Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Распространенность хронического остеомиелита голени и актуальность проблемы его хирургического лечения 13
1.2. Устранение дефектов мягких тканей 20
1.3. Замещение костных дефектов 26
1 4. Местное лечение гнойных ран и остеомиелитических язв 37
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования 43
2.1. Общая характеристика больных 43
2.2. Методы исследования 51
ГЛАВА 3. Характеристика больных остеомиелитом голени 57
3.1. Общая характеристика патологического процесса 57
3.2. Морфологическая характеристика групп больных остеомиелитом 60
3.3. Функциональное состояние пораженной конечности 72
ГЛАВА 4. Дохирургический этап 79
4.1. Система реконструктивно-восстановительного лечения больных остеомиелитом голени 79
4.2. Общее воздействие на организм 93
4.3. Местная предоперационная подготовка 102
ГЛАВА 5. Этап санации очага остеомиелита 108
5.1. Хирургическая обработка гнойного очага 108
5.2.Шов раны и активное дренирование. Биомеханика кожного шва 111
5.3. Местное патогенетическое лечение гнойных ран и остеомиелитических язв 130
ГЛАВА 6. Этап реконструктивных операций 137
6.1. Устранение дефекта кожных покровов 137
6.2. Методы чрескостно-дистракционного остеосинтеза в реконструктивном лечении. Биомеханические аспекты чрескостно-дистракционного остеосинтеза 154
6.3. Замещение остаточных костных полостей. Хирургическое лечение больных со сросшимися переломами большеберцовой кости, осложненными хроническим остеомиелитом (1 группа) 185
6.4. Хирургическое лечение больных с ложными суставами, осложненными хроническим остеомиелитом (2 группа) 201
6.5. Хирургическое лечение больных с открытыми переломами большеберцовой кости, ослолшенными остеомиелитом (3 группа) 205
ГЛАВА 7. Этап восстановительного лечения 222
7.1. Хирургическая коррекция сопутствующей патологии 222
7.2. Особенности реабилитации травматолого-ортопедических больных с гнойной хирургической инфекцией 238
ГЛАВА 8. Результаты лечения больных хроническим остеомиелитом. осложнения на этапах хирургического лечения 243
Заключение 266
Выводы 286
Практические рекомендации 288
Список литературы 291
Приложение 333
- Распространенность хронического остеомиелита голени и актуальность проблемы его хирургического лечения
- Морфологическая характеристика групп больных остеомиелитом
- Система реконструктивно-восстановительного лечения больных остеомиелитом голени
- Методы чрескостно-дистракционного остеосинтеза в реконструктивном лечении. Биомеханические аспекты чрескостно-дистракционного остеосинтеза
Введение к работе
Профилактика и лечение хирургической инфекции и в настоящее время продолжает оставаться одной из самых важных и трудно решаемых проблем в практической медицине, в частности травматологии. Это связано не только с широким распространением антибиотикорезистентных штаммов микрофлоры, снижением иммунной резистентности организма, но и с увеличением числа нагноений после реконструктивно-восстановительных операций вследствие возрастающей хирургической активности и допускаемых ошибок при лечении закрытых и открытых переломов, в том числе с применением всевозможных имплантатов (Линник С.А. и соавт., 2002; Писарев В.В., Львов СЕ. и соавт., 2008). Одной из наиболее тяжелых форм гнойных осложнений является остеомиелит - хроническое рецидивирующее заболевание, длительно протекающее, дающее множество осложнений, частота которых достигает 23,3-46,2% (Ангельский А.А. и соавт., 2002). Несмотря на успехи современной фармакологии, постоянное совершенствование методов активной хирургической тактики, результаты лечения травматолого-ортопедических больных с гнойной инфекцией остаются неудовлетворительными (Никитин Г.Д.и соавт., 1990; Уразгильдеев З.И. и соавт., 1998; Шевцов В.И. и соавт., 2006; 2008).
Переломы костей голени и их осложнения занимают по удельному весу второе место в причинах инвалидности вследствие травм опорно-двигательного аппарата, уступая лишь повреждениям кисти (Шевцов В.И. и соавт., 2002). Дефекты и ложные суставы в структуре последствий травм костей голени по частоте составляют 15-50,6%, а образующиеся при этом анатомо-функциональные нарушения конечности являются причиной стойкой инвалидности у 11,6-44,9% больных (Решетников А.Н., 2005; Delia М., 2005).
Лечение остеомиелита, составляющего 6,5%) в общей структуре заболеваний органов опоры и движения, представляет не только сложную медицинскую, но и важную социальную проблему, поскольку 78% больных -лица трудоспособного возраста, а довольно частое сочетание остеомиелита голени с несращениями и ложными суставами большеберцовой кости, дефектами костной и мягких тканей усугубляет тяжесть процесса, удлиняет сроки и ухудшает результаты лечения (Балакина B.C., 1986; Прокопьев А.Н., 2003; Gouvas G.A. et al., 1996; Duman H. et al., 2001; Ramirez F.F., 2005).
Использование метода компрессионно-дистракционного остеосинтеза открыло новые возможности для лечения инфицированных ложных суставов и дефектов большеберцовой кости (Илизаров Г.А. и соавт., 1969-1987; Шумилкина Е.И., 1978; Шевцов В.И. и соавт., 1994, 1996; Swartz G., 2005).
Нерешённость многих вопросов лечения остеомиелита в отношении оптимальных сроков и объема оперативных вмешательств на костном очаге, показаний и противопоказаний к различным видам пластики дефектов мягких и костных тканей, методам аппаратного замещения сегментарных дефектов большеберцовой кости - всё это определило актуальность данного исследования, целью которого явилось создание патогенетически обоснованной системы лечения больных остеомиелитом голени и ее практическая реализация (Линник С.А. и соавт., 2002; Решетников А.Н., 2005).
Анализ литературных данных по применению метода чрескостного остеосинтеза показал, что на сегодняшний день не определены четкие показания и противопоказания к конкретным видам оперативного лечения больных в зависимости от величины остеомиелитических полостей и сопутствующих вторичных деформаций конечностей, не разработаны пути устранения ошибок и осложнений при использовании чрескостного остеосинтеза (Введенский СП., 1983; Жуков П.В., 2005; Шевцов В.И. и соавт., 2006; Berryman Н.Е. et al., 2000; Payle D., 2005). Значительный опыт, накопленный в Нижегородском НИИ травматологии и ортопедии, и специально проведенное исследование показали, что выполнение сложных реконст руктивных вмешательств со смещением костных фрагментов с помощью аппарата Илизарова в комплексе с санирующей операцией при некупированном остеомиелите неоправданно повышает риск неудачи и приводит к увеличению частоты плохих результатов на 20% (Шафит С.Е., 2000).
Таким образом, появилась необходимость в научном обосновании и создании целенаправленной системы многопланового воздействия на течение раневого процесса у больных остеомиелитом голени. Это и послужило основанием для проведения данного исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Создание патогенетически обоснованной системы реконструктивно-восстановительного лечения больных остеомиелитом голени.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Обосновать необходимость системного подхода к этапному лечению больных остеомиелитом голени, включающему радикальные вмешательства на очаге инфекции, замещение костных и мягкотканных дефектов.
2. Изучить особенности течения остеомиелитического процесса в зависимости от продолжительности заболевания и характера предшествующего хирургического лечения с привлечением рентгенологических, микробиологических, иммунологических, тепловизионных и биомеханических методов исследования.
3. Определить показания к санирующему и реконструктивному этапам хирургического лечения больных остеомиелитом голени и разработать технологию их выполнения в зависимости от особенностей патологического процесса.
4. Предложить рациональные способы пластики послеоперационных мягкотканных дефектов на основе экспериментального исследования механических свойств покровных тканей голени.
5. Разработать дифференцированный подход к способам заполнения остаточных послеоперационных костных полостей, а также биомеханически обоснованному замещению сегментарных дефектов большеберцовой кости в аппарате внешней фиксации.
6. Исследовать эффективность применения озона для местного открытого лечения паратравматическои экземы, послеоперационного дренирования гнойных ран озонированными средами и пломбировки остаточных остео-миелитических полостей костным аллотрансплантатом, обработанным озоном.
7. Доказать эффективность разработанного системного подхода при лечении хронического остеомиелита костей голени.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
1. Создана система реконструктивно-восстановительного лечения больных остеомиелитом голени, основанная на дифференцированном сочетании этапных санирующих, кожно-, костнопластических операций и чре-скостно-дистракционного остеосинтеза в зависимости от характера патологического процесса, позволившая сократить количество обострений процесса и увеличить продолжительность ремиссий.
2. Биомеханически обоснована тактика использования рубцовоизменен-ных и здоровых кожных покровов для местной пластики раневых дефектов голени в зависимости от локализации, формы раны, характера рубцового и воспалительного процесса (патент РФ №2192258; патент РФ на полезную модель №64884).
3. Впервые на основе механического моделирования проведены исследования жесткости узлов фиксации компрессионно-дистракционного аппарата на этапах лечения осложненных переломов, инфицированных ложных суставов и дефектов большеберцовой кости. Предложены технические приемы повышения стабильности аппаратов внешней фиксации (патенты РФ на полезную модель №73774, 73775; положительное решение на выдачу патента РФ по заявке №2007100758).
4. Впервые реализовано многоплановое использование бактерицидных свойств озона на этапах комплексного хирургического лечения больных остеомиелитом: для патогенетического воздействия на течение раневого процесса в гнойных ранах и остеомиелитических язвах, дренирования остаточных послеоперационных костно-мягкотканных полостей, обработки костного алломатрикса при остеопломбировке, внутрикостной санации (патенты РФ №№2140221, 2299028).
5. На основе проведенного анализа результатов лечения, ошибок и осложнений сформулирован системный подход к этапному хирургическому лечению больных остеомиелитом, способный обеспечить оптимизацию течения раневого процесса и достижение полезного результата: стойкое купирование хронического воспаления и нормализацию функционирования пораженного сегмента конечности (и организма в целом) путем восстановления анатомического остова (целостности и непрерывности большебер-цовой кости), покровных тканей.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Возрастающая частота развития хронического остеомиелита голени, связанная с увеличением тяжести открытых повреждений болыыеберцовой кости, ростом числа инфекционных осложнений после оперативного лечения закрытых переломов голени, а также многофакторность морфологических изменений вследствие развивающегося гнойно-некротического процесса, нарушения целостности костного остова и кожного покрова обусловили необходимость разработки системного подхода к этапному лечению этой категории больных.
2. Глубокая гнойная костно-мягкотканная рана, составляющая патогенетическую основу остеомиелита, характеризуется извращенным течением раневого процесса и не способна к самостоятельному заживлению, следовательно, должна быть подвергнута хирургической обработке с устранением образовавшихся дефектов мягких тканей методами кожной пластики и радикальным иссечением остеонекрозов с последующим моно-, билокаль-ным замещением или тибиализацией дефектов и остеомиелитических полостей болыпеберцовой кости.
3. Реализованный в клинической практике лечения больных остеомиелитом голени системный подход, заключающийся в общем воздействии на организм и микрофлору, местной подготовке кожных покровов к операции - на дохирургическом этапе, в радикальной некросеквестрэктомии и активном дренировании - на санирующем этапе, ликвидации дефектов кости и мягких тканей - на этапе реконструктивных операций, в хирургической коррекции патологии суставов, нервов и реабилитации обеспечил анатомическую целостность и непрерывность костного остова, покровных тканей с купированием хронического гнойного процесса у 74,2% больных, восстановление функций пораженного сегмента конечности и всего организма у 91,7% пациентов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ
1. Разработанная и внедренная в клиническую практику система позволяет избрать рациональную тактику реконструктивно-восстановительного лечения больных хроническим остеомиелитом голени в зависимости от целостности и непрерывности болыпеберцовой кости, характера и длительности гнойного процесса, состояния окружающих мягких тканей, наличия осложняющих факторов - глубоких костных полостей, остеомиелитических язв, ложных суставов, грубой рубцовой деформации мягких тканей, артритов прилежащих суставов, поражений периферических нервов, паратравматической экземы.
2. Предложенные методы использования озона на различных этапах комплексного хирургического лечения больных остеомиелитом позволили: а) сокращать сроки предоперационной подготовки при открытом лечении экземы; б) определять жизнеспособность рубцовоперерожденных мягких тканей на санирующем этапе; в) осуществлять активное дренирование послеоперационной раны с использованием в качестве перфузата озонированного физиологического раствора; г) оптимизировать течение раневого процесса при местном открытом лечении озонокислородной смесью гнойных ран в различных фазах и подготавливать раны к пластике или вторичному заживлению.
3. Избирательное применение усовершенствованных биологических пломбировочных материалов на основе аутокости, деминерализованной аллокости, подвергнутых озонированию, брефотрансплантатов, современных антибиотикосодержащих минеральных материалов (ЛитАр, коллапан), а также различных модификаций пластики мышечным лоскутом на питающей ножке дает возможность в большинстве случаев ликвидировать остаточные костные полости.
4. Разработанная тактика одно-, двух- и многоэтапного лечения, сочетающая санирующее вмешательство и биомеханически обоснованное применение чрескостно-дистракционного остеосинтеза в различных модификациях, позволяет с высокой степенью эффективности (38,3%) добиваться стихания остеомиелитического процесса, сращения открытых переломов и ложных суставов, а также замещать образовавшиеся в результате травмы или радикальной остеонекрэктомии сегментарные дефекты болынеберцо-вой кости.
5. Применение разработанного системного подхода к хирургическому лечению больных остеомиелитом голени обеспечивает купирование воспалительного процесса и восстановление анатомической целостности и непрерывности болыиеберцовой кости у 74,2% больных, достижение нормального функционирования пораженной конечности - у 91,7% больных.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Материалы диссертации представлены на: Международной конференции "Раны и раневая инфекция" (Москва, 1998г.); Всероссийской конференции "Реконструкция - основа современной хирургии" (Москва, 1999); заседаниях ассоциации травматологов-ортопедов (Нижний Новгород, 2000, 2001, 2003, 2006, 2007 гг.); V,VIII,IX Всероссийских конференциях «Биомеханика-2000, 2006, 2008» (Нижний Новгород); Всероссийской конференции по актуальным проблемам травматоло-гии и ортопедии (Эн-допротезирование. Артроскопия. Остеосинтез), Моск-ва, РУДН, 4-6 октября 2000г.; IV,V,VI,VII Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием «Озон и методы эфферентной терапии в медицине» (Нижний Новгород, 2000, 2003, 2005, 2007гг.); Первой Международной научно-практической конференции «Місцеве та прентеральне використання озонотерапіі в медицині» (Украіна, Харків, 2001р.); научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», проводимой в рамках международного форума «Человек и травма» (Нижний Новгород, 2001г.); научно-практической конференции института Федеральной пограничной службы России «Актуальные проблемы диагностики, лечения и реабилитации при боевых ранениях» (Нижний Новгород, 2001г.); VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002г.); на Международном Конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение» (Москва, 2004г.); первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава (Москва, 2006г.); I конференции ортопедов Приволжского федерального округа «Ортопедия сегодня» (Нижний Новгород, 2006г.); научно-практической конференции «Травматология, ортопедия, комбустиология», посвященной 60-летию Нижегородского НИИТО (Нижний Новгород, 2006г.); областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойных заболеваний и послеоперационных осложнений», посвященной 130-летию со дня рождения В.Ф.Войно-Ясенецкого (Архиепископа Луки) (Нижний Новгород, 2007г.); IV Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2007» (Москва).
Разработанная система лечения больных остеомиелитом голени используется в отделении гнойной хирургии ФГУ «ННИИТО Росмедтехно-логий», в травматологических и хирургических отделениях больниц № 13 Н.Новгорода, областной и городской детской клинических больниц. Материалы диссертационной работы включены в программы лекций кафедры хирургии ЦПК и ППС «Ниж. ГМА Росздрава», подготовлен цикл лекций по озонотерапии на кафедре анестезиологии Института ФСБ России. Данные исследований использованы при обучении 250 специалистов, в том числе зарубежных врачей.
ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
По материалам диссертации опубликовано 52 научные статьи, издано 6 методических рекомендаций и пособий для врачей, получено 7 патентов, по 1 заявке получено положительное решение, защищено 10 рационализаторских предложений.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа изложена на 335 страницах, иллюстрирована рисунками (155), таблицами (64), клиническими примерами (11). Библиографический указатель содержит 373 источника, в том числе 148 иностранных.
Распространенность хронического остеомиелита голени и актуальность проблемы его хирургического лечения
Проблема лечения хронического остеомиелита до настоящего времени остается актуальной. Лечение этого заболевания представляет не только медицинскую, но и социальную проблему, поскольку 78% больных составляют лица трудоспособного возраста от 20 до 60 лет (Шевцов В.И. и соавт., 2002) и именно среди них отмечается высокий выход на инвалидность, достигающий 55,7% и более (Яременко Д.А. и соавт., 1980; Акжи-гитов Г.Н. и соавт., 1986; Куфтырев Л.М., 1990; Амирасланов Ю.А., Митинг В.А., 1996; Казарезов М.В., 2002). Наиболее частыми причинами инвалидности и временной утраты трудоспособности являются остеомиелит (3,6-40%), несращения, ложные суставы и дефекты костей (1-35,5%), а также их сочетание (Ткаченко С.С, 1982; Chan К.М. et al., 1984).
По данным В.С.Аединова и соавт. (1993), открытые переломы длинных костей осложняются травматическим остеомиелитом в 5-64% случаев. По данным Г.Д. Никитина и соавт. (1990), остеомиелит чаще всего имеет место на голени (54,5%), где возникают наиболее массивные и обширные открытые повреждения (Решетников А.Н., 2005; Solheim L.F., 1980). Наряду с ростом частоты открытых переломов костей голени возрастает их тяжесть, обусловленная повреждением костей и окружающих мягкотканных образований (Шумада И.В., 1975; Иммамалиев А.С. и соавт., 1981; Каплан А.В. и соавт., 1985; Балакина B.C. и соавт., 1986; Weise К. et al., 1983). Такие переломы характеризуются повышенным риском развития раневой инфекции и тяжестью клинического течения, часто заканчиваются неудовлетворительными результатами лечения (Агаджанян В.В. и соавт., 1984; Шипляк В.М., 1986; Шевцов В.И. и соавт., 1996; Vecsei V., Barquet А., 1981; Gouvas G.A. et al., 1996).
На преимущественное поражение болыпеберцовой кости указывает М.В.Гринев (1969), который делит факторы, способствующие возникновению остеомиелита, на две группы: в одну он включает степень загрязнения и, следовательно, инфицирование раны, объем и характер повреждения; в другую - характер и качество операции, производимой по поводу открытого перелома. В связи с этим большое значение имеет метод лечения открытых переломов (Кузьменко В.В., 1978; Цибуляк Г.Н., 1992; Рак А.В.и соавт., 2002; Gustilo R.B. et al., 1987; Elgazzar A.H. et al., 1995). A.B. Капла-ном и O.H. Марковой (1974) отмечено, что при интрамедуллярном или погружном металлоостеосинтезе частота инфекционных осложнений в 2,5 раза больше, чем при консервативном лечении или при наложении внеоча-гового аппарата (соответственно 21,4 и 8,8%). Увеличение частоты послеоперационных остеомиелитов отражает общую тенденцию роста гнойных осложнений после разнообразных хирургических вмешательств (Шумада И.В. и соавт., 1975; Вегеле Л.С., 2003).
Сочетание с хроническим остеомиелитом различных видов несращений, ложных суставов болыпеберцовой кости и дефектов мягких тканей значительно усугубляет течение процесса, удлиняет сроки и ухудшает результаты (Руда Д.В., 1973; Уразгильдеев З.И. и соавт., 1998; Duman Н. et al., 2001). При анализе лечения пациентов с ложными суставами длинных костей H.B.Boyd et al. (1961) обнаружили, что они встречаются чаще, когда имеют место переломы открытые, инфицированные, двойные, раздробленные, плохо фиксированные, с неустраненным смещением отломков, иммо-билизированные в течение недостаточного времени, открытая репозиция которых проведена неправильно. Тяжесть повреждения покровных тканей, мышц, сосудов, нервов, нагноение после первичного закрытия ран, ин-тактная малоберцовая кость и локализация перелома в дистальной трети большеберцовой кости также явились важными факторами в развитии осложненного инфекцией псевдоартроза большеберцовой кости (Чаклин В.Д., 1973; Schlosser V., 1969; Berentey G., Szloboda J., 1971; Rein J., Lies A., 1984; Asko-Seljavana S. et al., 1985 Mader J.T. et al., 1996).
В связи с сужением показаний к ампутациям у травматолого-ортопедических больных с хронической инфекцией рядом авторов отмечено возрастание частоты случаев перерождения остеомиелитических язв нижних конечностей в злокачественные новообразования (Слоним И.Я.,1956; Буачидзе О.Ш.Д970; Шаматов Н.М. и соавт.,1980). Метастази-рование при озлокачествлении рубцов и язв выявляется в 8-10% случаев (Пахомов СП., Дмитриев Г.И.,1981).
Хроническая инфекция костей отличается продолжительным рецидивирующим течением и устойчивостью к консервативной терапии. Лечение заболеваний костно-суставной системы должно быть комплексным: общим и местным, этиотропным и патогенетическим (Сеппо А.И., 1959; Гринев М.В., 1977, 1998; Карташов И.П., 1982; Корж А.А., Рынденко В.Г., 1985; Bohndorf К., 1996). Отечественными хирургами Б.В. Лариным (1946), С.С. Гирголавом (1951), И.Г. Руфановым (1948), Т.Я. Арьевым (1951, 1962), была создана стройная система лечения гнойных ран, основу которой составляет оперативное лечение - вторичная хирургическая обработка раны, закрытие ее при помощи вторичных швов и ранних восстановительно-реконструктивных операций, активное дренирование, местное лечение ран, целенаправленная антибактериальная и иммунотерапия. Такая система носит название активной хирургической тактики (Каплан А.В. и соавт., 1985; Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990; Ерюхин И.А., 1992; Светухин A.M., 1993; Амирасланов Ю.А. и соавт., 1998; Ежов Ю.И. и соавт., 2006).
Успех лечения хронического остеомиелита во многом зависит от предоперационной подготовки - местной и общей (Mullen J.L. et al., 1970). Местно в дооперационном периоде осуществляют санацию кожи пораженной конечности с использованием ультрафиолетового облучения (Жаденов И.И. и соавт., 2002), свищи и раны промывают бактериофагами, йодинолом, хлоргексидином (Овчинников В.А. и соавт., 1996), раствором хозяйственного мыла (Зайцев А.Б., 1998). На бактерицидное действие мыла еще в 1881 году указал Кох, а Ламар (Lamar) в 1911 году установил, что ненасыщенные мыла уничтожают пневмококков и стрептококков, считая, что олеиновокислый натрий является наиболее активным в этом отношении (Труэта X., 1947). Актуальность местной предоперационной подготовки обусловлена еще и тем, что длительное течение гнойного процесса в 5-7,1% случаев сопровождается рожистым воспалением и паратравматиче-ской экземой (Лексер Э., 1915; Стручков В.И., 1991; Шумилкина Е.И., 1978; Thomas P. et al., 1985).
Морфологическая характеристика групп больных остеомиелитом
Изучение литературы выявило отсутствие единого подхода к оценке результатов лечения больных хроническим остеомиелитом (Пичхадзе P.M., 2006), а имеющиеся оценки исходов носят весьма субъективный характер. Показатели ближайших результатов: клиническая ремиссия (жалоб нет, признаков воспаления нет) или продолжение болезни (переход гнойной раны в свищ, рецидив свища, образование абсцессов и флегмон). Показатели отдаленных результатов: клиническое выздоровление, продолжение болезни (Кутин А.А. и соавт., 1996). В отечественной литературе распространена трехбалльная система: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные исходы. К.С.Терновой и др. (1985) понимали под хорошими результатами отсутствие жалоб, прочное сращение отломков, одинаковую длину конечностей, правильную ось оперированного сегмента, полное восстановление движений в суставах поврежденной конечности и трудоспособности больного. Удовлетворительными считали результаты, при которых имелась хорошая консолидация отломков с некоторым нарушением оси конечности в функционально выгодном положении, ограничение движений в суставах поврежденной конечности в пределах 20-40, укорочение оперированного сегмента не более чем на 3 см, частичная потеря трудоспособности у лиц, занимающихся физическим трудом. Для суждения о медицинской эффективности наиболее объективным критерием считается исход повреждения или заболевания после того или иного метода лечения. Однако, чтобы на основании исходов судить о действительной эффективности методов, необходимы оценка и комплексный анализ этих исходов, проводимые в строгом соответствии с требованиями статистики. К основным из этих требований относятся: обеспечение единства методических подходов к оценке и анализу исходов, обоснованное и рациональное комплектование анализируемого материала, обеспечение достаточной численности выборок, использование методики оценки исходов достаточной точности (Маттис Э.Р., 2006). В отличие от неосложненных травм, у большинства больных, получивших осложненные остеомиелитом переломы костей голени, состояние опорно-двигательного аппарата никогда не возвращается к норме. Тем не менее, состояние поврежденного сегмента и в целом анатомо-функциональные возможности больного с остеомиелитом характеризуются определенной динамикой, которая может быть как положительной, так и отрицательной, кратковременной или длительной, быстрой или замедленной (Маттис Э.Р., 1988). Таким образом, под исходом перелома, обострения хронического гнойного заболевания костей или его хирургического лечения надо понимать не какой-то конечный результат, а состояние больного в тот или иной срок после травмы или манифестации нагноения.
Сформулированный новый подход к пониманию функций целого организма основан на системной организации человека. Функциональные системы по П.К.Анохину (1975) — "самоорганизующиеся и саморегулирующиеся динамические центрально-периферические организации, объединенные нервными и гуморальными регуляциями, все составные компоненты которых взаимосодействуют обеспечению полезных для самих функциональных систем и для организма в целом адаптивных результатов, удовлетворяющих его различные потребности". Целый организм с этих позиций - слаженная интеграция множества систем, представляющих совокупность органов и тканей, одни из которых своей саморегуляторной деятельностью определяют устойчивость различных показателей внутренней среды - гомеостазис, другие - адаптацию живых организмов к среде обитания, третьи формируют ответ на воздействие повреждающих факторов (Судаков К.В., 1984, 1987). При всяком травмирующем воздействии на орган (первичный элемент функциональных систем) механизмы адаптации предусматривают ответ в виде процесса заживления, следовательно, на весь организм раневым процессом. Раны любого генеза заживают согласно единым биологическим законам, следовательно единство биологических законов течения раневого процесса обусловливает общность принципов их лечения, являясь основой для комплексной и активной терапии гнойных ран любой этиологии. Такой подход дал возможность в значительной мере приостановить эмпирический поиск средств лечения костных и мягкотка-ных ран, направив его в определенное русло (Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990).
Таким образом, необходимо создание системы восстановления функции пораженного сегмента, как первичного звена функциональной системы, оказывающего влияние на деятельность всего организма больного -его нормальное передвижение, социально-трудовую деятельность. Достижение этого полезного результата возможно только путем комплексного анатомо-функционального восстановления целостности и длины костей сегмента и купирование воспалительного процесса. Проблема медико-социальной реабилитации травматолого-ортопедических больных с гнойной инфекцией, ложными суставами и остеомиелитическими дефектами длинных трубчатых костей до настоящего времени не может считаться окончательно разрешенной, так как широко распространенные методы ре-конструктивно-восстановительного лечения дают до 40 % и более неудовлетворительных исходов лечения (Камерин В.К., 1986). Высокая частота рецидивов заболевания у больных с хроническим остеомиелитом голени, отсутствие единого системного подхода к различным способам оперативного, консервативного лечения больных остеомиелитом голени, а самое главное - отсутствие единого подхода к восстановлению анатомии и функции пораженной конечности послужили основанием для выполнения данной работы.
Система реконструктивно-восстановительного лечения больных остеомиелитом голени
Предпосылками к обоснованию системного подхода послужил анализ причин неудовлетворительного лечения больных остеомиелитом на предыдущих этапах. Отмечен негативный факт в оказании специализированной помощи травматолого-ортопедическим больным с хирургической инфекцией, а именно тактические ошибки. Больные с осложненным течением раневого процесса (нагноение раны, травматический остит и остеомиелит) лечились в общехирургическом отделении, а не в травматологическом, что в свою очередь приводило к ошибкам техническим.
Организационно-тактическими ошибками считали следующие: 1) попытку выполнения сложного комплекса пластических операций в учреждения, не имеющих достаточного оснащения, хирургами, не имеющими опыта в осуществлении остеосинтеза или применения аппаратов внешней фиксации. 2) осуществление одноэтапного вмешательства, сочетающего санацию и остеосинтез приводили к неоправданному увеличению частоты воспалительных осложнений при весьма сомнительном выигрыше времени. Применение методики (Шумилкина Е.И., 1978; Макушин В.Д., Куфтырев Л.М., 1986) погружного или закрытого чрескостного остеосинтеза при наличии секвестров в межотломковой зоне, как показал наш опыт, способствует длительному вялотекущему воспалительному процессу с функционирующими свищами, формированием остеомиелитических язв, существенно затрудняя сращение. 3) хирургическое вмешательство на рубцово измененных тканях без замещения последних часто приводит к несостоятельности швов, ухудшению кровообращения, вплоть до образования некрозов и долго незаживающих трофических язв.
Нельзя не отметить социальный фактор: определенные трудности представляет организационная работа с пациентами, как правило, активного воз раста, внезапно и вынужденно утратившие трудоспособность. Продолжительные сроки ограничений жизнедеятельности, некоторые личностные изменения, бездеятельность довольно часто провоцировали на нарушение режима, что могло повлечь за собой вынужденное прекращение лечения. Технические ошибки (рис.16): 1. Неадекватная первичная хирургическая обработка раны при открытых переломах (в ряде случаев ПХО, по сути, подменялась туалетом раны без иссечения нежизнеспособных или сомнительных тканей). 2. Неоправданное наложение первичных швов на рану с размозженными и раздавленными краями. 3. Неполноценная гипсовая иммобилизация (короткая гипсовая лонгета, отсутствие иммобилизации прилежащих суставов, фиксация с грубой угловой деформацией и (или) значительным захождением отломков по длине и др.), скелетное вытяжение, которое было не в состоянии обеспечить покой отломкам при наличии обширных ран. (остеомиелита). Первичный остеосинтез (рис. 17) был осуществлен 263 больным: ЧКДО - 82, пластинами на винтах и винтами -71, интрамедуллярный - 27, серк-ляжным швом - 5, комбинацией методов - 78. 8 ЧКДО Таким образом, результаты анамнестического обследования свидетельствуют о тяжести, продолжительности воспалительного процесса у травма-толого-ортопедических больных, а также трудности хирургического лечения. На основании имеющихся данных можно определить целесообразность и общее направление сложных хирургических восстановительных мероприятий.
Патогенетический системный подход к реконструктивно-восстановительному лечению больных остеомиелитом голени, включает многоплановое воздействие на микрофлору и макроорганизм и ставит своей целью восстановление нарушенной анатомической целостности и функции опоры конечности, следовательно, нормализации жизнедеятельности человека. Компенсация нарушенных функций всегда идет в направлении сохранения функциональными системами способности обеспечивать полезные для организма приспособительные реакции. Анатомическое нарушение отдельного элемента вследствие травмы и воспалительного процесса приводит к нарушению функции всей сложной системы, разрыву коррелятивных связей, необходимых для ее нормального функционирования. Многофакторность воздействия, а именно активность воспаления и тяжесть механической травмы осложняет течение раневого процесса, поэтому возникает необходимость патогенетического воздействия на него с целью организации элементов в качественно новую систему. На основе факторов реактивности и адаптационных возможностей организма, характеризующие как общее состояние больного, так местный очаг остеомиелита (локальный статус), базируется тактика лечения, направленная на оптимизацию течения раневого процесса в зависимости от его фазы. С этой целью нами были выделены: дохирургический этап, на котором осуществлялась коррекция общего состояния больного, включающее нормализацию показателей красной крови и микроциркуляции, коррекцию биохимических и электролитных нарушений, пассивной иммунизации, воздействие на возбудителя заболевания; в зависимости от возраста пациента, продолжительности заболевания, характера и эффективности предшествующего лечения избирались наиболее рациональные направления ана-томо-функциональной компенсации (восстановления), а именно, целесообразность сложного и длительного хирургического лечении; местную предоперационную подготовку кожных покровов, этап санации - радикальное вмешательство на очаге гнойной инфекции в 1-ой (воспалительной) фазе раневого процесса, этап реконструктивных операций, осуществляемый во П-Ш фазах, этап восстановительного лечения, включающий дополнительную хирургическую коррекцию и реабилитационные мероприятия (рис. 18).
Методы чрескостно-дистракционного остеосинтеза в реконструктивном лечении. Биомеханические аспекты чрескостно-дистракционного остеосинтеза
Методика частичной кортикотомии (Дедова В.Д. и соавт., 1986) минимально повреждает остеогенные ткани (костный мозг, периост, эндост), не нарушая эндостальное и периостальное кровоснабжение кости, а чре-скостный остеосинтез аппаратом Илизарова обеспечивает стабильную фиксацию костных отломков. Эти условия способствовали нормализации состояния тканей оперированной конечности и организма в целом. В процессе удлинения отломка после его остеотомии замещение диастаза при перемещении костного фрагмента происходило новообразованной костью, в основном, за счет надкостницы и в меньшей степени - за счет эндоста (Eitel F. et al., 1981). Протяжение и форма остеотомии при правильном выборе ее плоскости не влияли на сроки образования регенерата в случаях сохранения соосности фрагментов, а несоблюдение этого условия удлиняло сроки образования регенерата, а его форма нарушалась. Принципиальных различий в формировании регенерата при остеотомиях на различных уровнях сегмента голени не выявлено, что соотносится с данными В.И.Шевцова и соавт. (1996).
Спицы базовых опор аппарата проводили через проксимальный и дис-тальный метафизы костей с учетом топографии сосудисто-нервных образований. Для увеличения жесткости ниже и/или выше опоры аппарата на 2-4 см проводили дополнительную спицу, которую фиксировали к кронштейну на опоре, что было вынужденной мерой в условиях гнойного воспаления и обширных дефектов кожи. По мере стихания воспаления либо восстановления целостности покровных тканей спицы перепроводили и перемонтировали аппарат. Опоры аппарата соединяли тремя-четырьмя резьбовыми стержнями.
Один из основных принципов метода Илизарова - дозированное удлинение и исправление деформаций, поэтому на операции конечность фиксировали аппаратом Илизарова в исходном положении. Исправление любой деформации осуществляли постепенно дозированно, используя шарнирные узлы и разные темпы дистракции по стержням.
Наложение аппарата хотя и основной, но в большинстве случаев только начальный этап лечения. Не менее важно - последующее ведение больных с целью обеспечения оптимальных условий сращения костных отломков с одновременной ликвидацией гнойного процесса в короткие сроки. Для этого необходимо создание возможности рационального и малотравматичного управления системой «аппарат - кость», свободного доступа для хирургических манипуляций в области повреждения (проведение перевязок и т. п.), обеспечение ранней функциональной нагрузки пораженной конечности, постоянного контроля за больным для своевременного выявления и устранения возможных осложнений. Вместе с тем для нормального течения регенераторного процесса и успешной борьбы с гнойной инфекцией необходима постоянная жесткая фиксация костных отломков и функциональная нагрузка пораженной конечности. Это достигалось периодическим натяжением ослабленных спиц (спиценатягивателем, тракционным стержнем, перемещением колец относительно друг друга), проведением дополнительных спиц или перепроведением их (в случаях их обрыва, воспалительных явлений, не купирующихся консервативными мероприятиями). Динамическое наблюдение за состоянием тканей вокруг спиц и их перевязка первые 10 дней после остеосинтеза должны проводиться ежедневно, в последующем - по показаниям, но не менее 1 раза в 10-15 дней.
На 2-й день после операции больного ставили и обучали ходьбе с помощью костылей, приступая на оперированную ногу. Швы снимали на 8-10-й день после операции. Дистракцию начинали на 5-7-й день после операции. К этому времени исчезает отек тканей в зоне оперативного вмешательства, нормализуется общее состояние больного и активные движения в суставах удлиняемой конечности. Более позднее начало дистракции нецелесообразно, т.к. приходится разрывать уже сформировавшееся первичное костное сращение, нарушать сложные взаимосвязи остеогенетического процесса и, как следствие, замедлять остеогенез. Среднесуточный темп дистракции выбирали индивидуально в зависимости от возраста больного, этиологии и величины укорочения, состояния трофики конечности, динамики репаративных процессов кости, состояния кровообращения в удлиняемой конечности. Первоначальный темп дистракции не превышал 1 мм/сут. В дальнейшем темп дистракции меняли в зависимости от состояния кровообращения и репаративной регенерации - нарушение крово- и лимфообращения, выражавшееся в стойких отеках конечности, похолодании стопы и изменении ее цвета, значительном ослаблении пульса на тыльной артерии стопы. При удлинении голени методом дистракционного остеосинтеза впервые рентгенологические признаки регенерации кости у всех больных появлялись через 10-14 дней, а через 1 месяц дистракции костный регенерат приобретал вид продольно расположенных тяжей. В процессе периода дистракции «зона роста» регенерата отмечена только у половины больных. Высота ее колебалась от 1 до 4 мм. У остальных больных регенерат имел вид непрерывной однородной тени. Непрерывный контур кортикальной пластинки формировался через месяц фиксации. Непрерывность костномозгового канала восстанавливалась через 3-6 месяцев. Полная перестройка удлиненной кости обычно завершалась к 12 мес. Полную нагрузку на оперированную ногу разрешали через 1,5-3 месяца после снятия аппарата.
