Введение к работе
-;'-'-^—.Актуальность исследования. Малейшие нарушения целостности кислі вследствие ее заболевания или повреждения приводят к нарушению или потере ее функции, что в свою очередь Еэдет к длительной нетрудоспособности, а нередко и к инвалидности больного.
К таким заболеваниям кисти относятся десмогенная контрактура Дюпюитрена и тендогенная сгибательная контрактура пальцев, которые имеют аналогию по характеру и тяжести функциональных нарушений важнеймзго органа труда, каким является кисть человека. При длительном развитии эти сгибательныэ контрактури, первично будучи десмогенными и тендогенными, со временем становятся смешанными (дерматогенно-деемо-тендо-артрогешше) стойкими контрактурами, вследствие чего страдает не только функция, но и внешний вид кисти.
За период от G.Dupuytren (1832) в литературе появились
многочисленные работы и теории относительно причин развития
десмогенной сгибагельнбй контрактуры пальцев кисти. Сторонники
наиболее распространенной травматической теории возникновения
контрактуры Дюпюитрена считают, что причиной заболевания явля
ется хроническая профессиональная травма ладоней или разовая
короткая (острая) травма (А,П.Бегал, 1926; П.Д.Топалов, Г963;
Ш.Ш.Хамраев, Г964; М.А.ВаЛн-Риб, 1967; «.Helm, H.'G.Suchberger,
1959; J.Marx , V/.Schmik , 1982 и др.). При этом одни
авторы полагают, что перерождение ладонного апоневроза происхо
дит при заживлении микротравматических разрывов его ( R-O.barsen,
N.Takagishi, J.!.Poach , I960; .Т. Sboog 1963 И др.),
другие же ( М.О.Фридланд, 1930; Л.А.Наливкин, 1936) очитают, что контрактура Дюпюитрена.может возникнуть в результате местного расстройства питания тканей кисти, зависящего не только от хронической травш, но и от длительного напряженного состояния кисти. Вместе с тем В.Недохлебов (1925) считает, что возникновение контрактуры Дюпюитрена при условиях приблизительно одинаковой травматизащш зависит от наследственного предрасположения.
Клинические наблюдения многих авторов показали, что независимо от предполагаемой причины, пола и возраста бочьного наиболее часто контрактурой Допюитрена как на правой, так и на ле-
вой кистях поражаются 4-5 пальцы. Заболевание встречается чаще у мужчин и на правой кисти, однако двустороннее поражение всегда превалирует. Наибольшую группу составляют больные в возрасте от 30 до 60 лет.
Наряду с окончательно невыясненными этиологией и патогенезом контрактуры Дшшірена на сегодня еще нет единого мнения о характере хирургического вмешательства при этом заболевании и о том, где должны оперироваться больные с контрактурой Дшгатрвна, Например, Л.Н.Брянцева (1963) считает, что лечение контрактуры Дшюитрена не должно быть привилегией специализированных учреждений, а может с успехом проводиться в любом хирургическом отделении. Между тем, в послеоперационном периоде наблюдается крайне высокий процент осложнений - от 17,5$ до 89$ (М.В.Андру-соп, !.Д.Горидова, 1977). В литературе отсутствуют работы, посвященные послеоперационной регенерации иссеченных участков ладонного апоневроза - анатомического субстрата контрактуры дюпь итрена. В то же время число больных с контрактурой Дмгоитрена велико. По данным К.К.Шапиро (1976), из общего числа больных с заболеваниями кисти они составили 11,8$, а в возрасте 50 лет и~ старше K.Wellner (1985) контрактуру Дшштрена обнаружил у 20$ населения.
По определению ис Fariane (1983), о момента создания комитета болезни Дщюитрена, образованного в рамках Международной Федерации (1980), проблема контрактуры Дшюитрена заявила о себе как о всемирной.
После восстановления поврезденных сухожилий сгибателей в пределах синовиальных влагалищ как необходимейший элемент регенерации и рэваокулярязации сухожилия возникают сращения сухожилия с сухожильным влагалищем с образованием рубцово-спаечных блоков (Г.Ф.Николаев. 1941; Ю.Ю.Кол\онтай, С.И.Белый, 1989 и др.). Бели эти сращения остаются, то наступает неудача, как правило, в виде тендогенных сгибательных контрактур-пальцев кисти.
Как указывает Л.Н.Брянцева, М.Ф.Ерецкая (1968), неправильная тактика хирурга и погрешности техники операции при свежих повреждениях сухожилий сгибателей усложняют задачу последующего лечения больных. Следует признать, что лечение больных с тендогенными сгибательными контрактурами пальцев кисти, на- -правленное на восстановление активной функции пальца, представ-
ляет довольно сложную проблему. Б.Г.Хасиез (1985) отмечает, что существующие аппараты и устройства для лечения больных с указанной патологией не всегда удовлетворяют практических врачей. По клиническим наблюдениям В.Ф.Корпупсва (1983), Б.Г.Ха-сиева (1985), сроки лечения и восстановления трудоспособности аппаратами у этих больных занимают длительное время и не всегда позволяют восстановить активную функцию пальца. Для восстановления подвижности в суставах "пальцев-крючков" некоторые авторы (В.В.Азолов с соавт., 1981) даже применяли шарниряо-дис-тракционныэ аппараты с последующим тенолизом сухожилия сгибателя.
Поэтому следует признать очень своевременной рекомендацию X съезда травматологов-ортопедов -Украины (14-16 мая 1987 г.) по проблеме "Повреждения кисти": в научных исследованиях сосредоточить внимание на вопросах профилактика и лечения постравма-тпческих контрактур и восстановления скользящего аппарата сухожилий.
Все вышеизложенное послужило предпосылкой к выполнению настоящего исследования, предопределило цель и задачи.
Цель исследования: уточнение роли некоторых этиологических факторов и патогенеза десмотенной кортракгурн, причин возникновения теидогенных сгибательяых контрактур пальцев кисти и разработка новых способов хирургических вмешательств, направленных на ускорение медицинской и трудовой реабилитации бальных.
Задачи исследования:
I,- На клиническом материале уточнить рать некоторых этнологических факторов в патогенезе десмогенных контрактур и причин возникновения тендогеннкх сгибателБных контрактур пальцев кисти.
-
На основании гистотопогргфзчэского исследования ладонного апоневроза нейршорфологическими ж гистохимическими методами внести уточнения в патогенез контрактура Дюпюитрена.
-
Изучить результаты оперативного лечения больных с дес-могенными контрактурами пальцев кисти традиционными способами.
-
Изучить особенности послеоперационной регенерации иссеченных участков ладонного апоневроза и его нервного аппарата на материале, попученном при повторных операциях.
-
Заработать новые способа оперативного лечения больных с десмогекними и гвндогенкши описательными контрактурами паль-
цев кисти.
6. Изучить эффективность медицинской и трудовой реабилитации Зольных в сравнительном аспекте после применявшихся и разработанных нами новых способов оперативного лечения по поводу десмогенных и тендогенных сгибателъных контрактур пальцев кисти.
Шучная новизна работы:
разработана схема (карта) углубленного предоперационного обследования больных с контрактурой Дшюитрена пальцев кисти, позволяющая установпть полный (исчерпывающий) диагноз и предвидеть послеоперационный прогноз;
выявлены новые данные о патогенезе и этиологии контрактуры Дшюитрена пальцев кисти;
установлена статистически достоверная зависимость заболевания контрактурой Дшюитрена пальцев кисти от сопутствующих и перенесенных заболеваний (органов пищеварения, дыхания, эпилепсии) , от пола больного (мужчины) и от характера занятий (физический груд);
выявлены особенности послеоперационной регенерации иссеченных участков ладонного апоневроза и нервно-рецепторного аппарата его;
установлены причины возникновения и меры профилактики тендогенных (смешанных) сгибательных контрактур пальцев кисти;
разработаны новые способы операций (8 из них защищены авторскими свидетельствами), позволивше существенно усовершенствовать и повысить эффективность хирургического лечения больных с десмогенными и тендогенными контрактурами.
Теоретическая и практическая ценность работы. В результате проведенного исследования уточнена роль хронической (профессионал* пой) травмы кисти как основного (выявляющего) фактора развития контрактуры Дшюитрена пальцев на фоне предрасполагающих эндогенных факторов (заболевания внутренних органов,'наследственность и др.) и роль острой (разовой) травмы как экзогенного фактора в возникновении этого заболевания.
Разработана рабочая схема развития контрактуры Дрпюктрена пальцев кисти.
Установлены причины возникновения и меры профилактики тендогенных (смешанных) сгибательных контрактур пальцев после травм к хирургических'вмзиательств яа кисти.
Разработаны новые способы операций а.с. J6 S38950, а.с.
JS 1505522, а.с. & 92ГІ44, a.c. Je I4I9684, a.c. is I49I486, a.c. & 1505523, a.c. В I560I56 л направлены две заявки на предполагаемые изобретения.
Использование предложенного способа операция при лечении контрактуры Дшюитрена пальцев кисти, предусматривающее рациональное иссечение ладонного апоневроза в каждом конкретной случае, наряду с сокращением продолжительности выполнения операции и срока восстановления трудоспособности у оперированных больных позволило предупредить распространение заболевания на непораженные продольные тяжи I порядка на ладони.
Сохранение проксимальной части ладонного апоневроза и лучевого края его, поперечных волокон на уровне головок пястных костей при использовании предложенного способа создает оптимальные условия для послеоперационной регенерации (восполнения) иссеченных участков ладонного апоневроза и его нервно-рецепторно-го аппарата.
Выполнение предложенных способов операций при лечении больных с тендогенными (смешанными) сгибательнь№ контрактурами пальцев кисти в зависимости от исходаой функции пальца (пальцев) индивидуально в каждом случае позволило добиться улучшения результатов лечения этой группы больных.
Применение предложенных наш способов огэрациа при лечении больных с контрактурой Дапюитрена пальцев кисти позволило добиться отличных, хороших и удовлетворительных результатов на сроках до 14 лот у 97,61+0,71$ больных,с тендогенными (смешанными) сгибателькыми контрактурами пальцев кисти у 97,02+2,05% больных.
Положения, выдвигаемые на защиту:
1. Изучение профессионального анамнеза у всех больных с
начала трудовой деятельности поззоляет установить роль травма
как основного (выявляющего) экзогенного фактора в возникнове
нии контрактуры Дштитрена пальцев кисти на фоне эндогенных
(прэдрасполагаэди") факторов?
-
Наиболее частое пораказие f -5 пальцев кистей независимо от пола и возраста больного как на правой, так к на левей кистях связано с гаототопограЗпчзским распределением чувствительных нервных окончаний в ладонном апоневрозе.
-
В основе патогенеза контрактури .Едіюитрена пальцев кисти лезшт первичное нарушение микрецкркуляцж в проприорецелто-
pax ладонного апоневроза, которое может наступить по различным
причинам. ;
-
Частичное иссечение наиболее часто поражаемых продольных тяжей ладонного-апоневроза в дистальном отделе его с сохранением поперечных волокон на уровне головок пястных костей индивидуально у каждого больного является наиболее эффективным и после этой операции создается оптимальные условия для регенера-ции (восполнения) иссеченных участков ладонного апоневроза и его нервно-рецепторного аппарата.
-
Причинами возникновения тендогенных (смешанных) сгиба-тельных контрактур пальцев после травмы кисти являются тактические и технические ошибки при восстановлении поврежденных сгибателей ж применение разработанных нами этапных операций позволяет восстановить активную функцию пальца.
Реализация работы. Разработанные способы лечения больных с контрактурой Дюшоигрена и тендогешшми (смешанными) сгибатель-ными контрактурами пальцев кисти нашли применение:
в Казанском НИИ травматологии и ортопедии;
в клинике хирургии кисти и микрохирургии Нижегородского НИИТО;
в отделениях хирургии кисти гг.Чебоксары и Самара;
в травматологических отделениях горбольницы №12 г.Казани, гг.Кирова, ^угульмы, Наб.Челны, МСЧ НГДУ "Альметьевскнефть", РКБ Марийской АССР, Ромодановской ЦРБ'Мордовской АССР, а также включены в лекционный курс кафедры травматологии и ортопедии Казанского ГИДПЗа им.В.И.Ленина.
Апробация работы. Основные научные положения и результаты исследования были доложены или обсуждены на:
зональном совещании по вопросам лечения и реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями кисти (г.Ярославль, 2-3 октября 1980 г.);
итоговых научных сессиях Казанского НИИТО и его опорных пунктов (г.Казань, 1975, 1979, 1982);
заседаниях Татарского Республиканского научного общества травматологов-ортопедов (т.Казань, 1977, 1980, 1985, 1988);
межобластных научно-практических конференциях зоны КНИИЇ0 (г.Й-Ола. 1976; г.Пзнза, 1.978);
Ш Всероссийском съезде по лечебной физкультуре и спор-TjiBHoa медицине (г.Свзрдловск, 25-28 ноября 1986 г.);
зональной научно-практической конференция хирургов и травматологов Волго-Вятского и Поволжского районов РСФСР (г.-Саранск, 6-7 шоля 1982 г.);
областной научно-практической конференции травматологов "Магнитотерапия в травматологии и ортопедии" (г.'Оренбург, 12-14 апреля 1984 г.);
Ш Всесоюзном съезде специалистов по лечебной физкультуре и спортивной медицине (г.Ростов-на-Дону, 18-20 ноября 1987 г.);
У съезде травматологов-ортопедов республик Закавказья (г.Ереван, 19-21 ноября 1984 г.);
научно-практической конференции по проблеме "Лечение и реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями кисти" (г.Чебоксары, 4-5 июня 1987 г.); '
зональной научно-практической конференции травматологов и хирургов Центральной, Центрально-Черноземной и Поволжской зон РСФСР (г.Белгород, 14-15 октября 1987 г.);
ПШ Всесоюзной конференции по спортивной медицине (г.Москва, 23-25 декабря 1987 г.);
ХХІУ Всесоюзной конференции по спортивной медицине (г.Моо-ква, 22-25 ноября 1989 г.).
Оттиски огделвнгос опубликованных работ в соответствии-с запросами направлены в ортопедо-травматслэгичзские клиники ряда зарубежных стран (Болгария, Венгрия, ГДР, Чвхословакия, .Австралия) .
Публикации. По итогам исследования опубликовано 39 научных работ, изданы 2 методические рекомендации,'получено 8 авторских свидетельств на изобретения и удостоверения на 5 рационализаторских предложений.
Структура и объем работы. Диссертация состоит иа введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и изложена на 365 страницах машинописи, в том числе на 277 страницах собственно текста, иллюстрирован 88 рисунками и Ю таблицами. Указатель литературы включает 160 отечественных и 168 иностранных источников.
