Введение к работе
Актуальность проблемы.
В последние десятилетия тотальное эндопротезирование становится одним из основных методов лечения тяжелых патологических изменений тазобедренного сустава, позволяющих восстановить опороспособность бедра, добиться достаточной амплитуды движений, избавить пациента от боли, хромоты, возвратить его к активному образу жизни [Кузменко В.В., Фокин В.А., 1991; Волошенюк А.Н., Комаровский М.В., 2004; Muller M.E., 1996; Liow R.Y., 1998]. Используя имплантаты последних поколений, многие авторы отмечают значительное увеличение срока их «выживаемости» [Прохоренко В.М., Сидоренко О.А., Креймер М.А., Надеев А.А., 1999; Нуждин В.И., Каграманов С.В., 2004; Ullrich W., 1994; Salai M., 1997; Koval K.J., 1999]. В России потребность в эндопротезировании тазобедренного сустава, по предварительным расчетам составляет до 300000 в год [Шапочников Ю.Г., 1993; Корнилов Н.В., 1995, 2004]. Такая высокая потребность в имплантации суставов подняла проблему профилактики и лечения осложнений, основными из которых в раннем послеоперационном периоде являются гемоциркуляторные и неврологические.
Особую угрозу для больного представляет кровотечение, возникающее вторично в первые сутки после выполненной операции. Кровопотеря нередко достигает одного, полутора и двух литров [Кустов В.М., Корнилов Н.В., 2004; Blumberg N., 1996; Han C.D., 1997; Jacobsson M., 2004]. Весь комплекс негативных процессов сопровождающих массивную кровопотерю усугубляет и без того травматичное вмешательство [Савельева И.Е., 2000; Berenbaum M.C., 1993; Wheelwright E.F., 1993; Rodriguez-Merchan E.C., 1995].
Среди методов коррекции гемоциркуляторных нарушений в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, первенство отдается своевременному и адекватному восполнению кровопотери. Одним из интересных методов при этом является реинфузия дренажной крови, которая показала выраженный клинический эффект. Метод экономичен и относительно безвреден для больного. [Кустов В.М., Корнилов Н.В., 2004; Капырина М.В., Аржакова Н.И., Голубев В.Г., 2005; Saicawa I., 1994; Pinkerton P.H, 1995; Tetzlaff J., 1995].
Другая грозная проблема послеоперационного периода прямо противоположная первой – это тромбозы и тромбоэмболии. Ситуация достаточно сложная, когда одновременно приходится бороться с гиперкоагуляцией и кровотечением [Binns M., Pho R. 1990; Brothers T.E.1997; Ciccone W.J.,1998].
Массивная кровопотеря, особенно несвоевременно и недостаточно качественно скоррегированная, приводит к тяжелым гипоксическим изменениям внутренних органов, в том числе к дистрофии регулирующих структур. В работах сотрудников Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, НИИ нейрохирургии им. А.Л. Поленова и других убедительно доказаны дистрофические изменения в структурах симпатического ствола и межпозвонковых ганглиях, которые при тяжелых операционных травмах проявляются симпатикотонией и неврологическим дефицитом соматических нервов. По мнению ряда авторов, вегетативные нарушения представляют собой вторичные изменения, но их влияние на исходы хирургических вмешательств несомненно [Вейн А.М., Воробьева О.В., 2000, 2003].
Большие экономические затраты на лечение и реабилитацию больных, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава подчеркивает важность изучаемой проблемы.
Цель исследования
Изучить осложнения раннего послеоперационного периода после первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Разработать рациональные варианты их коррекции.
Задачи исследования
-
Уточнить группу риска возникновения и прогрессирования основных грозных осложнений у больных после первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
-
Детализировать варианты и методы коррекции гемоциркуляторных изменений при массивной кровопотере в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
-
Уточнить частоту тромбозов и тромбоэмболии, варианты их профилактики и лечения при первичном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава.
-
Выявить особенности неврологических нарушений, сроки их формирования, причины прогрессирования, возможности регресса после первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
-
Провести анализ трудностей и ошибок, ведущих к возникновению и прогрессированию гемоциркуляторных и неврологических осложнений при первичном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава.
Положения, выносимые на защиту
-
В раннем послеоперационном периоде первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава основную опасность представляют вторичное массивное кровотечение и тромбоэмболия. Локальный интраоперационный гемостаз не предотвращает такую кровопотерю. Реинфузия дренажной крови является адекватным методом стабилизации состояния больного. Профилактику тромбоэмболических осложнений начинают перед операцией низкомолекулярными гепаринами и продолжают весь ранний послеоперационный период.
-
Неврологические нарушения после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава обусловлены симпатикотонией в результате дистрофических изменений в сегментарном и центральном аппарате вегетативной нервной системы. Профилактику таких нарушений в группе риска и коррекцию возникших осложнений целесообразно начинать в раннем послеоперационном периоде.
-
Летальные исходы тотального эндопротезирования возникают из-за недооценки тяжелой сопутствующей патологии. Ошибки тактического плана связаны с недостаточно адекватной по темпу, объему и качеству инфузионно-трансфузионной терапией. Технические ошибки оперативного вмешательства обусловлены механическим повреждением седалищного нерва.
Научная новизна работы
Изучены гемоциркуляторные и неврологические осложнения после первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Четко обозначены группы риска возникновения этих осложнений раннего послеоперационного периода.
Исследованы варианты гемоциркуляторных нарушений при массивной интраоперационной кровопотере и вторичном кровотечении раннего послеоперационного периода, уточнены патологические и компенсаторные их варианты. Рассмотрены различные методы предупреждения массивного вторичного кровотечения при первичном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Впервые предложен способ коррекции гемоциркуляторных и вегетативных нарушений с использованием системы для реинфузии дренажной крови, оценена его эффективность (интеллектуальный продукт № 73200600070 от 27.11.2006г).
Уточнена система активной и пассивной профилактики послеоперационных тромбозов и тромбоэмболий. Проведен анализ причин возникновения гемоциркуляторных и неврологических осложнений при первичном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава.
Практическая значимость работы.
Активная и пассивная предоперационная и после хирургического вмешательства профилактика тромбозов и тромбоэмболии может быть рекомендована специализированным травматолого – ортопедическим стационарам, выполняющим тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Специальное устройство для сбора стерильной дренажной крови в закрытом контуре с целью ее реинфузии помогает в группе риска избежать осложнений, связанных с вторичным кровотечением в раннем послеоперационном периоде.
Внедрение в практику
Результаты исследований внедрены в практику работы отделений травматологии и ортопедии МСЧ № 9 им. М.А. Тверье г. Перми.
Полученные данные используются в лекционном курсе и на практических занятиях, курсах повышения квалификации врачей, при подготовке врачей - интернов, ординаторов, аспирантов.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена на расширенном межкафедральном совещании сотрудников кафедр травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, общей хирургии лечебного факультета, госпитальной хирургии, хирургических болезней стоматологического и педиатрического факультетов, детской хирургии.
Основные положения работы доложены и обсуждены на 65-й юбилейной республиканской научно – практической конференции студентов медиков и молодых ученых «Актуальные вопросы практической медицины» (г. Уфа, 2000); первом съезде травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа «Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование» (г.Екатеринбург, 2005); Х юбилейном российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» «Ортопедия – травматология - протезирование - реабилитация» (г.Санкт – Петербург, 2005); обществе врачей хирургического профиля Пермского края (г. Пермь, 2005).
Объем и структура диссертации.
