Введение к работе
Актуальность
Кисть – одна из наиболее анатомически сложных частей человеческого организма. В малом объеме сосредоточено множество анатомо-функциональных структур. Кисть – это орган труда человека, который наиболее часто подвержен травмам. С увеличением технической оснащенности общества увеличивается тяжесть повреждения кисти. Травма кисти встречается в 28 – 35% всех травм (Волкова А.М.,1991; Валеев М.М. и др., 2008). Повреждения сухожилий сгибателей составляют 32 % всех травм кисти (Кодин А.В.,1997), при этом от 13 до 45 % всех вмешательств на сухожилиях дают неудовлетворительные результаты (Афанасьев А.О., Родоманова Л.А.,2011; Tang J.B.,2010). Одним из наиболее грозных последствий при повреждении сухожилий является теногенная контрактура.
Тендогенные (теногенные) контрактуры развиваются после повреждений и/или воспалительных изменений сухожилий и сухожильных влагалищ. «Такие контрактуры придают суставам стойкое вынужденное положение вследствие возникновения рубцов и спаек, фиксирующих сухожилия» (Миронов С.П., Котельников Г.П.,2008). Формирование теногенных контрактур может быть вызвано образованием рубцов на любом уровне поврежденного сухожилия.
Наиболее явной причиной появления теногенных контрактур, по мнению А.М. Волковой (1991), D. Eliot (2007), является нарушение скользящей функции сухожилий, и вследствие этого, от 20 до 40 процентов пациентов нуждаются в повторном оперативном вмешательстве (Оганесян О.В.,1984; Обухов И.А.,2002; Dowd M.B. et al.,2006). Частота возникновения теногенных контрактур достигает 5 % от всех исходов лечения первичных повреждений сухожилий (Мигулева И.Ю.,1992, 1996). По мнению М.П. Ломая, З.Т. Шихзагирова (2005) для достижения удовлетворительного результата при первичном лечении повреждений необходим ряд таких условий, как: механически прочный шов, современная противовоспалительная терапия, адекватное обезболивание, восстановление кровоснабжения, психологическая устойчивость пациента, достаточный контакт врача и пациента. Но даже при соблюдении всех вышеперечисленных условий, данное лечение не гарантирует нужных результатов.
Проблема лечения теногенных контрактур на сегодняшний день является одной из наиболее сложных в хирургии кисти. В зависимости от тяжести контрактуры и нарушения функции пальца выбирается индивидуальная тактика и способ лечения контрактуры каждого сустава в отдельности: консервативного или оперативного.
При стойких контрактурах с ограничением функции пальцев кисти консервативные методы лечения неэффективны (Абельцев В.П.,1989; Волкова А.М., 1991; Обухов И.А., 2002). В настоящее время для лечения теногенных контрактур предложено более 40 модификаций оперативных технологий. Выбор операции зависит от тяжести, глубины вовлечения окружающих мягких тканей в рубец, распространенности процесса. Большая часть операций проводится на мягких тканях: тенолиз, тенотомия, лигаментокапсулотомия, удлинение сухожилий, двухэтапная тендопластика, иссечение рубцов кожи и измененного сухожилия. Результативность устранения теногенных контрактур составляет 41–74,5 % (Голубев И.О., Львов С.Е.,1997; Ломая М.П., Кныш В.В., Ромоданова Л.А., 1998; BranfordO., LeeD., Bader D. etal., 2006; Dowd M.B. etal., 2006). Ряд авторов прибегает к артропластике, артродезу, остеотомии пястных костей, редрессации и даже ампутации пальца при неэффективности предшествующего многоэтапного лечения.
На протяжении последних 40 лет для устранения контрактур пальцев кисти используется метод дистракции с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов. Согласно открытому академиком Г.А. Илизаровым закону «напряжения растяжения тканей» при дистракции происходит рост всех тканей. Встречаются единичные работы по сравнению эффективности используемых шарнирно-дистракционных аппаратов в лечении теногенных контрактур. Положительные результаты при применении шарнирно-дистракционных аппаратов достигают 41,7 % (Обухов И.А., 1989)
Таким образом, теногенные контрактуры пальцев кисти, возникшие вследствие повреждения сухожилий и рубцовых процессов в расположенных рядом тканях, трудно поддаются лечению. Проблема лечения больных с теногенными контрактурами пальцев кисти является одной из наиболее сложных в хирургии кисти. Применение различных методов оперативного лечения не обеспечивает полноценного восстановления функции пальцев кисти.
Остается нерешенным целый ряд вопросов, а именно: можно ли устранить контрактуру посредством последовательного растяжения мягких тканей на уровне разных суставов? Какие способы лечения наиболее эффективны в лечении теногенных контрактур?
Цель исследования
Улучшение результатов лечения пациентов с теногенными контрактурами пальцев кисти методом Илизарова.
Задачи исследования
-
Изучить в эксперименте влияние уровня и распространенности блокирования сухожилий сгибателей пальцев кисти на виды ограничения движений в суставах.
-
Разработать алгоритм лечения теногенных контрактур пальцев кисти, основанный на дистракции мягких тканей аппаратами внешней фиксации, с учетом локализации рубцового блока.
-
Провести сравнительную оценку результатов лечения теногенных контрактур пальцев кисти традиционным и модифицированным способами дистракции.
-
Изучить наиболее частые осложнения и ошибки при оперативном лечении больных с теногенными контрактурами пальцев кисти, а также разработать способы их профилактики и лечения.
Научная новизна
Впервые на основании данных экспериментального исследования определено влияние локализации и распространенности ограничения подвижности сухожилий сгибателей пальцев кисти относительно окружающих мягкотканных структур и фаланг на движения в суставах пальца.
Разработан и внедрен способ дистракционного тенолиза сухожилий пальцев кисти (Патент РФ № 2417761). Впервые на клиническом материале проведен анализ и обобщен опыт лечения пациентов по собственной модифицированной методике дистракции аппаратами внешней фиксации. Разработана и уточнена оперативная тактика лечения пациентов с разными видами теногенных контрактур методом дистракции аппаратом внешней фиксации.
Произведен анализ различных вариантов метода дистракции при лечении пациентов с теногенными контрактурами пальцев кисти.
Практическая значимость
Результаты экспериментального исследования можно использовать в клинике для диагностики уровня и вида блокированных анатомических структур скользящего аппарата пальца, приводящих к ограничению движений пальца. На основе дифференцированной оценки ограничения движений суставов пальцев кисти можно выявлять локализацию неподвижного соединения между связками и сухожилиями для определения тактики лечения, выбора конструкции аппарата внешней фиксации и способа оперативного лечения, а также для выполнения тенолиза из минидоступов.
Анализ полученных данных показал, что при дерматотеногенных контрактурах пальцев кисти, в случаях, когда направление дистракции совпадает с направлением рубцов, можно обходиться без кожной пластики, а при несовпадении тяги рубцов с направлением дистракции – использовать только местную кожную пластику как второй этап оперативного лечения. Для профилактики рецидивов следует проводить комплекс мероприятий, главными из которых являются: длительная стабилизация как в аппарате внешней фиксации, так и после снятия его, плотное ночное шинирование пальца в положении гиперкоррекции (в течение 3 месяцев); при необходимости воссоздание баланса разгибателей и сгибателей пальцев следует проводить посредством пластики сухожилий, которая выполняется вторым этапом.
Применение модифицированного способа дистракции мягких тканей суставов обеспечивает высокую эффективность малотравматичного лечения теногенных контрактур пальцев кисти. Дифференцированный подход к лечению теногенных контрактур пальцев кисти обеспечивает возможность одноэтапного устранения тяжелых посттравматических десмотеноартрогенных контрактур и получение положительных функциональных результатов.
Положения, выносимые на защиту
-
Различные виды ограничения движений в межфаланговых и пястнофаланговых суставах зависят от локализации и распространенности блокирования сухожилий пальцев кисти.
-
Разработанный модифицированный способ дистракционного тенолиза с помощью аппаратов внешней фиксации позволяет улучшить результаты лечения пациентов с тяжелыми теногенными контрактурами пальцев кисти.
Материалы и методы исследования
В соответствии с поставленными задачами, были проведены следующие исследования:
-экспериментальное исследование влияния ограничения подвижности сухожилий сгибателей пальца кисти на движения в суставах;
-клиническое, рентгенологическое и статистическое исследования результатов лечения больных с теногенными контрактурами пальцев кисти методом дистракции.
Для решения первой задачи диссертационного исследования был предпринят эксперимент, который был выполнен в период с января 2010 по апрель 2010 г., целью которого являлось определение влияния ограничения подвижности сухожилий сгибателей пальца относительно окружающих мягкотканных структур и фаланг на движения в суставах пальца. Эксперименты выполнялись на базе морга Свердловского областного бюро судебно-медицинской экспертизы.
Клинический раздел работы выполнен на базе ортопедического отделения МБУ «ЦГКБ № 24» г. Екатеринбурга. Клинический раздел основан на ретроспективном анализе историй болезни 163 больных с рубцовыми теногенными контрактурами пальцев кисти, возникшими вследствие повреждения сухожилий и их шва, открытых и закрытых вывихов фаланг пальцев кисти.
Всем больным проводился дистракционный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. Больные распределены на 2 группы в зависимости выбранного способа оперативного лечения. В первую (основную) группу вошло 118 больных, во вторую (контрольную) группу – 45 больных. У 17 больных первой группы и 9 больных второй группы имели место повреждения суставов нескольких пальцев. Всего 199 пораженных пальцев: 140 у больных первой группы и 59 – у больных второй группы.
Клиническое и рентгенологическое исследование пациентов проводилось в сроки: до операции, через 1 месяц после операции, через 6 месяцев и более.
Оценка клинического статуса проводилась путем определения локализации и длины рубца, измерения установки суставов и амплитуды движений в пястнофаланговом и межфаланговых суставах. Для оценки ширины щели суставов использовалась стандартная рентгенография кисти (пальца) в двух взаимно перпендикулярных проекциях.
Аппараты внешней фиксации монтировались из деталей универсального конструктора мини-аппарата Г.А. Илизарова. Применялись спицы Киршнера диаметром 1,0 и 1,5 мм, технические и инструментальные средства для проведения оперативных вмешательств. Операции и перевязки проводись с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Ближайшие результаты лечения оценены в сроки 3 месяца после операции у всех больных. Отдаленные результаты лечения изучены у 163 больных с рубцовыми теногенными контрактурами в сроки от 6 месяцев до 4 лет после операции. Учитывая, что у одного и того же больного на разных пальцах может быть различный результат, оценка результатов проводилась по восстановлению функции каждого пальца.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Microsoft Office Excel 2003 SP2. Результаты исследования обработаны общепринятым методом с вычислением, для количественных признаков, средней арифметической и ошибки средней арифметической. В экспериментальном разделе работы достоверность различий количественных признаков между группами наблюдений, при нормальном распределении, оценивали по критерию Стьюдента. В клинической части работы различия между группами наблюдений оценивались по критерию хи-квадрат. Различия считались достоверными и значимыми при p<0,05.
Фотографии выполнялись фотоаппаратами Sony NEX-3, Panasonic Lumix FZ-5, Sony Erricson C510, Sony Erricson Cedar.
Обработка текста, фотографий, статистических и других данных производилась с помощью персонального ноутбука IRBIS Intel Pentium Dual CPUT 2370.
Внедрение результатов в практику
Основные положения данной работы внедрены в практику работы ортопедического (отделения хирургии кисти) МУ «ЦГКБ № 24» и ООО «Центр пластической, эстетической и реконструктивной хирургии» г. Екатеринбурга.
Материалы клинического и экспериментального исследования используются при обучении студентов, интернов и ординаторов, врачей-травматологов-ортопедов.
Получен патент РФ № 2417761 «Способ дистракционного тенолиза сухожилий при контрактурах пальцев кисти и стопы». Авторы: Обухов И.А., Зубов Д.А.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях (Екатеринбург 2008, 2009, 2011, Курган 2010, 2011, Москва 2010, Сеул 2010, Санкт-Петербург 2011).
По теме диссертации опубликовано 22 печатных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК – 2статьи, в международной печати – 4 работы.
Личный вклад автора
Материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в диагностике, оперативном лечении и динамическом наблюдении пациентов. Непосредственно занимался сбором материала, работой с архивом, обработкой полученных результатов, написанием данной диссертации.
Объем и структура работы
Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа имеет объем 159 страниц, из которых 30 страниц занимает список литературы. Работа иллюстрирована 33 рисунками и 27 таблицами. Библиографический список составляет 231 источника, в том числе 130 отечественных и 101 иностранных.
Диссертация выполнена по плану НИР Уральской Государственной Медицинской академии, номер Госрегистрации – 01.2.00 900304
