Введение к работе
Лечение сколиоза является одной из труднейших проблем в ортопедии. Существуют различные данные о распространении сколиоза: по которым частота распространения сколиоза среди детского населения колеблется от 3%. до 20% (Фищенко В.Я. 1981., Coilis D.K., Ponseti I.V. 1S69).
Данное заболевание часто приводят к инвалидизации и сокращению продолжительности жизни. (Стоков Л. Д. 1981). Около 30% больных не работает, 66% не смогли создать семью, около 50% больных сколиозом являются нетрудоспособными, а 76% больных женщин не вступают в брак (Казьмин А. И., Стоков Л. Д. 1981). Изменения со стороны сердечно - лёгочной системы, у больных с тяжёлыми формами сколиотической болезни, не редко являются причиной тяжёлой инвалидности и такие больные редко доживают до 40 лет. ( Летина В.Н., Окунева Г.Н., Антонов О.С., и др. 1970.)
Общеизвестно, что без лечения сколиотическая деформация упорно прогрессирует (James J.I., Lloyd Roberts G.C., Pilcher M.E. 1959.,ColIis D.K., Ponseti I.V.1969). Особенно это касается грудных типов сколиоза. Сколиотическое искривление позвоночника, по данным литературы, является самым частым ортопедическим заболеванием. (Чаклин В. Д. 1957., Мовшович И.А. 1964.,Тычинин В. А. 1969). Хирургическое лечение тяжёлых форм сколиотической болезни по-прежнему является единственным методом, позволяющим предотвратить прогрессирование расстройств основных жизненно важных
функций организма. В настоящее время широко применяются оперативные вмешательства с использованием, как заднего доступа, так и сочетания последнего с вмешательствами на вентральном отделе позвоночника. Металлоконструкции типа «CD», в отличие от предыдущих, позволяют более эффективно корригировать позвоночник в трёх плоскостях. Кроме того, забрюшинный доступ при коррекции позвоночника становится всё более распространённым. Таким образом, имплантация новых систем коррекции позвоночника являются более травматичной, поскольку появляются новые обширные зоны болевого и висцерального раздражения.
Оперативное вмешательство, представляет собой форму
агрессии и вызывает комплекс сложных реакций. Их основу
составляет высокий уровень нейроэндокринной напряжённости,
сопровождающейся значительной интенсификацией
метаболизма, выраженными сдвигами гемодинамики,
изменением функций основных органов и систем. (Маерова Н.Д, 1976., Гинзбург С.Г., ШулаковА.К. 1989, ЗильберА.П., 1983.,.).
Причиной этих реакций служат не только болевые импульсы, но и механические (дистракция), химические раздражения, кровопотеря, сдвиги газообмена, которые нарушают нейрогуморальную и рефлекторную деятельность на всех уровнях. (Семенихин А.А., Мацив Б.П.,. Волостнова В.Д., Малышев А.В. 1990., Зильбер А.П.1983)
Особенностью оперативного вмешательства по поводу сколиоза является сочетание значительной кровопотери, интенсивной и обширной операционной травмы при скелетировании задних отростков позвоночника на значительном протяжении, а также укладка больного в пронированиом
положении на операционном столе. Каждый из этих факторов способен привести к значительному нарушению гемодинамики (Маерова Н.Д. 1983).
Обильное кровоснабжение и иннервация позвоночного столба, патологическое состояние других жизненно важных органов, имеющиеся у больных с III - IV степенью сколиоза, определяют особенности анестезиологического пособия.
Проблема обеспечения полноценной защиты организма
больного от операционной травмы в процессе хирургического
вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде
является ведущей в клинической анестезиологии. По - существу
основная задача анестезиологии сводится именно к
предотвращению опасных патологических реакций
(операционного стресса), которые возникают в ответ на болевую травму, кровопотерю, метаболические сдвиги, характер хирургического вмешательства, объем и сложность которых значительно возросли в последние годы. (Острейков И. Ф., Вишневская М.А. 1981., Зильбер А.П. 1983) Сложность анестезии у больных сколиозом обусловлена, прежде всего, исходным неблагоприятным фоном сколиотической болезни. Анестезиологу необходимо учитывать величину деформации, определённую степень нарушения в системе дыхания и кровообращения, характер предстоящего оперативного пособия. (Маерова Н.Д. 1983). На настоящий момент существует несколько работ посвященных методикам анестезии при оперативном лечении тяжёлых форм сколиоза. (Омигова М. К 1970., Маерова Н.Д. 1983., Захаров Л. А., Зацев A.M., Гинзбург и др. 1989., Лебедева М.Н., Шевченко В.П., Маерова Н.Д и др. 2000.). Однако эти работы не дают
адекватного ответа на многие вопросы, возникающие в процессе анестезии и на постоперационном этапе. Всё так же остаётся открытым вопрос о состоянии гемодинамики во время операции и кровопотере и путях их решения. Для достижения стабильной гемодинамики в условиях операционного стресса необходимо комбинированное использование нескольких анестетиков и препаратов, позволяющих эффективно корректировать сердечно-сосудистую и центральную нервную системы. В доступной нам литературе мы не нашли данных гемодинамического профиля у больных сколиозом вообще и во время оперативного лечения в частности, кроме того не обнаружено работ по воздействию анестезиологических средств на показатели сердечно-сосудистой системы у этого контингента больных.
Таким образом, на современном этапе развития ортопедии позвоночника, вопросы выбора оптимального метода анестезиологического обеспечения при интраоперативной коррекции позвоночника у больных сколиозом является чрезвычайно важными для практической и теоретической медицины.
Немногочисленные работы, посвященные данной теме, недостаточно, а подчас и противоречиво отражают зависимость нарушений гемодинамики от изменения показателей метаболизма, влияющих на фовообращение, а также особенностей клинической фармакодинамики средств, применяемых в анестезиологии.
Из изложенного следует, что разработка и совершенствование методов анестезиологического обеспечения хирургических операций на позвоночнике и спинном мозге
представляет собой актуальную задачу, которая требует дальнейшего изучения и решения.
Целью данной работы является определение оптимального варианта общей анестезии с учётом травматичности и нарушения гемодинамики во время хирургической коррекции сколиоза и схемы инфузиснно-трансфузионной терапии, В работе поставлены следующие задачи: 1.Изучить изменения гемодинамических показателей больных сколиозом на этапах оперативного исправления деформации позвоночника..
2. Оценить воздействие комбинации анестезиологических
препаратов на гемодинамику в течение оперативного
вмешательства
-
Определить по показателям гемодинамики наиболее травматичные этапы хирургического воздействия на больного.
-
Подобрать вариант общей анестезии обеспечивающий адекватную защиту больного от операционной агрессии.
5. Оптимизировать схему инфузионно-трансфузионной терапии
во время операции у больных сколиозом.
Научная новизна работы заключается в выявлении гемодинамического профиля у больных сколиозом во время оперативной коррекции и дистракции позвоночника.
На основании полученных данных показано влияние различных комбинаций общей анестезии на деятельность сердечно-сосудистой системы. По данным гемодинамики доказано предпочтение комбинации кетамина и фентанила другим вариантам общей анестезии.
При анализе гемодинамических показателей выявлен наиболее травматичный этап оперативного вмешательства (этап
скелетирования задних элементов позвоночника), при коррекции и дистракции позвоночника.
По данным корреляционного анализа установлено, что: -корреляционная связь между показателями сердечной деятельности есть величина не постоянная, -корреляция между показателями изменяется не только по величине, но и по характеру связи,.
-изменение характера корреляционной связи сопровождается признаками сердечной декомпенсации.
На основании собственных наблюдений мы считаем не
целесообразным использование объёмозамещающих
препаратов, в том числе и HAES, на этапе предоперационной подготовки и во время операции до этапа дистракции. Хорошие результаты мы получили при использовании физиологического раствора и свежезамороженной плазмы в соотношении 2:1. Практическая значимость исследования
1. На основании проведённых исследований при оперативной
коррекции сколиоза предложен вариант общей анестезии на
основе комбинации калипсола (кетамина) и фентанила, как
наиболее безопасный с точки зрения сердечно-сосудистой
недостаточности.
2. Наиболее травматичным этапом операции является
скелетирование позвоночника.
3. В предоперационной инфузионной терапии рационально
использовать двухкомпонентный вариант гемодилюции на
основе физиологического раствора и свежезамороженной
плазмы
Положения, выносимые на защиту
-
Общая анестезия при оперативной коррекции сколиотической деформации должна проводиться с учётом травматичности хирургического этапа и темпа крозопотери. Наиболее предпочтительным вариантом общей анестезии при данных операциях является сочетание калипсола и фентанила.
-
Наиболее травматичным, сопровождающейся значительной кровопотерей, является этап освобождения позвоночника от прикрепляющихся к нему мышц, поэтому на данном этапе целесообразно использование изотонической гемодилюции.
3. Публикация и апробация работы
По теме диссертации опубликовано
4 научных работы
Основные положения диссертационной работы изложены на Научной конференции травматологов ортопедов "Вертебрология - проблемы, поиски, решения".. Москва 1998г.
Объём и структура работы
Диссертация состоит из введения 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Материал изложен на 147 страницах, иллюстрирован 44 таблицами и 63 рисунками. Указатель литературы включает 138 отечественных и 37 зарубежных авторов.
