Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аналитический обзор литературы
Глава 2. Характеристика собственного клинического материала
2.1. Статистические данные 35
2.2. Клинико-рентгенологическая диагностика
2.2.1. Особенности клинического обследования 46
2.2.2. Рентгенологическая характеристика 51
Глава 3. Методики лечения повреждений дистального метаэпифиза предплечья
3.1. Анализ лечения больных контрольной группы 63
3.2. Обоснование нашего метода и конструктивные особенности аппарата 66
3.3. Показания и методики наложения аппарата 72
3.4. Особенности раннего реабилитационного лечения 78
3.4.1 Теоретические аспекты проблемы 78
3.4.2. Методика ранней медицинской реабилитационное 71
3.4.2.1. Особенности лечения в остром периоде 71
3.4.2.2. Особенности ранней медицинской реабилитации
Глава 4. Результаты лечения
4.1. Оценка и характеристика ближайших результатов лечения
4.2. Отдаленные результаты лечения 1
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Аналитический обзор литературы
- Статистические данные
- Анализ лечения больных контрольной группы
- Оценка и характеристика ближайших результатов лечения
Введение к работе
Лучезапястный сустав являются чрезвычайно важной областью опорно-двигательной системы человека, и неудовлетворительный результат лечения травмы данной локализации вызывает нарушение функции сустава, что приводит к снижению трудоспособности и нередко к инвалидности.
Переломы дистального метаэпифиза костей предплечья относятся к частым видом повреждения, составляя, по данным различных авторов (Калошина Э.П., 1976; Тейтельбаум М.Э., 1981; и др.) от 10 до 33%% переломов данного сегмента. В пожилом возрасте количество больных увеличивается до 49,4 - 58%% (Каплан А.В., 1966; Орнштейн Э.Г., 1966; Томп А.И., 1950).
Несмотря на то, что одна из первых работ по лечению переломов луча в типичном месте опубликована около 200 лет тому назад (Colles, 1814 г.), интерес травматологов к данной патологии не ослабевает. Об этом свидетельствует большое количество работ, посвященных как консервативным, так и оперативным методам лечения ( Дедов В.К., 1941; Каплан А.В., 1967; Кондратьев П.П., 1935; Чернавский В.И., 1971; и др.). При этом ведущим методом лечения принято считать консервативный (Гагиев П.П., 1956; Мусалатов Х.А., 1995; Чаклин В.Д., 1936; Белер Л., 1932; и др.). Однако, сложность переломов дистального метаэпаифиза костей предплечья, большое количество неудовлетворительных результатов заставили травматологов расширить показания к операции, прибегая в ряде случаев к остеосинтезу стержнем (Rush), спицей (Bobler, 1923) или металлическими пластинами (Cooney W.P., Freising S., 1983).
За последние десятилетия появились значительное количество работ, авторы которых предлагают усовершенствованные, на их взгляд, методы хирургического лечения с помощью аппаратов внешней фиксации (Избавителена К.В., 1969; Круминьш М.К., 1984; Маманазаров Д., 1986; Schroven J., 1995; и др.). При этом не выработаны четкие показания к внеочаговому остеосинтезу, нет единой методики компановки и наложения аппаратов.
Вместе с тем, большое количество работ, посвященных хирургическому лечению переломов дистального метаэпифиза предплечья, свидетельствует о неудовлетворенности авторов существующими методами операций. Многообразие методов и несовершенство некоторых из них являются причиной ошибок, которые в ряде случаев приводят к вторичному смещению отломков, развитию деформаций в области лучезапястного сустава с ухудшением его функции (Орништейн Э.Г., 1966).
Таким образом, большая распространенность данной травмы среди населения, отсутствие надежных методов репозиции и фикса ции отломков, относительно большое количество неудовлетворительных результатов с ограничением функции кисти обязывают нас возвращаться к углубленному изучению данной проблемы.
Мы считаем важным найти такой метод лечения, который при стабильной фиксации отломков давал бы возможность ранней разработки движений в лучезапястном суставе.
Исходя из этого, Целью настоящего исследования является разработка варианта метода хирургического лечения повреждений дистального метаэпифиза предплечья, с применением внеоча- гового остеосинтеза позволяющий улучшить результат и снизить частоту осложнений.
В соответствии с указанной целью предполагается решить следующие ЗАДАЧИ:
На основании анализа литературы и собственных клинических наблюдений определить показания к предполагаемому методу оперативного лечения;
Разработать компоновку аппарата и методику ее применения, обеспечивающего репозицию, стабильную фиксацию и возможность проведения ранней реабилитации;
3. Разработать тактику послеоперационного ведения больных, направленную на раннее восстановление функции лучезапяст- ного сустава;
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения пострадавших по предложенной методике.
Провести анализ ошибок и осложнений
Научная новизна.
Разработана компоновки спицевого аппарата, пригодного одновременно со стабильной фиксацией отломков начать раннее функциональное лечение.
Разработаны новые методики внеочагового остеосинтеза переломов дистального метаэпифиза костей предплечья, направленные на раннее восстановление движений в лучезапястном суставе.
Определены особенности техники выполнения операций в зависимости от характера перелома и смещения отломков.
Практическая значимость работы.
Разработаны показания к различным методам оперативного лечения дистального метаэпифиза предплечья.
Разработаны новые способы внеочагового остеосинтеза переломов данной локализации, позволяющие начать раннюю реабилитацию и сократить общие сроки лечения.
Определены технические особенности проведения различных видов операций.
Применение данных методов лечения позволило у подавляющего большинства пострадавших предотвратить вторичное смещение отломков и добиться консолидации перелома с восстановления функции лучезапястного сустава в ранние, в течение 6-7 недель после травмы, сроки реабилитации у 98% больных.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Новые методы лечения заболеваний и повреждений суставов» (Курган, 2004 г.).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту: тяжелые виды переломов дистального метаэпифиза предплечья со смещением отломков являются показанием к оперативному лечению; разработанные конструкции аппаратов внеочагового остеосинтеза позволяет произвести репозицию отломков, осуществить их стабильную фиксацию и начать раннее восстановительное лечение; разработанные методы лечения, основанные на использовании 3-х дуг аппарата Илизарова и применении спиц с упорными площадками, позволяют полноценно восстановить функцию лучезапястного сустава в ранние периоды травматической болезни; использование предлагаемых методик с учетом показаний к операции, особенностей техники их выполнения позволяют исключить ошибки при планировании лечения и избежать осложнений; разработанные методики позволили значительно сократить общие сроки лечения (в среднем на 2-3 недели ) и добиться положительных результатов у 98% оперированных больных.
Реализация результатов исследования. Изложенные методы и рекомендации по лечению переломов дистального метаэпи-физа костей предплечья внедрены в практику работы Травматологических отделений ГКБ № 67 г. Москвы, ГКБ им. С.П.Боткина, ГКГ МВД РФ.
Работа выполнена на кафедре Травматологии, ортопедии и хирургии катастроф (зав. - профессор Г.М.Кавалерский) ММА им. И.М.Сеченова (ректор - академик РАН и РАМН, профессор М.А.Пальцев) в клиниках Травматологии и ортопедии ГКБ № 67 по плану НИР комплексной темы «Комплексное лечение заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата» по изучению проблемы «Ортопедия, травматология и протезирование» (шифр 23.05), номер госрегистрации 01200110489, МПК: А61В17 56.
Аналитический обзор литературы
Переломы дистального метаэпифиза костей предплечья занимают важное место в травматологии из-за своей частоты, нередко тяжестью анатомических нарушений в лучезапястном суставе с ограничением в последствии его функции. В литературе нередко он именуется «переломом луча в типичном месте» (fracture radii in loco typo) или "классическим". Поводом к такому названию послужила частота повреждения кости на этом уровне (Остен-Сакен Э.Ю. 1947; Шапиро М.Н.1942; Минина P.M.). Новожилолов Д.А.1967; Фогель М. и Надь 3. 1964г. добавляют, что "типичным" является не форма, а место повреждения.
Переломы костей предплечья составляют до 253% от всех повреждений опорно-двигательного аппарата (Каплан А.В.1967), а среди них на долю переломов дистального отдела лучевой кости у взрос-лых приходится почти 90% (Соколов В.А.).
По данным Кузьменко В.В.1998, перелом дистальной части лучевой кости занимает первое место среди костной травмы верхней конечности. Удельный вес их во все возрастных группах колеблется от 33 до 79%% (Калошина Э.П.1976;Тейтельбаум М.Э.1981), а у пожилых (больные старше 60 лет) они встречаются в 49,4 — 58%% случаев переломов костей предплечья (Абдулхабиров М.А.1971; Орнштейн Э.Г.1966; Томп А.И.1932).
Предрасполагающим фактором в пожилом возрасте является прогрессирующая слабость лучевой кости в месте перехода диафи-за в метаэпифиз. Вследствие развивающихся атрофических процессов корковый слой лучевой кости истончается на месте расширенной части эпиметафиза. Истончаются также перекладины губчатой кости с уменьшением их количества на единицу объема и с увеличением пространства между ними (Гориневская В.В.1953; Каштан А.В.1966).
В зимнее время, особенно при гололеде, количество переломов предплечья в типичном месте резко возрастает (Каштан А.В.1966; Чернавский В.А.1971).
По сводной статистике, приведенной в работе Орнштейна Э.Г.1966, наиболее частой причиной перелома луча в типичном месте является уличная травма — от 64,3 до 80%%. Производственная травма составляет от 1,3 до 16,1%%, спортивная - от 0,5 до 10,2%%.
Ведущим фактором в механизме возникновения перелома является падение на вытянутую руку, когда для предотвращения повреждения жизненно важных органов (череп, грудная клетка) вся тяжесть тела приходится на подставленную кисть.
Положение кисти пострадавшего в момент травмы предопределяют положение отломков. При разогнутой кисти наблюдаются, так называемый, наиболее часто встречающийся разгибательный перелом Колисса. При этом дистальный отломок смещается к тылу и в лучевую сторону. При согнутой в момент травмы кисти отломок смещается в ладонную сторону с образованием сгибательно-го перелома Смита.
Статистические данные
Работа основана на анализе клинико-рентгенологической картины и особенностей лечения 155 больных с переломами дистального метаэпифиза предплечья, наблюдавшихся в Травматологических клиниках ГКБ № 67 г. Москвы, с 1999-2003г.
Из общего количества наблюдаемых больных (155 человек) операции по нашей методике проведены у 54 пострадавших. Они составили основную группу. Остальные больные (101 человек), лечившиеся консервативно по обычной методике (гипсовая иммобилизация 4-6 недель), составили контрольную группу и включены в работу для сравнительной оценки результатов лечения.
Анализ лечения больных контрольной группы
Как показали наши наблюдения, в настоящее время имеется явная тенденция к «старению» переломов, причем, с образованием вколоченных раздробленных или оскольчатых типов, имеющих определенные трудности в лечении из-за неизбежного дефекта костной ткани, наступившего в процессе одномоментной репозиции и последующей гипсовой фиксации. Из 101 больного контрольной группы такой тип перелома отмечен у более, чем половины пострадавших (52 человека - 51,5%).
На наш взгляд, нет необходимости подробно останавливаться на особенностях репозиции различных видов повреждений дистального метаэпифиза предплечья. Отметим лишь, что все манипуляции проводились под местной анестезией 1 - 2%% раствором в количестве 15,0 — 20,0. Основными принципами репозиции являются тяга и противотяга. По достижению репозиции при переломе Коллиса кисти придается положение ладонного сгибания на 10 — 15 градусов и отведение в локтевую сторону на 10 — 15 градусов, при переломах Смита — тыльное сгибание и отведение в лучевую сторону в обоих положениях на те же 10 - 15 градусов.
При сопутствующем повреждении лучелоктевого сустава (вывих или подвывих головки локтевой кости) дополнительно устранялось смещение головки локтевой кости и производилось сбавление этой области в поперечном направлении.
Во всех случаях отломки фиксировались глубокой гипсовой лонгетой от пястно-фаланговых суставов до локтевого сустава.
Следует особо подчеркнуть, что дистальный отломок лучевой кости более прочно связан с кистью, чем с проксимальным отломком. Поэтому необходима особо надежная фиксация кисти, исключающая любые движения в лучезапястном суставе.
Вытяжение прекращали после затвердения гипса. Проверялись движения в локтевом суставе и в суставах пальцев кисти.
На контрольной рентгенографии оценивали стояние отломков и восстановление правильных соотношений в лучезапястном и лучелоктевом суставах с учетом радиоульнарного угла и угла наклона суставной площадки лучевой кости в ладонную сторону.
Всем пострадавшим рекомендуется возвышенное положение конечности. Движения в пальцах кисти начинали со 2-го дня. Это имеет важное значение для профилактики нейротрофических осложнений (Кузьменков В.В., 1997).
После спадения отека, через 6 — 8 суток после травмы, производим контрольную рентгенографию. Вторичное смещение отломков диагностировано у 19 пострадавших (18,8% больных контрольной группы). Всем им была произведена повторная репозиция со сменой гипсовой повязки.
После прекращения иммобилизации у всех пострадавших контрольной группы имело место выраженная тугоподвижность в лучезапястном суставе, потребовавшая длительного восстановительного лечения (более подробно см. главу 4). Полному восстановлению движений препятствовало, в частности, укорочение лучевой кости за счет «усадки» её метафиза (рис. 22), наступившего в процессе лечения у 23 больных контрольной группы (22,7%).
Отдаленные результаты лечения
Основным критерием правильности проведенного лечения является оценка его результатов. Применительно к нашим больным необходимо учитывать не только сроки консолидации, но и качество и время восстановления функции пораженной конечности. Именно эти положения принимались во внимание при оценке исходов лечения.
При изучении результатов за основу была взята схема кли-нико-статистической оценки исходов, разработанная в ЦИТО Э.Р.Маттисом (1983 год). Данная схема позволяет комплексно по многим показателям проанализировать результаты лечения. Оценка производится в баллах. Максимальная сумма баллов в типичной оценке по Маттису равна 75. При меньшей сумме бал-лов имеется возможность судить в процентах о функциональной пригодности пораженной конечности.
Однако, учитывая специфику исходов лечения в наших больных, мы сочли целесообразным внести изменения в данную схему, удалив показатели исходов, не имевшиеся у обследованных пострадавших (например, несращение, ложные суставы, неврологические и сосудистые нарушения и т.д.). У наших больных максимальная сумма баллов равна 75.
В таблице 10 приведены основные критерии и их оценка в баллах (по Маттису с изменениями), используемые нами при характеристике результатов лечения.
