Введение к работе
Актуальность проблемы
По тяжести косметических недостатков и степени функциональных нарушений врожденная косорукость занимает особое место среди деформаций опорно-двигательного аппарата. Отсутствие или недоразвитие одной из костей предплечья приводит к вывиху кисти, ретракции сухожильно-связочного аппарата, нарушению роста и функции конечности. Часто сопутствующие этой деформации аплазия или гипоплазия пальцевых лучей локтевого или лучевого края кисти, контрактуры локтевого и лучезагсястного суставов, осложняют и без того тяжелое заболевание (Волков М.В., Дедова В.Д., 1972, Капитанами А.О., Степанова Р.В., 1978, Моргун В.А., 1986, Махров Л.А., 1994).
Статистические данные о частоте пороков развития верхних конечностей малочисленны и разноречивы. В структуре заболеваний верхних конечностей частота врожденных пороков развития по данным В.А.Штурма (1968), Е.К.Никифоровой (1972), B.Kallen (1984) составляет от 7 до 13%. Высокая частота заболеваний верхних конечностей, значительный процент неудовлетворительных результатов лечения обусловливают социальную и медицинскую значимость проблемы.
Проблема лечения врожденной косорукости до настоящего времени остается актуальной, трудной и окончательно не решенной (Крисюк А.П., Фищенко В.А., 1985; Попов В.В., 1990; Шведовченко И.В., Прокопович B.C., 1999). Многочисленные анатомические дефекты усложняют задачу лечения данной патологии и в большинстве случаев могут устраняться только оперативным путем. Особые трудности заключаются в том, что необходимо устранить не только элементы косорукости, но и восстановить нормальные анатомические внутрисегментарные и межсегментарные пропорции.
Конечной целью оперативных методов лечения косорукости является создание опоры для кисти с лучевой или локтевой стороны. Для этого в настоящее время применяются костно-пластические или реконструктивные способы с использованием различных видов фиксации (Дмитриев М.Л., Баиров Г.А., 1974, Кригхофф Р., 1984, Фищенко В.А., 1985, Enteza R., Gateley D, 1985).
Костно-пластические методы коррекции врожденной косорукости имеют ряд . существенных недостатков. Во-первых, применение трансплантатов исключает возможность одновременного
удлинения укороченной парной кости и приводит к необходимости дополнительной травматизации и возникновению дефекта на месте донорского участка. Во-вторых, для приживления трансплантата к реципиентной зоне необходима длительная иммобилизация. В третьих, повторные оперативные вмешательства на одном и том же сегменте связаны с определенным риском из-за рубцовых изменений зоны оперативного доступа. Кроме того, выделение васкуляризированного малоберцового трансплантата связано с риском возникновения интраопреационных осложнений в связи вариантами развития трифуркации подколенной артерии. При этом малоберцовая артерия может отходить не от задней большеберцовой, а от передней большеберцовой артерии и даже от подколенной артерии. Предупредить подобные интраоперационные осложенения возможно только выполнением предоперационной ангиографией (Гришин Н.Г., Головчак Б.М., 1994). При врожденной косорукости имеются и локальные аномалии сосудистой сети, что значительно ухудшает условия приживления трансплантатов (Беляева А.А., Малахов О.А., 1996,ТяжедковА.Л., 1988).
Дистракционные методы лечения, в большинстве случаев, направлены либо на создание упора для кисти с помощью трансплантата (Волков М:В., Моргун В.А., 1981), либо на удлинение укороченной кости без восстановления нормальных анатомических межсегментарных пропорций (Пахомова Н.П., Введенский СП., 1984). При этом, наиболее эффективным в восстановлении вилки лучезапястного сустава' являются случаи, когда одна из недоразвитых костей предплечья составляет не менее Vz длины другой. В случае резкой, гипоплазии одной из костей предплечья достичь ее удлинения практически не представляется возможным (ПрокоповичВ.С, 1980).
Таким образом, существующие в настоящее время методики лечения врожденной косорукости позволяют лишь частично улучшить анатомию верхней конечности, но не позволяют достичь максимально возможного функционального и косметического эффекта. Кроме того, данные литературы свидетельствуют о высокой частоте рецидивирования косорукости, ухудшении функции косметического вида конечности в случаях применения известных консервативных и оперативных методов лечения данной патологии (Чиненков А.В., 1962, Капитанаки И.А., 1972, Andrisano A.,SonciniG., 1993).
Методы чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза, разработанные в Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова, предусматривают одновременное устранение косорукости и удлинение предплечья, что позволяет значительно улучшить функциональные возможности верхней конечности и достичь хорошего косметического эффекта при любой степени врожденной и приобретенной косорукости (Илизаров Г.А., Калякина В.И., 1983, Илизаров Г.А., 1992, Бородин В.В., 1992). Малая травматичность, высокая функциональность и физиологичность разработанных методик существенно расширили диапазон возможностей реконструктивно-восстановительной хирургии верхней конечности и обеспечили комплекс оптимальных условий для реабилитации больных с данной патологией. Однако, разнородность клинических наблюдений обусловило отсутствие принципиальной концепции в тактико-технологическом подходе к коррекции врожденной косорукости.
Многообразие клинико-рентгенологических форм заболевания требует уточнения и систематизации. Сложность комплекса анатомо-функциональных изменений предплечья при данном пороке, трудности по восстановлению недостающих отделов костей сегмента и правильных взаимоотношений в луче-запястном, луче-локтевых и локтевом суставах обусловливают актуальность проблемы выбора наиболее эффективной тактики лечения и способа оперативного пособия при различных клинико-рентгенологичесхих формах врожденной косорукости.
Цель исследования: Разработка методик коррекции врожденной косорукости с одновременным удлинением предплечья для улучшения функциональных возможностей и косметического вида верхних конечностей.
Задачи исследования:
1. Разработать рабочую классификацию врожденной косорукости с учетом всех встретившихся анатомических вариантов.
2. Обосновать оптимальные варианты компоновок аппарата Илизарова в соответствии с классификационными формами косорукости.
-
Разработать показания к дифференцированному применению методик лечения врожденной косорукости в зависимости от ее классификационной формы.
-
Изучить состояние репаративного остеогенеза при удлинении костей предплечья методом ультрасонографии.
5. Изучить анатомо-косметические и функциональные
результаты лечения, провести анализ ошибок и осложнений и
выработать мероприятия по их профилактике и устранению.
Положения выносимые на защиту:
1. методики одновременной коррекции деформации и удлинения
костей предплечья при врожденной косорукости являются методом
выбора и приводят к наилучшему анатомо-косметическому и
функциональному результату.
2. предлагаемые компоновки аппарата Илизарова позволяют
восстанавливать нарушенные пропорции костей предплечья с
созданием опороспособной кисти при врожденной косорукости
любой степени тяжести.
Научная новизна и практическая значимость исследования:
Впервые появилась реальная возможность сокращения сроков лечения врожденной косорукости с достижением максимально возможного анатомо-косметического и функционального эффекта. На достаточно большом клиническом материале разработан новый эффективный способ лечения больных с врожденной косорукостью аппаратом Илизарова.
Создана рабочая классификация врожденной косорукости с
учетом всех встретившихся анатомических вариантов. Это позволило
определить анатомо-функциональный прогноз и
дифференцированный тактический подход к комплексному лечению больных.
Впервые дана развернутая характеристика врожденной локтевой косорукости, сопровождающейся анкилозом локтевого сустава, выявлен симптомокомплекс, состоящий из пентады признаков. Предложенный принцип- лечения указанной формы косорукости впервые позволил достигать положительных результатов лечения.
Разработаны новые методики коррекции косорукости с одновременным удлинением предплечья, созданы новые варианты компоновок аппарата Илизарова с учетом формы и степени тяжести врожденной косорукости. Определены тактические приемы ведения больных и управления остеосинтезом, направленные на сокращение
сроков лечения, улучшение анатомо-косметического и функционального результата.
Разработана бальная система оценки позволяющая объективизировать анатомо-косметические и функциональные результаты лечения.
Использование ультразвукового способа контроля позволило объективизировать оценку активности репаративного остеогенеза и проводить необходимую коррекцию режима удлинения.
Разработаны мероприятия по предупреждению и устранению встретившихся ошибок и осложнений.
Разработанные методики одновременной коррекции деформации и удлинения костей предплечья позволили сократить степень инвалидизации больных с врожденной косорукостью и увеличили возможность их социальной адаптации.
Публикации и апробация работы:
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ в центральной и местной печати. Основные положения диссертационного исследования доложены на заседаниях Курганского научного общества в 1994 - 1995 гг., конференции молодых ученых и специалистов г. Кургана в 1995 г., на международном симпозиуме по ортопедии и травматологии (Курган, октябрь 1996 г.), на международном конгрессе "Человек и его здоровье" (С.Петербург, декабрь 1997 г.).
Подготовлено к изданию учебное пособие для врачей «Оперативная коррекция врожденной косорукости методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову».
Получено 4 удостоверения на рационализаторские предложения, поданы заявки на два изобретения (Приоритетные справки № 2002105087 от 26.02.02, № 2002111588 от 29.04.02).
Объем и структура работы.
Похожие диссертации на Реконструктивно-восстановительное лечение врожденной косорукости по методу Г. А. Илизарова
