Введение к работе
Актуальность проблемы.
Серьезную обеспокоенность вызывает высокий и имеющий тенденцию к дальнейшему росту удельный вес тяжелых повреждений в общей структуре травматизма Так, если на 1970 г на долю переломов приходилось 13%, то в 1997 г - уже 19% Среди тяжелых травм лидирующие позиции занимают сочетанные, множественные повреждения [Караулов С А, 1999; Каралин А Н , 1999, Соколов В А , 2004, Скороглядов А В , 2004] При этом летальность колеблется от 15 до 40% В 15,2% случаев последствия политравм приводят к стойкой потере трудоспособности- инвалидности [Пожарийский В Ф , 1989, Oden М , 1991]
В настоящее время большое внимание уделяется диагностике и лечению политравм с позиций патогенеза травматической болезни, т е комплекса компенсаторно-приспособительских и патологических реакций всех систем организма в ответ на травму различной этиологии, \а-рактериз>ющегося длительностью течения, определяющего её исход и прогноз для жизни и трудоспособности [Котельников Г П , Чеснокова И.Г., 2001].
В то же время сроки операции остеосинтеза закрытых переломов у больных с множественной и сочетанной травмой по мнению различных авторов разделяются на ранние (в течение первых трех суток после травмы) и поздние (свыше 10-20 дней) [Мусалатов X А и соавт., 2003; Афаунов А И., 2004] Однако после операций раннего остеосинтеза летальность составляет 10%, а в группе с множественными переломами - 28,8%.
Оптимальное время фиксации переломов бедра остается противоречивым. Ранняя фиксация (< 24 ч) сопровождается лучшими результатами по данным Ломтатидзе Е Ш и соавт. (2002) и Brundage S. et al. (2002). Эти авторы сообщают, что фиксация через 2-5 суток после травмы связана со значительным увеличением осложнений у больных с сочетанной травмой.
Профилактике и лечению осложнений политравмы посвящено немало работ [Пронских А А, Агаджанян В.В., 2004; Сергеев СВ., 2004;]. Авторы считают, что в определенном проценте случаев это связано с регионарными гемодинамическими реакциями и развитием внутритканевого гипертензионного синдрома. Расширение артериол, капилляров и повышение фильтрационного давления возникают вследствие действия продуктов распада тканей в зоне повреждения [Ерзин М.А. и соавт., 1969].
В контексте идентификации роли повышения субфасциального давления в генезе расстройств регионарного кровотока при травмах конечностей, в специальной зарубежной литературе значительное внимание уделяется компартмент-синдрому (от англ. compartment - перегородка, отделение, купе, отсек) [Апресян Ю.Д., 2001; Longman, 2001] Классический пример компартмент-синдрома впервые описал Ричард фон Фолькман [von Volkmann R, 1872], когда после надмыщелкового перелома плечевой кости у ребёнка возникли изменения в мышцах, нервах и сухожилиях, что привело к тяжёлой контрактуре.
Возникновение и развитие данного синдрома имеет определённые анатомические предпосылки. Синдром встречается в образованиях, которые имеют строго ограниченное костно-фасциальное пространство В силу анатомических взаимоотношений многие фасциальные перегородки граничат с длинными трубчатыми костями, которые не позволяют мышцам расширяться Повышение давления в мышце приводит к повышению давления в межперегородочном пространстве, что, в свою очередь, обусловливает понижение, а иногда и полное прекращение артериального притока крови. Развивающаяся ишемия приводит к необратимым (некротическим) изменениям в мышечной ткани, сосудах и нервах Патофизиологические аспекты компартмент синдрома нашли освещение в работах Голубева В Г (2003); Matsen F А., Winquist R A , Krugmire R. В. (1980), Mubarak SJ, Hargens AR (1983).
До определенного уровня этот рост компенсируется повышением давления перфузии, что следует рассматривать как физиологическую компенсаторную реакцию Прогрессирующий рост внутритканевого давления приводит к подавлению ауторегуляторных механизмов и развитию внутритканевых повреждений.
Научные публикации, посвященные вопросам классификации компартмент-синдрома, весьма немногочисленны.
Диагностирование фасциального синдрома у больных с множественной и сочетанной травмой часто затруднено, потому что невозможно выявить симптомы у пациентов с нарушенным продуктивным контактом Болевой синдром может маскироваться применяемыми обезбо-
Биг,л;плид
СПетсрбі'рг
ливаюшими препаратами Кроме того, динамика процесса может быть таковой, что набухание мышц может начаться или прогрессировать в более поздние периоды травмы
В доступной нам литературе мы не встретили указаний на наличие специфических тестов лабораторной диагностики ОВТГС Определённую информативную ценность в контексте определения этиологии компартмент-синдрома имеет исследование креатинфосфокиназы и ми-оглобина сыворотки крови, определение миоглобина в моче [Calchmair В et al, 2003] Изменения в обшем анализе крови и мочи, коагулограмме не являются информативными и не играют существенной роли в выборе метода лечения компартмент-синдрома
В настоящее время измерение внутритканевого давления является "зопотым" стандартом в диагностике компартмент-синдрома Повышение давления внутри фасциального пространства выше 50 мм рт ст ведёт к полному прекращению тканевой перфузии, вследствие чего через 4 - 8 часов в тканях развиваются выраженные ишемические явления, а через 12 часов - необратимые поражения мышц и нервов
Методы измерения подфасциального давления могут быть разделены на две группы Пер-в>ю группу составляют "прямые" - "инвазивные" методы, для чего предложены специальные иглы, катетеры, которые отличаются высокой точностью измерений, но в определённой степени травматичны Ко второй группе относятся "непрямые" методы исследования, которые ат-раматичны, но обладают погрешностью измерений.
Одним из частых оперативных вмешательств у больных с компартмент-сиидромом является фасциотомия Своевременно произведенная фасциотомия прежде всего ликвидирует ги-пертензию в фасциальных футлярах, что в свою очередь способствует оттоку токсичной отёчной жидкости, уменьшению гипоксии тканей, улучшению кровообращения в повреждённой конечности, позволяет предупредить или ограничить развитие некротического процесса, приводит к уменьшению интоксикации Однако принятие решения о проведении хирургической декомпрессии должно быть чётко обосновано с учётом клинических данных, вероятного прогноза развития патологического процесса, риска возникновения последующих осложнений, связанных с проведением фасциотомии Отрицание необходимости фасциотомии при компар-тмент-синдроме ошибочно, как и расширение показаний к этой операции.
В связи с вышеизложенным чрезвычайно актуальной является разработка объективных критериев для фасциотомии Поскольку клинические проявления компартмент-синдрома (в том числе и неврологические расстройства) не могут служить ориентирами для производства фасциотомии, важной представляется разработка объективных показаний выполнения оперативного вмешательства.
Анализ специальной литературы свидетельствует о том, что не существует единого мнения на предмет того, при каких значениях внутритканевого давления (ВТД) следует осуществлять фасциотомию Проведенный анализ специальных литературных данных свидетельствует о том, что вопросы патогенеза, диагностики и лечения острого внутритканевого гипертензион-ного синдрома далеки от своего окончательного разрешения.
Клинические проявления компартмент-синдрома, осложняющего течение тяжёлой соче-танной скелетной травмы, не систематизированы. Не сформулированы критерии, позволяющие классифицировать ОВТГС по степени тяжести.
Эти обстоятельства явились основанием для проведения наших исследований.
Цель и задачи исследования:
Повысить эффективность лечения больных с закрытыми переломами костей нижних конечностей на фоне сочетанной и множественной травмы путем разработки проблемы этиологии, патогенеза и диагностики внутритканевого гипертензионного синдрома (компартмент-синдрома).
Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить анатомические особенности строения клетчаточных пространств и фасциальных футляров мышц нижней конечности в возрастном, конституциональном и половом аспектах, применительно к проблеме диагностики и лечения острого тканевого гипертензионного синдрома.
2 Разработать технику фасциотомии соединительно-тканных образований бедра и голени в зависимости от типа телосложения человека и локализации повреждения.
-
В условиях эксперимента изучить особенности патогенеза острого внутритканевого гипертензионного синдрома и определить его влияние на регенерацию тканей в зоне повреждения и в зависимости от стадии его развития.
-
Выявить возможности использования инвазивного и неинвазивного методов динамического мониторинга тканевого давления в диагностике острого гипертензионного синдрома при закрытых повреждениях костей нижней конечности на фоне сочетанной и множественной травмы для определения показаний к фасциотомии футляров заинтересованных мышц.
5. Определить стадии развития и разработать оценку тяжести течения внутритканевого гипертензионного синдрома у больных с закрытыми переломами костей нижних конечностей на фоне сочетанной и множественной травмы.
6 На основании клинико-анатомических и экспериментальных исследований разработать алгоритм диагностики и выбора тактики лечения больных с закрытыми переломами костей на фоне множественной и сочетанной травмы с учетом оценки тяжести течения острого внутритканевого гипертензионного синдрома.
-
Определить показания к выполнению различных видов фасциотомии при развитии острого внутритканевого гипертензионного синдрома в зависимости от тяжести его течения
-
Исследовать непосредственные и отдаленные результаты лечения больных двух клинических групп с закрытыми переломами костей нижней конечности на фоне сочетанной и множественной травмы и дать рекомендации по их применению.
Научная новизна.
Диссертационная работа представляет собой клинико-анатомическое и экспериментальное исследование, выполненное на основе патентоспособных научных разработок.
Впервые определены особенности строения фасциальных футляров мышц и клетчаточных пространств нижней конечности в возрастном, половом и конституциональном аспектах. Полученные данные позволили обосновать технику выполнения фасциотомии, а также расширить представления о патогенезе компартмент-синдрома при закрытых повреждениях костей конечностей.
Впервые разработана аналоговая модель, воссоздающая патогенез и фазность развития внутритканевого гипертензионного синдрома (компартменг-синдрома) в эксперименте на животных (Федеральный патент №2063652).
Выявлена фазность развития компенсаторно-приспособительных процессов ге-момикроциркуляторного русла, а также динамика изменения процессов ПОЛ, ЭМГ и внутритканевого давления в мышцах конечности на разных стадиях развития острого тканевого гипертензионного синдрома. Полученные экспериментальные данные о морфофункциональных изменениях и регенерации мышечной и костной тканей при гипертензионном синдроме имеют как практический, так и теоретический интерес с точки зрения установления степени тяжести повреждений, глубины и необратимости патологических изменений в фасции и мышцах конечности, а также для выбора тактики лечения больных.
Впервые при обследовании пациентов с закрытыми переломами костей нижних конечностей при множественной и сочетанной травме использованы разработанные методики инвазивного и неинвазивного определения внутритканевого давления (Фе-
деральный патент №2166905) для оценки тяжести течения гипертензионного синдрома (компартмент-синдрома) (положительное решение о выдаче патента РФ по заявке №2003 10094 от 3 06.2004 и по заявке № 2004115694 от 31 01.2004)
Впервые определены и систематизированы данные по клиническому течению внутритканевого гипертензионного синдрома в зависимости от продолжительности заболевания и этиологического фактора.
Впервые разработана и использована в клинических условиях оригинальная балльная шкала оценки тяжести повреждения нижних конечностей при сочетанной и множественной травме и остром гипертензионном синдроме.
Предложен ряд технических приемов при лечении больных с травматическими повреждениями костей нижних конечностей' «Компрессионно-дистракционный аппарат» (Федеральный патент №1666092) и «Шина» (Федеральный патент №1459663). Это дало возможность улучшить результаты лечения больных с множественными и сочетанными травмами.
Разработан и обоснован новый алгоритм дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики (в первую очередь гипертензионного синдрома) при лечении больных с закрытыми переломами костей нижней конечности при множественной и сочетапной травме на различных стадиях развития патологического процесса
Впервые определены стадии развития острого гипертензионного синдрома, при которых показана эффективность фасциотомии.
Новым является сравнительная оценка лечения больных клинических групп с закрытыми травмами нижних конечностей при сочетанной и множественной травме при развитии острого внутритканевого гипертензионного синдрома (ОВТГС).
Практическая значимость работы.
Разработана патогенетически обоснованная рабочая классификация гипертензионного синдрома (компартмент-синдрома) у больных с закрытыми переломами костей нижних конечностей при множественной и сочетанной травме, определяющая дифференцированный подход к выбору метода лечения и необходимости фасциотомии.
Выработан лечебно-диагностический алгоритм на всех этапах лечения больных с компартмент-синдромом (определены точки для разных групп мышц для инвазивно-го измерения внутритканевого давления, способ диагностики внутритканевого гипертензионного синдрома, устройство для неинвазивной диагностики внутритканевого гипертензионного синдрома, разработаны компрессионно-дистракционный аппарат и шина), улучшающие результаты, как непосредственно лечения больных с закрытыми переломами костей нижних конечностей при множественной и сочетанной травме, так и реабилитационного периода.
Экономическая эффективность предложенной тактики лечения больных объясняется увеличением количества хороших отдаленных результатов, а также ранними сроками реабилитации.
По заданию Министерства здравоохранения Ростовской области и Ростовского государственного медицинского университета разработаны и изданы методические пособия для практических врачей и курсантов факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки: «Неотложная помощь при переломах костей нижних конечностей» (2004), «Острый внутритканевой гипертензионный синдром
(компартмент-синдром) у больных с закрытыми диафизарнымп переломами костей конечностей» (2004), «Фасциотомия при остром внутритканевом гипертензионном синдроме (компартмент-синдроме) у больных с закрытыми переломами конечностей» (2005).
Основные положения, выносимые на защиту:
Закрытые повреждения костей нижних конечностей при множественной и соче-танной травме относятся к числу наиболее тяжелых повреждений в условиях мирного времени. Исход лечения в значительной степени предопределяется дифференцированной тактикой ведения больных, учитывающей не только тяжесть повреждения и состояние пациента, но и патогенетические особенности развития острого внутритканевого гипертензионного синдрома (компартмент-синдрома).
Анатомические исследования, проведенные на трупах людей, определили особенности строения фасциальных футляров мышц и клетчаточных пространств нижних конечностей, что позволяет рекомендовать практическим врачам выполнение фасциотомии заинтересованных мышц при развитии компартмент-синдрома.
Экспериментальными исследованиями установлены морфологические изменения в мышечной и соединительной тканях в области развития острого внутритканевого гипертензионного синдрома. Степень этих изменений напрямую связана с длительностью течения и выраженностью внутритканевой гипертензии.
Экспериментально-клинические параллели позволили установить стадии развития (стадия компенсации, стадия субкомпенсации, стадия декомпенсации, стадия формирования необратимых расстройств) и тяжесть течения острого внутритканевого синдрома (степень 0 (легкая или симптом внутритканевой гипертензии); степень 1 (средней тяжести); степень 2 (тяжелая); степень 3 (крайне тяжелая). Кроме того, высказана гипотеза о том, что синдром кратковременного раздавливания является частным случаем острого внутритканевого синдрома (степень 4 /синдром кратковременного раздавливания/).
Установление диагноза острого внутритканевого гипертензионного синдрома тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести является показанием для осуществления фасциотомии, что позволяет в дальнейшем получить хорошие функциональные результаты и сократить сроки послеоперационной реабилитации больных.
Предложенная рабочая классификационная схема позволяет выработать дифференцированный, патогенетически обоснованный подход к выбору тактики лечения больных с закрытыми переломами костей нижней конечности при сочетанной и множественной травме. Разработанный арсенал диагностических и лечебных методов позволяет значительно снизить частоту развития осложнений, связанных с острым внутритканевым гипертензионым синдромом, и улучшить результаты лечения этой категории больных.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции «Тематические дни специалиста Ростовской области (Ростов-на-Дону, 1998); Конгрессе хирургических обществ Ростовской области «II ежегодная неделя Медицины Дона» (Ростов-на-Дону, 1998); всероссийской конференции (Ленинск-Кузнецк, 1999); всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000); 2-м конгрессе хирургических обществ Ростовской области (Ростов-на-Дону, 2000); VII
съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002); международного конгрессе «Травматология и ортопедия- современность и будущее» (Москва, 2003); всероссийской научно-практической конференции (Ленинск - Кузнецк, 2003); юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей». (Москва, 2003), 4-м российском научном форуме «Догоспитальный этап медицинской помощи: традиции и стереотипы» (Москва, 2003); краевой научно-практической конференции (Хабаровск, 2003); российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003); IV научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2004); международной научно-практической конференции «Improving research for a common future» (3rd scientific symposium Koln, 2004); международной научно-практической конференции «Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических воздействий» (Курган, 2004); международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика и лечение» (Москва, 2004); VI съезде травматологов ортопедов Европы (Прага, Чехия, 2004); IV конгрессе травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине» (неделя медицины Дона, Ростов-на-Дону, 2004).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 69 научных работ, в том числе 5 патентов РФ, 3 методических пособия.
Внедрение результатов работы в практику.
Полученные в работе результаты нашли практическое применение в травматологических отделениях ГУЗ РОКБ (г. Ростов-на-Дону), МЛПУЗ ГБСМП№2 (г. Ростов-на-Дону), МУЗ ГБ №1 (г. Азов), МЛПУ ГБСМП № 2, МУЗ ГБ СМП (г. Волгодонск), МУЗ ЦРБ (г. Белая Калитва), МУЗ ГБ СМП (г. Шахты).
Лечебные методы внедрялись путем обучения практических врачей, слушателей ФПК и ППС, проведения показательных операций.
Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических и семинарских занятий с курсантами факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Ростовского государственного медицинского университета.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 440 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы (I глава), собственных исследований (II-VII главы), заключения, выводов, практических рекомендаций.
Работа содержит 77 таблиц и иллюстрирована 248 рисунками. Список литературы включает 413 источников, из них 317 отечественных и 96 зарубежных.
Похожие диссертации на Острый внутритканевой гипертензионный (компартмент) синдром при закрытых травмах нижних конечностей у больных с сочетанными и множественными повреждениями : Клинико-анатомические и экспериментальные исследования
