Лечение неправильно срастающихся переломов дистального отдела костей предплечья [Электронный ресурс] Копылов Андрей Юрьевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1 Обзор литературы 13

Глава 2 Характеристика клинического материала и методы исследования... 28

2.1. Клинико-рентгенологическая характеристика больных 28

2.2. Методы обследования больных с переломами дистального отдела костей предплечья ... 37

Глава 3 Экспериментальное обоснование предложенного устройства ...51

3.1. Теоретическое обоснование 51

3.2. Экспериментальное исследование 63

3.3. Сопоставление расчетных данных с результатами эксперимента ... 66

3.4. Анализ полученных результатов 69

Глава 4 Лечение больных с переломами дистального отдела костей предплечья 72

4.1. Консервативное лечение 72

4.2. Погружной остеосинтез 89

4.2.1. Репозиция с фиксацией спицами 93

4.2.2. Корригирующая остеотомия с фиксацией спицами 99

4.2.3. Остеосинтез пластинами 100

4.3. Внеочаговый остеосинтез 105

4.3.1. Остеосинтез аппаратом Илизарова 108

4.3.2. Остеосинтез рамочным аппаратом 113

4.3.3. Остеосинтез анкерным аппаратом 116

4.3.3.1. Способ лечения переломов дистального отдела костей предплечья 118

4.3.3.2. Способ лечения многооскольчатых внутрисуставных переломов дистального эпиметафиза лучевой кости 123

4.3.3.3. Способ лечения переломов дистального эпиметафиза лучевой кости и ладьевидной кости запястья 126

4.3.3.4. Способ лечения неправильно срастающихся оскольчатых переломов Смита 129

4.3.3.5. Способ лечения застарелых переломов дистального отдела костей предплечья 131

ГЛАВА 5 Результаты лечения больных с переломами дистального отдела костей предплечья 138

5.1. Многофакторная балльная оценка состояния предплечья 138

5.2. Анализ ошибок и осложнений 140

Заключение 146

Выводы 159

Практические рекомендации 160

Список литературы 161

• Методы обследования больных с переломами дистального отдела костей предплечья
• Сопоставление расчетных данных с результатами эксперимента
• Остеосинтез аппаратом Илизарова
• Анализ ошибок и осложнений

Введение к работе

Среди переломов различной локализации повреждения предплечья встречаются у 20,4-36,3% взрослых больных (Рожинский М.М., Цой В.К., 1990; Корж Н.А., Попсуйшапка А.К., Горидова Л.Д., 1996; Николенко В.К., 2000; Barry D.A., Wedge J.H., McCulloch R.G., 1989), а у детей и подростков - в 25-53% случаев повреждений скелета (Сальников С.С., 1992; Бондаренко Н.С., 1997; Ивченко В.К., 1997; Siggelkow G., 1983).

Повреждения дистального эпиметафиза лучевой кости встречаются наиболее часто - от 11% до 30% среди всех переломов (Избавителев К.В., 1969; Казачек Т.М., 1990; Bassett R.L., 1987) и в 90% - при переломах костей предплечья (Беспальчук П. И., 1984; Дубров Я.Г., 1986; Львов С.Е., 1993; Helal В, Chen S.C., Iwegbu G., 1982).

Обычно переломы костей этой локализации срастаются на протяжении 4-6 недель, однако, когда перелому сопутствуют упорные боли, парестезии, нарушения кожной чувствительности, вазомоторно-трофические секреторные расстройства, рефлекторные парезы и контрактуры, больные остаются длительное время нетрудоспособными из-за функциональной несостоятельности кисти (Лоцова Е.И., Избавителев К.В., 1966; Батпенов Н.Д., Пожариский В.Ф., 1982; Котенко В.В., Ланшаков В.А., 1987; Иоффе Д.И., Белова А.А., Комкова О.В., 1988; Терновой Н.К., Зазирный И.М., 1989; Altis-simi М., Antenucci R., Fiacca С, Mancini G.B., 1986).

Вторичное смещение, как осложнение закрытой мануальной репозиции переломов предплечья, отмечено у 22,4-58,3% пострадавших, а замедленная консолидация или несращение после лечения известными оперативными методами составляют 15-22% (Трубников В.Ф., 1984; Шевц Р. Л., Сальников С.С., Гольцов Ю.А., 1991; Барков А.В., 2000; Haring М., Winter W., Benken Н., 1984), в связи с чем у 23-71% таких больных в отдаленные сроки формируются псевдоартрозы или неправильное сращение (Вайнштейн В.Г., 1962; Анисимов В.Н., 1983; Демьянов В.М., Дагер Н.М., 1987;

Горячев А.Н., 2001, Hellinger J., Schottman R., 1980; Shea K., Fernandez D.L., Jupiter J.B., 1997).

Больные с неудовлетворительными результатами в виде застарелых деформаций предплечья после повторного лечения несросшихся переломов и псевдоартрозов, по данным многочисленных публикаций, составляют от 12% до 42% (Алейников А.В., 1980; Джаббаров М.П., 1982; Каплан А.В., Махсон Н.Е., Мельникова В.М., 1985; Иванников СВ., 1992; Дроботов В.Н., 1993; Лоскутов А.Е., 2001; Ekenstam F., Engkvist О., Wadin К., 1982).

У больных с разновидностями переломов лучевой кости в типичном месте (околосуставные, внутрисуставные, со смещением и без смещения отломков, в сочетании с отрывом шиловидного отростка локтевой кости) могут встречаться поражения периферической нервной системы: синдром рефлек-торно-вегетативных расстройств и синдром травматического неврита срединного и локтевого нервов с нарушением их проводимости (Строков Е.С., 1980; Андрусон М.В., Голобородько С.А., 1987; Терновой Н.К., Зазирный И.М., 1989; Белова А.Н., Щепетова О.Н., 1999; Shannak А.О., 1982; Shall J., Cohn B.T., Froimson A.L, 1986; Bruce G.K., 1987).

Наиболее частым и тяжелым осложнением при переломах лучевой кости в типичном месте является синдром Зудека, характеризующийся вторичными изменениями в дистальных отделах верхней конечности в виде неоднородного прогрессирующего пятнистого остеопороза, атрофии мышц и болезненной тугоподвижности суставов кисти (Кедик А.Н., Тлока В.А., Савицкий В.Т., 1980; Терновой К.С., Жила Ю.С., Зазирный И.М., 1987; Ланда В.А., Качур Е.И., 1994; Сивун Н.Ф., 1999; Freundlich B.D., 1984; Letsch R., Schmit-Neuerburg K.P., Schax M., 1987).

Основным методом лечения переломов костей предплечья остается консервативный, однако в 20,9-50% случаев возникают вторичные смещения отломков в гипсовой повязке (Афаунов А.И., 1992; Кривенко С.Н., Родзин А.А., 1999; Охотский В.П., Чернавский В.А., Абдулхабиров М.А., 2001; Ekenstam F., Hagert C.G., Engkvist О., 1985; Dias J J., Wray C.C., Jones J.M., Gregg P.J., 1987; Allain J., le Guilloux P., Le Mouel S., 1999).

Трудность лечения переломов костей предплечья обусловлена особенностями анатомического строения данного сегмента, состоящего из локтевой и вращающейся вокруг нее лучевой костей, плотно окруженных мышечно-сухожильно-фасциальным аппаратом, наличием большого количества сосудов и нервов, возможностью движений в различных плоскостях, превалированием по силе мышц сгибателей над разгибателями. Все это создает определенные трудности при репозиции отломков (Орнштейн Э.Г., 1972; Котенко В.В., Кондратюк А.В., 1985; Коваленко Н.А., 1990; Besnier J. P., 1984; Hermichen H.G., Hansis M., 1987; Dowdy P.A., Patterson S.D., King G.J.W., 1996).

Лечение внутрисуставных переломов дистальной части лучевой кости по-прежнему остается для хирургов нерешенной задачей. Диагностика конфигурации перелома, особенно при наличии вдавленных суставных фрагментов, на основании стандартных рентгенограмм затруднительна. Поэтому, для уточнения характера повреждения, целесообразно выполнение рентгенографии в нестандартных «косых» проекциях и компьютерной томографии (Стинский Б.В., 1988; Курбатов С.Н., 1990; Цой В.К., 1990; Голобородько С.А., 2002; Dembski Н., Paerisch G., Schmidt В., 1986; Davis T.R.C., Buchanan J.M., 1987; Kenichi Kazuki, Masataka Kusunoki, Junji Yamada, 1993; Pruitt D.L., Gilula L.A., Manske P.R., 1994; Fitoussi F., Chow S.P., 1997; Adolfsson L., Jorgsholm P., 1998).

Разработанный Г.А. Илизаровым метод чрескостного остеосинтеза при лечении переломов и деформаций костей предплечья применяется нечасто, что связано со сложностью анатомо-биомеханического строения предплечья и трудностями устранения смещения отломков при застарелых переломах (Илизаров Г.А., 1982; Кузьменко В.В., 1987; Корж А.А. Рынденко В.Г., 1990; Соломин Л.Н., 1992; Линник С.А., 1999; Гайко Г.В., 2000). Известно, что кольцевые аппараты Илизарова отличаются значительной металлоемкостью, рентгенопозитивностью, сложны в динамической перекомпоновке в силу непростых пространственных взаимоотношений опор с угловыми, изменяющими свои величины и направления, деформациями костей предплечья

(Корж А.А., Осыпив Б.А., Иванов O.K., 1988; Боровченков В.В., 1989; Грязнухин Э.Г., 1999; Пичхадзе И.М., 1999).

Для обеспечения комфортности лечения аппаратам должна соответствовать минимальная металлоемкость, максимальные рентгенонегативность и электронейтральность, компактность и органометричность (Ткаченко С.С., 1986; Корж А.А., Осыпив Б.А., Рынденко В.Г., 1987; Зарацян А.К., Тумян С.Д., 1988; Драчук П.С., Перепичка В.Д., 1990; Карлов А.В., 2003; Goslings J.C., Ferguson S J., Perren J.F., 1999). С этих позиций оправдано внедрение в клиническую практику облегченных некольцевых конструкций аппаратов внешней фиксации.

Всё вышеизложенное определило актуальность выбранной темы и послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования: разработать систему лечения больных с переломами дистального отдела костей предплечья, включающую многофакторную количественную экспертизу и дифференцированные методы лечения с применением усовершенствованных устройств.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Выявить причины ошибок и осложнений при лечении пациентов с эпиметафизарными переломами дистального отдела костей предплечья.

2. Разработать и применить экспертные программы обследования, планирования лечебных мероприятий и оценки результатов хирургической помощи больным с травматическими повреждениями костей дистального отдела предплечья.

3. Экспериментально обосновать многофункциональные облегченные конструкции аппарата внешней фиксации для чрескостного остеосинтеза эпиметафизарных переломов лучевой кости.

4. Определить показания к применению усовершенствованных способов лечения больных с переломами дистального отдела костей предплечья.

5. Провести комплексную клинико-рентгенологическую и функциональную оценку результатов лечения наблюдаемых больных.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии и основана на анализе результатов лечения 235 больных в возрасте от 18 до 78 лет с повреждениями дистального отдела костей предплечья, находящихся на лечении в период с 1980 по 2004 гг., из них 108 пациентам проводилось консервативное лечение, 127 - применялись оперативные методы.

В работе использованы клинические, рентгенологические, биофизические (ультразвуковое сканирование, дистанционная термография), электрофизиологические (стимуляционная электромиография), экспериментально-технические, биомеханические (динамометрия) и статистические методы исследования.

Изучены отдаленные (до 5 лет) клинико-рентгенологические и функциональные результаты применения различных способов лечения'пациентов с повреждениями дистального отдела костей предплечья.

Проведенное исследование позволило разработать и применить в клинике экспертные программы обследования, планирования лечебных мероприятий и оценки результатов оказания медицинской помощи больным, разработать дифференцированные показания для применения тех или иных способов лечения переломов дистального отдела костей предплечья, направленных на восстановление анатомо-функциональных взаимоотношений в дис-тальнрм луче-локтевом и кистевом суставах, экспериментально обосновать применение многофункционального аппарата внешней фиксации, усовершенствовать методику чрескостного внеочагового остеосинтеза, позволяющую обеспечить раннюю активизацию и функциональное лечение больных, разработать новые способы оперативного лечения застарелых оскольчатых внутрисуставных повреждений дистального отдела костей предплечья, сократить число осложнений и улучшить результаты лечения пациентов за счет применения новых диагностических приемов и устройств.

При выполнении исследовательской работы систематизированы причины ошибок и осложнений при различных методах лечения больных с переломами дистального отдела костей предплечья и предложены мероприятия

для их профилактики; внедрен в работу клиники травматологии ННИИТО комплекс экспертно-диагностических компьютерных программ ("LUCH", "RUCA" и "ARMBAL") обследования и планирования лечебных мероприятий для больных с повреждениями дистального отдела костей предплечья, упрощающий работу хирурга по оформлению документации и принятию правильного тактического решения в выборе способа лечения конкретного больного на основании неравновесной балльной оценки групп диагностических признаков; разработан новый способ лечения застарелых переломов дистального отдела костей предплечья и устройство для его осуществления (приоритетная справка №2004112835 по заявке на изобретение от 26.04.2004), включающий закрытую репозицию, гидропрепаровку раствором местного анестетика и ос-теоперфорацию спицей зоны перелома с последующим остеосинтезом костей предплечья анкерно-спицевым аппаратом внешней фиксации; устройство для укладки дистальных отделов конечностей при рентгенографии (патент РФ на полезную модель №42413), позволяющее надежно фиксировать поврежденную конечность и производить рентгеновские снимки как в классических (прямой и боковой), так и нестандартных косых проекциях; устройство для репозиции костей предплечья (приоритетная справка № 2004123886 по заявке на изобретение от 04.08.2004), обеспечивающее биомеханически обоснованные этапы репозиции переломов дистального отдела костей предплечья за счет возможности изменения угла приложения силы вытяжения за кисть; разработан и применен в клинике легкий многофункциональный монолатеральный анкерно-спицевой аппарат внешней фиксации (удостоверение на рац. предложение №2302 от 07.04.2003), имеющий 5 модульных схем, конкретизированных по видам патологии дистального отдела костей предплечья; способ управления костными фрагментами в компрессионно-дистракционном аппарате (удостоверение на рац. предложение №2198 от 07.02.2000) за счет упруго-эластических свойств элементов каркаса рамочного типа и постоянно напряженного состояния спиц при динамическом изменении внутреннего размера рамы аппарата внешней фиксации; спицефиксатор-пружина (удостоверение на рац. предложение №2253 от 08.10.2001), обеспечивающий фикса-

цию дополнительных спиц на собранном аппарате для чрескостного остео-синтеза при его использовании; фиксатор асептических шариков вокруг спиц в компрессионно-дистракционном аппарате (удостоверение на рац. предложение №2303 от 07.04.2003), облегчающий уход за оперированной конечностью и препятствующий развитию воспалительных осложнений в период эксплуатации аппарата; способ лечения переломов дистального отдела костей предплечья (удостоверение на рац. предложение №2305 от 07.04.2003), исключающий во время закрытой репозиции внутритканевые кровоизлияния, надрывы и как следствие - развитие выраженного отека в послеоперационном периоде, за счет применения репонирующей приставки с кистевым захватом, устраняющей все виды угловых деформаций предплечья, включая ротационное смещение дистального отломка лучевой кости; способ лечения многооскольчатых внутрисуставных переломов дистального эпиметафиза лучевой кости (удостоверение на рац. предложение №2304 от 07.04.2003), характерной особенностью которого является наличие проксимального (базового) и дистального (съемного) блоков в аппарате внешней фиксации, что позволяет начать раннее функциональное лечение и разработку движений в кистевом суставе при продолжающейся иммобилизации предплечья за счет проксимального блока аппарата; способ лечения переломов дистального эпиметафиза лучевой кости и ладьевидной кости запястья и устройство для его осуществления (удостоверение на рац. предложение №2311 от 09.06.2003), обеспечивающий восстановление ладьевидной кости при совместном повреждении ее с дистальным отделом костей предплечья, благодаря применению оригинальной компоновочной схемы анкерно-спицевого аппарата внешней фиксации; способ лечения неправильно срастающихся оскольчатых переломов Смита и устройство для его осуществления (удостоверение на рац. предложение №2422 от 19.01.2004) характеризующийся тем, что дугообразная изогнутость аппарата под углом открытым к тылу предотвращает тенденцию к ладонному смещению фрагментированного дистального отломка лучевой кости, а при необходимости этапной дистракции в процессе лечения способствует выведению дистального отломка в правильное осевое положение; на-

бор измерительных сеток для ортопеда (удостоверение на рац. предложение №2428 от 01.03.2004), повышающий качество прочтения и обработки рентгенограмм; устройство для рентгенографии лучезапястного и голеностопного суставов (удостоверение на рац. предложение №2429 от 01.03.2004), с помощью которого хирург получает объективную информацию о характере перелома и степени смещения отломков.

Предложенные диагностические тесты, новые устройства и способы оперативного вмешательства успешно внедрены в практическую работу клиники травматологии, ортопедии взрослых, хирургии и микрохирургии кисти, функциональной диагностики научно-клинического центра реабилитации ГУ ННИИТО МЗ РФ, в учебный процесс кафедры хирургии ЦПК и ППС курса травматологии и ортопедии Нижегородской государственной медицинской академии.

Методика оперативного лечения застарелых повреждений дистального отдела костей предплечья освещена в пособии для врачей «Лечение неправильно срастающихся переломов дистального эпиметафиза лучевой кости», подготовленном к публикации в 2004 году.

По теме диссертационного исследования получено 2 приоритетные справки по заявкам на изобретения, 1 патент РФ на полезную модель, зарегистрированы и приняты к использованию в Нижегородском НИИ травматологии и ортопедии 15 рационализаторских предложений, опубликовано 9 научных работ, из которых 3 — в центральной печати.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 7 и 8 сессиях молодых ученых Нижегородской области (Нижний Новгород, 2002, 2003), на выездной сессии травматологов Нижегородской области (Большое Болдино, 2003), на сертификационных выездных циклах общего усовершенствования «Травматология и ортопедия» (Саранск, 2004; Ижевск, 2005), сделаны два доклада и три демонстрации на заседаниях Нижегородской Ассоциации травматологов-ортопедов.

Диссертация состоит из введения, пяти глав (в том числе обзора литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы и приложений.

Исследование выполнено под руководством д.м.н. А.В. Алейникова на базе отделения травматологии (руководитель - к.м.н. О.П. Варварин), ортопедии взрослых (руководитель - д.м.н. О.А. Баталов), хирургии и микрохирургии кисти (руководитель - к.м.н. СВ. Петров); научно-клинического центра реабилитации (руководитель - к.м.н. О.Н. Щепетова) ГУ ННИИТО МЗ РФ.

Методы обследования больных с переломами дистального отдела костей предплечья

Клиническая картина переломов лучевой кости в типичном месте со значительным смещением очень характерна, поэтому постановка правильного диагноза не вызывает затруднений. Сложнее диагностировать перелом при небольшом смещении или вовсе без него. При осмотре сбоку выявляется характерная «вилкообразная» деформация (рис. 2.7), образующаяся за счет смещения дистального отломка к тылу, и ось кисти, проведенная через вторую пястную кость, уже не пересекается с осью лучевой кости в области ее шиловидного отростка. При прямом осмотре отмечается «штыкообразная» деформация (рис. 2.8), образованная за счет смещения дистального отломка в лучевую сторону, при этом третий палец уже не располагается в продолжении оси предплечья, а поперечный диаметр области лучезапястного сустава увеличен.

Симптом Velpeau заключается в том, что на ладонной поверхности нижней трети предплечья при экстензионном переломе выявляется поперечно расположенный валик («хорда»), образованный сухожилиями сгибателей кисти и пальцев, которые перегибают периферический конец проксимального отломка. В результате исчезает вогнутость волярной стороны дистального отдела предплечья, а на тыльной стороне при ощупывании отмечается запа-дение.

Симптом (точка) Волковича - локальная болезненность в области шиловидного отростка локтевой кости — определяется при пальпации на ладонной стороне у выступа нижнего конца локтевой кости, что соответствует месту разрыва внутренней боковой связки.

Симптом «клавиши» проявляется подвижностью головки локтевой кости при надавливании на нее. При переломах лучевой кости в классическом месте с выраженным смещением головка локтевой кости как бы погружена в мягкие ткани нижней трети предплечья, в норме она выдается к тылу.

Симптом Laugier заключается в том, что при переломах лучевой кости шиловидный отросток ее располагается на одном уровне или даже прокси-мальнее шиловидного отростка локтевой кости. В норме же имеются обратные взаимоотношения. Шиловидный отросток локтевой кости при супинации находится полностью сзади, при переломе (отрыве) его там не находят.

Симптом иррадиации боли является одним из постоянных признаков перелома лучевой кости в классическом месте. Данный симптом заключается в том, что сжатие предплечья в средней трети вызывает резкую боль в месте перелома. Симптом осевой нагрузки чаще быявает положителен, то есть осевая нагрузка на предплечье болезненна.

Из других болевых признаков показателен еще такой прием, как сжатие в кулак. Как правило, из-за болезненности сжатие невозможно в полном объеме.

При флексионном переломе (типа Смита) встречаются те же признаки, что и при.описанном ранее экстензионном переломе (типа Коллеса), с той лишь разницей, что деформация («вилкообразная») носит обратный характер (то есть дистальный отломок лучевой кости смещен волярно), и поэтому при пальпации тыльной стороны будет прощупываться не его край, как при экс-тензионном переломе, а проксимальный отломок. При пальпации ладонной стороны отмечаются обратные соотношения.

Рентгенологическое исследование больных с подозрением на перелом дистального отдела костей предплечья обязательно, оно значительно дополняет клиническую симптоматику, которая не раскрывает полностью всех особенностей и разновидностей перелома. Так, рентгенологически определяется вид перелома: внесу ставной или внутрисуставной, без смещения или со смещением, что позволяет решить вопрос о характере и степени смещения отломков, а также о нарушении конгруэнтности лучезапястного сустава или дистального радио-ульнарного сочленения. Кроме того, рентгенологическое исследование может выявить одновременно с переломом дистального эпиме-тафиза лучевой кости повреждение костей запястья, например перелом ладьевидной кости, перилунарный вывих кисти.

Решающее значение в диагностике перелома лучевой кости в типичном месте имеют рентгенограммы, произведенные в двух взаимно-перпендикулярных плоскостях (передне-задней и боковой проекциях). Иногда возникает необходимость выполнения рентгеновских снимков в нестандартных косых (тыльной и ладонной) и вертикально-осевых проекциях (запястного канала и запястного моста), а также рентгенография обоих лучезапя-стных суставов для сравнения.

На прямой рентгенограмме при данном повреждении определяются перерыв трабекулярного рисунка или линия перелома в дистальном эпиметафи-зе лучевой кости и нарушение целости ее кортикального слоя. Часто наблюдается смещение дистального отломка в лучевую и значительно реже в локтевую сторону. Линия перелома, как правило, неровная, имеет зазубренные края и в зависимости от вида перелома и характера смещения отломков проходит поперечно или косо-поперечно вблизи эпифизарного шва, на 1,5-2,5 см (реже на 1-4 см) от лучезапястного сустава или проникая в него. В последнем случае определяется важный рентгенологический симптом - перерыв склеро-зированной зоны суставной впадины лучевой кости плоскостью перелома. Характерный рентгенологический симптом - изменение направления линии, проведенной через шиловидные отростки обеих костей предплечья (lin. bistyloidea), которая при переломе лучевой кости в типичном месте пересекает ось предплечья почти под прямым углом, то есть становится горизонтальной. В норме же эта линия образует с осью предплечья острый угол с локтевой стороны и тупой с лучевой, а с горизонтальной линией, проведенной через ра-дио-ульнарное сочленение, lin. bistyloidea составляет угол в 15, открытый в лучевую сторону (Орнштейн Э.Г., 1966). Этот признак является рентгенологическим выражением симптома Laugier и зависит от изменения высоты стояния головки локтевой кости и шиловидных отростков лучевой и локтевой костей. Нередко при этом определяются диастаз и подвывих в дистальном луче-локтевом сочленении.

Сопоставление расчетных данных с результатами эксперимента

Исходя из поставленных задач экспериментального исследования жест-костных характеристик предложенного устройства, бьша выполнена оценка прочности элементов устройства при эксплуатационных перемещениях и нагрузках. Проведена сравнительная оценка конструктивных особенностей устройства в зависимости от расположения спиц, их количества, углов наклона, материала и диаметра резьбового стержня. По результатам выполненных исследований сделаны следующие выводы: 1. Соединение с четырьмя нижними (проксимальный блок) и двумя верхними (дистальный блок) спицами при их параллельном расположении обладает малой жесткостью в виду значительной деформативности верхних спиц, вследствие чего создаются малые усилия при использовании устройства. 2. Соединение с четырьмя нижними (проксимальный блок) и четырьмя верхними (дистальный блок) спицами при их параллельном расположении обладает в 3,8 раза большей жесткостью по сравнению с вариантом п.1 и соответственно в 3,8 раза большими значениями создаваемых усилий. 3. Соединение с наклонным расположением спиц в обоих блоках обладает наибольшей жесткостью и максимальными значениями создаваемых усилий по сравнению с вариантами п.1 (больше в 7,6 раз) и п.2 (больше в 2 раза). Жесткость соединения в значительной степени зависит от угла наклона спиц и достигает наибольших значений при 50-60. 4. Как показали проведенные исследования, жесткость соединения в большой степени зависит от диаметра резьбового стержня, особенно для варианта с наклонными спицами. Это объясняется тем, что жесткость наклонных спиц превышает жесткость самого резьбового стержня. А при параллельном расположении спиц жесткость стержня намного больше жесткости спиц. 5. При увеличении диаметра резьбового стержня с 5 до 6 мм жесткость соединения возрастает в 1,7 раза, а при увеличении диаметра стержня до 8 мм - в 3,8 раза. 6. В пределах исследованной длины спиц от 10 до 30 мм (расстояния между костью и спицефиксатором) наибольшей жесткостью обладают спицы наименьшей длины (10 мм). 7. В пределах исследованной длины резьбового стержня от 10 до 60 мм жесткость соедиянения увеличивается при уменьшении его рабочей длины (расстояния между спицефиксаторами). 8. Определены допустимые нагрузки на резьбовой стержень и спицы предложенного устройства, исходя из прочностных характеристик материала спиц и стержня. Допустимые нагрузки на стержень определены для стали с разными прочностными характеристиками (см. таблицу 3.26) в пределах от 48,2 Н (4,8 кг) для стали ст.З и диаметра стержня 5 мм до 548 Н (54,8 кг) для стали 35ХГСА и диаметра стержня 8 мм при средней длине спиц 20 мм. 9. Допустимое по условиям прочности спиц на изгиб усилие при их параллельном расположении составляет 49 Н (4,9 кг) при длине спиц 10 мм и 16 Н (1,6 кг) - при длине спиц 30 мм. А при наклонном расположении спиц (при оптимальном угле 55) допустимое усилие составляет 180 Н (18 кг) при длине спиц 10 мм и 25 Н (2,5 кг) - при длине спиц 30 мм. 10. При наклонном расположении спиц является допустимым обра зование пластических шарниров при их изгибе и допустимое усилие опреде ляется прочностью спиц на растяжение-сжатие и устойчивостью спиц. До пустимое усилие в этом случае при оптимальном угле наклона спиц 55 со ставляет 3290 Н (329 кг). На основании результяатов проведенных экспериментальных исследований, теоретических расчетов и сформулированных выводов предлагаются следующие рекомендации: І.Для увеличения жесткости устройства целесообразно использовать комбинацию спицефиксаторов по 4 спицы при их параллельном расположении. Для создания еще больших усилий с помощью предложенного устройства рекомендуется применять наклонное расположение спиц при оптимальном угле 55 в такой же комбинации спицефиксаторов. 2. При проведении спиц и монтаже устройства следует придерживаться оптимальных углов наклона спиц (50-60). 3. Обоснованным можно считать использование устройства при наименьшем расстоянии между костью и спицефиксаторами, что позволит увеличить создаваемые предложенным устройством нагрузки и жесткость соединений. 4. Целесообразно использовать устройство с резьбовым стержнем, изготовленным из высокопрочной стали (например, 35Х или 35ХГСА) и возможно большего диаметра (6-8 мм). 5. Оправданным является применение устройства с минимально возможным расстоянием между спицефиксаторами с целью увеличения создаваемых нагрузок.

Остеосинтез аппаратом Илизарова

Показаниями для корригирующей остеотомии лучевой кости с замещением дефекта костным аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости с последующей фиксацией спицами можно считать неправильно сросшиеся переломы давностью от 2 до 4 месяцев с наличием болевого синдрома и выраженным нарушением функции при хорошо сохраненном дистальном фрагменте лучевой кости (тип А-В).

Больная Н. 42 лет, 01.02.2004 г. катаясь на коньках, упала на левую руку на льду. Получила закрытый перелом дистального метафиза лучевой кости со смещением. В травматологическом пункте был наложен тыльный гипсовый лонгет без репозиции. Контрольные рентгеновские снимки не выполнялись. Появились неврологические нарушения в виде гипестезии пальцев кисти. В течение 2 месяцев пострадавшая получала консервативное лечение в поликлинике по месту жительства, невропатия оставалась без положительной динамики.

19.04.2004 г. (через 2,5 месяца после травмы) больная госпитализирована в ННИИТО с диагнозом - неправильно сросшийся перелом дистального метафиза лучевой кости, невропатия срединного и локтевого нервов слева. После обследования 21.04.2004 г. выполнена операция - открытая репозиция, костная аутопластика трансплантатом из гребня подвздошной кости, фиксация лучевой кости спицами Киршнера. Дополнительная иммобилизация глубоким гипсовым лонгетом от основания пальцев до верхней трети плеча.

В стационаре больная получала курсы ФТЛ, ЛФК, медикаментозной терапии, направленные на борьбу с отеком, болевым синдромом и явлениями невропатии, в течение которой бьша отмечена положительная динамика. На 11 сутки после снятия швов гипсовый лонгет дополнен циркулярной гипсовой повязкой и пациентка выписана на амбулаторное лечение по месту жительства. Спустя 1 месяц гипсовая повязка заменена на глубокий тыльный гипсовый лонгет, назначено функциональное лечение. Через 2 месяца наступило сращение в области перелома и спицы были удалены. Явления невропатии купированы. При контрольной рентгенографии консолидация полная, ось конечности правильная, суставные поверхности конгруэнтны, умеренный ос-теопороз.

Учитывая небольшой размер суставных фрагментов, ограниченность хирургического доступа, а таюке сложные взаимоотношения мягкотканных структур в области лучезапястного сустава, оперативное лечение (остеосинтез пластинами) внутрисуставных переломов дистального отдела костей предплечья затруднено. Механизм внутрисуставных повреждений и характер смещения отломков являются наиболее важными параметрами при определении хирургического доступа.

Планирование хирургического разреза должно обеспечить адекватное обнажение суставной поверхности и вместе с тем помочь избежать отрыва мягких тканей от фрагментов и повреждения нервно-сосудистых структур. Схема классического ладонного доступа по Henry (справа - кожный разрез, слева - хирургический доступ между m.flexor carpi radialis и лучевой артерией).

При планировании хирургического доступа важно учитывать анатомию поверхности перелома. В тех случаях, когда имеется большой смещенный шиловидный фрагмент лучевой кости, а также передний полулунный фасеточный фрагмент, возможно возникнет необходимость выполнить достаточно обширный доступ к зоне перелома. В связи с этим необходимо быть очень осторожным при выборе доступа, учитывая возможное повреждение срединного нерва и его ладонной кожной ветви. В подобной ситуации целесообразно идентифицировать ладонную кожную ветвь и помнить о ее локализации в ходе вмешательства. При лечении большинства переломов доступ можно несколько сместить в сторону локтевой кости, отводя срединный нерв, лучевую артерию, лучевой сгибатель кисти латерально, а также сухожилия сгибателей латерально или медиально, в зависимости от особенностей репозиции перелома. Необходимо очень аккуратно относится к ретракции мягких тканей. Следует избегать продолжительного сдавливания срединного нерва ретракто-рами.

Задний доступ более прямолинейный, так как меньше мягких тканей подлежат обнажению. Обычный продольный срединный разрез обеспечивает превосходное обнажение и ограничивает степень лимфатических и венозных нарушений. Удерживатель мышц-разгибателей можно вскрыть между вторым и третьим или между третьим и четвертым компартментом, а затем поднять его над периостальным слоем, чтобы сохранить перегородки их разделяющие. Также можно увидеть суставные фрагменты, продлив доступ через заднюю капсулу.

Таким образом, если смещение и раздробление локализуется преимущественно кзади, целесообразно использование заднего (тыльного) доступа (рис. 4.21). Если наблюдается наибольшее смещение ладонных фрагментов, преимущество имеет ладонный доступ (рис. 4.22).

Анализ ошибок и осложнений

Непосредственно перед операцией больному в зону метаэпифиза лучевой кости вводят 10-15 мл 1% раствора новокаина в смеси с 2-4 мл деминерализованного костного матрикса и с помощью электродрели выполняют ос-теоперфорацию первичной костной мозоли тонкой спицей Киршнера через единый внутрикожный вкол, меняя направление спицы, выводя ее каждый раз до подкожного уровня. Направления спицы контролируют электронно-оптическим преобразователем (ЭОП). Затем осуществляют дозированную тракцию за кисть поврежденного предплечья по длине с учетом ротационного смещения и умеренную ладонную флексию в кистевом суставе до сопоставления отломков. При достижении удовлетворительного соотношения отломков через короткий дистальныи отломок лучевой кости под контролем ЭОП проводят две спицы Киршнера диаметром 1,5 мм под острым углом друг к другу и фиксируют наиболее крупные фрагменты, как правило, оскольчатого дистального отломка. Далее проводят две спицы Киршнера через вторую и третью пястные кости под углом по направлению от основания второй к головке пятой пястной кости. Перпендикулярно к лучевой кости, на границе ее средней и нижней трети, проводят четыре спицы Киршнера под острым углом друг к другу с перфорацией обоих кортикальных слоев кости. Вокруг спиц накожно с помощью поливиниловых фиксаторов, являющихся фрагментами дренажной трубки, закрепляют асептические марлевые шарики. На свободные концы спиц, проведенные через лучевую кость, сквозь каналы спице-фиксаторов насаживают проксимальный резьбовой стержень с соединительной муфтой на конце. Затем аналогично насаживают съемный дистальныи резьбовой стержень на свободные концы спиц, проведенных через пястные кости. Спицы в каналах спицефиксаторов укрепляют прижимными болтами. После этого с помощью отвертки, установленной в шлиц, расположенный на конце дистального резьбового стержня, ввинчивают последний в резьбовой канал соединительной муфты. Для создания напряженного состояния между пучками спиц в устройстве перемещают спицефиксаторы по опорному элементу в разнонаправленные стороны посредством гаек, расположенных по бокам каждого спицефиксатора. Дистракцию отломков в аппарате поддерживают в течение 7-Ю суток (рис. 4.56).

Дозированная дистракционная разгрузка суставных поверхностей лучевой кости и первого ряда костей запястья в ближайшие 4 недели способствует восстановлению хрящевого покрова, а демонтаж дистальной части устройства в этот срок способствует ускоренной нормализации функции кистевого сустава к сроку демонтажа проксимальной части устройства без формирования контрактуры лучезапястного сустава.

В послеоперационном периоде при купировании болевого синдрома (на второй-третий день) назначают больному активно-пассивные движения в пальцах кисти поврежденной конечности. Для уменьшения отека кисти при отсутствии противопоказаний назначают магнитотерапию аппаратом «Маг-нитер». Используют синусоидальное или пульсирующее магнитное поле по 30-37 мтл (миллитэсл) по 10-15 минут ежедневно, на курс 10-15 сеансов. В период разработки движений назначают курс электрофореза 3% йодистого калия (катод) и 2% раствора новокаина (анод) на область оперированного предплечья. Силу тока устанавливают из расчета плотности тока 0,1 - 0,2 мА на 1 см2 прокладки (S=10x5 см2). Процедуры проводят ежедневно по 20-25 минут, на курс 10-15 сеансов.

Для предотвращения нейротрофических нарушений и улучшения микроциркуляции в дистальных отделах поврежденной конечности назначают курс витаминотерапии препаратами группы В (мильгамма 3,0 в/м №10 через день) и реополиглюкин 200,0 с тренталом 5,0 в/в капельно №5 ежедневно. При выраженной тугоподвижности в межфаланговых суставах пальцев кисти можно применять электрофорез лидазы (64 ед. на 15 мл ацетатного буферного раствора рН=5,5) на область оперированной верхней конечности. Для улучшения крово- и лимфообращения в оперированной конечности и улучшения функции мышц назначают массаж поврежденной конечности и шейно-воротниковой зоны, а также электростимуляцию мышц диадинамическими токами (вид тока - «ритм синкопа») по 10 минут ежедневно, на курс 10-12 сеансов.

После демонтажа дистальной части аппарата внешней фиксации при сохранении надежной иммобилизации области перелома за счет проксимальной части аппарата дозировано назначают активно-пассивные движения в лу-чезапястном суставе и в межфаланговых суставах пальцев кисти. Рекомендуется их выполнять в медленном темпе в максимально возможном объеме сгибания-разгибания до ощущения болей, в условиях расслабления мышц, постепенно увеличивая амплитуду движений. Параллельно с этим больным назначают активные движения в плечевом суставе оперированной конечности, статические, а также дыхательные и общеукрепляющие упражнения.

Таким образом, преимущества предложенного способа лечения застарелых переломов дистального отдела костей предплечья заключаются в том, что с помощью гидропрепаровки рубцовых тканей и благодаря остеорегене-раторно-стимулирующему эффекту деминерализованного костного матрикса, а также фиксации в аппарате со съемной дистальной частью обеспечиваетя ранняя функциональная реабилитация кисти и пальцев. Применение облегченного компрессионно-дистракционного аппарата с осуществлением напряженной фиксации спиц, введенных в костные фрагменты под острым углом относительно друг друга, минимизирует травматизацию и предотвращает ят-рогенный перелом пястной кости в зоне установки спицефиксатора в непосредственной близости к лучезапястному суставу, при этом количество спи-цефиксаторов в зависимости от сложности и локализации перелома может меняться по решению оперирующего хирурга.

Похожие диссертации на Лечение неправильно срастающихся переломов дистального отдела костей предплечья [Электронный ресурс]

Высокотехнологичные протезно-ортопедические изделия и периартериальная криосимпатодеструкция в комплексном лечении переломов дистального отдела предплечьяМензорова Наталия Витальевна

Оптимизация лечения переломов дистального отдела костей предплечьяЮлов Владимир Владимирович

Метод раннего реабилитационного лечения больных с переломами отдела костей предплечьяМохоммед Джихад Али Аль-Шорман

Лечение переломов проксимального отдела плечевой костиМакарова Светлана Ивановна

Лечение переломов дистального отдела плечевой кости методом чрескостного остеосинтеза на основе биомеханичесой концепции фиксации отломковЧернышев Андрей Алексеевич

Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости у пациентов пожилого и старческого возраста стержневым и спице-стержневым апппаратами оригинальной конструкцииМинаев, Алексей Николаевич

Хирургическое лечение околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости и их последствий (экспериментально-клиническое исследование)Кауц Олег Андреевич

Клинико-функциональная оценка результатов оперативного лечения внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой костиБлинов, Сергей Валерьевич

Оперативное лечение внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости аппаратом внешней фиксации у пациентов пожилого и старческого возрастаКобелев, Игорь Алексеевич

Хирургическое лечение внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой костиЗдебский Иван Павлович