Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 14
Глава 2. Характеристика клинического материала и методов исследования
2.1. Методы исследования 49
2.2. Характеристика клинических наблюдений 54
Глава 3. Тактика оперативного лечения при открытых оскольчатых переломах трубчатых костей кисти 76
3.1. Интерфрагментарный остеосинтез 77
3.2. Армирующий чрескожный остеосинтез 83
3.3. Первично - реконструктивный остеосинтез 92
3.4. Диафиксация пястных костей 96
3.5. Лечение открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти без применения остеосинтеза 99
3.6. Ведение послеоперационного периода 102
Глава 4. Результаты лечения открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти 106
4.1. Ближайшие результаты лечения 106
4.2. Отдаленные результаты лечения 116
4.3. Ошибки лечения 133
4.4. Клинические примеры 135
Заключение 150
Выводы 154
Практические рекомендации 156
Список использованной литературы
- Методы исследования
- Интерфрагментарный остеосинтез
- Армирующий чрескожный остеосинтез
- Ближайшие результаты лечения
Введение к работе
Среди всех повреждений кисти открытые переломы составляют около 10%. У 23% пострадавших с открытыми переломами фаланг пальцев и пястных костей повреждения костной ткани оказываются множественными или полифрагментарнымии и сочетаются с повреждениями сухожилий, нервов, связочного аппарата и других функциональных структур кисти. Открытые переломы с сочетанным повреждением сухожилий составляют 51% от всех оскольчатых переломов фаланг пальцев. По данным отделения неотложной травматологии НИИСП им. Н.В. Склифосовского, в общем количестве открытых внутрисуставных переломов фаланг пальцев многооскольчатые повреждения составляют около 35%. При локализации открытых переломов трубчатых костей кисти в области диафиза оскольчатый характер имеют 50% из них.
За последние 10 лет наблюдается отчетливая тенденция к росту приведенных показателей во всем мире. Основные причины роста частоты тяжелых открытых оскольчатых повреждений трубчатых костей кисти связаны с нарушением техники безопасности на производстве во время работы на движущихся, вращающихся и режущих механизмах, на электродеревообрабатывающих станках.
В России в последние годы особенно участились случаи тяжелых оскольчатых повреждений костей кисти в быту, на строительстве и в мелком производстве. По данным нашей клиники за последние 3 года, практически у каждого третьего пациента, поступающего в отделение травмы кисти с открытым переломом фаланги пальца или пястной кости, повреждение костной ткани имеет характер оскольчатого. В связи с этим вопросы оказания адекватной квалифицированной помощи при подобных травмах имеют очень большое значение.
Клиническая практика показывает, что лечение открытых оскольчатых переломов фаланг пальцев и пястных костей представляет достаточно сложную задачу. Однако в научной литературе мы встретили мало работ, содержащих рекомендации по лечению этих повреждений. Нам удалось найти всего несколько статей, три диссертации и одну монографию, в которых были затронуты некоторые вопросы лечения открытых оскольчатых переломов костей кисти. Тактика оперативного лечения при открытых оскольчатых переломах трубчатых костей кисти не разработана. В трехтомном руководстве A.M. Волковой — одном из последних руководств по хирургии кисти на русском языке, в разделе «Открытые переломы костей кисти» вообще нет специальных рекомендаций по особенностям тактики лечения оскольчатых переломов.
При оперативном лечении переломов фаланг пальцев кисти и пястных костей в процессе определения показаний к остеосинтезу каким—либо способом оскольчатый характер перелома и сочетанная травма мягких тканей обычно рассматриваются как два отдельных дополнительных фактора риска.
В работах, посвященных остеосинтезу костей кисти тем или иным фиксаторам, вопросы лечения оскольчатых переломов либо вообще не рассматриваются, либо приводятся лишь отдельные замечания по возможности, а чаще — о невозможности применения данного способа остеосинтеза при оскольчатых переломах.
Дискутабильным и трудноразрешимым до настоящего времени остается вопрос об объеме первичного вмешательства в тех случаях, когда оскольчатые переломы фаланг и пястных костей сопровождаются обширным повреждением мягких тканей, наличием дефекта кожного покрова, повреждением сухожилий и сосудисто-нервных пучков.
Вообще в хирургии кисти довольно долго бытовало мнение, что при оскольчатых переломах фаланг пальцев удовлетворительной репозиции и стабильной внутренней фиксации отломков добиться исключительно трудно,
а зачастую просто невозможно. Поэтому на практике травматологи и сегодня как правило отказываются от проведения остеосинтеза при открытых оскольчатых переломах фаланг пальцев и прибегают к фиксации отломков гипсовой лонгетой. Это приводит к дополнительной травматизации области перелома при перевязках, повышает вероятность развития гнойных осложнений, удлиняет сроки заживления ран и срастания переломов, ухудшает функциональный исход лечения. По данным отдельных авторов, при консервативном лечении открытых диафизарных переломов фаланг частота несращений в срок 6 месяцев после травмы достигает 47%.
В последнее десятилетие концепция активного оперативного лечения открытых переломов трубчатых костей кисти с большой зоной повреждения мягких тканей приобретает все больше сторонников. По данным статистики, при такой тактике в 80% наблюдений применяется остеосинтез спицами, в 13% наблюдений — остеосинтез компрессирующими винтами, в 5% -пластинами, в 2% - другими фиксаторами. Однако, несмотря на значительные успехи в области остеосинтеза костей кисти, достигнутые на сегодняшний день благодаря появлению мини-фиксаторов нового поколения и современных технологий их установки, надежная стабилизация отломков при переломах оскольчатого характера с наличием нескольких свободно лежащих боковых фрагментов, множественных продольных изломов кортикала и распространением повреждения на суставные поверхности продолжает оставаться трудно решаемой задачей, ибо достичь хорошей репозиции отломков и их стабильной фиксации в этих случаях на практике весьма сложно. Поэтому при открытых оскольчатых переломах первичные ампутации фаланг пальцев на практике составляют до 15% от всех оперативных вмешательств, выполняемых при этих повреждениях.
Сейчас при лечении открытых оскольчатых переломов фаланг пальцев кисти делаются попытки применять комбинированный остеосинтез нейтрализующими пластинами в сочетании с церкляжем или стабилизирующей пластиной в сочетании с диафиксацией, церкляжем и
дополнительной фиксацией отломков тонкими спицами. Пока количество таких— наблюдений у каждого автора ограничивается несколькими пациентами.
Несмотря на то, что по данным статистики спицы являются наиболее часто используемым и, соответственно, наиболее универсальным фиксатором для остеосинтеза мелких трубчатых костей кисти, конкретных сообщений о применении остеосинтеза- спицами при открытых переломах костей кисти оскольчатого характера в доступной литературе нами найдено не много. .
К преимуществам использования спиц при наиболее тяжелых открытых переломах костей кисти его сторонники относят максимальную, атравматичность и минимальную продолжительность операции, возможность избежать нежелательного скелетирования отломков, меньшее повреждение мягких тканей этим фиксатором, а также постоянную доступность спиц различного диаметра и длины с заточкой на обоих концах в условиях экстренной операционной в. любом количестве и их дешевизну. На наш взгляд, одно из основных преимуществ этого фиксатора состоит в том, что при переломах трубчатых костей кисти, благодаря тонкому слою подкожной клетчатки, существует реальная техническая возможность выполнить чрескостную фиксацию отломков спицами чрескожно.
Недостатками остеосинтеза спицами являются: склонность к расшатыванию и миграции, раздражение мягких тканей их острыми концами, относительно малая прочность самого фиксатора, способность расклинивать отломки вместо создания компрессии. Биомеханически чрескостная фиксация отломков фаланг и пястных костей спицами уступает в прочности остеосинтезу пластинами и винтами. Она не обеспечивает компрессии в области перелома, а всего лишь предотвращает патологическую подвижность отломков и позволяет сохранить их положение, достигнутое в результате репозиции, но только в отсутствии нагрузки.
\
Приведенный в литературе опыт применения остеосинтеза спицами при закрытых переломах основания проксимальной фаланги «с различной степенью оскольчатости» у 12 пациентов и его неплохие результаты на наш взгляд заслуживает внимания в плане его возможного распространения на лечение открытых оскольчатых переломов, причем не только проксимальных фаланг, но и других трубчатых костей кисти. При этом техника подобных операций нуждается в специальной разработке, так как применение обычных приемов остеосинтеза костей кисти, предназначенных для закрытых повреждений, при открытых переломах может быть чревато не только деваскуляризацией отломков, но и нарушением кровообращения мягких тканей дистальных отделов пальца. Описания методики с детализацией техники остеосинтеза спицами при открытых оскольчатых переломах различной локализации, при различном направлении плоскостей излома, различной геометрии и размерах отломков в доступной литературе мы не встретили.
Очень важной, но трудноразрешимой проблемой на сегодняшний день продолжает оставаться разработка такого способа стабильного остеосинтеза, который бы позволил при полифрагментарных переломах костей кисти со множественными изломами кортикала проводить раннюю активную реабилитацию пациентов. Чрескостный остеосинтез спицами в его существующих на сегодняшний день вариантах редко обеспечивает достаточно прочную фиксацию отломков для того, чтобы начать раннюю активную мобилизацию кисти. Большинство авторов, когда речь идет о переломах костей кисти оскольчатого характера, особенно открытых, достаточно осторожно подходят к назначению ранней активной лечебной гимнастики и при применении других фиксаторов. В то же время было показано, что иммобилизация пальца гипсовой лонгетой более, чем на 4 недели, при открытых переломах фаланг приводила к потере 30 - 40% суммарной амплитуды активных движений.
Об отдаленных результатах остеосинтеза при открытых оскольчатьгх переломов костей кисти известно крайне мало. Анализ данных, приведенных в литературе, затрудняется тем, что во многих источниках все сведения о результатах применения того или иного способа остеосинтеза приводятся суммарно для неоднородных групп клинических наблюдений, включающих одновременно закрытые и открытые, оскольчатые и неоскольчатые переломы без детализации их по подгруппам. Такие авторитетные специалисты в области остеосинтеза костей кисти, как А. Е. Freeland и P.J. Stern, одинаково считают, что при открытых оскольчатьгх переломах фаланг практически всегда остается существенное ограничение функции пальца, какой бы метод лечения при этом не применяли.
Актуальность проблемы лечения открытых оскольчатых переломов костей кисти определяется еще и достаточно длительными сроками их срастания, приводящими к продолжительной нетрудоспособности пациентов.
В сознании любого практикующего травматолога диагноз открытого оскольчатого перелома костей кисти всегда ассоциируется с высоким риском развития осложнений: нагноения и/или несращения. Однако так ли это на самом деле, опубликованная отечественная и зарубежная статистика ответить не готова. Обнаруженные нами немногочисленные цифровые данные по этому вопросу достаточно противоречивы. Авторы, располагающие большим опытом лечения переломов костей кисти разных локализаций, отмечали, что все случаи нагноения обычно приходились на открытые переломы оскольчатого характера. Причиной развития гнойных осложнений они считают нерадикальность ПХО ран и нестабильность выполненной фиксации отломков.
Когда мы рассматривали различные возможные способы лечения при открытых оскольчатых переломах трубчатых костей кисти, многие преимущества спиц заставили нас остановить свой выбор именно на этом фиксаторе. Нам представляется, что именно применение спиц позволяет сбалансировать преимущества установки внутреннего фиксатора и
возможные риски, связанные с деваскуляризацией отломков, нарушением кровоснабжения мягких тканей и образованием массивных рубцов при данных тяжелых повреждениях. Учитывая особенности фиксации отломков спицами, делающие этот вид остеосинтеза не самым прочным, соблюдение баланса между атравматичностью и стабильностью фиксации составляет еще одну очень важную задачу. Усовершенствование методов лечение открытых оскольчатых переломов фаланг пальцев и пястных костей необходимо, при этом мы считаем, что далеко не все возможности остеосинтеза спицами при этих повреждениях на сегодняшний день реализованы в полной мере и видим реальные пути его дальнейшего развития. Методики остеосинтеза спицами могут быть достаточно просты, не связаны с высоким риском послеоперационных осложнений, но в то же время эффективны, пригодны для широкого применения в клинической практике и не требовать больших материальных затрат.
Дель работы.
Цель настоящей работы состоит в улучшении ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов с открытыми оскольчатыми переломами трубчатых костей кисти путем разработки соответствующих методик остеосинтеза спицами.
Задачи исследования Для достижения этой цели в работе были поставлены следующие задачи.
Проанализировать структуру открытых оскольчатых переломов фаланг пальцев кисти и пястных костей по локализации, виду излома и степени тяжести повреждения мягких тканей. На основе анализа клинического материала выявить особенности и наиболее часто встречающиеся варианты оскольчатых переломов трубчатых костей кисти.
Составить рабочую классификацию открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти.
Разработать методики остеосинтеза трубчатых костей кисти спицами с учетом особенностей и вариантов открытых оскольчатых переломов, детализировать технику остеосинтеза и определить показания к применению каждой методики.
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти с применением разработанных методик остеосинтеза спицами в сравнении с результатами лечения этих повреждений при помощи гипсовой повязки без остеосинтеза.
Научная новизна.
В результате анализа около 300 открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти со смещением по рентгенограммам и данным интраоперационной ревизии первичной раны выявлено два основных вида повреждений костной ткани, отличающиеся пространственной геометрией отломков: открытые крупнооскольчатые переломы и открытые многооскольчатые переломы с плоскими, тонкими пластинчатыми отломками. Установлено также, что при открытых оскольчатых переломах трубчатых костей кисти плоскости излома эпифиза всегда проходят через метафиз на диафизарный сегмент кости, т.е. чисто эпифизарные повреждения практически отсутствуют. Эти две важные особенности открытых оскольчатых переломов костей кисти впервые учтены в их классификации и в тактике остеосинтеза.
Впервые на большом клиническом материале изучены возможности применения нескольких вариантов первичного остеосинтеза спицами при открытых оскольчатых переломах трубчатых костей кисти и показаны его преимущества перед консервативным лечением данных повреждений.
Положения, выносимые на защиту»
Применение первичного остеосинтеза спицами при открытых оскольчатых переломах фаланг пальцев кисти и пястных костей в экстренном порядке не приводит к увеличению частоты осложнений течения раневого процесса по сравнению с консервативным лечением этих повреждений гипсовой повязкой.
Применение первичного остеосинтеза спицами при открытых оскольчатых переломах фаланг пальцев кисти и пястных костей в экстренном порядке позволяет повысить качество функциональных результатов лечения этих повреждений по сравнению с консервативным лечением гипсовой повязкой.
Практическая ценность работы.
В рабочей классификации открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти, соответствующей международным стандартам, впервые отражены особенности этих повреждений, определяющие выбор тактики проведения остеосинтеза спицами в том или ином его варианте.
Установлено, что особенностью открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти является отсутствие чисто эпифизарньгх повреждений. Плоскости излома эпифиза всегда распространяются через метафиз на диафизарный сегмент кости, что в сочетании с характерно большой зоной повреждения мягких тканей практически исключает возможность применения при этих повреждениях внеочагового остеосинтеза аппаратами наружной фиксации.
Разработаны три методики остеосинтеза спицами при открытых оскольчатых переломах фаланг пальцев кисти: интерфрагментарный, армирующий чрескожныи и первично-рекоструктивныи; определены показания к их применению.
Детализирована техника выполнения диафиксации спицами, рекомендуемой как метод выбора при открытых оскольчатых переломах пястных костей.
Определены показания и противопоказания к первичному, одномоментному с остеосинтезом, восстановлению поврежденных сухожилий при открытых оскольчатых переломах трубчатых костей кисти.
Определены особенности и сроки проведения реабилитации при открытых оскольчатых переломах костей кисти после остеосинтеза спицами.
Разработанная тактика оперативного лечения открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти с применением четырех методик остеосинтеза спицами позволила снизить процент осложнений течения раневого процесса и повысить результаты восстановления функции кисти по сравнению с результатами консервативного лечения данной патологии при помощи гипсовой повязки.
Работа основана на результатах лечения 225 пациентов с 294 открытыми оскольчатыми переломами фаланг пальцев кисти и пястных костей, госпитализированных в специализированное отделение травмы кисти ГУЗ ГКБ № 6 Департамента здравоохранения города Москвы.
Полученные в процессе исследования цифровые данные были обработаны статистически. Были вычислены относительные значения и средние ошибки абсолютных и относительных величин. Достоверность различия цифровых показателей определяли по критерию Стьюдента (t), на основании которого определяли степень вероятности безопшбочного прогноза (Р).
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены:
на Ш Международном Конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии», Москва, 25-27 октября 2006 г.
на I Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний верхней конечности», Москва, 30 мая — 1 июня 2007 г.
на III научно — образовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства «Современные проблемы травматологии и ортопедии», Москва-Дубна, 25 - 26 октября 2007 г.
на II Всероссийском съезде кистевых хирургов, Санкт-Петербург, 15 — 16 мая 2008 г.
на клинической конференции отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата, отделения сочетанной и множественной травмы и заседании проблемно-плановой комиссии № 4 «Изолированные и сочетанные повреждения опорно-двигательного аппарата» НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 30 декабря 2008 г.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 статья в центральном медицинском журнале. Разработанные методики остеосинтеза спицами применяются при лечении открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти в отделе неотложной травматологии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и в отделении травмы кисти ГКБ № 6 Департамента здравоохранения города Москвы.
Мы надеемся, что результаты нашей работы будут способствовать дальнейшему повышению эффективности лечения пациентов с открытыми переломами костей кисти.
Методы исследования
При изучении клинического материала и для анализа результатов лечения пациентов с открытыми оскольчатыми переломами фаланг пальцев кисти и пястных костей в данной работе мы применили клинический, рентгенологический и статистический методы исследования. Диагностику открытых оскольчатых переломов фаланг пальцев кисти и пястных костей проводили на основании анамнестических данных о механизме повреждения, данных клинического осмотра, рентгенологического обследования и окончательно подтверждали в ходе интраоперационной ревизии раны.
При рентгенографии поврежденных кистей использовали стандартные проекции. Первую рентгенограмму выполняли при поступлении пациента. По ней определяли локализацию переломов, количество отломков, их размеры и форму, характер смещения, направление основных плоскостей излома, наличие явных дефектов костной ткани. Необходимо отметить, что рентгенография пальцев кисти и пясти в двух стандартных проекциях далеко не всегда позволяет адекватно визуализировать все имеющиеся костные отломки фаланг пальцев и пястных костей, т.е. не является достаточно информативной. Наш опыт показал, что в большой части случаев некоторые плоскости изломов не проецируются на пленку и при прочтении рентгенограммы создается неправильное впечатление о том, что перелом малооскольчатый или вообще не оскольчатый. Поэтому при наличии соответствующих анамнестических данных о механизме получения травмы (удар тяжелым тупым предметом, попадание кисти в движущиеся части всевозможных станков или механизмов, повреждения циркулярной или дисковой пилой и т.п.) окончательный диагноз открытого оскольчатого перелома нередко устанавливается только непосредственно в ходе операции первичной хирургической обработки раны при ее ревизии.
Вторую рентгенографию (контрольную) выполняли после завершения остеосинтеза непосредственно на операционном столе. По этой рентгенограмме оценивали точность репозиции (положение отломков после сопоставления, наличие или отсутствие остаточного смещения) и качество фиксации отломков (достаточная или недостаточная стабильность остеосинтеза, правильность проведения спиц, положение их концов). В той группе пациентов, где остеосинтеза не проводилось, а иммобилизация осуществлялась при помощи гипсовой повязки, вторую рентгенографию проводили сразу после ее наложения по окончании операции. По этой рентгенограмме определяли положение отломков, наличие остаточного смещения и его характер. Если после выполнения остеосинтеза в силу его недостаточной стабильности на поврежденный палец (кисть) дополнительно накладывали гипсовую повязку,- то после ее наложения проводили дополнительную рентгенографию для контроля положения отломков.
Третью контрольную рентгенографию всем пациентам, независимо от способа фиксации отломков, проводили после спадения отека, обычно на 6 -7 сутки после операции. По этой рентгенограмме определяли наличие или отсутствие вторичного смещения отломков.
Четвертую рентгенографию проводили в сроки от 4 до 8 недель после травмы, в зависимости от локализации перелома. По этой рентгенограмме определяли срастание перелома (наличие костной мозоли) и устанавливали показания к удалению спиц. При отсутствии четких признаков консолидации отломков рентгенографию повторяли в дальнейшем через каждые 3 недели. Последнюю контрольную рентгенограмму делали после удаления всех спиц и по ней определяли конечный анатомический результат лечения. Пациентам, у которых иммобилизация осуществлялась при помощи гипсовой повязки, четвертую контрольную рентгенограмму делали без гипса. В случае срастания перелома по этой рентгенограмме определяли конечный анатомический результат лечения. При отсутствии четких признаков консолидации отломков иммобилизацию гипсовой лонгетой продолжали 2 -3 недели (в зависимости от локализации перелома); при наличии явных клинико-рентгенологических признаков несращения ставили показания к оперативному лечению.
С целью подтвержения преимуществ и выявления возможных недостатков применения остеосинтеза спицами при открытых оскольчатых переломах фаланг пальцев кисти и пястных костей мы провели сравнение показателей в ходе лечения этих повреждений двумя способами: 1) с применением фиксации отломков спицами и 2) с иммобилизацией кисти и пальцев гипсовой повязкой. Для сравнения мы анализировали течение процесса заживления ран, срастания перелома, ближайшие и отдаленные результаты, а также частоту развития осложнений в двух группах пациентов.
Первую (основную) группу составили 160 пациентов с открытыми оскольчатыми переломами фаланг и пястных костей, которым при поступлении в ходе первичной хирургической обработки ран был выполнен остеосинтез фаланг пальцев и/или пястных костей спицами. Мы остановили свой выбор именно на этом фиксаторе, основываясь на имеющемся в клинике большом практическом опыте применения остеосинтеза спицами при лечении открытых переломов костей кисти неоскольчатого характера, показавшем два существенных преимущества спиц - универсальность и атравматичность.
Во вторую группу (сравнения) вошли 70 пациентов с открытыми оскольчатыми переломами фаланг и пястных костей, которым в отделении травмы кисти при поступлении проводили первичную хирургическую обработку ран, репозицию отломков и фиксацию кисти и пальцев гипсовой повязкой без применения остеосинтеза. Эта группа сравнения была взята потому, что иммобилизация гипсовой повязкой пока остается традиционным способом лечения открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти. Таким образом, в ходе исследования параллельно проспективно формировались две достаточно однородные группы наблюдений. Сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов в обеих группах дал возможность подтвердить эффективность применения остеосинтеза спицами при открытых оскольчатых переломах трубчатых костей кисти со смещением отломков.
В процессе исследования при оценке ближайших и отдаленных результатов использовали как объективные критерии, так и субъективную оценку пациентом конечного функционального результата. В качестве объективных критериев рассматривали частоту развития гнойных осложнений, количество краевых некрозов кожных лоскутов, количество некрозов пальцев в послеоперационном периоде в результате развития декомпенсации кровообращения, сроки пребывания пациентов в стационаре, количество случаев произошедшего вторичного смещения отломков, частоту развития контрактур пальцев, количество случаев замедленной консолидации и несращений переломов.
Для того, чтобы оценить субъективное отношение пациента к результату лечения и степень его удовлетворенности полученным результатом, мы применили визуально - аналоговую шкалу (ВАШ). Преимуществом этого способа субъективной оценки результата лечения пациентом является, на наш взгляд, возможность получения количественных показателей, удобных для сравнительного анализа. В своей работе мы использовали стандартную 10 - балльную визуально-аналоговую шкалу (рис. 1 а,б) со стандартной длиной линейки 10 см.
Интерфрагментарный остеосинтез
Интерфрагментарный остеосинтез фаланг пальцев мы считаем показанным в условиях больших ран, когда крупные объёмные отломки доступны осмотру, основные плоскости излома проходят косо-поперечно и особенно - через суставной конец фаланги. Этот вариант остеосинтеза был применен нами в общей сложности в 47 случаях: при переломах дистальный фаланг пальцев - в 2 случаях, при переломах средних фаланг - в 21 случае, при переломах проксимальных фаланг - в 24 случаях. Из них повреждения костной ткани относились к категории 1С1 (диафизарные крупнооскольчатые) в 9 наблюдениях (19,1%), к категории 2В (эпифизарно-диафизарные малооскольчатые) — в 13 наблюдениях (27,7%), к категориям 2С0 и 2С1 (эпифизарно-диафизарные многооскольчатые) — в 17 наблюдениях (36,2%), повреждения других категорий были в единичных количествах. При этом степень тяжести повреждения мягких тканей пальцев была оценена нами как ІПА в 22 случаях (46,8%), как II - в 13 случаях (27,7%), как ШС - в 12 случаях (25,5%). Таким образом, показанием к выполнению открытого интерфрагментарного остеосинтеза спицами служили открытые оскольчатые переломы фаланг пальцев кисти типа 2В, 1С1, 2С0 и реже типа 2С1 в условиях повреждения мягких тканей пальцев П и Ш степени тяжести.
Техника операции состояла в следующем. После выполнения проводниковой анестезии 1% раствором лидокаина в нижней трети предплечья рану тщательно отмывали растворами антисептиков, удаляли инородные тела. Лигировали поврежденные пальцевые артерии и крупные подкожные вены. Проводили первичную хирургическую обработку (ПХО) раны. Экономно иссекали только размозженные, явно нежизнеспособные мягкие ткани и разрушенную подкожную клетчатку, удаляли очень мелкие (1-2 мм) свободно лежащие раздавленные и загрязненные костные отломки. Остальные отломки отмывали под струей раствора антисептика или новокаина; аккуратно, без дополнительного травмирования надкостницы, острой костной ложечкой устраняли загрязнение изломов и удаляли детрит губчатого вещества. Проводили тщательную ревизию раны с целью выявления повреждения пальцевых нервов, сухожилий разгибателей, сгибательного аппарата (сухожилий, связок-блоков, ладонных площадок), связочно- капсульного аппарата межфаланговых и пястно-фалангового суставов. Для доступа к отломкам при необходимости расширяли первичную рану в продольном, косом или косо-поперечном направлении. В тех редких случаях, когда первичная рана имела небольшие размеры и располагалась по ладонной поверхности пальца, откуда прямой доступ к костным отломкам был значительно затруднен, для выполнения открытой репозиции отломков и интерфрагментарного остеосинтеза делали дополнительный косой разрез длиной около 2,5 см по тыльной поверхности проксимальной или средней фаланги.
Репозицию отломков всегда выполняли открыто, под контролем зрения. Их сопоставляли при помощи пинцетов, атравматичных зажимов, других инструментов и фиксировали в правильном положении при помощи костодержателей. Мы придерживались следующего порядка проведения репозиции. В случае распространения излома на суставную поверхность прежде всего восстанавливали ее целость. Если разрушению подверглись оба суставных конца фаланги, то сначала сопоставляли проксимальный конец, а затем — дистальный. При диафизарной локализации перелома сначала сопоставляли наиболее крупные фрагменты, прилежащие к проксимальному базовому отломку, затем группировали фрагменты, опирающиеся на дистальный базовый отломок. Добившись репозиции отломков, их фиксировали спицами. Спицы вводили при помощи электродрели, отступя не менее двух диаметров спицы от края отломка, часто крестообразно, но обязательно под разными углами по отношению к излому в косо-продольном или косо-поперечном направлении по отношению к оси кости. После этого сопоставляли укрупненные отломки между собой и восстанавливали целость фаланги, обеспечивая фиксацию дистального и проксимального базовых отломков между собой. Фиксацию отломков выполняли тонкими спицами диаметром от 0,8 до 1 мм. Необходимое в каждом конкретном случае количество спиц варьировало в зависимости от количества отломков, их конфигурации, взаимного расположения и составляло обычно от трех до шести. Желательным было достижении фиксации каждого отломка двумя спицами. Убедившись визуально в устойчивости фиксации отломков, рану повторно промывали растворами антисептиков. Концы спиц скусывали кусачками коротко и полностью погружали под кожу во всех случаях.
Далее повторно оценивали состояние краев раны и кожных лоскутов на предмет возможности полностью закрыть раневой дефект без натяжения кожи. При наличии дефекта кожи и мягких тканей непосредственно в области перелома его устраняли путем выкраивания и перемещения местных кожных лоскутов в комбинации с одномоментной или отсроченной свободной кожной пластикой донорского дефекта по показаниям.
При отсутствии дефекта кожи и мягких тканей на этом этапе операции приступали к восстановлению поврежденных функционально важных структур пальца, если такая возможность представлялась. Выполняли эпиневральный шов поврежденных собственных ладонных пальцевых нервов, если их концы были в удовлетворительном состоянии и сопоставлялись без существенного натяжения. Выполняли шов сухожилий разгибателей П - V пальцев при повреждениях в области проксимального межфалангового сустава и, по возможности, шов сухожилия длинного разгибателя I пальца.
Армирующий чрескожный остеосинтез
Армирующий чрескожный остеосинтез фаланг был первоначально применен нами при небольших ранах без значительного повреждения и без отслойки надкостницы, не обеспечивающих непосредственный осмотр области перелома; когда преобладают длинные тонкие плоские отломки с продольно ориентированными изломами, особенно при целости суставных концов фаланг. На сегодняшний день при таких повреждениях мы считаем его методом выбора. Идея армирующего остеосинтеза состоит в том, чтобы предотвратить возникновение вторичного смещения отломков, главным образом — углового и ротационного, которое было устранено при первичной репозиции, путем создания внутреннего опорного каркаса для наиболее крупных отломков минимально инвазивным способом. Данный вариант остеосинтеза был выполнен нами в общей сложности в 124 случаях: при переломах дистальный фаланг пальцев — в 34 случаях, при переломах средних фаланг - в 37 случаях, при переломах проксимальных фаланг - в 53 случаях. Основным показанием к выполнению чрескожного армирующего остеосинтеза спицами служили открытые мелкооскольчатые, как диафизарные типа 1С2, 1СЗ (40 случаев - 32,5%), так и эпифизарно-диафизарные типа 2С0, 2С1 (41 случай - 33,3%) переломы фаланг пальцев кисти в условиях повреждения мягких тканей пальцев І, П и ПІА степени тяжести.
В процессе работы по мере накопления опыта неизменная атравматичность этого способа остеосинтеза позволила нам расширить показания к его применению и на крупнооскольчатые переломы типа 1В, 1С1, 2В (42 случая) в условиях обширных ран ШВ-С степени тяжести с разрушением мягких тканей, где проведение интерфрагментарного остеосинтеза было технически затруднено и рискованно.
Всего при выполнении армирующего остеосинтеза степень тяжести повреждения мягких тканей пальцев была оценена нами как I и П в 43 случаях (35% наблюдений), как ІПА - в 36 случаях (29,3% наблюдений), как ШВ- в 20 случаях (16,3%), как ШС - в 24 случаях (19,5% наблюдений).
Такой достаточно широкий диапазон применения армирующего остеосинтеза спицами при открытых оскольчатых переломах фаланг пальцев различной степени тяжести объясняется достаточной простотой, эффективностью и высокой атравматичностью этого способа фиксации отломков.
Техника операции состояла в следующем. После выполнения проводниковой анестезии 1% раствором лидокаина в нижней трети предплечья рану тщательно промывали растворами антисептиков. Проводили первичную хирургическую обработку (ПХО) раны. Первичную рану при выполнении армирующего остеосинтеза практически никогда не расширяли и дополнительных доступов к области перелома не делали.
Репозицию отломков обычно выполняли закрыто. При этом оперирующий врач своей правой рукой осуществлял тракцшо за кончик пальца в дистальном направлении, а пальцами левой руки непосредственно воздействовал на отломки. Прежде всего тракцией по оси пальца устраняли смещение по длине и захождение отломков. Затем устраняли ротационное смещение, ориентируясь по положению ногтевой пластины. После этого, несколько ослабив тягу по оси, пальцами левой руки устраняли боковое смещение отломков. На заключительном этапе репозиции, удерживая область перелома левой рукой, правой рукой врач сгибал палец, устранял угловое смещение и создавал легкую осевую компрессии между отломками, не ослабляя боковой. Удерживая достигнутое положение репозиции пальцами левой руки, правой рукой врач проводил через отломки спицы при помощи электродрели. При данном способе остеосинтеза фиксацию отломков также осуществляли тонкими спицами диаметром 1 мм. Особенностью было их чрескожное проведение крестообразно или косо-продольно по отношению к оси кости внесуставно. Количество спиц определялось по принципу минимально необходимого в каждом конкретном случае и составляло обычно от одной до трех на перелом. Концы спиц скусывали кусачками коротко и полностью погружали под кожу во всех случаях. Временная трансартикулярная фиксация межфаланговых суставов спицами по поводу повреждений сухожилий разгибателей в этой группе пациентов была выполнена нами в 50 случаях: в 36 случаях была фиксирована дистальная фаланга в положении разгибания, в 14 случаях — проксимальный межфаланговый сустав. Первичный шов поврежденных сухожилий разгибателей одномоментно с армирующим остеосинтезом был выполнен в 4 случаях. Клинические примеры закрытого армирующего остеосинтеза представлены нарис. 11,12, 13, 14, 15, 16.
Ближайшие результаты лечения
Ближайшие результаты лечения пациентов с открытыми оскольчатыми переломами фаланг пальцев и пястных костей мы оценивали к 12 — 14 дню после травмы, т. е. к моменту заживления кожной раны и началу формирования костной мозоли. Ближайшие результаты были оценены нами во всех 47 случаях после интерфрагментарного остеосинтеза, в 102 случаях из 124 после армирующего остеосинтеза, в 12 из 12 случаев после первично-реконструктивного остеосинтеза, в 21 случае из 21 после диафиксации пястных костей спицами, а также в 83 случаях из 90 во второй группе сравнения, когда пациенты лечились гипсовой повязкой. Таким образом, ближайшие результаты лечения были изучены нами в общей сложности в 90,1% наблюдений: в 89,2% случаев в первой (основной) группе наблюдений с остеосинтезом и в 92,2% случаев во второй группе (без остеосинтеза). Для сравнения ближайших результатов лечения в первой и во второй группах пациентов мы использовали несколько объективных критериев.
Результат первичной репозиции отломков. По причине многооскольчатого характера излома в большинстве наших наблюдений и большого их полиморфизма по размерам отломков, их геометрии и видам смещения, а также из-за особенностей повреждения мягких тканей в каждом конкретном случае осуществление анатомически точной репозиции отломков часто представляло собой технически довольно сложную задачу. В связи с этим успешность ее выполнения мы сочли необходимым учитывать отдельно. Данные по результатам репозиции отломков фаланг пальцев и пястных костей при вьшолнении операции остеосинтеза спицами в зависимости от его варианта и при иммобилизации гипсовой повязкой представлены в таблице 16 и нарис. 20.
Если сравнивать в целом, то в первой (основной) группе наблюдений при выполнении операции остеосинтеза спицами смещение отломков было устранено полностью в 96 случаях, что составило 52,7 % наблюдений, а в 76 случаях (41,9% наблюдений) положение отломков было значительно улучшено, но полностью устранить смещение не удалось. Во второй группе (сравнения) при наложении гипсовой повязки смещение было устранено полностью в 10 случаях (12 % наблюдений), положение отломков несколько улучшилось в 30 случаях (36,1% наблюдений), положение отломков в результате операции не улучшилось в 29 случаях (35% наблюдений), положение отломков после операции ухудшилось в 14 случаях (16,9% наблюдений). Это ухудшение положения отломков после ПХО раны во второй группе наблюдений при переломах фаланг пальцев обычно характеризовалось развитием угловой деформации, а при переломах пястных костей - укорочением с захождением и «телескопированием» отломков.
Таким образом, при лечении открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти с применением остеосинтеза спицами устранить смещение отломков полностью, т.е. добиться анатомической репозиции, удавалось достоверно чаще, чем при фиксации отломков гипсовой повязкой (Р 0,01). При этом отсутствие эффекта репозиции или ухудшение положения отломков имело место лишь в 3,8% и в 1,6% случаев соответственно, т.е. значительно реже, чем при фиксации отломков гипсовой повязкой (35% и 16,9% соответственно); различия достоверны, Р 0,01.
Течение раневого процесса. В силу особенностей повреждения мягких тканей при открытых оскольчатых переломах трубчатых костей кисти и преобладания в наших наблюдениях повреждений Ш степени тяжести заживление ран первичным натяжением имело место не чаще, чем заживление вторичным натяжением, которое мы не могли расценивать как осложнение в тех случаях, когда рану первично не ушивали наглухо. Учитывая эту особенность рассматриваемых повреждений, мы характеризовали осложненное течение раневого процесса в обеих группах наблюдений частотой развития краевых некрозов ран и кожных лоскутов, частотой гнойных осложнений, частотой развития некрозов дистальных отделов пальцев. Данные показатели представлены в таблице 17 и нарис. 21.
Таким образом, при выполнении остеосинтеза спицами по поводу открытых оскольчатых переломов фаланг пальцев и пястных костей, частота таких отдельно рассматриваемых осложнений, как краевые некрозы, нагноение ран и некроз дистальных отделов пальца, не превысила соответствующие показатели при лечении данных повреждений гипсовой повязкой без применения остеосинтеза. Полученные нами процентные показатели частоты перечисленных осложнений после остеосинтеза были даже несколько ниже, чем при иммобилизации гипсовой повязкой, однако, статистически достоверных различий показателей частоты развития каждого отдельного осложнения не установлено (Р 0,05). Общая частота развития осложнений течения раневого процесса после остеосинтеза составила 17%, а при лечении открытых оскольчатых переломов гипсовой повязкой - 32,5%, это различие статистически достоверно (Р 0,05).
Вторичное смещение отломков. В первой (основной) группе наблюдений, где был применен остеосинтез фаланг пальцев и пястных костей спицами, вторичное смещение отломков произошло в 12 (9±2,8%) случаях. Из них в 4 случаях вторичное смещение явилось результатом тактической ошибки, когда вместо интерфрагментарного остеосинтеза был выполнен армирующий, не обеспечивший стабильности крупных боковых отломков. В 3 случаях вторичное смещение явилось результатом технической ошибки при выполнении интерфрагментарного остеосинтеза и в 5 случаях - результатом технической ошибки при выполнении армирующего остеосинтеза, когда недостаточно удачно выполненный остеосинтез не был дополнен наложением гипсовой повязки. В тех случаях, когда вызывавший сомнения в эффективности фиксации армирующий остеосинтез был своевременно дополнен гипсовой повязкой, вторичного смещения отломков не произошло ни в одном наблюдении. После первично-реконструктивного остеосинтеза вторичного смещения отломков мы не наблюдали. После диафиксации пястных костей по поводу открытых оскольчатых переломов вторичное смещение отломков отмечено не было. Во второй группе наблюдений (группе сравнения) вторичное смещение отломков было констатировано в 27 (47,4±6,6%) случаев. Из них в 7 случаях вторичное смещение было столь значительным, что пациентам была выполнена операция остеосинтеза спицами. Эти 7 случаев вошли в число неудовлетворительных результатов лечения открытых оскольчатых переломов гипсовой повязкой. В остальных 20 случаях вторичное смещение отломков в гипсовой повязке было расценено как допустимое для продолжения консервативного лечения оскольчатого перелома. Сравнительная частота вторичного смещения отломков при консервативном и оперативном лечении открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти представлена в таблице 18 и нарис. 22.
![Новый комплекс лечения больных с несращенными переломами ладьевидной кости кисти [Электронный ресурс]](/i/i/4484/208261.png "Новый комплекс лечения больных с несращенными переломами ладьевидной кости кисти [Электронный ресурс] Сизоненко Ярослав Владимирович")
![Амбулаторное лечение больных с переломами трубчатых костей кисти [Электронный ресурс]](/i/i/4356/193304.png "Амбулаторное лечение больных с переломами трубчатых костей кисти [Электронный ресурс] Чубарова Виктория Михайловна")
