Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Диспластический коксартроз - понятие, статистика 9
1.2. Этиология, патогенез и течение коксартроза 10
1.3. Методы хирургического лечения диспластического коксартроза 11
1.3.1. Корригирующие остеотомии таза и бедра 11
1.3.2.Лечение заболеваний тазобедренного сустава аппаратом Илизарова 16
1.3.3. Эндопротезирование тазобедренного сустава 18
1.3.4. Артродезирование тазобедренного сустава 19
1.4. Резюме 19
Глава 2. Материалы и методы исследования 22
2.1 .Общая характеристика клинических наблюдений 22
2.2. Клинические методы исследования с использованием балльной системы оценки 23
2.3. Рабочая схема анатомо-функциональных взаимоотношений элементов сустава у больных с диспластическим коксартрозом 28
2.4. Дополнительные методы исследования пациентов 29
2.4.1. Компьютерная томография в диагностике диспластического коксартроза 29
2.4.2. Электрофизиологические исследования 30
2.5. Статистические методы анализа результатов исследования 33
2.6. Морфологические методы исследования 33
Глава 3. Хирургическое лечения диспластического коксартроза 35
3.1. Тактика хирургического лечения диспластического коксартроза 35
3.2. Предоперационное планирование и подготовка больных 35
3.3. Варианты хирургического лечения диспластического коксартроза 36
3.3.1. Коррекция тазового компонента. Операция Хиари 36
3.3.2. Двухэтапное хирургическое лечение 38
3.3.3. Эндопротезирование тазобедренного сустава 41
3.3.4. Эндопротезирование тазобедренного сустава с пластикой крыши вертлужной впадины 45
3.3.5.Эндопротезирование при высоком вывихе бедра 46
3.3.6. Эндопротезирование при двустороннем вывихе бедра 48
Глава 4. Результаты хирургического лечения диспластического коксартроза 50
4.1. Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава без пластики крыши вертлужной впадины 51
4.2. Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава с пластикой крыши вертлужной впадины 56
4.3. Результаты применения остеотомии таза по Хиари 59
4.4. Результаты двухэтапного оперативного лечения диспластического коксартроза 62
4.5. Результаты применения эндопротезирования тазобедренного сустава при высоких двусторонних вывихах бедра 66
4.6. Сравнительный анализ эффективности предложенных методов лечения диспластического коксартроза 69
Глава 5. Ошибки и осложнения 72
Заключение 74
Выводы 79
Практические рекомендации 80
Приложение №1 Список пациентов 81
Список литературы 84
- Корригирующие остеотомии таза и бедра
- Эндопротезирование тазобедренного сустава
- Результаты двухэтапного оперативного лечения диспластического коксартроза
- Ошибки и осложнения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Среди артрозов тазобедренного сустава (ТБС) на диспластический -приходится более 60% случаев. Широкое распространение, раннее проявление и прогрессирующее течение - характерны для этой патологии..Резко осложняя трудоспособность, семейные отношения, ломая весь жизненный уклад больного, коксартроз затрагивает ие только медицинский, но и социальный аспект.
Консервативное лечение диспластического коксартроза (ДКА) патогенетически необоснованно, малоэффективно и не останавливает прогрессирования патологического процесса (А.А.Корж, 1976; В.Н. Гурьев Н.М.Леонова, 1977; Н.И.Кулиш, 1982; А.М.Соколовский, А.С.Крюк, 1993).
Большое количество исследований в области лечения врожденного
вывиха бедра, дисплазии тазобедренного сустава и вариантов
нестабильности тазобедренного сустава у детей и подростков
позволили в значительной мере предотвращать развитие ранних форм
диспластического коксартроза (ДКА). Индивидуальный подход к
каждому пациенту, анатомически обоснованные, щадящие
вмешательства на суставе и его элементах лежат в основе комплексного подхода к лечению данной патологии детского возраста (А.А.Абакаров,1982; Ю.И.Поздникин, 1983; Х.З.Гафаров, 1986; И.Ф.Ахтямов, 1994).
Деформирующий коксартроз является одним из самых тяжелых последствий заболеваний тазобедренного сустава, таких как: дисплазия, вывих бедра, болезнь Легг-Капльве-Пертеса. По данным литературы, дегенеративные процессы в тазобедренных суставах приводят в 60-70% случаев к снижению трудоспособности пациентов, а в 11-38% - к их инвалидизации, причем эти показатели приобретают устойчивую тенденцию роста (Г.В.Гайко, 1989; Е.В.Гринштейн с соавт., 1989; Н.И. Кулиш с соавт., 1990; И.И. Жаденов с соавт., 2000).
Патологическая связь между дисплазией и артрозом тазобедренного сустава заслуживает глубокого внимания, т.к. на этом пути лежит ключ к профилактике дегенеративно-дистрофических изменений сустава и объём его дальнейшего лечения.
В литературе недостаточно полно представлена характеристика отдаленных последствий врождённой патологии тазобедренного сустава у взрослых, нечётко определена их роль в развитии артроза, мало конкретных данных о частоте возникновения его после различных методов лечения. Результаты хирургического лечения при указанных состояниях, особенно их сравнительная характеристика, в зависимости от метода лечения в литературе представлены скудно и односторонне.
Проблема оперативного лечения диспластического коксартроза ;
взрослых определяется не только тяжестью и все возрастающие
количеством больных с данной патологией, но и отсутствие!
патогномонически обоснованного, индивидуальной:
дифференцированного и технологически обеспеченного подхода медико-социальной реабилитации этой сложной категории больных.
В последние годы широко и достаточно успешно используете метод тотального эндопротезирования тазобедренного сустав (ТЭПТБС) для лечения ДКА. Возвращение пациента к нормально жизнедеятельности при использовании этого метода зависит от ряд факторов: это возраст пациента, выбор оптимального типа фиксаци имплантата, степень выраженности процесса, недостаточное элементов сустава и многое другое. Несмотря на большое количеств публикаций и широкое внедрение метода проблема далека от своег окончательного решения, так как в отношении выбора тактик ортопедического пособия единого мнения нет. Поэтому подбо высокоэффективной тактики лечения ДКА является важнейше проблемой современной ортопедии
Цель восстановление анатомо-функциональных взаимоотношени
элементов тазобедренного сустава для улучшения результатов лечени
диспластического коксартроза методом тотальног
эндопротезирования.
Задачи:
-
Провести клинико-ренттенологический анализ и разработат рабочую схему основных вариантов рентгеноанатомически взаимоотношений элементов тазобедренного сустава при ДКА.
-
Обосновать тактику и разработать новые способі хирургического лечения различных форм ДКА.
-
Оценить результаты хирургического лечения пациентов внов разработанными и усовершенствованными методами.
-
Провести анализ ошибок и осложнений, обосновать методы варианты их профилактики.
Работа выполнена по плану НИР Казанского Государственног медицинского университета, номер государственной регистрации: } 01.99.00 08934.
Научная новизна исследования. Разработаны показания оперативному лечению ДКА, в зависимости от степени дисплази вертлужной впадины на основании расчета предложенного «индекс покрытия». Разработан комплекс хирургических мероприятий пр лечении ДКА, а именно: «Способ пластики вертлужной впадины пр её дисплазии» (Патент № 2207076), «Способ леченг диспластического коксартроза» (заявка на изобретение № 99116671
іриоритет от 23.07.99), Способ профилактики вывиха эндопротеза при івустороннем высоком вывихе бедра (заявка на изобретение Мй 2003110181, приоритет от 09.04.03.), Способ профилактики вывиха шдопротеза тазобедренного сустава (заявка на изобретение № Ю02125775, приоритет от 27.09.02), Способ профилактики ісложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава (заявка ш изобретение № 2002125776, приоритет от 27.09.02). Оценена іффективность нового комплекса оперативных мероприятий при ДКА, осложнения и варианты их профилактики.
Практическая ценность. На основании проведенного
ісследования уточнены особенности анатомо-функциональных вменений тазобедренного сустава, свойственных больным ДКА до и юсле лечения. Разработана система хирургического лечения ДКА. Доказана эффективность традиционных и вновь разработанных оперативных способов лечения ДКА, что позволило обосновать фактические рекомендации по их применению. Применение іредложенньїх способов оперативных вмешательств и профилактика юзможных осложнений значительно улучшили исходы лечения.
Внедрение. Разработанные способы внедрены в работу отделения ортопедии Специализированной травматолого-ортопедической оольницы г. Омска, отделения травматологии и последствия травм 'КБ МЗ РТ г. Казани, отделения ортопедии РКБ №4 МЗ РТ г. Казани, і также используются в учебном процессе на кафедре травматологии, іртопедии и хирургии экстремальных ситуаций Казанского осударственного медицинского университета.
Публикация результатов исследования. По материалам (иссертации опубликовано 13 научных работ. Оформлены 5 заявок на «обретения, из которых получен патент на изобретение и 4 [риоритетные справки.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены [ обсуждены на: V съезде травматологов-ортопедов Узбекистана г. Самарканд, 2001), Международном Конгрессе по актуальным опросам травматологи и ортопедии, организованном РУДН г. Москва, 2003), Республиканской научно-практической :онференции травматологов-ортопедов (г. Казань, 2003), VI съезде равматологов-ортопедов Узбекистана (г. Ташкент, 2003), заседаниях афедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных
ситуаций КГМУ в 2001 - 2003 г., заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ОГМА в 2003 г.
Объем и структура. Диссертация изложена на 96 машинописных страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографический список содержит 147 источников, из них 101 зарубежный источник. Работг иллюстрирована 49 рисунками, 22 таблицами.
Положения выносимые на защиту:
1. Выбор варианта эндопротезирования тазобедренного суставе
зависит не только от возраста и вида патологии, но у
взаимоотношения элементов тазобедренного сустава при ДКА
Дифференцированный подход к лечению пациентов с ДКА дает
наилучшие результаты лечения.
2. При дегенеративно-дистрофическом поражении суставпы>
поверхностей и грубой дисплазии элементов тазобедренного сустав;
больным с ДКА, является оправданным применение двухэтапньи
методов оперативного вмешательства.
3. Пластика вертлужной впадины, обеспечивающая восстановление
анатомо-биомеханических параметров тазобедренного сустава
способствует значительному снижению осложнений.
Корригирующие остеотомии таза и бедра
Неудовлетворенность результатами консервативного лечения диспластического коксартроза привело ортопедов к поиску новых методов хирургического лечения заболевания. Следует отметить, что подавляющее большинство авторов считает показанным оперативное пособие сразу после окончательного подтверждения диагноза. Более того, многие из них настаивают на раннем оперативном лечении. Учитывая изменения в тазобедренном суставе при ДКА, наиболее эффективной считались методики направленные па устранение возникших нарушений. Одной из таких методик признана межвертельная остеотомия бедренной кости. Предложенная Мс Murray в 1933 году для лечения ложных суставов шейки бедренной кости и усовершенствованная впоследствии F. Pauwels, остеотомия бедренной кости применяется и в настоящее время довольно успешно. Терапевтический эффект ее можно объяснить двояко. С точки зрения биомеханики тазобедренного сустава медиализация дистального фрагмента уменьшает тракцию мышц и изменяет ось нагрузки, увеличивает контакт головки бедренной кости с вертлужной впадиной [5, 9, 20, 29, 57, 79]. Все это, в конечном итоге, приводит у определенной части оперированных больных к улучшению клшшко-рентгенологических данных: уменьшению болевого синдрома, увеличению объёма движений в суставе, улучшению походки. Ряд авторов предлагают применять вальгизирующую остеотомию, утверждая, что медиализация без изменения шеечно-диафизарного угла (ШДУ) не улучшает архитектонику сустава.
Однако относительно применения межвертельной остеотомии в лечении диспластического коксартроза встречаются и отрицательные мнения. К ее недостаткам относят неизбежное укорочение конечности, ограничение движений в суставе. Некоторые ортопеды считают ее абсолютно противопоказанной при наличии выраженного артроза, объясняя это неблагоприятными результатами [89, 113].
Идея создания костного навеса для обеспечения упора головки бедренной кости и предупреждения ее подвывиха при дисплазии тазобедренного сустава впервые была выдвинута в 1891 г. F. Konig и значительно совершенствовалась в последующем. Навес осуществляли путем введения ауто- и аллотрансплантатов в сформированную в крыше вертлужной впадины нишу. Однако подобные навесы нередко оказывались малоэффективными, а костные трансплантаты, вследствие повышенной на них нагрузки, ломались либо рассасывались. Сохраняющаяся после операции инконгруентность суставных поверхностей, контактирование головки бедренной кости не с гиалиновым хрящом, а с перестроившейся в соединительнотканный хрящ капсулой сустава не предотвращали последующего прогрессирования артроза [14,16].
В этой связи, ортопеды пытались иными методами осуществлять реконструкцию костей таза. Так, например, пытались проводить неполное пересечение подвздошной кости с последующей ацетабулопластикой путём формирования тонкослойного костно-хрящевого лоскута из наружной кортикальной пластинки крыла подвздошной кости. Имел место вариант и полного пересечения подвздошной кости параллельно краю вертлужной впадины с последующим наклоном ее, за счет подвижности Y-образного хряща, вниз, кпереди и латерально [14, 17].
Однако эти операции, также не получили достаточно широкого внедрения в клиническую практику при лечении больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренного сустава у взрослых, так как имели ряд существенных недостатков. Это вмешательство применялось, в основном, у детей младшего возраста до закрытия Y-образного хряща. У взрослых же пациентов наблюдалось уменьшение объема вертлужной впадины и нарушение ее конгруэнтности, дегенерация суставного хряща в результате близкого расположения от свода плоскости остеотомии. Возможно, было и увеличение внутрисуставного давления вследствие понижения свода вертлужной впадины.
Другим методом реконструктивных операций в области вертлужной впадины стала остеотомия таза, впервые предложенная в 1955 г. К. Chiari. Суть её состоит в осуществлении надвертлужной остеотомии подвздошной кости на уровне верхнего края суставной впадины с последующим смещением ее внутрь вместе с ТБС. Операция, разработанная для лечения ВВБ, нашла затем довольно широкое применение при диспластическом коксартрозе.
В результате этой операции увеличивается покрытие головки бедренной кости суставной поверхностью вертлужной впадины, улучшается центрация головки, уменьшается нагрузка на суставной хрящ за счет увеличения площади контактирования сочленяющихся поверхностей сустава. Этим создаются более благоприятные биомеханические условия функционирования сустава [91], за счет изменения результирующей силы на 17,6% и снижения давления в суставе на 30,4%, с соответственным смещением биомеханической оси конечности к средней ЛИНИИ и уменьшением напряжения мышц области тазобедренного сустава [134]. Преимущество операции Хиари состоит в том, что она выполняется внесуставно, что не нарушает сложившихся компенсаторных механизмов, при этом не повреждается суставной хрящ и не нарушается кровоснабжения элементов сустава [91].
Однако надвертлужной остеотомии таза присущи и недостатки, которые ограничивают применение её в реконструктивной хирургии ТБС [б, 72, 75]. Вновь образованный свод вертлужной впадины после сдвига дистального фрагмента в полость таза не имеет гиалинового покрытия, не обеспечивается достаточная конгруэнтность суставных поверхностей. Операция приводит к изменению формы входа в малый таз, что может отрицательно сказаться у женщин в будущем на родовом акте. После оперативного вмешательства наблюдается также избыточная подвижность в лонном и крестцово-подвздошных сочленениях. Как известно, дисплазия нередко поражает как вертлужную впадину, так и проксимальный отдел бедра. Поэтому одна остеотомия таза по Хиари не может устранить в данных случаях все патологические элементы диспластического тазобедренного сустава. Несмотря на то, что предложенная в последующие годы остеотомия таза по Солтеру, в результате поворота плоскости входа в вертлужную впадину обеспечивает полное покрытие головки бедра, ей также присущ ряд недостатков. Основным из них является невозможность достаточно полно устранить дефицит покрытия головки бедра вертлужной впадиной вследствие ригидности лонного сочленения. Кроме того, операция способствует удлинению конечности и повышению внутрисуставного давления.
В настоящее время остеотомия подвздошной кости продолжает оставаться одним из наиболее распространенных оперативных вмешательств при ДКА у подростков. Она позволяет достигать, по данным разных авторов, в 70—88% случаев положительных результатов лечения [18, 26, 36, 38, 39, 81]. Так, I. Kemp a. D. Persoons, G. Lord et al. [108], проанализировав исходы этого вмешательства в сроки от 1 до 12 лет после лечения соответственно 39 и 72 больных с коксартрозом, у 85% из них получили хорошие результаты. Однако улучшение проявляется, в основном, в исчезновении болей и менее ощутимы результаты в отношении нормализации походки, опороспособности и рентгенологической картины дегенеративно-дистрофических изменений в суставе.
К. Franz [64] при анализе результатов остеотомии по Хиари у взрослых, плохие результаты лечения получил 17% обследуемых. У 49% выявлен положительный симптом Тренделенбурга, а у 34 из 50 оперированных имело место укорочение конечности на стороне остеотомии таза от 1 до 4 см.
С целью устранения упомянутых недостатков, это оперативное вмешательство предлагают сочетать с латерализацией большого вертела или остеотомией бедра, что позволяет улучшить биомеханические условия функционирования тазобедренного сустава за счет одновременной коррекции тазового и бедренного его компонентов. Также дополнительно осуществляют остеотомию лонной (двойная остеотомия таза) или сразу всех костей таза (тройная остеотомия таза). При этом полнее восстанавливается стабильность тазобедренного сустава, и нормализуются биомеханические соотношения в нем, а упором для головки бедра служит вертлужная впадина с сохранившимся гиалиновым хрящом [31, 32, 33].
Опыт последних лет по клиническому использованию рассмотренных оперативных вмешательств в ортопедической практике позволил уточнить показания к ним при дегенеративно-дистрофических изменениях в тазобедренном суставе:
— остеотомия таза по Хиари может применяться при диспластическом деформирующем коксартрозе I и II стадий и только при условии сохранения движений в суставе или незначительном их ограничении при небольшой деформации суставных поверхностей. Используется эта операция, в основном, как профилактическое вмешательство при ранних стадиях артроза, но может применяться и у лиц зрелого возраста с III стадией заболевания. При сопутствующей деформации проксимального отдела бедра она также сочетается с корригирующей остеотомией бедренной кости для лучшей центрации головки бедра в вертлужной впадине [38];
— тройная остеотомия таза используется при I и II стадиях артроза у подростков после закрытия Y-образного хряща и у взрослых, а также может применяться при средней и тяжелой дисплазии вертлужной впадины без грубой деформации головки. Непременным условием для её выполнения является наличие умеренной сферичности свода вертлужной впадины при достаточном объеме движений в суставе. Следует помнить, что эта операция довольно травматична [31].
При сочетании плоской вертлужной впадины с грубой деформацией головки бедра транспозиция вертлужной впадины также сочетается с вальгизирующей остеотомией бедренной кости с последующим разворотом тазобедренного сустава единым блоком кнаружи и книзу (транспозиция тазобедренного сустава) без нарушения сложившихся в нем соотношений между сочленяющимися поверхностями. Общим недостатком таких оперативных вмешательств являются их травматичность. А расположение линии остеотомии безымянной кости в непосредственной близости от вертлужной впадины может вызвать в ряде случаев обострение дегенеративно-дистрофического процесса [32].
Не потеряли практической значимости и заметно усовершенствованы супраацетабулярные реконструкции верхнего края вертлужной впадины [13, 14, 16, 17, 19]. Среди них наиболее распространенными является методика А.А.Коржа, заключающаяся в реконструкции за счет глубокой остеотомии надвертлужной области с последующим введением одного или двух аутотрансплантатов, взятых из наружной кортикальной пластинки тела и крыла подвздошной кости. К этой же группе реконструкций можно отнести и методику Е.С. Тихоненкова, которая предусматривает неполную углообразную остеотомию таза с последующим разворотом впадины за счет лонного сочленения и Y-образного хряща [36].
Таким образом, реконструктивные операции на тазовом компоненте тазобедренного сустава являются распространенными эффективными средствами лечения дегенеративно-дистрофических его поражений. Однако они, в основном, используются при начальных стадиях деформирующего коксартроза у подростков и лиц молодого возраста при незначительной деформации сочленяющихся суставных поверхностей и достаточном объеме движений в суставе. Эти вмешательства предназначены, как правило, для профилактики дальнейшего прогрессирования дегенеративно дистрофического процесса. Для лечения больных старшего возраста при более тяжелых стадиях заболевания, подобные операции травматичны, не всегда осуществимы и в ряде случаев способствуют обострению заболевания.
Эндопротезирование тазобедренного сустава
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является наиболее современным и эффективным методом лечения выраженных форм ДКА. Оно обеспечивает восстановление нормальной жизнедеятельности пациента. Использование замены элементов сустава на искусственные возможно при достаточно полноценном развитии свода вертлужной впадины, что соответствует 0-2 стадиям нашей рабочей схемы. Это позволяет стабильно установить тазовый компонент без применения различных вариантов пластики крыши вертлужной впадины.
Схема операции тотального эндопротезирования представлена на пластиковом манекене костей тазобедренного сустава (рис. 10).
Поскольку нами применены эндопротезы различных конструкций, то техника операции в деталях может несколько различаться, однако основная схема оперативного вмешательства может быть представлена следующим образом.
Во всех случаях нами применён задне-наружный доступ Мура-Джибсона-Каплана (в литературе встречается название Кохера-Лангенбека или заднее-латеральный Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин, 2002). При положении больного лёжа на здоровом боку производят слегка дугообразный разрез кожи, который начинают на 5 см кпереди от задне-нижней ости подвздошной кости и ведут к большому вертелу, продолжают его по задне-наружной поверхности бедра на 10-12 см ниже верхушки вертела. Затем рассекают фасцию по переднему краю большой ягодичной мышцы и наружной поверхности бедра на всем протяжении кожного разреза. Ягодичную мышцу оттягивают кзади, после чего в ране виден большой вертел с задними отделами средней и малой ягодичной мышц и наружными ротаторами бедра. Не следует забывать, что в клетчатке, примерно на середине расстояния между большим вертелом и седалищным бугром проходит седалищный нерв. Для доступа к капсуле сустава наружные ротаторы бедра отсекают от вертела в вертельной ямке. Капсулу сустава вскрывают П-образным разрезом. Головку бедренной кости вывихивают (рис.11), а шейку резецируют по шаблону (рис.12). Производят обработку вертлужной впадины фрезами соответствующих размеров до обнажения субхондрального слоя кости (рис. 13-14).
Имплантацию тазового компонента осуществляют согласно выбранной методике: бесцементное или цементное эндопротезирование. Чашку эндопротеза устанавливаются в вертлужную впадину под углом 40- 45 по отношению к продольной оси тела и под 100-15антеверсии(рис. 15-16).
Согнутую в коленном суставе конечность ротируют кнаружи с одновременной аддукцией. Голень принимает вертикальное положение, что позволяет вывести проксимальный отдел бедренной кости в операционную рану и обработать ложе бедренного компонента эндопротеза. Вскрывают медуллярный канал с помощью окончатого долота, расширяют его перфоратором и после этапной обработки бедра рашпилями, имплантируют ножку эндопротеза (рис. 17-18).
Искусственную головку надевают на шейку ножки и вправляют в чашку эндопротеза (рис. 19-26). Рану послойно ушивают, дренируют через отдельные кожные проколы к суставу. Один дренаж укладывают под фасцию и один в подкожно жировую клетчатку. Иммобилизация - деротационный сапожок. На обе нижние конечности накладывают эластичные бинты для профилактики тромбоэмболических осложнений.
Послеоперационный период
На протяжении 2-3 суток после операции больные получают обезболивающие средства, до 5 суток антибактериальную и антикоагулянтную терапию. С первого дня после операции больным разрешается производить самостоятельные движения в голеностопном суставе, напрягать четырехглавую мышцу бедра. Садиться в постели - после исчезновения послеоперационного болевого синдрома т.е. на 2-3 сутки.
На третьи сутки больного поднимали для ходьбы при помощи костылей, разрешая нагрузку на оперированную конечность в пределах 15%-20%. Дозированная нагрузка продолжается до 2-3 месяцев после операции, с постепенным её увеличением в конце 3 месяца до полной.
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава произведено 34 пациентам на 37 суставах.
Результаты двухэтапного оперативного лечения диспластического коксартроза
В ряде случаев остеотомия таза по Хиари, проведенная на ранней стадии ДКА, позволяла улучшить взаимоотношение суставных элементов, но не приостанавливала развитие артроза. Через несколько лет после операции болевой синдром нарастал, что привело пациентов к необходимости использовать дополнительные средства передвижения и в целом выразилось в значительном снижении качества жизни. Этим пациентам по клинико-рентгенологическим показателям был установлен диагноз ДКА II или III стадии, что послужило причиной проведения второго этапа оперативного лечения - ТЭПТБС.
Нами оперировано 5 больных (6 тазобедренных суставов), из которых у 4 процесс был двусторонним. Операции по этой методике проводились только с одной стороны, с противоположной стороны двум пациентам применялась первичное эндопротезирование с костной аутопластикой. Причина развития заболевания -врожденная патология ТБС.
Отдаленные результаты в сроки от 1 года до 4 лет прослежены у всех оперированных больных. Во всех случаях получен положительный результат лечения: хороший в четырех случаях и удовлетворительный - в двух. Удовлетворительные результаты достигнуты в группе с выраженными проявлениями ДКА. Это свидетельствовало о том, что лучшие результаты получены при раннем оперативном лечении.
Расчеты среднего балла по шкале Харриса дали достоверное его увеличение после операции с 53,2+3,7 до 87,6±1,9(Р 0,001).
При посимптомном анализе результатов двухэтапного оперативного лечения диспластического коксартроза отмечено выраженное снижение болевого синдрома, значительное улучшение биомеханических взаимоотношений в суставе в результате создания крыши вертлужной впадины на первом этапе лечения, а также стабильного эндопротезирования на втором этапе (табл.19).
Для иллюстрации результатов лечения после ДОЛ приводим наши клинические наблюдения.
Больная Ч. 21 года история болезни № 1024. Клинический диагноз: двусторонний диспластический коксартроз III стадии, выраженный болевой синдром.
Больна с детства, когда впервые диагностирована дисплазия обоих тазобедренных суставов. В 16-летнем возрасте больной произведена межвертельная остеотомия бедра слева. Хороший результат наблюдался в течение года, затем наступило ухудшение: появились боли в обоих тазобедренных суставах, усилилась хромота, появилось ограничение движений, более выраженное справа.
При поступлении в ортопедическое отделение движения в правом тазобедренном суставе: сгибание - 90, разгибание - 180, отведение - 15 , резкое ограничение ротационных движений. Слева сгибание 80, разгибание 180, отведение 20, амплитуда ротации 30. Выраженная болезненность в правом ТБС при максимальных положениях бедра.
На рентгенограмме тазобедренных суставов: двусторонняя дисплазия II и III стадии, состояние после межвертельной остеотомии левой бедренной кости. Угол Виберга справа 12, слева 14. Краевые костные разрастания в области вертлужной впадины. По шкале Харриса - 37,5 баллов.
29.04.98 произведена остеотомия таза по Хиари справа, через 3 месяца слева согласно методике, описанной в предыдущей главе. Послеоперационный период протекал без особенности. Фиксирующие спицы удалены через 6 месяцев.
Через 1,5 года после операции вновь появились боли постоянного характера. На рентгенограмме: на месте остеотомии полная консолидация, угол Виберга 19 , суставная щель неравномерна, сужена в верхних отделах (рис.40). Головки бедренных костей деформированы. Выражены краевые костные разрастания.
В возрасте 23 лет пациентке 6.07.99 произведено ТЭПТБС слева цементным эндопротезом ЭСИ по описанной выше методике, а 15.10.99 произведено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава бесцементным эндопротезом ЭСИ. Послеоперационный период без особенностей.
Результат лечения изучен соответственно через 17 и 14 месяцев после операций, когда больная поступила для прохождения повторного реабилитационного лечения. Болей в тазобедренных суставах нет, хромота отсутствует, объём движений прежний.
На рентгенограмме тотальные эндопротезы обоих тазобедренных суставов, без признаков нестабильности (рис. 41). При расчетах получено увеличение индекса Харриса (с 37,5 до 85), коэффициент динамики 1,97. Результат операций расценен как хороший.
Больная К. 37 лет. История болезни № 2537. Клинический диагноз: правосторонний, диспластический коксартроз II стадии с болевой синдромом.
Впервые боли в правом тазобедренном суставе появились в возрасте 31 года, после первой беременности. Лечилась консервативно у невропатолога по поводу «остеохондроза позвоночника» без эффекта. Последние два года лечилась консервативно в нашей клинике с некоторым улучшением. Резкое ухудшение наступило в течение последних 6 месяцев, когда боль приняла постоянный характер, появилось ограничение движений, хромота.
На момент поступления движения в правом тазобедренном суставе: сгибание -100, разгибание - 180, отведение 10, резко ограничены ротационные движения.
На рентгенограммах тазобедренных суставов определяется дисплазия правого тазобедренного сустава. Угол Виберга 10, ШДУ 135, Индекс покрытия 4. По верхнему краю вертлужной впадины костные разрастания. По шкале Харриса - 23 балла.
24.07.1 г. выполнена остеотомия таза по Хиари справа. Послеоперационный период без особенностей. На контрольной рентгенограмме через 3 месяца консолидация полная, тогда же удалены спицы (рис. 42). Обратилась через 1 год с жалобами на боль в области правого тазобедренного сустава, ограничение движений, хромоту.
18.07.1 в возрасте 38 лет произведено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава цементным эндопротезом ЭСИ. Послеоперационный период проходил без осложнений. Результат изучен через 10 месяцев после последней операции. Ходит свободно, без хромоты. Боли в суставе нет. Движения в ТБС восстановились в полном объёме. Индекс покрытия 0 (рис. 43).. По шкале Харриса 87 баллов. Хороший результат в данном наблюдении иллюстрирует высокий коэффициент динамики - 2,5.
Таким образом, двухэтапное оперативное лечение ДКА позволило во всех 6 случаях получить положительный результат и отсрочить тотальное эндопротезирование на срок от 1,5 до 18 лет. Более поздний возраст для протезирования ТБС является желательным условием при применении этого метода лечения.
Ошибки и осложнения
Ошибки при оперативном лечении больных с диспластическим коксартрозом и приобретенными дефектами вертлужной впадины в основном зависели от неправильного выбора показаний к тому или иному виду ортопедического пособия, определенных технических погрешностей во время операции, а также от характера ведения послеоперационного периода.
Общее количество ошибок и осложнений, повлекших за собой неудовлетворительный результат лечения, имел место в 4 случаях.
В 2 случаях получены неудовлетворительные результаты при тотальном эндопротезировании с пластикой крыши при индексе покрытия 4-5. Высокое стояние головок относительно вертлужной впадины, одномоментная тракция и вправление головки бедренной кости в вертлужную впадину привели к развитию нейропатии седалищного нерва. Это выразилось в нарушении чувствительности и функции дистального отдела оперированной конечности. В дальнейшем больным проводилось консервативное лечение с ношением ортезов на голеностопном суставе. Одному пациенту произведен артродез голеностопного сустава. Причиной неудач мы считаем неправильно выбранный метод вмешательства. Ретроспективный анализ показал, что в обоих случаях оптимальным вариантом операции было постепенное низведение проксимального отдела бедренной кости аппаратом внешней фиксации с последующим тотальным эндопротезированием и пластикой крыши вертлужной впадины по разработанной нами схеме.
В ряде случаев мы столкнулись с нарушением послеоперационного режима со стороны самих пациентов. В основном эти нарушения относились к амбулаторному периоду лечения и включали в себя раннюю нагрузку, ходьбу без дополнительной опоры. Так одна больная через 2 недели после остеотомии таза по Хиари самовольно увеличила нагрузку на оперированную конечность и этим самым замедлила процесс консолидации, вызвав процесс рассасывания вновь сформированной крыши вертлужной впадины.
При лечении диспластического коксартроза с применением эндопротезирования в одном случае мы встретились с осложнением в виде расшатывания ножки эндопротеза при бесцементном эндопротезировании у пациентки пожилого возраста. В дальнейшем для профилактики подобного осложнения мы стали несколько шире применять цементные эндопротезы у лиц зрелого возраста.
К группе неспецифических осложнений, которые присущи любым хирургическим вмешательствам, мы отнесли гематомы, нагноение раны (поверхностные и глубокие). Вне зависимости от вида оперативного лечения послеоперационные гематомы обнаружены нами у 7 больных. Процесс был купирован после опорожнения гематомы и активной антибактериальной терапии.
При повторных оперативных вмешательствах, особенно протекавших с осложнениями инфекционного характера, нами применялись антибиотики, как до операции, так и во время нее.
Из осложнений раннего послеоперационного периода встречались в двух случаях имели место тромбофлебиты вен оперированной конечности, несмотря на то, что всем без исключения больным в послеоперационном периоде проводилась антикоагулянтная терапия.
Одним из осложнений раннего послеоперационного периода явилась задержка стула и мочи. Мероприятия по устранению рефлекторной задержки - общепринятые для этих случаев (клизма, стимуляция кишечника и мочевого пузыря, катетеризация). Кроме того, этим пациента разрешалось вставать с постели в первые 2-3 суток с целью появления самостоятельного мочеиспускания. Для ликвидации такого рода осложнений пациентам также предлагались тренировки в предоперационном периоде в отправлении физиологических отправлений лёжа в постели.
Мы не наблюдали таких общехирургических осложнений позднего послеоперационного периода, как гипостатическая пневмония, что связано с проводимой её профилактикой в виде ранней активизации больных при всех видах оперативного лечения.
