Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Современные представления об АНГБК 11
1.2. Методы лечения АНГБК 24
1.2.1. Консервативное лечение 24
1.2.2. Реконструктивные операции 26
1.2.3. Паллиативные операции 30
1.2.4. Радикальные операции 30
Резюме 33
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Статистическая характеристика и методы обследования пациентов, участвовавших в клиническом исследовании 35
2.1.1. Особенности лучевой диагностики пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости 38
2.2. Характерные клинико-функциональные изменения, свойственные пациентам с остеонекрозом головки бедренной кости в зависимости от стадии заболевания 42
2.2.1. Клиническая характеристика пациентов с ранними стадиями асептического некроза головки бедренной кости 42
2.2.2. Клинико-функциональное состояние тазобедренного сустава у пациентов с терминальными стадиями асептического некроза головки бедренной кости 43
2.2.3. Некоторые этиопатогенетические особенности заболевания у пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости в терминальных стадиях 44
2.3. Характеристика качества жизни пациентов с АНГБК до начала лечения 49
2.3.1.Сравнительный анализ качества жизни пациентов с остеонекрозом головки бедра на поздней стадии и здоровой группы респондентов 49
2.3.2. Сравнительный анализ качества жизни пациентов с показаниями к тотальному эндопротезированию и пациентов, направленных на консервативное лечение по поводу остеонекроза головки бедренной кости 53
Резюме 55
Глава 3. Результаты консервативного лечения
3.1. Метод пролонгированной эпидуральной анальгезии при остеонекрозе головки бедра и его обоснование 55
3.2. Оценка клинико-функциональных результатов консервативного лечения пациентов с начальными стадиями асептического некроза головки бедренной кости 64
3.2.1 Динамика показателей шкалы Харриса в группе сравнения при консервативном лечении 64
3.2.2. Динамики показателей шкалы Харриса при консервативном лечении асептического некроза головки бедренной кости пациентов в основной группе наблюдения 66
3.3. Динамика качества жизни пациентов получавших консервативное лечение 75
Резюме 78
Глава 4. Результаты артропластики тазобедренных суставов при терминальных стадиях асептического некроза головки бедренной кости
4.1. Характеристика примененных имплантов для эндопротезирования тазобедренного сустава при остеонекрозе головки бедра 80
4.2.Техника эндопротезирования 80
4.3. Клинико-функциональные результаты хирургического лечения пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости по шкале Харриса 83
4.4. Качество жизни на ранних сроках реабилитации после артропластики, проведенной по поводу асептического некроза головки бедренной кости..86
4.5. Динамика качества жизни больных на этапе поздней реабилитации после эндопротезирования тазобедренного сустава 88
4.6. Сравнительная оценка эффективности методов консервативного
лечения и эндопротезирования критериям качества жизни 92
Резюме 94
ГЛАВА 5. Ошибки и осложнения при лечении асептического некроза головки бедренной кости
5.1. Осложнения при консервативном лечении остеонекроза методом пролонгированной эпидуральной анальгезии 95
5.2. Характерные ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости 95
5.2.1. Перипротезные переломы 96
5.2.2. Вывихи эндопротеза 103
5.3. Динамика качества жизни пациентов в зависимости от наличия или отсутствия осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава 108
Резюме
Заключение 111
Выводы 127
Практические рекомендации 128
Список литературы 129
- Современные представления об АНГБК
- Статистическая характеристика и методы обследования пациентов, участвовавших в клиническом исследовании
- Метод пролонгированной эпидуральной анальгезии при остеонекрозе головки бедра и его обоснование
- Клинико-функциональные результаты хирургического лечения пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости по шкале Харриса
Введение к работе
Проблема лечения асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК) у взрослых актуальна до сегодняшнего дня, о чём свидетельствует неослабевающее внимание специалистов к этой проблеме, тем более, что страдают люди в наиболее трудоспособном возрасте 20-50 лет [26; 157]. Трудности диагностики из-за схожести симптоматики в период начала заболевания с иными патологическими состояниями, зачастую стремительное развитие болезни приводят к характерным дегенеративным процессам головки бедренной кости, результатом которых является инвалидизация больного [34; 80; 152]. Функциональная значимость тазобедренного сустава для человека определяет целесообразность поиска и глубокого изучения объективных признаков начала заболевания, а так же разработки эффективных методов лечения, соответствующих стадиям развития патологического процесса [23; 153].
Использование современных методов диагностики (сцинтиграфии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии) предоставляют возможность выявить возникшее патологическое состояние в головке бедра на дорентгенологической стадии развития процесса [30; 126], однако ограниченная доступность в нашей стране не позволяет применять их в качестве скрининговых методов диагностики.
Применяемая терапия больных с АНГБК недостаточно эффективна и обеспечивает лишь кратковременное улучшение только на ранних стадиях процесса. Она не купирует процесс и не столько из-за поздней диагностики заболевания, сколько из-за применения- препаратов с малой или-недоказанной эффективностью. В этой связи продолжаются поиски средств с достоверным лечебным эффектом АНГБК [79; 107;114;115; 192].
Оперативное лечение — туннелизация, костная пластика на сосудистой ножке, корригирующие остеотомии с длительным щадящим нагрузочным режимом на конечность в послеоперационном периоде с одной
стороны дают относительно неплохие результаты [39; 198]. Однако высказываются мнения о том, что методики технически сложны, связаны с общехирургическими проблемами, результаты их применения непредсказуемы и эффективны только при небольшом размере очага некроза. С одной стороны они не позволяют восстановить конфигурацию суставной поверхности головки бедренной кости при глубоко зашедшем деструктивном процессе. С другой - предшествующие реконструктивные операции создают технические сложности при эндопротезировании и ухудшают его результаты [2; 14; 15; 16; 170].
На современном этапе артропластика дает наилучшие результаты лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава [24; 63], однако с учетом возраста пациентов возникают проблемы последующей смены импланта. При этом настораживают сообщения о плохих результатах ревизионных операций эндопротезирования в т.ч. у пациентов с остеонекрозом [33; 127].Таким образом, максимальная отсрочка эндопротезирования-путем купирования патологического процесса на ранних стадиях заболевания является реальным путем этапного лечения АНГБК.
Анализ этиопатогенетических особенностей асептического некроза может позволить обосновать и разработать варианты лечения заболевания с целью приостановить или значительно замедлить развитие деструктивных процессов, что улучшит исходы данного заболевания, особенно на ранних его стадиях.
Цель исследования: разработка этапного лечения асептического некроза головки бедренной кости у взрослых соответственно стадиям патологического процесса для улучшения клинико-функциональных возможностей и качества жизни пациентов.
Задачи
1. Обосновать, разработать и внедрить в клиническую практику новый способ лечения пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости на ранних стадиях заболевания.
Оценить эффективность консервативного и оперативного лечения заболевания на основании последовательного анализа данных качества жизни и клинико-функциональных возможностей пациентов.
Выявить ошибки и осложнения на этапах лечения пациентов с остеонекрозом. Оценить их частоту и пути профилактики.
Разработать и внедрить в клиническую практику новые способы профилактики вывиха головки эндопротеза и перипротезных переломов при артропластике тазобедренного сустава.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработанный нами метод пролонгированной эпидуральной
анальгезии на ранних стадиях АНГБК способен замедлить прогрессировать
процесса на значительный период времени.
2. Предложенная методика лечения на ранних стадиях АНГБК у
взрослых, а также способы профилактики послеоперационных осложнений
эндопротезирования у пациентов с терминальными стадиями АНГБК
улучшают функциональные возможности и качество жизни пациентов.
Научная новизна
Разработан способ стойкого купирования болевого синдрома при асептическом некрозе головки бедренной кости (заявка на изобретение №2008117721 от 04.05.2008).
Разработаны способы хирургической профилактики интра- и ранних послеоперационных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава: Способы профилактики вывиха эндопротеза (патент РФ №2294707 и патент РФ №2290135) и Способ профилактики интраоперационных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава (патент РФ №2290138)
Впервые проведена оценка клинико-функциональных возможностей и качества жизни пациентов до и после лечения на различных стадиях АНГБК.
Внедрение результатов в практику
Разработанные способы внедрены в работу отделения травматологии и последствия травм Республиканской клинической больницы МЗ РТ г. Казани, Больницы скорой медицинской помощи г. Казани, МСЧ МВД РТ, а также используются в учебном процессе на кафедре Травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава». Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Республиканской научно-практической конференции травматологов-ортопедов (Казань, 2004), международных научно-практических конференциях травматологов-ортопедов (г. Курган, 2005, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые: новые идеи и открытия», посвященной 85-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова и 35-летию Российского научного центра «ВТО» (Курган, 2006), Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Эндохирургические методы в травматологии и ортопедии» (Ташкент, 2006), ежегодных Всероссийских конференциях молодых ученых (Казань, 2006-2009 гг.), итоговых научных сессиях НИЦТ «ВТО» г. Казань (2006-2008 гг.). Международном конгрессе по актуальным вопросам травматологии и ортопедии, организованном РУДН (Москва, 2006); на Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» 15-16 мая 2008 года; I Евразийском конгрессе травматологов-ортопедов, Бишкек, июнь, 2009 г; на шестой ежегодной международной конференции SICOT/SIROT (Иаттая, Таиланд, 29 октября-1 ноября 2009).
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 17 статей и тезисов, из них 4 в журналах рекомендованных ВАК. Получено 3 патента на изобретения, 1 приоритетная справка на изобретение.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно проведен аналитический обзор литературы по изучаемой проблеме, определена цель и задачи исследования. Самостоятельно проведена оценка функционального состояния тазобедренного сустава и качества жизни пациентов на этапах лечения, статистическая обработка материала и составлении баз данных, обобщение и анализ материала.
Лично автором определены задачи исследования, проведен анализ результатов первичного и ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава за период с 2003 по 2008 годы, в качестве ассистента принял участие в 229 операциях эндопротезирования. При непосредственном участии автора разработаны и внедрены в клиническую практику способ лечения асептического некроза головки бедренной кости на ранних стадиях, способы профилактики ошибок и осложнений эндопротезирования.
Объем и структура диссертации
Рукопись диссертации состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, изложена на 148 страницах машинописного текста (без приложения), иллюстрирована 40 рисунками и 18 таблицами. Список литературы включает 206 источника, из них 77 отечественных и 129 зарубежных. Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Казанский Государственный медицинский университет Росздрава», номер государственной регистрации 0120.0 850802.
Современные представления об АНГБК
Среди различных форм дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) составляет от 1,2 до 4,7%. Отчетливо прослеживается тенденция преимущественного заболевания мужчин 30-45 лет, причем у женщин суставы поражаются в 5-6 раз реже и в более позднем возрасте (45 - 59 лет) [26; 40].
Характерной особенностью данной патологии является достаточно частое двустороннее (более 50 % случаев) поражение суставов, как правило у пациентов с нетравматическим характером развития заболевания [68; 147; 148; 162]. АНГБК характеризуется быстрым прогрессированием и довольно скоро приводит при отсутствии надлежащего лечения к «суставной катастрофе» [34; 55; 109;110;111; 144] и последующей инвалидизации [35].
Доминирующей на сегодня является полиэтиологичность заболевания, согласно этой теории асептический некроз, обусловлен разнообразными общими и местными факторами, причем чаше выделяют три- из них: перенесенную травму, предшествовавшую стероидную терапию или алкогольную интоксикацию. Гасан Саляме (1991) и Л.И. Кулиш с соавт.(1992) объединяют две последние группы в «идиопатический» АНГБК [68].
Несомненна травматическая этиология заболевания, причем исследователи имеют в виду как однократную значительную травму, так и систематическую микротравму [22]. По мнению С. Delaunay с соавт. [106] у -10-50% больных с различным повреждением области тазобедренного сустава в ближайшие или отдалённые сроки развивается АНГБК и наиболее частыми его причинами называют перелом шейки бедренной кости [48; 96; 92; 99] и травматический вывих [103]. Отмечено, что вследствие повреждения наступает тотальная или субтотальная непроходимость кровеносных сосудов питающих головку бедра, что в конечном итоге приводит к дегенеративно-дистрофическим изменениям характерным для АНГБК.
К факторам риска исследователи относят: хронический алкоголизм, курение, беременность, долговременное использование кортикостероидов, серповидноклеточную анемию, коагулопатии, системную красную волчанку, васкулиты, гиперлипидемию, кессонную болезнь, болезнь Гоше, метаболическую болезнь кости, нарушения свертывания крови, хронические болезни печени, почек, применение гемодиализа и химиотерапии [83]. Большое значение придается профессиональной предрасположенности и факторам риска — курение, хронический алкоголизм, переохлаждение (разовое или систематическое), воздействие радиации [95; 150].
До сих пор не ясна первопричина наиболее многочисленной группы асептических некрозов объединяемых под термином первичный или идиопатический. Наиболее частой причиной нетравматического АНГБК, согласно отечественным исследователям, являются кортикостероидная терапия и злоупотребление алкоголем. Согласно Берглезову и соавт. (1989) структура этиологических форм нетравматического асептического некроза в различных регионах мира (США, Япония, России) имеет существенные различия. В России наблюдается тенденция к росту АНГБК алкогольной этиологии [6; 68]. Трудность сбора анамнеза, который играет значительную роль в выявлении причин заболевания, обусловлена как нежеланием больных признаться в злоупотреблении алкоголем, так и отсутствием четких критериев, что считать таковым. Часто установить причину возможно, только выясняя анамнез у близких родственников [77].
Ряд исследователей считает, что первично наступает перелом костных балок, а вторично развивается асептический некроз. Грацианский (1955) указывал, что в результате микротравмы, перегрузки сустава и других неблагоприятных факторов в костной ткани происходят процессы "переутомления". Патологические импульсы из очага идут к коре головного мозга и вызывают соответствующие обратные сигналы, вызывающие спазм сосудов или застой крови и лимфы, нарушение обмена веществ, накопление в кости продуктов распада. Это приводит к изменению физико-химических и структурно-динамических свойств кости, приводящих к медленному разрушению костных балок, дальнейшему затруднению местного кровообращения и прогрессированию процесса. Коллапс головки бедренной кости вторичен и определяется в сроки от 6 месяцев до трёх лет с момента травмы, что связано с функциональной нагрузкой на патологически изменённую её костную структуру [68; 181; 196]. В теориях патогенеза чаще рассматриваются три основных проблемы: сосудистых расстройств (в том числе и рефлекторного характера), нарушение обменных процессов, врождённая анатомо-функциональная недостаточность тазобедренного сустава [35;41;42; 76]. Согласно сосудистой теории, АНГБК есть результат расстройства местного кровообращения, причем возможно два варианта нарушений: проходимости артериальных стволов или венозного оттока. Мнения авторов разделяются по выраженности акцента, который придается артериальному, венозному либо комбинированному нарушению кровотока.
В ряде исследований причиной заболевания подчеркнуто определяется нарушение проходимости артериальных стволов, что ведет к ишемии участка кости с последующим его некрозом. R.G. Tronzo в 1987 году предложил отказаться от термина асептический некроз в пользу определения «аваскулярный» или «ишемический» [197]. А.Б. Богосьян, сторонник аваскулярного генеза заболевания, отмечает, что при определенном дефиците кровоснабжения ткани переходят на более примитивный ликволитический путь обмена, клетки теряют свою специфичность, нарушается местный химизм тканей[11]. Процессы физиологической минерализации становятся неравномерными, резорбирует часть костных балок, красный костный мозг перерождается в жировой. На этом этапе при достаточно интенсивной реваскуляризации процесс обратим, в противном случае под влиянием нагрузки он будет прогрессировать.
В 1938 году М.Г. Привес [53] определил, что артерии головки бедра не являются концевыми и поэтому заслуживает внимание такой механизм развития АНГБК, как тромбоэмболия [204]. Сам факт закупорки кровеносных сосудов может рассматриваться у ряда больных при остром начале заболевания и характерной топографии некротического очага (верхненаружный квадрант головки), то есть в области разветвления верхненаружной ветви огибающей бедро артерии [25]. Считается, что и при назначении больших доз стероидов, вследствие сгущения крови и образования мелких тромбов, развивается [26; 202; 189].
JJ. Guerra, М.Е. Steinberg утверждают, что какой-либо из упомянутых выше факторов риска можно найти примерно у 80% больных АНГБК нетравматического происхождения, а истинно идиопатическим это заболевание бывает лишь в 10-20 % наблюдений [117]. С их точки зрения, каковы бы ни были причины, обусловленные АНГБК, в основе развития наблюдаемых явлений лежит ишемия.
Данные ишемической теории подтверждены на экспериментальных моделях. С.А. Рейнберг провел исследования, подтвердившие, что костная ткань очень чувствительна к перерыву кровоснабжения вследствие сдавления сосудов. [56]. Nussbaum, перерезавший артерии головки бедра у животных, получил рентгенологическую картину, соответствующую асептическому некрозу головки бедренной кости [158]. В экспериментах на кроликах Г.С. Кильчевский индуцировал изменения в костной ткани головки бедра на разных фазах путем кругового сечения синовии и перевязки круглой связки, тазобедренных суставов[32].
Статистическая характеристика и методы обследования пациентов, участвовавших в клиническом исследовании
Отмечается более низкий уровень функциональной активности у лиц, перенесших костную пластику перед тотальным эндопротезированием. Кроме того, предшествующие операции - костная пластика, корригирующая остеотомия - увеличивают время операционного вмешательства, усложняют технику операции, увеличивают объем кровопотери [104]. Так, изменение анатомии проксимального отдела бедра при показаниях к артропластике требуют разработки специального комплекса лечебных мероприятий [14; 15; 16].
Результаты показали, что выживаемость бесцементных протезов при АНГБК выше. Опасения при эндопротезировании вызывает возможность раннего расшатывания компонентов у молодых активных пациентов, особенно у лиц с факторами риска, такими как прием стероидов и системные коллагенозы. Однако, появляются и противоречащие сообщения, что хотя у названных лиц качество жизни не всегда достигает уровня здоровых, но у них наблюдается достойный уровень выживаемости эндопротезов [130].
Нельзя не упомянуть, что ряд возможных осложнений при артропластике удается избежать с предварительным использованием аппаратов внешней фиксации. О возможности улучшения взаимоориентации элементов, сустава, достижении эффекта разгрузки сустава, профилактики вывиха головки и чашки эндопротеза при двухэтапном эндопротезировании сообщают как отечественные, так и зарубежные ортопеды [2; 50; 54].
Хуже результаты повторных вмешательств. Hungerford M.W. высказал неудовлетворение исходами ревизионного протезирования у пациентов с АНГБК на среднем срок наблюдения, при этом не обнаружил корреляции исходов с возрастом или каким-либо другими факторами[127]. Существующие хирургические методы для лечения асептического некроза головки бедренной кости применяются с разной частотой успеха. При этом ни один из методов нельзя назвать наилучшим. На ранних стадиях процесса адекватным выбором метода лечения считается костномозговая декомпрессия с использованием или без костной пластики [156]. На поздних стадиях, характеризующихся коллапсом, деформацией головки и присоединением вторичного артроза, показано тотальной эндопротезирование тазобедренного сустава [67]. Поскольку большая часть пациентов с АНГБК молоды и активны, применение артропластики осложняется в связи с ограниченным сроком службы эндопротеза [173] . Ежегодно в одних США выполняется более четырехсот тысяч операций по тотальному эндопротезированию различных суставов. Причем каждые двенадцать-тринадцать лет это число удваивается. Причиной тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в 10% случаев служит АНГБК [44; 57; 145]. На фоне этого увеличения неизбежно растет и число осложнений, из которых только инфекционные превышают в настоящее время восемь-девять тысяч случаев в год [36]. Если умножить это количество осложнений на среднюю стоимость лечения одного случая, достигающую шестидесяти тысяч долларов США, то полученная цифра если и не ужаснет, то заставит задуматься любого, так как она соизмерима с годовым бюджетом некоторых развитых государств [174]. Накопление опыта эндопротезирования-свидетельствует и о достаточно высоком риске развития как общих, так и местных осложнений, среди которых наиболее частыми являются расшатывание компонентов, стирание полиэтиленовых вкладышей, вывихи, перипротезные переломы и глубокая парапротезная инфекция, что требует в большинстве случаев ревизионных хирургических вмешательств [7]. Несмотря на то, что тотальное эндопротезирование - чрезвычайно эффективная операция при остеоартрозе тазобедренного сустава, частота неудач при асептическом некрозе у молодых пациентов существенно выше [100; 108]. Исследование, выполненное в Мауо Clinic, показало, что через 17,8 лет у пациентов с асептическим некрозом было выполнено 79% ревизий в сравнении с 39% при другой этиологии [161]. Другое сравнительное исследование подтверждает, что у пациентов с асептическим некрозом моложе 50 лет частота неудачных резлуьтатов значительно выше по сравнению с больными с остеоартрозом [163]. Вследствие недостаточной эффективности альтернативных эндопротезированию хирургических методов лечения АНГБК и худшими результатами по сравнению с другими нозологическими формами исходами тотального эндопротезирования вновь появился интерес к методам лечения, позволяющим если не прекратить прогрессирование заболевания, то хотя бы отсрочить тотальную артропластику [154]. Известные концепции этиопатогенеза АНГБК предполагают участие в процессе повреждения головки бедренной кости различных этиологических факторов и механизмов. Безусловно, анатомические особенности делают головку бедренной кости уязвимой. Это и слабо развитая артериальная, коллатеральная сеть, кровоснабжение концевыми артериями, и недостаточные компенсаторные механизмы венозного оттока, отсутствие венозно-мышечной помпы, неразвитый клапанный аппарат вен бедра [28]. Неизменными остаются лишь несколько моментов.
Во-первых, известно, что ключевым моментом в течение заболевания становится прекращение адекватного кровоснабжения головки бедренной кости. Во-вторых, патоморфологическая картина неспецифична, первичный некроз остеоцитов не имеет особенностей, какой бы ни была причина,, вызвавшая его. В-третьих, существуют условия, при которых возможно замедление или же остановка прогрессированиязаболевания [128; 157]. Сторонники реконструктивных операций главными аргументами против первичной артропластики представляют её, как последний шанс сохранить сустав с ограниченной функциональной возможностью, а также необходимость последующих ревизий у молодых пациентов. Сторонники артропластики указывают в свою очередь на то, что «органосохраняющие» операции имеют более низкий долгосрочный результат, ведут к последующим стадиям заболевания, затрудняют процедуру установки импланта, снижают функциональный результат и долгосрочную выживаемость эндопротеза [60].
Таким образом, на сегодня актуальна разработка тактики лечения остеонекроза головки бедренной кости как на ранних, так и поздних стадиях. В основе дифференцированного подхода должно быть создание сохраняющей собственный сустав методики лечения на ранних стадиях АНГБК, способной с одной стороны остановить прогрессирование процесса в долгосрочном периоде, с другой, при необходимости артропластики, не ухудшать её результаты. Изыскание любой эффективной возможности отсрочить хирургическое вмешательство на тазобедренном суставе должно приветствоваться и рассматриваться как решение социальной задачи реабилитации пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости.
Метод пролонгированной эпидуральной анальгезии при остеонекрозе головки бедра и его обоснование
Современный алгоритм принятия решений по тактике лечения АНГБК основывается на данных лучевых методов диагностики и концепции минимально инвазивного лечения, которое бы соответствовало стадии заболевания. Необходимость его разработки продиктована тем, что хирург может принять несвоевременное решение о радикальном вмешательстве, таком как тотальное эндопротезирование, без учета стадии процесса. Недолговечность результатов радикальных операций (20-30 лет поданным литературы) заставляет исследователей изыскивать варианты отсрочки эндопротезирования, особенно у лиц молодого возраста к каковым зачастую относятся пациенты с асептическим некрозом головки бедренной кости.
Продолжающиеся поиски биологических агентов (костный морфогенетический протеин, сосудистые факторы роста и т.п.) с целью сохранить головку бедра и избежать протезирования сустава говорят о неполной удовлетворенности результатами существующих методов лечения.
Несмотря на то, что нарушение кровоснабжения головки бедренной кости вследствие воздействия экстра- и интравазальных факторов в развитии асептического некроза является постулатом, мы нашли минимум данных о терапевтических методах воздействия на это звено патогенеза.
Наше внимание привлек тот факт, что препараты группы местных анестетиков могут с одной стороны прерывать афферентную патологическую импульсацию, а с другой стороны, через блокаду эфферентных вегетативных влияний, вызывать изменения микроциркуляции в регионе, на иннервацию которого они непосредственно воздействуют. Подобные предположения нашли развитие в активном использовании регионарной анестезии при вмешательствах в частности на опорно-двигательном аппарате. Перед нами встала задача разработать метод с явной клинической эффективностью и, в первую очередь, купировании болевого синдрома, присущего пациентам с АНГБК. Такими свойствами обладает эпидуральная анестезия, которая является одним из основных и наиболее широко применяемых методов регионарного обезболивания. Ей присущи симпатическая, чувствительная, болевая и двигательная блокады.
Эпидуральную блокаду проводят путем введения раствора местного анестетика в cavum epidurale. Поскольку симпатический ствол связан с торакоабдоминальным отделом спинного мозга (рис. 10.), иннервирующим гладкие мышцы артерий и вен, при медикаментозной симпатэктомии с помощью местного анестетика тонус сосудистой стенки снижается, приводя к вазодилатационному эффекту, что, в свою очередь, способствует улучшению процесса микроциркуляции в области тазобедренного сустава.
Предлагаемый метод не ограничивает физическую активность и не создаёт неудобств для пациента. Принципиальным является продленное, дозированное поступление слабого анестетика в эпидуральное пространство. В низких концентрациях подобный анестетик действует селективно, блокируя чувствительные волокна задних корешков и избирательно блокируя вегетативные волокна передних корешков (Рис. 11.) Тем самым достигается требуемый лечебный эффект без двигательных ограничений. чувствительные опокна волокна к чревному и брьижеечным сплетениям
Аналогом предлагаемого способа явились новокаиновые блокады поясничных симпатических узлов с целью устранения болевого синдрома при лечении коксартроза [17]. Методика заключалась в ведении в область симпатического узла в зависимости от росто-весовых данных больного 80 -120 мл 0,25% раствора новокаина с 1 мл 10% раствора коффеина бензоата натрия курсами по 3-5 блокад с интервалами между блокадами 5-7 дней. При этом автор отмечал, что: 1. выраженность анальгетического эффекта зависит от биомеханических условий в суставе - от равномерности нагрузки на суставные поверхности; 2. обезболивание наступает не во всех случаях; 3. велика вероятность аллергических и токсических реакций на введение больших доз новокаина; 4. повторные чрескожные пункции симпатического узла травматичны и увеличивают вероятность развития инфекционных осложнений. В свою очередь А.Л. Гиммельфарб (1980) сообщил, что в 1967 году Bilder описал метод проведения по толстой игле к области симпатического узла постоянного полиэтиленового катетера малого диаметра и орошение узла в течение нескольких дней раствором местного анестетика с целью устранения болевого синдрома при коксартрозе[17]. Описание разработанного метода Нами разработан и внедрен в клиническую практику способ консервативного лечения асептического некроза головки бедренной кости на ранних стадиях «Способ стойкого купирования болевого синдрома при дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава» (Заявка на изобретение №2008117721).
Способ основан на прерывании патологической импульсации симпатической нервной системы с области пораженных тазобедренных суставов. Конечной целью является- снятие спазма сосудов и улучшение гемодинамики в соответствующей области, причем косвенным признаком улучшения микроциркуляции крови является регресс или стабилизация патологических очагов в головке бедренной кости. Верифиция стабилизации процесса осуществлялась с помощью компьютерной томографии.
Клинико-функциональные результаты хирургического лечения пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости по шкале Харриса
В качестве имплантатов (с 2003 по 2008) использованы эндопротезы фирм Zimmer (США), Aesculap (Германия), Ceraver (Франция) и др. (табл. 13). У пациентов работоспособного возраста использованы протезы бесцементной фиксации. Тазовый и бедренный компоненты устанавливались с использованием системы пресс-фит. Общее количество бесцементных имплантов достигло 100, что составило треть из всех установленных конструкций. Результаты артропластики в зависимости от типа фиксации эндопротеза данной категории пациентов рассмотрены в диссертационной работе А.И. Юосефа [77].
Подготовка к операции. Всем пациентам в предоперационном периоде выполнялось обследование терапевта, общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, ЭКГ, общий анализ мочи и определение группы крови для коррекции состояния пациента при необходимости и профилактики возможных осложнений.
Ход операции. В подавляющим большинстве случаев операции проводились под региональной анестезией. Нами использовался задне-наружный доступ к тазобедренному суставу (рис.29). При положении больного лёжа на здоровом боку производили дугообразный разрез кожи, начиная на 5 см кпереди от задненижней ости подвздошной кости над большим вертелом, продолжая его книзу на 10-12 см. Затем рассекали фасцию по наружной поверхности бедра на всем протяжении кожного разреза. Ягодичную мышцу оттягивали кзади, после чего в ране виден большой вертел с задними отделами средней и малой ягодичной мышц и наружными ротаторами бедра. Для доступа к капсуле сустава наружные ротаторы бедра отсекали от вертела в вертельной ямке. на столе (А) и хирургический доступ (Б) к тазобедренному суставу.
Капсулу сустава вскрывали П-образным разрезом. Головку бедренной кости вывихивали, а шейку резецировали по шаблону. Производят обработку вертлужной впадины фрезами соответствующих размеров до обнажения субхондрального слоя кости. Имплантацию тазового компонента осуществляли согласно выбранной методике: по системе пресс-фит или с использованием костного цемента. Чашку эндопротеза устанавливали в вертлужную впадину под углом наклона 40-45 и под 10-15 фронтальной инклинации. Согнутую в коленном суставе конечность ротировали кнаружи с одновременной аддукцией. Голень принимает вертикальное положение, что позволяет вывести проксимальный отдел бедренной кости в операционную рану и обработать ложе бедренного компонента эндопротеза. Вскрывали медуллярный канал с помощью окончатого долота, расширяли его перфоратором и после этапной обработки бедра рашпилями, имплантировали ножку эндопротеза. Перед этим производили проверку объема движений, при которых сустав оставался стабильным (полное разгибание, отведение 30, наружная ротация 30 и внутренняя ротация при сгибании тазобедренного сустава 90 не менее 20). Искусственную головку надевали на шейку ножки и вправляли в чашку эндопротеза. Рану послойно ушивали, дренировали через отдельные кожные проколы к суставу. Один дренаж укладывали к шейке эндопротеза, другой - под фасцию. Подкожно жировую клетчатку дренировали перчаточной резиной. Иммобилизация до палаты -деротационный сапожок. На обе нижние конечности накладывали эластичные бинты для профилактики тромбоэмболических осложнений.
Послеоперационное ведение. Как только больной доставлялся в палату интенсивной терапии, оперированную ногу укладывали с отведением, подкладывали под коленный сустав невысокий валик или подушку для придания конечности функционально выгодного положения. Пациентам назначали дыхательную гимнастику (углубленный вдох и удлиненный выдох), рекомендовались движения стопой, что выполнялось многократно в течение дня. Эластичное бинтование рекомендовалось после окончания действия регионарной анестезии. Более расширенный комплекс упражнений ; назначался врачом-реабилитологом после перевода пациента в палату общего профиля. Больной выполнял его по 5-10 минут 5-6 раз в. день, постоянно увеличивая количество упражнений и время их выполнения, доводя до 20-30 минут и до 10 раз в день. Начиная со вторых суток увеличивали как количество, так и интенсивность выполняемых упражнений и приступали к ходьбе вне зависимости от способа фиксации ЭП. Такая тактика позволяет в течение 14 дней пребывания в стационаре обучить пациента правильной ходьбе и сидению, а также объяснить необходимость ограничивать определенные виды двигательной активности.
Дополнительно каждому пациенту были выданы методические рекомендации в виде брошюры, о том какие движения разрешены больному и в каком объеме, как следует вести себя в той или иной ситуации после выписки из стационара. -функциональные результаты хирургического лечения пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости по шкале Харриса
Оценка по шкале Харриса производилась всем пациентам по результатам каждого оперативного вмешательства (295 наблюдений). Рассматривая объективные результаты хирургического лечения, следует отметить несомненный рост всех показателей, приближающихся по своим значениям к нормальным.
Через 3 месяца после операции (период ранней послеоперационной реабилитации), отмечался значительный рост общего балла по шкале. Харриса, который в среднем составил 82,36 (65,75-96,83). Следует отметить, что в 32,5% (96 случаев) получены хорошие результаты, а в 21,7% (51 сустав) - отличные. Неудовлетворительных результатов не было. На этом сроке подавляющее большинство больных (81,7%) предъявили жалобы на лёгкую, не ограничивающую активность боль, а 4,7% пациентов отмечали лишь мягкую болезненность в области оперированного сустава У 13,6% пациентов она отсутствовала полностью.
За последующий период реабилитации (до 12 месяцев после операции) сохранялась положительная динамика, но увеличение рассматриваемого показателя было не столь существенным (43,8 балла, прирост на 3,8 балл). Зато полное отсутствие боли отметили уже 90,8%) пациентов, и лишь у 9,2% она проявлялась в лёгкой степени. Отличные результаты по Харрису составили 80,4% (237 случая), а в остальных наблюдениях получены хорошие результаты.
Значение показателя «функции» увеличивалось более стабильно: до трех месяцев на 16,4 балла и до года - на 6,4 балла, что составило 37,3 и 43,6 соответственно. На 4-м месяце после операции, у 81,8% пациентов отмечалась лёгкая хромота, остальные передвигались без нарушения походки. Не использовали средства опоры 41% больных, столько же передвигались с тростью на длинные дистанции, постоянно ходили с тростью - 13,6%, а с двумя — 4,4% пациентов. Без ограничения дистанции ходили 41% оперированных. До появления боли на дистанции 1,5 км передвигались 45,4%, остальные могли пройти без труда лишь 2-3 квартала. По ступенькам свободно спускались и поднимались 72,5% пациентов, с использованием поручней - 27,5%. Самостоятельно надевали обувь и носки 68,1% пациентов, с трудом надевали - 31,9%.
