Введение к работе
Актуальность исследования
Кисть является тончайшим инструментом общения человека с окружающим миром. Повреждение одного из ее элементов вызывает нарушение сбалансированного механизма движений всей кисти. Полулунная и ладьевидная кости в силу своих анатомо-биомеханических особенностей занимают одно из первых мест среди повреждений лучезапястного сустава [Сизоненко Я.В.,2007; Губочкин Н.Г.,2008; Cuenod P. et al.,2001].
В патогенезе асептического некроза ладьевидной кости запястья основной причиной нарушения кровоснабжения является непрямая грубая травма или предшествующие хронические микротравмы [Гориневская В,В., 1998; Herbert T.,1991] пораженной кости. Известно, что на консолидацию фрагментов ладьевидной кости отрицательно влияет обмывание отломков синовиальной жидкостью и особенности ее кровоснабжения [Oblrts B., 1938]. Очень редко встречаются сообщения о случаях повреждения ладьевидной кости без указания на травму в анамнезе (около 2% случаев) – идиопатический асептический некроз ладьевидной кости или болезнь Прайзера [Башуров З.К.,1963].
В патогенезе асептического некроза полулунной кости причиной прогрессирующего нарушения микроциркуляции часто является анатомо-функциональная неполноценность и хроническая перегрузка лучезапястного сустава (болезнь Кинбека) [Ашкенази А.И.,1990; Nathan R.,2000]. При этом ряд авторов отмечают влияние различных вариантов строения лучевой и локтевой костей на течение болезни [Диваков М.Г., 1990; Джалилов Р.Ю.,1993].
Асептические некрозы полулунной и ладьевидной костей кисти, приводящие к развитию деформирующего артроза и нарушению функции лучезапястного сустава, наблюдаются, преимущественно, у лиц физического труда – молодого и среднего возраста [Воскресенский Г.Л., 1983; Магдиев Д.А.,1998; Akmaz I.,2004], и часто являются причиной длительной нетрудоспособности, а нередко и инвалидности, из-за чего так значима социально-экономическая составляющая этих повреждений.
Предпосылками, ведущими к возникновению этой патологии, являются несвоевременная диагностика, ошибки, допущенные на начальных этапах лечения повреждений ладьевидной и полулунной костей [Волотовскй А.И., 2005; Васильев А.Ю.,2008; Wolf S.,2000].
Часто при обращении в специализированное учреждение у пациентов уже имеются грубые изменения в ладьевидной кости (признаки асептического некроза) в виде образования кист в зоне перелома, склероза концов отломков, а нередко встречаются и вторичные дегенеративно-дистрофические изменения в лучезапястном суставе [Лавруков А.М., 1994; Коровин А.Е., 2002; Lindstrum G.,1990].
В связи с этим своевременная диагностика асептических некрозов этих костей важна, так как определяет тактику лечения и его исход [Волотовскй А.И.,2005].
До настоящего времени в литературе оставался открытым вопрос о наиболее рациональных методах лечения патологии ладьевидной и полулунной костей (асептические некрозы в сочетании с несросшимися переломами и ложными суставами), зависящие от выраженности дегенеративных изменений.
Основное внимание при выборе методов лечения обращается на снижение болевого синдрома, а также стремление максимально сохранить амплитуду движений кистевого сустава, хотя бы на уровне дооперационного.
По данным литературы описаны многочисленные и разнообразные методы оперативного лечения повреждений ладьевидной и полулунной костей кисти: туннелизация по Беку, удаление кости и ее элемента, артродезирование, костнопластические операции, эндопротезирование. Недостатком, общим для всех методов, является отсутствие достаточной надежности и большое количество неудовлетворительных результатов – до 70% случаев [Диваков М.Г.,1983; Татьянченко В.К., Глухов А.В., 1998; Сизоненко Я.В., 2007].
Применение метода дистракции для лечения этой патологии мы находили в единичных работах с небольшим количеством наблюдений [Трубников А.В., 1990; Топыркин В.Г.,1996; Афаунов А.И.,1997].
Поэтому для лечения асептических некрозов полулунной и ладьевидной кости по-прежнему существует необходимость в разработке надежного метода, позволяющего не только васкуляризировать и восстанавливать кости, но и предотвращать дегенеративные изменения в лучезапястном суставе.
Цель исследования:
Улучшение результатов лечения больных с асептическими некрозами полулунной и ладьевидной костей запястья путем применения метода дистракции.
Задачи исследования:
1. Уточнить клинические признаки асептических некрозов ладьевидной и полулунной костей кисти.
2. Создать рабочую классификацию асептических некрозов ладьевидной и полулунной костей кисти.
3. Определить показания к применению метода дистракции при лечении асептических некрозов ладьевидной и полулунной костей кисти.
4. Определить сроки дистракции, темпы дистракции и время фиксации в дистракционном аппарате.
5. Разработать методику послеоперационного ведения больных.
6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения.
Научная новизна исследования
Впервые на большом объеме клинического материала проведен анализ эффективности хирургического лечения асептических некрозов ладьевидной и полулунной костей кисти с применением метода дистракции.
Предложена рабочая классификация асептических некрозов ладьевидной и полулунной костей кисти.
Разработаны: темпы дистракции; сроки фиксации в аппарате и последующая реабилитация больных.
Практическая значимость работы
Применение метода дистракции для лечения асептических некрозов ладьевидной и полулунной костей кисти по разработанной методике позволило значительно сократить сроки стационарного лечения, клинически и социально значимо улучшить исходы восстановления анатомии и функции кистевого сустава.
Лечение асептического некроза ладьевидной и полулунной костей кисти с использованием метода дистракции, применялось у 124 больных. Большое количество положительных результатов лечения подтверждает высокую эффективность метода и позволяет рекомендовать его для широкого применения в клинической практике.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Малотравматичный метод хирургического лечения асептических некрозов полулунной и ладьевидной костей кисти, заключающийся в наложении дистракционного аппарата и этапного растяжения кистевого сустава, приводит к восстановлению патологически измененных костей.
-
Восстановление объема костей кисти, сращение отломков осуществляется постоянным натяжением кистевого сустава, при этом необходимый общий срок фиксации в аппарате составляет 6 – 8 недель.
-
Рабочая классификация асептических некрозов костей кисти, основанная исключительно на особенности течения этого процесса, дает возможность дифференцированного подхода к лечению данной патологии.
Внедрение результатов исследований
Материалы диссертации (в частности клинические признаки, классификация асептических некрозов костей кисти, методика лечения асептического некроза ладьевидной и полулунной костей кисти с помощью дистракционного аппарата) могут быть использованы в педагогическом процессе для студентов лечебного факультета и врачей травматологов-ортопедов, проходящих цикл усовершенствования и специальзации по травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава» (зав. кафедры – профессор А.В. Скороглядов).
Разработанное лечение асептических некрозов ладьевидной и полулунной костей кисти методом дистракции внедрены в практическую работу отделения хирургии кисти городской клинической больницы №4 г. Москвы, стационаре «одного дня» ФГУ УД ПРФ «поликлиника №4».
Данный способ технически доступен для большинства отделений травматологии-ортопедии городских больниц и стационаров одного дня в условиях поликлиники.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены:
-
12.03.09 – на совместной научной конференции сотрудников отделений последствий травмы, ортопедии взрослых, кафедры травматологии и ортопедии ФУВ ГУ МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского.
-
29.10.09 – на заседании Амбулаторной секции Московского хирургического общества №262, ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава» и врачей-травматологов травматологических отделений: ГКБ №64 и №1 ГКБ №4 Департамента здравоохранения г. Москвы.
-
30.06.10 – на совместной научной конференции сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава», научно-исследовательской лаборатории травматологии и ортопедии ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава» и врачей-травматологов травматологических отделений: №26 и №28 ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, №12 и №13 ГКБ №64 и №1 ГКБ №4 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 в центральной печати в изданиях, рекомендуемых ВАК.
Объем и структура работы
