Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
На современном этапе развития хирургии достигнуты значительные успехи в реконструкции пальцев кисти (Боровиков В М, 1991, Гришин ИГ с соавт, 1997, МилановН О, Шибаев Е Ю, 1997, Белоусов А Е,1998, Голяна СИ, Шведовченко И В,2000, Абалмасов ПК с соавт ,2003, Sang-Hyun Woo et al ,2006 и др ) Благодаря крупным исследованиям, выполненным за последние годы, детально разработана техника пересадок различных комплексов тканей на микрососудистых анастомозах, что позволило решить вопросы не столько функционального, сколько анатомического восстановления пальцев кисти в основном за счет пересадки различных сегментов со стопы (Wei F Н et al ,1994)
Однако восстановление лишь анатомии кисти не всегда приводит к желаемому функциональному результату и часто сопровождается донорским изъяном, наиболее выраженным при пересадке со стопы первого пальца или блока из нескольких пальцев
Если вопросы первичной реконструкции сухожилий, нервов, остео-синтеза фаланг, пястных костей получили достаточно широкое освещение в литературе, то проблема восстановления пальцев сохраняет свою актуальность Предметом дискуссии остаются показания к ее выполнению, сроки проведения, характер и объем первично-реконструктивного вмешательства (Азолов В В , Карева И К , 1981, Лазарев А А , 1982, Кузьменко В В , Коршунов В Ф , Каражаев К Ш , 1997, Николенко В К , 1997)
В немногочисленных исследованиях указано на возможность достижения вполне приемлемых функциональных результатов с образованием незначительного донорского изъяна в случае реконструкции пальцев за счет перемещения сегментов поврежденной кисти (Азолов В В , 1988, Barbato BD, 1998) Как следует из источников литературы, подобные вмешательства выполняют очень редко при травматических, особенно послеожоговых дефектах пальцев и по весьма ограниченным показаниям
Как показывает анализ научной литературы, в настоящее время не изучены механизмы пластичности нейродинамических процессов в центральной нервной системе при травмах кисти и их последствиях (Яковлев Н М , 1981) Кроме того, не изучены особенности формирования динамического двигательного стереотипа при различных дефектах пальцев и их реконструкции Необходимо выявление зависимости патологического двигательного стереотипа от продолжительности существования и тяжести деформации кисти, возможности его коррекции с целью улучшения конечного результата операции, использования метода адаптивного био-управления с электромиографической обратной связью у больных с по-
сттравматическими дефектами пальцев кисти, в том числе и после реконструктивных операций
В настоящее время совершенно не разработаны критерии восстановления автоматизма движений реконструированных пальцев, необходимые для оценки функциональною результата операции Оценка исходов лечения с использованием биомеханических параметров осуществляется немногими специалистами (Анисимов В Н , Малков В П , 1992, Львов С Е , 1993)
Сосюяние кровоснабжения перемещенных сегментов кисти и связанные с ним адаптивные реакции сосудистой системы восстановленных пальцев в динамике также не представтены в литературе, что является фактором, затрудняющим выбор конкретного метода лечения, сроков реконструкции и выполнения корригирующих операций на восстановленных пальцах (Львов С Е , 1993)
Все это определило цель и задачи нашего исследования
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработка и внедрение системы оперативного и комплексного консервативного лечения пострадавших с травматическими отрывами, культями пальцев и кисти
Описать структуру, характерные черты дефектов кисти при ее повреждениях различной зтиолої ии
Разработать новые и усовершенствовать существующие способы реконсірукции кисти и пальцев
Определить показания к различным реконструктивно-восстановительным и корригирующим операциям, включая новые способы, в зависимости от характера анатомического дефекта, кровоснабжения пальцев, этиологии поражения и адашивных свойств нервно-мышечного аппарата
Проаналіпировагь эффективность и целесообразность первичной реконструкции пальцев и кисгн на основании изучения результатов лечения и осложнений
Обосновать выбор костных сегментов различного строения при реконструкции пальцев с использованием рентгенологических и морфологических методов
Изучить адаптивные реакции сосудистой и нервно-мышечной систем пальцев, восстановленных с использованием местных донорских ресурсов и тканей из о ідаленньїх областей
Разработать новые способы раннего восстановительного лечения больных на основе адаптивною биоуправления с использованием электромиографической обратной связи
8 Оценить медико-социальную эффективность разработанных методов лечения на основании изучения их результатов, анализа осложнений и сформулировать практические рекомендации
НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые разработана новая концепция лечения больных с отсутствием пальцев кисти, основанная на выборе оптимального способа оперативного вмешательства, адекватной послеоперационной реабилитации, использовании метода адаптивного биоуправления сокращениями мышц с учеюм биомеханических параметров сохранившихся пальцев, оценки их двигательного стереотипа, а также компенсаторных возможностей мышц кисти и предплечья Новый подход к оперативному лечению основан на первоочередном максимальном использовании местных донорских ресурсов реконструируемой кисти с применением оригинальных способов, позволяет расширить возможности местной пластики, а также значительно уменьшить донорский изьян при отдаленной пластике
Впервые разработаны методы восстановления пальцев кисти (патенты РФ №№2061425, 2074662, 2112448, 2210334), заключающиеся в комбинированном использовании лоскутов на временных питающих ножках и кровоснабжаемых кожно-косгных комплексов из отдаленных областей
Впервые созданы оригинальные, минимизирующие донорский ущерб методы реконструкции пальцев за счет перемещения сегментов кисти, а также дистракционного удлинения культи пальца или пястной кости (А с №1560160, патенты РФ №№2072807, 2120246, 2145812, 2152184, 2260394)
Разработаны способы реконструкции пальцев кожно-костным лучевым лоскутом на периферической сосудистой ножке (патенты РФ №№2201161, 2209596, 2214173), путем пересадки второго пальца стопы (патент РФ №2173110), которые обеспечивают устойчивость костного остова к процессам резорбции, улучшают трофику пальца и уменьшают донорский изъян, могут быть применены как при первичном, іак и позднем восстановительном лечении
Разработан способ оперативного вмешательства на костном остове сформированного пальца (патент РФ №2074664) с целью уменьшения осложнений
Впервые на основе оценки периферической составляющей динамического двигательного стереотипа, уточнения патогенеза нарушения его выработки выявлена зависимость двигательных расстройств от характера, этиологии дефектов, сроков, прошедших с момента травмы до операции, метода реконструкции, а также изучены этапы восстановления двигательного навыка и автоматизма после реконструкции пальцев кисти
Установлено, что функциональное лечение больных после реконструкции пальцев и кисти с использованием электромиографической обратной связи обеспечивает направленную коррекцию неправильно выработанного двигательного стереотипа и компенсацию нарушенных функций кисти даже в условиях минимального сохранения мышц (А с №1703132)
Изучение компенсаторных реакций сосудов трансформированных сегментов кисти в различные сроки после операции позволило разработать способ определения коллатерального кровотока дистальных отделов предплечья и кисти (патент РФ №2200473)
Определены показания к восстановительным операциям у больных с травматическими дефектами пальцев кисти после механических, огнестрельных и термических повреждений на основании результатов клинических, функциональных, рентгенометрических и морфологических исследований
Установлено, что в подавляющем большинстве случаев реконструкция первою луча и локтевого края кисти, устойчивых к процессам резорбции, может быть выполнена за счет перемещения сегментов поврежденной кисти с применением разработанных методов
Разработанная система оперативного и функционального лечения больных с дефектами пальцев кисти в целом позволила значительно расширить кошингенг больных, подлежащих реконструктивным вмешательствам и восстановить функцию схвата почти у 90% пациентов при минимальном донорском ущербе, обеспечила адекватную чувствительность пальцев и устойчивость их костного остова к процессам резорбции
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Юбилейной научной сессии Саратовского НИИТО (Саратов, 1995), III Всероссийской конференции по биомеханике, посвященной 100-летию со дня рождения Н А Бернштейна (Н Новюрод,1996), 6-ом съезде травматолоюв и ортопедов России (Н Новгород, 1997), конгрессе травматологов-ортопедов России с международным участием «Новые имплантаты и технологии» (Ярославль, 1999), Международном конгрессе «Комбустиология на рубеже веков» (М , 2000), III международной конференции по восстановительной медицине (реабилитологии) (М ,2000), научной конференции, посвященной 80-летию ЦИТО им Н Н Приорова (М , 2001), научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», проводимой в рамках международного форума «Человек и травма» (Н Новгород,2001), III научной конференции по проблеме «Холодовая травма» (СПб, 2002), VII международном конгрессе терапевтов кисти
(Амстердам, 2002), 7-ом съезде травматологов-ортопедов России (Ново-снбирск,2002), XVI Общероссийском форуме «Здоровье России и Биологическая Обратная Связь» (СПб ,2003), на VIII Всероссийской конференции по биомеханике «Биомеханика-2006» (Н Новгород, 2006), на Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», посвященной 100-легию со дня основания Российского научно-исследовательского институт травматологии и ортопедии им Р Р Вредена (Санкт-Петербург, 2006), на научно-практической конференции «Реконструктивная хирургия и восстановительное лечение в травматологии, ортопедии и комбустиологии», посвященной 60-летию Нижегородского НИИТО (Н Новгород, 2006)
Способы перемещения сегментов кисти, формирования сдвоенного кожно-жирового лоскута, пластики кожно-костным лучевым лоскутом внедрены в практику работы отделения хирургии кисти Республиканской больницы г Чебоксары Полученные результаты исследования используются в клинической практике отделения хирургии кисти и микрохирургии, отделений термической травы, последствий термической травмы и восстановительного лечения Нижегородского НИИТО
По теме диссертации опубликованы 82 печатные работы, в юм числе глава в монографии «Реконструктивная хирургия и восстановительное лечение последствий термической травмы кисти» (2004), три методических рекомендации, пять пособий для врачей, почучено два авторских свидетельства и 15 патентов на изобретения, зарегистрированы 96 рационализаторских предложений
