Введение к работе
Актуальность исследования
Проблема посттравматического и послеоперационного остеомиелита относятся к одной из самых сложных проблем современной травматологии и ортопедии. Учитывая, что увеличивается уровень травматизма, повышается тяжесть травмы (Андреева Т.М. с соавт., 2007; Елфимов П.В., 2007, E.Krug et.al., 2002) и расширяются показания для оперативного лечения переломов (Никитин Г.Д. с соавт., 2000, Хаймин В.В. с соавт., 2004), в ближайшее время не стоит ожидать снижения количества пациентов с данной патологией.
Механическая травма является мощным стрессором, приводящим к угнетению систем специфического и неспецифического иммунитета (Б.С. Брискин с соавт., 1994; М. Koiler et.al., 2001; Л.П.Пивоварова, 1988; И.Н.Баранова с соавт., 2001). Это способствует развитию осложнений инфекционного характера не только от патогенной, но и оппортунистической флоры и служит источником поступления ряда биологически активных веществ, приводящих к развитию посттравматических осложнений (G.. Fabiano et.al., 2008).
Метаболические нарушения при травме (Н.С.Немченко с соавт., 2001; Е.А.Спиридонова с соавт., 2002; А.Н.Сидоркина с соавт., 2007; Е.В.Григорьев, 2008), активация процессов перекисного окисления липидов приводят к накоплению биологически активных веществ, с молекулярной массой от 500 до 2000 дальтон, включающих пептиды, гликопротеиды, нуклеопротеиды, эндорфины, аминосахара, полиамины, многоатомные спирты, производные глюкуроновых кислот, олигосахара, витамины и в том числе гормоны - инсулин, глюкагон и др. Такие вещества в литературе объединены в группу веществ под общим названием
молекулы средней массы (МСМ) (М.Я.Малахова, 2000) и являются специфическим маркером развития эндогенной интоксикации (ЭИ), впервые описанной И.И. Габриэляном в 1989. ЭИ была описана при ряде критических состояний (септическое состояние, шок, панкреонекроз, ожоговая болезнь и др.), при которых значительные нарушения обмена веществ, приводя к недостаточности жизненно важных органов (почечная, печеночная, сердечно-сосудистая недостаточности), становились причиной гибели больных. Учитывая то, что в патогенезе развития эндотоксемии отмечается много общего, независимо от причин ее вызывающих, наблюдается тенденция унификации эндогенной интоксикации (Н.П.Макарова с соавт., 1995).
На сегодня основополагающее представление об эндотоксикозе основывается на признании зависимости его от степени морфофункциональной дистрофии субклеточных структур клеток пораженной области с последующей генерализацией альтеративных процессов на другие ткани и органы. При этом наиболее тяжелые проявления эндотоксикоза вызываются не столько первичным нарушением функций органов, как с последующими метаболическими изменениями. Генерализация альтеративных процессов расширяет клеточную платформу реакции организма при механических повреждениях тканей органов, вовлекая органы-мишени, далеко отстоящие от мест повреждения, участие которых определяет выраженность системного ответа (J.Marshal et.al., 2002).
Учитывая вышесказанное, посттравматический и послеоперационный остеомиелит должны рассматриваться не как локальный процесс, а как последствие генерализации альтеративных процессов при травме. Т.е. не само местное повреждение может определять дальнейший ход развития патологического процесса, а определяющими могут стать эндогенные механизмы, включающиеся не только на клеточном, тканевом и органном уровнях, но во всем организме вцелом (Г.Н. Крыжановский, 2000).
Цель работы: улучшить результаты лечения больных с посттравматическим и послеоперационным остеомиелитом путём патогенетического обоснования применения иммуномодуляторов в комплексном лечении.
Задачи исследования:
Оценить выраженность эндогенной интоксикации у больных с посттравматическим и послеоперационным остеомиелитом по содержанию МСМ и гидроперекиси в крови.
Изучить изменения эндогенной интоксикации в разные периоды заболевания.
Проследить последствия эндогенной интоксикации, вызванной экспериментальным переломом трубчатых костей, по характеру прижизненных изменений в тканях органов.
Разработать патогенетически обоснованную систему комплексного лечения больных с посттравматическим и послеоперационным остеомиелитом.
Провести анализ результатов лечения больных с посттравматическим и послеоперационным остеомиелитом, изучить ошибки, осложнения и дать практические рекомендации.
Научная новизна исследования
установлена роль эндогенной интоксикации в развитии паранекротических изменений в тканях органов, которые могут иметь существенное значение в патогенезе остеомиелита и особенностей его течения;
проведена оценка параметров эндогенной интоксикации у больных остеомиелитом в зависимости от стадии заболевания и характера лечения больных;
в эксперименте изучены прижизненные изменения во внутренних органах при переломе и в костях интактных конечностей;
на основе экспериментальных исследований стало возможным по параметрам оценки эндогенной интоксикации определять развитие паранекротических изменений прижизненно и разработать тактику комплексного лечения посттравматического и послеоперационного остеомиелита;
патогенетически обоснована тактика комплексного лечения больных с посттравматическим и послеоперационным остеомиелитом с применением иммуномодуляторов.
Практическая значимость работы
Исследования, проведенные в эксперименте, показывают, что при переломе в организме возникает комплекс нарушений, приводящий к развитию эндогенной интоксикации, накоплению продуктов перекисного окисления липидов, что вызывает паранекротические изменения во внутренних органах
Впервые у больных с посттравматическим и послеоперационным остеомиелитом проведены исследования активности антиоксидантнои системы и уровня эндотоксемии, что позволило обосновать некоторые особенности патогенеза заболевания и подобрать патогенетическую терапию
Разработанное комплексное лечение больных с постгравматическим и послеоперационным остеомиелитом позволило оптимизировать тактику консервативного и хирургического лечения, снизить количество осложнений при данной патологии, а также уменьшить длительность пребывания больных в стационаре
Основные положения, выносимые на защиту
Повреждение костно-мышечной системы у крыс вызывает развитие эндогенной интоксикации и накоплению продуктов перекисного окисления липидов, что приводит к развитию паранекротических изменений во внутренних органах
У больных с посттравматическим и послеоперационным остеомиелитом развивается комплекс нарушений (иммунологичесикие, биохимические), приводящий к накоплению в крови МСМ, уровень которых отражает степень эндогенной интоксикации и может быть использован для оценки тяжести состояния больного и контроля за эффективностью проводимого лечения.
Лечение больных с посттравматическим и послеоперационным остеомиелитом должно быть комплексным, основным этапом которого является радикальная хирургическая обработка очага остеомиелита, с обязательным включением в схему лечения иммуномодуляторов.
Апробация работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на конференции «Новые технологии ВПХ и хирургии повреждений мирного времени» (2006), на конференции, посвященной 100-летию СПбГМА им. И.И. Мечникова (2007),
на научно-практической конференции «Альтернативные методы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (2009) и на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (2009).
По материалам исследования опубликовано 12 научных работ, в том числе 4 в журналах рецензируемых ВАК.
Основные положения диссертации используются в процессе обучения студентов, клинических ординаторов и аспирантов и врачей Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова Росздрава (ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава), а также в лечебной работе ортопедо-травматологических отделений больницы Петра Великого, Ленинфадской областной клинической больницы и больницы №23 г. Санкт-Петербурга.
Объем и структура. Диссертационная работа изложена на 167 страницах и состоит из введения, обзора литературы и пяти глав. В тексте имеется 25 рисунков и 33 таблицы. Список литературы включает 177 источников (из них 123 отечественных и 54 - зарубежных авторов).
Похожие диссертации на Патогенетическое обоснование комплексного лечения посттравматического и послеоперационного остеомиелита
![Диагностика и оперативное лечение остеомиелита позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4401/186053.png "Диагностика и оперативное лечение остеомиелита позвоночника [Электронный ресурс] Базаров Александр Юрьевич")
