Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 . Принципы хирургического лечения больных с огнестрельными повреждениями кисти(обзор литературы) 13
ГЛАВА 2. Клинико-статистическая характеристика огнестрельных повреждений кисти. дополнительные методы исследования 33
2.1. Характеристика клинических наблюдений 33
2.2. Методы обследования больных 46
2.2.1.'Рентгенологический метод 46
2.2.2. Ультразвуковой метод 47
2.2.3. Биохимический метод 47
2.2.4. Электрокардиографический метод 48
2.2.5. Реовазографический метод 48
2.2.6. Полярографический метод 48
ГЛАВА 3. Организационно-методические принципы хирургического лечения огнестрельных ранений кисти 50
3.1. Общие принципы (алгоритм) хирургического лечения огнестрельных ранений кисти 50
3.2. Выбор метода анестезии при операциях на кисти 55
3.3. Способы иммобилизации костных фрагментов 59
3.4. Обработка мягких тканей кисти 72
3.5. Обработка повреждений сухожилий и нервов кисти 74
3.6. Способы закрытия раны 76
3.7. Реконструктивные операции по анатомо-функциональному восстановлению кисти после огнестрельных ранений 84
ГЛАВА 4 . Послеоперационный период 90
4.1. Ведение больных в послеоперационном периоде 90
4.1.1. Транспортировка, укладка больных и обезболивание 91
4.1.2. Медикаментозная терапия 92
4.1.3. Перевязки 94
4.1.4. Второй этап хирургической обработки и репозиция костных отломков 96
4.1.5. Лечебная физкультура 99
4.1.6. Физиотерапия 105
4.2. Обследование больных в ходе лечения огнестрельных переломов костей кисти 106
4.2.1. Рентгенологические особенности регенерации трубчатых костей кисти при огнестрельных переломах 106
4.2.2. Данные ультразвуковых исследований огнестрельных переломов трубчатых костей кисти 112
4.2.3. Изменения биохимических показателей при огнестрельных повреждениях кисти 113
4.2.4. Электрокардиографические изменения после огнестрельных переломов костей кисти 115
4.2.5. Состояние периферического кровообращения у больных с огнестрельными ранениями кисти 117
4.2.6. Полярографическое определение напряжения кислорода в тканях раненой кисти 122
4.2.7. Динамика восстановления функции нервно-мышечного аппарата кисти после огнестрельных повреждений 124
ГЛАВА 5 . Результаты лечения больных с огнестрельными ранениями кисти. ошибки и осложнения 129
5.1. Оценка результатов лечения раненых 129
5.2. Профилактика осложнений 139
Заключение 147
Выводы 161
Практические рекомендации 163
Список литературы 165
Приложение 1
- Характеристика клинических наблюдений
- Общие принципы (алгоритм) хирургического лечения огнестрельных ранений кисти
- Способы закрытия раны
- Рентгенологические особенности регенерации трубчатых костей кисти при огнестрельных переломах
Введение к работе
Актуальность работы.
Нарушения анатомо-физиологического строения кисти, которая выполняет статическую, динамическую и сенсорную функции, любое ее повреждение резко снижает профессиональные и социальные возможности человека. Кисть постоянно находится в контакте с зоной интересов человека и орудиями труда, а, будучи как никакой другой орган, незащищена - легко ранима. В структуре всех травм удельный вес повреждений кисти достигает 30 — 60%, огнестрельные повреждения до 5% из них [60].
Особенно велик удельный вес огнестрельных переломов костей кисти у лиц трудоспособного возраста [60, 162]. Необходимо при этом отметить, что серьезные травмы кисти заканчиваются ампутациями или тяжелыми деформациями какого-либо ее сегмента. При огнестрельных травмах кисти ампутация пальцев встречается до 45% [156].
До настоящего времени достаточно мало изученной является проблема проведения остеосинтеза при выполнении первичной хирургической обработки огнестрельной раны кисти. Опыт, полученный военными хирургами, свидетельствует о необходимости первичного остеосинтеза нестабильных переломов костей кисти [240, 256]. Риск инфекционных осложнений в этих случаях наименьший, так как при двухэтапной первичной хирургической обработке рана вначале остается открытой, создавая условия для адекватного дренирования [255], а при одномоментной первичной хирургической обработке предполагается качественное проведение оперативного вмешательства. Установлено, что первичный остеосинтез позволяет начать ранние движения, а это значительно способствует восстановлению функции кисти [246, 257]. Сроки иммобилизации после проведения остеосинтеза сокращаются в 1,5-2 раза [229]. В связи с особой
5 тяжестью огнестрельных переломов костей кисти многие авторы считают целесообразным первичный остеосинтез и обязательное вправление вывихов фаланг пальцев, пястных костей и костей кистевого сустава [224, 228]. Чаще всего для остеосинтеза используют спицы Киршнера, вводя их интрамедуллярно [238, 248, 266, 272], транс- или параоссально. Для временного протезирования дефектов кости спице придают соответствующую форму и, лишь затем вводят интрамедуллярно, что не только позволяет выполнять фиксацию перелома, но и замещать дефект кости. При выполнении первичной хирургической обработки ран кисти в мирное время единого мнения об оптимальном способе остеосинтеза не сформировалось. Для этого чаще всего используются интра- или трансоссальное введение металлических конструкций [88, 191], аутотрансплантанты, взятые из ампутированных пальцев [256, 270], реже накостный или внеочаговый остеосинтез [60, 129, 132, 133, 261].
До настоящего времени одним из главных недостатков в организации оказания медицинской помощи раненным в кисть является отсутствие единого подхода к определению самого понятия легкораненый; срокам, месту лечения и реабилитации этой категории пострадавших [175].
Актуальность качественного лечения и реабилитации раненных в кисть обусловлена их массовостью (7,7% в Афганистане, 9% в Чечне) в общей структуре боевых повреждений и потенциальной возможностью быстрого выздоровления и пополнения войск идеальным резервом личного состава [143].
По данным боевых действий в Чечне на этапах оказания квалифицированной помощи раненным в кисть отмечено частое нагноение ран. Данное осложнение развилось у 26,2% раненых после первичной хирургической обработки (ПХО) и у 31,5% - при консервативном лечении. Следует отметить, что отказ от первичной хирургической обработки являлся не всегда обоснованным. Невыполнение ПХО при ранениях кисти послужило причиной развития нагноений у 40% раненых. Дефекты в оказании и
неполноценное оказание медицинской помощи раненным в кисть также приводили к возникновению осложнений. Наиболее типичными из них являлась неправильно выполненная и длительная иммобилизация сегмента конечности, приводящая к тугоподвижности в суставах. Так, у 38,4% раненных в кисть выявлена тугоподвижность в межфаланговых, пястно-фаланговых и лучезапястном суставах вследствие постоянного использования гипсовой повязки, которая фиксировала пальцы в выпрямленном, а кисть в висячем положении не менее трёх недель [156].
В период Чеченской кампании специализированная хирургическая помощь раненным в кисть оказывалась в Центральных военных лечебных учреждениях МО РФ, окружных и крупных гарнизонных госпиталях. Эвакуация на этап СМП проводилась достаточно оперативно (за первые трое суток - 75-87% раненых). При огнестрельных повреждениях кисти раненые (68,7%) лечились в травматологических отделениях. При наличии переломов костей кисти 67,3% раненых лечились оперативно и только у 8,2% раненых проведено консервативное лечение. У 7,2% раненых с огнестрельными переломами костей кисти выполнена повторная хирургическая обработка [143].
Основной особенностью хирургической помощи раненным в кисть являлось оказание одномоментной хирургической помощи. При переломах чаще выполнялся интрамедуллярный остеосинтез (до 92%). На этом этапе после проведения ПХО ран кисти часто (63%) проводилось ушивание ран с выполнением вакуумного и проточно-отливного дренирования. Количество осложнений при огнестрельных переломах костей кисти составило 27,1%. Среди осложнений нагноение ран при огнестрельных переломах отмечено у 7,2% раненых, при ранении мягких тканей - у 10,2%. При огнестрельных переломах фаланг пальцев и пястных костей у 13,4% раненых отмечено развитие остеомиелита. У 2,4-2,7% раненых имелось развитие гипертрофированных кожных рубцов, которые значительно ограничивали функцию пальцев [143, 156].
Однако данных по лечению переломов костей кисти с использованием метода Илизарова при обработке огнестрельной раны по данным Афганистана и Чечни практически нет.
Последние достижения плановой хирургии кисти мирного времени практически не используются при лечении огнестрельных ранений кисти, многие вопросы, связанные с проведением первичной хирургической обработки и реконструктивно - восстановительных операций на кисти не получили достаточного освещения или имеют частное решение.
Актуальность изучения патогенеза и лечения современных огнестрельных ранений существенно возросла ввиду широкого применения нового огнестрельного оружия, увеличения удельного веса минно - взрывных поражений, увеличения тяжести и множественности ранений.
Функциональное состояние пациентов с последствиями огнестрельных травм кисти является одной из сложнейших медицинских проблем, которую приходится решать врачам различных специальностей [60, 162].
Частота потери трудоспособности при повреждениях кисти составляет до 32,2% от общего числа различных травм [87], а инвалидность при травмах кисти - до 25-30% [58, 203]. Столь высокая степень инвалидности объясняется, прежде всего, особенностями анатомо-физиологического строения кисти и отсутствием порой способов лечения и восстановления анатомической целостности этого сложного участка человеческого организма [167].
Реабилитация больных с тяжелыми повреждениями кисти и пальцев представляет не только медицинскую, но и социальную проблему, так как чем существеннее анатомический дефект, тем более нарушены и жизненные перспективы пациента [157,160, 162].
В 1984 году Г.А. Илизаров предложил специальный унифицированный аппарат для наружного остеосинтеза мелких трубчатых костей (а.с. №№ 1708319, 1708320, 1708321, 1708322), который, при сохранении общих принципов метода, открыл новые возможности в реконструктивной хирургии
повреждённой кисти. В настоящее время он имеет название «Комплект узлов и деталей для сборки компрессионно — дистракционного мини-аппарата для наружного чрескостного остеосинтеза коротких трубчатых костей» - далее «мини-аппарат» [98, 100, 101].
Отношение к , мини-аппарату среди травматологов далеко не однозначно.
По мнению ряда авторов, требуется дальнейшая его доработка, создание вариантов новых методик и дистракционных аппаратов, с целью сокращения сроков лечения и уменьшения количества осложнений [57, 59, 60, 159, 160, 161, 162, 190].
При анализе литературы нами не обнаружено подробного описания методик, использующих мини-аппараты для лечения пациентов с огнестрельными переломами трубчатых костей кисти, последствиями этих переломов, дефектами сегментов кисти после огнестрельных травм. Не были уточнены показания и особенности оперативного вмешательства в зависимости от анатомических особенностей травмированной кисти, не описана в достаточной степени технология выполнения этих операций. Недостаточно для практической лечебной работы исследован процесс консолидации переломов костей кисти. В литературе отсутствуют данные о возможных тактико-технологических ошибках при лечении огнестрельных травм кисти методом дистракционного остеосинтеза, не описаны возможные осложнения и мероприятия по их предупреждению и устранению.
Цель исследования: обосновать эффективность чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза при огнестрельных переломах трубчатых костей кисти.
Задачи исследования:
1. Обобщить накопленный опыт в лечении больных с огнестрельными переломами костей кисти.
2. Уточнить показания и противопоказания к применению аппарата Илизарова при переломах трубчатых костей кисти, разработать общие принципы и оптимальные варианты методик чрескостного остеосинтеза в зависимости от вида перелома и характера огнестрельного ранения кисти.
3.Изучить динамику показателей кровообращения кисти, репаративной регенерации костей, функциональные нарушения при различных переломах трубчатых костей кисти.
4. Изучить анатомо-функциональные результаты лечения больных с огнестрельными повреждениями кисти.
5.Проанализировать встретившиеся ошибки и осложнения, разработать комплекс мероприятий по их предупреждению и устранению.
Положение, выносимое на защиту:
х „Управляемый чрескостный остеосинтез мини-аппаратом РНЦ «ВТО» как эффективный метод реконструктивно-восстановительного лечения переломов костей кисти при огнестрельных ранениях является методом выбора в ургентной хирургии.
Материал и методы:
Работа выполнена под методологическим руководством Федерального Государственного учреждения науки «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Изучался процесс лечения и реабилитации 152 больных, лечившихся в травматологическом отделении МУЗ ГКБ №5 г. Челябинска по поводу огнестрельных переломов костей кисти в 1992-2005 годах.
Использовались клинический, рентгенологический, ультразвуковой,
биохимический, электрокардиографический, реовазографический,
полярографический и статистический методы исследования.
Научная новизна и практическая значимость работы.
В результате проведенного исследования получены объективные данные о количестве огнестрельных повреждений кисти в современном крупном городе в мирное время, проанализированы огнестрельные ранения кисти по виду ранящего снаряда, характеру и тяжести повреждения. На большом количестве наблюдений изучены и научно обоснованы оптимальные методики чрескостного остеосинтеза при огнестрельных переломах трубчатых костей кисти в зависимости от локализации, характера перелома, тяжести состояния пациента, состояния мягких тканей кисти. Обоснован и внедрен в клиническую практику алгоритм оперативного лечения огнестрельных повреждений кисти. Доказано, что первичная хирургическая обработка ран при огнестрельных переломах костей кисти должна проводиться в условиях чрескостного остеосинтеза по Илизарову. Ургентный остеосинтез костных фрагментов мини-апппаратом при огнестрельном ранении обеспечивает оптимальные условия для восстановления кровоснабжения кисти, репаративной регенерации мягких тканей, реконструктивно - восстановительных операций на костях, мышцах, нервах и покровных тканях поврежденной кисти.
Разработаны критерии анатомо-функциональной оценки результатов лечения раненых с повреждением костей кисти.
Практическая значимость исследования подтверждается 12 рационализаторскими предложениями, свидетельствующими о внедрении предложенных способов лечения и контроля в клиническую практику здравоохранения г. Челябинска. Основой для проведения реконструктивных операций является восстановление скелета кисти. С этой целью разработаны методики внеочагового чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза при огнестрельных переломах трубчатых костей кисти, аутопластики костными трансплантатами, остеопластики пористой гидроксилапатитной керамикой (Рац. предл. №6 от 14.02.2001; №10 от
11 23.05.2003; №18 от 04.07.2003), способы сохранения пальцев кисти при наличии их дефектов (Рац. предл. №3 от29.04.2003; №8 от 14.05.2003), методы пластики дефектов пястных костей (Рац. предл. №20 от 08.07.2003), кожной пластики (Рац. предл. №21 от 08.07.2003; №2 от 08.01.2004), удлинения посттравматических культей пальцев кисти (Рац. предл. №15 от 19.01.2004) и пястных костей (Рац. предл. №1 от 22.04.2003), устранения сгибательных контрактур пальцев кисти (Рац. предл. №14 от 19.01.2004).
Использование разработанных методик и технических средств их реализации позволяет уменьшить продолжительность лечения, улучшить его результаты, дает возможность расширить показания для лечения пациентов с различными видами огнестрельных переломов костей кисти.
Апробация работы.
Диссертация выполнена по плану НИР Федеральное Государственное учреждение науки «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова (№ ГР. 01.200.201800).
Основные положения диссертации опубликованы в 39 печатных работах, доложены на II научно-практической конференции травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агенства «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей» (Москва, 2005г.), I съезде Российского общества кистевых хирургов (Ярославль, 2006г.), республиканской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (Курган, 2006г.), VIII Российском съезде травматологов-ортопедов «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006г.), всероссийской научно-практической конференции «Молодые учёные: новые идеи и открытия» (Курган, 2006г.), научно-практической конференции «Новые технологии в здравоохранении» (Челябинск, 2006г.), всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и
12 ортопедии» (Санкт - Петербург, 2006г.), обществе травматологов и ортопедов Челябинской области (Челябинск, 1994 - 2006гг.).
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения, изложена на 200 страницах машинописного текста, иллюстрирована 46 рисунками и 21 таблицей. Список литературы включает 302 работы, из которых отечественных — 223, зарубежных — 79.
\
Характеристика клинических наблюдений
Материал работы основан на анализе историй болезни 152 пациентов, лечившихся в травматологическом отделении МУЗ ГКБ №5 г. Челябинска по поводу огнестрельных переломов костей кисти в 1992-2005 годах. Тяжесть огнестрельных повреждений в последние годы существенно возросла. Это связано с общим совершенствованием огнестрельного оружия, изменением условий и форм ведения боевых действий в локальных конфликтах, изменением законодательства о возможностях применения оружия в мирных условиях. С созданием облегчённого боекомплекта к огнестрельному оружию, допускающего его применение на большом расстоянии, не снижая поражающего эффекта, появились новые виды автоматического стрелкового оружия под малокалиберные пули, обладающие высокой начальной скоростью. Возрастание кинетической энергии ранящих снарядов привело к изменению раневой баллистики и увеличению тяжести повреждений. Тяжесть ранений современными высокоскоростными пулями связана с их высокой начальной скоростью и неустойчивым движением в тканях. Сочетание широкого диапазона баллистических характеристик современных ранящих снарядов с различными свойствами повреждаемых тканей создаёт большое разнообразие структурных особенностей огнестрельных ран.
Точная постановка диагноза является обязательным условием при всех огнестрельных ранениях кисти. Диагноз должен характеризовать локализацию и степень повреждения двигательного аппарата кисти, отмечая повреждения кожи, сухожилий, мышц, сосудов, нервов, костей и суставов с указанием анатомического названия повреждённого органа. Подробное исследование двигательной функции и чувствительности пальцев и кисти, пульсации периферических сосудов, изучение раны при проведении первичной хирургической обработки дают возможность поставить развёрнутый анатомический и функциональный диагноз. Руководствуясь таким диагнозом можно составить план лечения, определить сроки лечения и дать предварительный прогноз о возможности восстановления функции кисти.
Для хорошей ориентации в степени разрушений, произведённых ранящим снарядом, необходимо при первичной обработке раскрыть раневой канал и тщательно проверить функцию кисти и пальцев. При огнестрельных ранениях кисти диагноз, указывающий только локализацию входного и выходного отверстий, даже с добавлением указаний на повреждения кости, недостаточен. Необходимо точное указание на повреждение сухожилий, мышечных групп, суставов, сосудов и нервов, так как их ранение резко меняет течение восстановительного периода, лечение и прогноз ранения.
На основании изучения механизма травмы, клинико-рентгенологических данных отдельного рассмотрения требует вопрос о классификационных принципах распределения раненных в кисть. До настоящего времени наибольшее распространение имеет классификация Е.В.Усольцевой (1944), основанная на анатомо-функциональных особенностях ранений кисти. На основании степени функциональных расстройств, обширности повреждения тканей огнестрельные ранения кисти делятся следующим образом: I. Ограниченные повреждения. II. Обширные повреждения. III. Разрушения кисти [201]. Ограниченные повреждения кисти объединяют ранения с обратимым частичным нарушением функции кисти только в области ранения. Кисть в целом как орган от нанесенного повреждения не утрачивает своего значения. Ограниченное ранение захватывает часть одного из отделов кисти и не сопровождается нарушением тканей, обеспечивающих дееспособность кисти в целом. В зависимости от функциональных расстройств и тяжести поражения тканей среди ограниченных огнестрельных ранений кисти эта классификация различает: 1) ранения неосложненные и 2) ранения осложненные. При ограниченных неосложненных повреждениях пострадавший выполняет кистью все виды захвата — крючковой, межпальцевой, щипцевой, плоскостной, цилиндрический и шаровой (Рис.2). При ограниченных осложненных повреждениях кисти раненый уже не может осуществлять какой-либо из видов захвата, так как пораженный отдел выключается из функции [300].
Общие принципы (алгоритм) хирургического лечения огнестрельных ранений кисти
При огнестрельных ранениях кисти все действия хирурга должны быть направлены на решение главной проблемы - проблемы обязательного восстановления анатомии и функции этого органа. Вековой опыт лечения огнестрельных ран, накопленный военно-полевой хирургией, требует выполнения стандартных действий: рассечение ран, иссечение нежизнеспособных тканей, ампутация, гемостаз, наложение первичных или первично - отсроченных швов. В отличие от хирургической тактики при лечении огнестрельных ранений других локализаций стандартные манипуляции хирурга при лечении ранений кисти должны получить принципиально важные изменения: не иссечение, а максимальное сохранение пострадавших тканей; активная защита их от ишемии; восстановление всех многофункциональных структур, а при необходимости их реконструкция. Таким образом, понятие «первичная хирургическая обработка огнестрельных ранений кисти», по нашему убеждению, должно подчиняться основному требованию - первичному восстановительно-реконструктивному лечению. Основными принципами первичной хирургической обработки огнестрельных ранений кисти как первично-восстановительной операции являются: 1) максимально полное сохранение и восстановление всех повреждённых структур кисти; 2) профилактика ишемии тканей и гнойной инфекции; 3) обеспечение первичного заживления ран; 4) подчинение первичной хирургической обработки огнестрельных ранений кисти задачам реконструктивного оперативного вмешательства. До выполнения первичной хирургической обработки проводится углублённая диагностика местных повреждений, дополняющая начатые ранее общие диагностические приёмы. При осмотре обращается внимание на окраску кожных покровов кисти, состояние артериальной и венозной сети, имеющиеся деформации, наличие гематомы и отёка. Осмотр заканчивается исследованием функции суставов. Это удобнее делать, поставив конечность на локоть.
Выяснение функции I пальца проводится с акцентированием внимания на отведение, приведение, противопоставление, разгибание, сгибание в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах. Последовательно исследуется функция пястно-фаланговых, проксимальных и дистальных межфаланговых суставов II, III, IV, V пальцев: разгибание, сгибание, боковые движения, смыкание и разведение пальцев. Известно особое значение I пальца, функцией которого является противопоставление его другим; при его утрате остаётся только крючковой и межпальцевой захват. Однако при потере антагонистов I палец становится тоже почти бездеятельным. Весьма большое значение для функции кисти имеет осязание: утратив его, человек способен выполнять только грубый физический труд. Функция кисти нарушается не только при повреждении кисти, но и при ранениях всех вышележащих отделов конечности и при выпадении того или иного звена функциональной системы. При осмотре и исследовании функции делаются выводы о состоянии нервов, сухожилий, костей и суставов кисти. О повреждении двигательных ветвей нервов можно судить по функции I пальца. В частности, разгибание I пальца возможно при неповреждённом лучевом нерве, а приведение его ко II пальцу - при нормальной функции локтевого нерва, сгибание в межфаланговом суставе возможно при сохранении срединного нерва. По окончании осмотра кисти проводится её пальпация. Пальпацией определяется температура кожи, локализованная болезненность при прямом и непрямом давлении на кости, расположение инородных тел. Одновременно исследуется чувствительность. Отсутствие всех видов чувствительности в автономной зоне иннервации свидетельствует о повреждении определённого нерва.
Тщательное сопоставление результатов клинических, рентгенологических и лабораторных исследований, характеризующее общее состояние раненого и характер местных повреждений влияет на выбор вида и объёма предстоящего хирургического вмешательства. В основе планирования объема первичной хирургической обработки лежит: 1) оценка общего состояния пострадавшего с проведением при необходимости противошоковых и реанимационных мероприятий; 2) изучение и регистрация местных повреждений (осмотр, рентгенография, реовазография, исследование местного неврологического статуса); 3) подготовка условий для выполнения хирургической обработки - в том числе адекватная анестезия, наличие необходимого инструментария и аппаратуры; 4) оптимальный алгоритм действий хирурга при первичной хирургической обработке. Опыт лечения 152 пациентов с огнестрельными ранениями кисти, полученными в большом современном городе в условиях мирного времени, позволил нам сформулировать алгоритм оперативного лечения этой категории раненых (Рис.3 - Схема алгоритма).
Способы закрытия раны
Особого внимания заслуживает проблема закрытия раны после проведения первичной хирургической обработки огнестрельных ранений кисти. Закрытие кожной раны - наиболее значительный, важнейший этап реконструктивно - восстановительных операций. В операциях использовано ушивание ран и кожная пластика. Из 152 пострадавших с огнестрельными ранениями кисти кожная пластика проведена у 83 человек (54,6%). Выделяются следующие группы пластических операций по срокам их выполнения -I. Первичная кожная пластика: 1) ранняя первичная кожная пластика (выполняется как элемент первичной хирургической обработки раны при ранних сроках поступления больных); 2) отсроченная первичная кожная пластика (выполняется через 1-7 суток после проведения первичной хирургической обработки); 3) поздняя первичная кожная пластика (выполняется после первичной хирургической обработки ран при поздних сроках поступления пострадавшего). II. Вторичная кожная пластика: 1) ранняя вторичная кожная пластика (выполняется на свежие грануляции через 10-20 суток с момента травмы); 2) поздняя вторичная кожная пластика (выполняется в условиях рубцующейся раны - с иссечением или без иссечения грануляций). Из 83 больных, перенесших кожную пластику, первичная пластика проведена у 72 человек (86,7%), вторичная кожная пластика - у 11 человек (13,3%). При замещении дефектов тканей кисти и пальцев возникает целый ряд специфических для травм данной локализации требований. Вновь созданный кожный покров должен не только анатомически возмещать раневой дефект, но и способствовать более полному восстановлению кисти как рабочего органа и как периферического анализатора. Способы кожной пластики, использованные нами, представлены в таблице 11. Таблица 11. Распределение пациентов по виду кожной пластики
Способ кожной пластики Число пациентов Сроки проведения пластики Число положительных исходов пластики На опыте лечения огнестрельных повреждений кисти нами сделан вывод, что методика Янович - Чайнского не желательна к применению ввиду частого наличия послеоперационных рубцов и нарушения тактильной чувствительности (3 случая на 6 наблюдений). При пересадке по методу Тирша часты изъязвления и краевые некрозы лоскутов (3 случая на 5 наблюдений). Наилучшей методикой из способов пересадки полнослойных кожных лоскутов является метод Б.В. Парина [169, 170]. Этот метод достаточно прост и даёт хорошие результаты. По данной методике оперировано 24,9% больных, хороший исход отмечен в 90,0% случаев. г Пластика встречными треугольными лоскутами по методу А.А. Лимберга выгодна при сравнительно небольших, но глубоких раневых дефектах мягких тканей с обнажением сухожилий и костей на ограниченном участке. Оперировано 7 больных. Результаты хорошие во всех случаях. Осложнение - 1 краевой некроз кожи в области раны. Мостовидный лоскут по Клаппу приемлем при «гильотинной» ампутации пальца. Более выгодна модификация Е.И. Кругликова. При этом способе кожа перемещается с тыльной поверхности культи. Оперировано 6 пострадавших (7,2%). В одном случае произошёл некроз лоскута в связи с натяжением подлежащих тканей и нарушением питания.
Использование «утильной» кожи ввиду трудности правильной оценки степени повреждения возвращаемого участка тканей, очевидно, нельзя рекомендовать. Данная методика применена нами в 6 случаях и, несмотря на точное выполнение всех деталей обработки лоскутов, в 5 случаях имели место очаговые и тотальные некрозы. Метод реплантации лоскутов по В.К.Красовитову более приемлем в сравнении с предыдущим. На 4 оперированных больных только в двух случаях имел место некроз тканей. Рис.20. «Карманная» пластика (Больной 3., 20 лет). «Карманная» пластика может быть признана специфической для повреждений кисти и пальцев. У пациентов с тотальными дефектами мягких тканей (3 наблюдения) кисть после тщательной обработки помещалась в сформированный на противоположной поверхности передней брюшной стенки «карман» (Рис.20). На втором этапе лечения у больных возникали сложности с окончательным закрытием дефектов противоположной стороны кисти и дефектов кожи передней брюшной стенки, а также технические сложности при разрешении сформированной в результате «карманной» пластики синдактилии (Рис.21). Однако, несмотря на длительные сроки лечения, всем этим пациентам кисть сохранена. Клинический пример: Больной 3., 20 лет, поступил (Рис.20-21) в травматологическое отделение ГКБ №5 19.03.2000 с диагнозом: Взрывное ранение правой кисти. Оскольчатые переломы средних фаланг П-Ш пальцев и ногтевых фаланг II-III-IV-V пальцев правой кисти с тотальным дефектом покровных тканей кисти. Травматический шок I ст. При поступлении проведена экстренная операция. С целью сохранения кисти выполнена «карманная кожная пластика» без проведения остеосинтеза. Через 21 сутки после ранения - второй этап кожной пластики. Через 28 суток пациенту произведён чрескостный дистракционный остеосинтез по Илизарову с целью создания запаса мягких тканей и разделения синдактилии. На 45 сутки после травмы произведено разделение пальцев без демонтажа аппарата. Аппарат снят на 59 сутки. После курса лечебной физкультуры и физиотерапевтического лечения пациент выписан на работу (водитель) через 78 дней после травмы. В настоящее время функция кисти сохранена в полном объёме
Рентгенологические особенности регенерации трубчатых костей кисти при огнестрельных переломах
Применение чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации создаёт высокую устойчивость костных отломков, что позволяет предупреждать их вторичную травматизацию и улучшать условия компенсации местных нарушений кровообращения. Это даёт возможность использовать эндостальное репаративное костеобразование для раннего формирования первичного костного сращения. Создание оптимальных биомеханических условий значительно сокращает сроки образования костного сращения, но рентгенологически при хорошей репозиции отломков мозоли зачастую не видно в связи с малым объёмом периостального компонента. Рентгенографию производили после операции, в процессе фиксации -при необходимости, после снятия аппарата и удаления металлоконструкций. При проведении рентгенографии необходимо захватывать всю повреждённую кость, а при необходимости и всю кисть с целью контроля динамики репозиции или перемещения свободных костных фрагментов и эффективности компрессии в зоне стыка концевых отделов отломков. Регенерация костной ткани протекает в условиях взаимного соприкосновения отломков при наличии непосредственного контакта между ними. В условиях стабильного остеосинтеза рентгенологическим признаком эффективности репозиции отломков является отсутствие щели между концами отломков. Были проанализированы рентгеновские снимки 72 пациентов с огнестрельными переломами трубчатых костей кисти в процессе лечения, после снятия аппарата и в отдалённый период. Рентгенологические признаки IV? консолидации переломов у большинства пациентов появлялись через 30 — 35 дней после наложения аппарата (Таблица 12). Таблица 12. Распределение пациентов по срокам появления рентгенологических признаков консолидации переломов в зависимости от вида ранящего снаряда Видранений(п) Сроки появления рентгенологических признаков консолидации переломов (дни) дней 35 дней 50 дней Из таблицы 12 видно, что тяжесть взрывных повреждений кисти отрицательно влияет на регенерацию костной ткани, значительно отдаляя сроки появления первых признаков консолидации перелома. При хорошей конгруэнтности концов костных фрагментов и полном контакте, что чаще наблюдается после дробовых и осколочных ранениях, период фиксации отломков в аппарате характеризуется постепенным уменьшением оптической плотности кортикальных пластинок в зоне контакта и полным слиянием концов отломков друг с другом уже в первые две недели после операции. Однако даже через месяц после репозиции и фиксации костных фрагментов аппаратом Илизарова отчетливо видны место и линия перелома.
Снижение оптической плотности концов костных фрагментов и появление первых признаков эндостального регенерата в просвете между отломками свидетельствует, как правило, о достаточном сращении. Кисть человека не испытывает при нагрузке сильных воздействий, поэтому для демонтажа аппарата нет необходимости добиваться большой плотности регенерата (Рис.33). Рис.33. Рентгенограммы кисти больного В., 26 лет: а) после получения ранения; б) после операции; в) перед снятием аппарата; г) через 6 мес. после демонтажа аппарата. Решение о прекращении фиксации отломков и демонтаже аппарата принимали на основании клинических и рентгенологических признаков консолидации. Основным критерием для прекращения фиксации являлась все же клиническая проба. При точной репозиции отломков и надежной фиксации аппаратом Илизарова созданы оптимальные биомеханические условия для первичного костного сращения, для которого характерно образование регенерата с минимальным объемом, нередко невидимого на рентгенограммах. Поэтому клиническую пробу на консолидацию мы проводили через 3-4 недели фиксации. Клиническую пробу можно производить после удаления соединительного стержня, осуществляя руками осевые, боковые и торсионные нагрузки. При отсутствии болезненности и патологической подвижности в зоне перелома аппарат снимают. Этим приемом мы пользуемся при повреждении одной кости. Клинический пример: Больной М., 37 лет (Рис.34), поступил в отделение травматологии 15.10.1998 с диагнозом: Пулевое ранение правой кисти. Оскольчатый внутрисуставной перелом средней фаланги III пальца правой кисти. При поступлении произведена операция - первичная хирургическая обработка ран, ЧКДО III пальца правой кисти аппаратом Илизарова (дополнительная спица для фиксации отломка проведена на 5 сутки). Послеоперационный период протекал гладко. Заживление ран первичным натяжением. Швы сняты на 12 сутки. На 35 сутки проведена клиническая проба. Демонтаж аппарата на 37 сутки после операции. Рентгенологически же консолидация отмечена на 45 сутки. Функция кисти восстановлена а) б) в) г) Рис.34. Рентгенограммы больного М. в ходе лечения. При множественных огнестрельных переломах кисти с обширными повреждениями мягких тканей мы предлагаем следующий прием. Аппарат переводится в нейтральное положение после снятия напряжения в зоне контакта отломков. Отсутствие болевого синдрома, отёка, возможность (tc нагрузки на кисть в течение 1-2 суток служат основанием для снятия аппарата. Рентгенологически подтверждённого сращения на стыке отломков в эти сроки ещё не наблюдается. Отмечено, что клиническая стабильность при огнестрельных переломах костей кисти наступает раньше рентгенологической картины консолидации. При наличии сращения и отсутствии патологической подвижности мы проводили снятие аппарата. Дополнительная иммобилизация после демонтажа аппарата не применялась. Клинический пример: Больной П., 20 лет, поступил в травматологическое отделение ГКБ №5 16.07.2002 с диагнозом: Взрывное ранение правой кисти. Отчленение II, III, V пальцев правой кисти на уровне головок основных фаланг. Переломы основных фаланг II, III, V пальцев, перелом ногтевой фаланги IV пальца правой кисти с дефектом мягких тканей кисти.
![Новый комплекс лечения больных с несращенными переломами ладьевидной кости кисти [Электронный ресурс]](/i/i/4484/208261.png "Новый комплекс лечения больных с несращенными переломами ладьевидной кости кисти [Электронный ресурс] Сизоненко Ярослав Владимирович")
![Амбулаторное лечение больных с переломами трубчатых костей кисти [Электронный ресурс]](/i/i/4356/193304.png "Амбулаторное лечение больных с переломами трубчатых костей кисти [Электронный ресурс] Чубарова Виктория Михайловна")
