Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о костных китах 8
1.1 Этиология и патогенез костных кист 8
1.2 Методы диагностики 13
1.3 Принципы и методы лечения 19
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1 Общая характеристика экспериментального исследования 33
2.2 Общая характеристика клинических наблюдений 39
2.3 Методы исследования 44
Глава 3. Результаты экспериментального исследования 46
3.1 Результаты рентгенологического исследования 47
3.2 Морфологическая характеристика кости в эксперименте 50
Глава 4. Диагностика и лечение больных с костными кистами 64
4.1 Диагностика костных кист у детей 64
4.2 Лечение костных кист 68
Глава 5. Результаты лечения больных с костными кистами 78
Заключение 94
Выводы 103
Практические рекомендации 103
Литература 105
- Этиология и патогенез костных кист
- Общая характеристика экспериментального исследования
- Результаты рентгенологического исследования
- Диагностика костных кист у детей
Введение к работе
Костная киста является распространенным заболеванием костной системы у детей и подростков, составляя от 15 до 21% от общей костной патологии и 55-58% от всех доброкачественных опухолей (А.Р. Франтов, 2000; Н.П. Демичев, 2005; А.И. Снетков, 2006).
Несмотря на то, что разработано множество эффективных методик лечения костных кист до настоящего времени не удается избежать возникновения рецидивов - от 7 до 32% (Д.Ю. Выборнов, 2003; В.Т. Rougraf, 2002).
Проблема замещения костного дефекта при лечении больных с костными кистами остается актуальной и продолжает служить предметом постоянных дискуссий. На многие вопросы, выдвинутые теорией и практикой трансплантации костной ткани, до настоящего времени нет четких удовлетворительных ответов: так не решены иммунологические аспекты проблемы, нет эффективных заменителей аутокости, не ясны источники репаративнои регенерации нативнои костной ткани, не выделены индукторы остеогенеза, не разработаны способы его регуляции и стимуляции (СИ. Буланов, 2002; С.Д. Литвинов, 2002; В.В. Шафранов, 2003).
На протяжении длительного времени в клинической практике в качестве костнопластических материалов применяются три вида костных трансплантатов: аутогенные, аллогенные и ксеногенные (Д.Ю. Выборнов, 2004; Д.В. Сподарь, 2004; М.В. Лекишвили, 2007). Аутотрансплантация у детей применяется по строгим показаниям ввиду ограниченности забора материала, дополнительной операционной травмой, возможностью повреждения ростковых зон, инфицирования донорского участка. Высокая клиническая эффективность аллотрансплантации позволила ей укрепиться как наиболее распространенному способу остеопластики у детей. В настоящее время по пути использования аллоимплантатов при реконструктивных операциях идут практически все ведущие ортопедические клиники мира (А.И. Снетков, 2003; Р.А. Сюндюков, 2004). Однако процесс замещения чужеродной кости растянут во времени, а антигенные свойства ее не безразличны для ребенка и могут приводить к патологическим сдвигам в организме реципиента. К тому же некоторые вирусы, вирионы, вызывающие тяжелые заболевания, часто приводящие к летальному исходу, такие как ВИЧ, вирус гепатита В, С, могут передаваться при имплантации аллотрансплантатов, что представляет как медицинскую, так и юридическую проблему (Г.А. Краснояров, 2005; K.D. Schaser, 2002).
Альтернативой ауто- и аллотрансплантатам могут стать синтетические композитные материалы, представляющие собой различные формы гидроксиапатита в комбинации с коллагеном. Эти материалы относительно дешевы, безопасны с точки зрения бактериальной и вирусной инфекции, обладают заданной механической прочностью, способны достаточно быстро замещаться после своей имплантации органотипичной тканью. Мировая практика экспериментальных и клинических исследований по использованию подобного рода композиционных материалов подтвердила их конкурентноспособность (В.П. Зуев, 1999; С.Д. Литвинов, 2000; СИ Буланов, 2002; А.Ю. Каныкин, 2003; М.Г. Васильев, 2006; /. Heikkila, 1993; S.D. Litvinov, 1998; S.P. Bruder, 1999; Т. W. Bauer, 2000).
Таким образом, чрезвычайно актуален поиск костнопластического материала с заданными свойствами, отвечающего следующим требованиям: отсутствие токсичности, иммуногенности, наличие биодеградируемости, а также остеоиндуктивных и остеокондуктивных свойств (И.А. Касымов, 2000; М.В. Лекишвили, 2002; В.В. Коротеев, 2005; V. Saraph, 2004).
Все вышеизложенное обусловило актуальность выполнения работы и поиска нового эффективного, патогенетически обоснованного метода хирургического лечения костных кист у детей и подростков. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оптимизация процессов регенерации костной ткани у больных с костными кистами на основе применения апатит-коллагенового композита «ЛитАр».
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Исследовать в эксперименте воздействие апатит-коллагенового композита «ЛитАр» на репаративную регенерацию костной ткани.
2. Разработать эффективную методику оперативного лечения костных кист у детей с применением материала «ЛитАр».
3. Изучить результаты хирургического лечения детей с костными кистами с применением материала «ЛитАр» и общепринятыми способами. Разработать показания к применению разработанной методики1 в лечении детей с костными кистами.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
На основании экспериментально-морфологических исследований установлено, что имплантированный в костный дефект апатит-коллагеновый композит «ЛитАр» является биосовместимым материалом, вызывающим слабую воспалительную реакцию в ранние сроки исследования с последующим формированием на волокнах материала костных трабекул и отсутствием раздражающего действия в поздние сроки.
Впервые проведены экспериментальные исследования, дающие оценку влияния материала «ЛитАр» на репаративный остеогенез в- сравнении с аллокостью и без заполнения дефекта, которые выявили стимулирующее воздействие материала на репаративные процессы в костной ткани, что способствует замещению дефекта новообразованной костной тканью в более короткие сроки. Рентгенологически выявлено, что перестройка костной ткани в группах без заполнения и с заполнением дефекта аллокостью происходит медленнее, по сравнению с заполнением дефекта материалом «ЛитАр». Морфологически уже через две недели в области имплантации на волокнах материала образуются костные трабекулы остеоидного характера с последующим замещением дефекта костной тканью пластинчатого строения. В контрольных группах даже на поздних сроках исследования костный дефект заполнен соединительной тканью с формирующимися отдельными островками остеогенеза, при этом аллокость окружена соединительнотканной капсулой с формирующимися, лишь на отдельных ее участках, элементами костной ткани.
Впервые на основании экспериментально-морфологического исследования разработан и внедрен способ лечения костных кист у детей с применением материала «ЛитАр», рентгенологически определены сроки органотипической перестройки костной ткани в области костного дефекта:
По данным клинико-рентгено-морфологического исследования,. «ЛитАр» является биосовместимым материалом с выраженными остеокондуктивными свойствами, который с успехом может применяться для замещения костных дефектов при лечении костных кист.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Разработан и внедрен в практическое здравоохранение новый способ лечения костных кист у детей с применением материала «ЛитАр», который отличают относительно низкая стоимость, простота применения и высокая эффективность.
Применение материала «ЛитАр» для замещения костных дефектов при лечении костных кист позволило активизировать репаративный остеогенез, сократить сроки органотипической перестройки костной ткани по сравнению с общепринятыми методиками, избежать рецидива заболевания, получить у 88,9% пациентов хорошие и у 11,1% - удовлетворительные результаты лечения.
Разработаны показания для применения способа лечения костных кист у детей с применением материала «ЛитАр». Оптимальной методикой при лечении костных кист является краевая резекция с внутриочаговои санацией патологического очага и пластикой дефекта материалом «ЛитАр».
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения и выводы работы представлены в докладах на: VI европейском конгрессе «European trauma congress» (Прага, 2004), научно-практической конференции детских травматологов ортопедов России (Воронеж, 2004), (Саратов, 2005), III международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006), XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва; 2007), XI конгрессе педиатров России (Москва, 2007), научно-практической конференции посвященной 50-летию травматологической службы в Удмуртии «Лечение травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата» (Ижевск, 2007).
ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликованы 9 печатных работ, получено удостоверение на рационализаторское предложение.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Результаты исследования используются в работе ортопедо-травматологического отделения ГУЗ «Республиканская детская клиническая больница» МЗ УР, ортопедического отделения ГУЗ «Первая Республиканская клиническая больница» МЗ УР. Результаты исследования внедрены в план учебного процесса на кафедрах хирургических болезней детского возраста, хирургии ФПК и ПП, травматологии ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия». ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и включает в себя: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, три главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, представленный 197 источниками, из них 146 отечественных, 51 зарубежных. Работа содержит 7 таблиц, 54 рисунка.
Этиология и патогенез костных кист
По Международной гистологической классификации костных опухолей (ВОЗ, 1972) аневризмальную и солитарную (простую или однокамерную) костные кисты определяют как полость, заполненную прозрачной или кровянистой жидкостью и выстланную оболочкой различной толщины, которая состоит из слабо васкуляризированной соединительной ткани с разнообразными гигантскими клетками типа остеокластов и иногда полей свежих или старых кровоизлияний с кристаллами холестерина и относят к опухолеподобным заболеваниям (О.Я. Суслова, 1983; Н.П. Демичев, 1989).
Костная киста впервые описана Вирховым еще в 1876 году и выделена в самостоятельную нозологическую форму из группы гигантоклеточных опухолей. Эволюция взглядов на этиопатогенез костных кист крайне интересна прежде всего своим диапазоном, который мы не найдем при изучении любого другого ортопедического заболевания.
Множество существующих теорий возникновения костных кист не являются до конца обоснованными, хотя представляют значительный интерес.
Интересной представляется травматическая теория возникновения костных кист, в которой утверждалось, что в основе патогенеза лежит кровоизлияние в костномозговой канал. Это приводит к развитию венозного застоя, присоединения реактивного воспаления, к повышению внутрикостного давления, что влечет за собой развитие кисты (Ю.Э. Чеккериди, 1999).
Этой же точки зрения придерживались и H.L. Jaffe и L. Lichtestein (1942), которые считали причиной-развития кист нарушение костной гемодинамики в результате посттравматического тромбоза вен, что вызывает затруднение оттока крови из кости, повышение внутрикостного давления и трофические нарушения в кости, с развитием локальной резорбции костной ткани. Этот взгляд, может быть опровергнут тем фактом, что никогда, даже самые серьезные костные повреждения, не реализуются в последующем в дистрофические кисты костей. В клинической практике пациенты с кистами костей, в большинстве случаев, не отмечают наличие в анамнезе травмы. (Д.Ю. Выборнов, 2004).
В начале XX века была предложена инфекционная теория возникновения кист, в которой этиология и патогенез костной кисты представлены как стертая форма остеомиелита, однако ее подтвердить не удалось (W.E. Linhart, 1996).
Ряд авторов характеризует кисту кости как гемангиому, имеющую не характерное течение (М.В. Волков, 1974; А.П. Бережной, А.А. Беляева, 1984, 1985, 1988; C.W.A. Bowen, 1988; R. Сараппа, 1984; М. Chigira, 1986).
Некоторые авторы приводят данные об озлокачествлении кист костей и рассматривают данную патологию, как опухолевидное образование, с неясной этиологией (М.В. Волков, 1974; Н.П. Демичев, 1983).
На протяжении многих лет ведется дискуссия о происхождении и особенностях течения костных кист, об отношении их к бластоматозному процессу. Некоторые исследователи (Т.И. Виноградова, 1973; А.П. Крисюк, с соавт. 1989, 1990) классифицируют костную кисту как одну из фаз течения гигантоклеточной опухоли, другие считают ее доброкачественной опухолью, третьи относят это заболевание к дистрофическим и диспластическим процессам (Е.Н. Ярошевская, 1977; А.П. Бережной, 1985).
А.П. Бережной (1979), при рентгенологическом исследовании новообразований костной ткани с использованием контрастных методов, обнаружил кардинальные различия в механизме кровоснабжения костной кисты и остеобластокластомы.
В настоящее время взгляд на аневризмальную кисту как на опухоль или вариант остеобластокластомы оставлен практически всеми зарубежными и большинством отечественных исследователей (А.П. Крисюк, 1989).
Все большее количество исследователей считают костные кисты, проявлением дистрофического процесса костной ткани, связывая их развитие, с гемодинамическими расстройствами (Д.Ю. Выборное, 2001; У.В. Пичугина, 2001).
М.В. Волков и соавт. (1989, 1997), считают, что основой развития болезни является дисплазия сосудов костномозгового канала. В условиях интенсивного роста кости к порокам развития сосудов присоединяется дистрофический процесс- в. соседней костной ткани, захватывающий кортикальный слой; эндостальные костные перекладины, субпериостальный слой, доходящий, до росткового хряща.
Комплексное исследование периферической гемодинамики у больных с кистами трубчатых костей выявило большую степень выраженности нарушений в магистральном звене по сравнению с капиллярным. Показатели; отражающие магистральный кровоток, были снижены на 20-40%,- а капиллярный - на 15-20% относительно значений интактного сегмента.. Выявлен гипотонус магистральных сосудов артериального и венозного звена, а показатели периферического сосудистого сопротивления, определяемого преимущественно тонусом мелких сосудов исследуемой области, не отклонялись от нормы. Признаков нарушения венозного оттока не выявлено (Т.И. Долганова, 2001).
Общая характеристика экспериментального исследования
В соответствии с поставленной целью и задачами были выполнены экспериментально-морфологические исследования на 40 кроликах породы «іігиншилла» обоего пола.
Животные содержались в одинаковых условиях обычного виварного режима, по одной особи в клетке площадью 0;5 м , при смешанном освещении. Кормление животных и обеспечение водой осуществляли, в соответствии с установленными нормами.
Оперативные вмешательства и болезненные манипуляции проводились в условиях экспериментальной операционной ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» с соблюдением всех правил асептики w антисептики. Все манипуляции связанные с болевым воздействием,, осуществляли у животных с использованием ингаляционных и местных анестетиков в соответствии с методическими рекомендациями (И.П; Западюк, 1974,1983).
Изготовлено 114 гистологических препарата костной ткани бедра и выполнено 46 рентгенограмм: С морфологических позиций, изучены вопросы регенерации костной ткани в зоне искусственно созданного дефекта при замещении его различными видами костнопластических материалов в метафизе бедренной кости подопытных животных..Опыты выполнены на трех группах животных. Контролем служила первая группа, в которую вошли животные без заполнения сформированной полости. Во второй группе костную полость бедра заполняли аллотрансплантатом, приготовленным из кортикальной пластинки бедренной кости кролика, по типу «вязанки хвороста». В третьей группе полость заполняли апатит - коллагеновым композитом «ЛитАр» (таблица 2.1.). Этапы операции у экспериментальных животных представлены на рис. 2.2.
Методика приготовления аллотрансплантата: сразу после выведения животного из эксперимента, обнажалась бедренная кость, у которой выпиливали диафиз длиной 3,0 см, затем тщательно механическим путем освобождали от надкостницы, мягких тканей и костного мозга, промывали фрагмент в проточной воде и опускали в 50 % раствор этилового спирта на 2 месяца.
Для заполнения костных полостей у экспериментальных животных и костных дефектов после хирургической обработки костных кист у детей мы применили апатит-коллагеновый композит «ЛитАр». Материал разработан на кафедре общей и неорганической химии Самарского Государственного медицинского университета. Выпускается данный материал в виде пластин, размерами 4,0x4,0x0,5 и 6,0x4,0x0,5 см в стерильной пластиковой упаковке, которую вскрывают в условиях стерильной операционной. Внешний вид «ЛитАра» представлен на (рис.2.1). Перед помещением в ткани реципиента, ни какой дополнительной подготовки материала не требуется. Материал разрешен к применению на территории Российской Федерации (Регистрационное удостоверение Минздрава Росси № 29/13050501/3011 - 02 от 18.02.2002 г. и Регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № ФС 01032004/1297-05 от 15.02.2005 г.).
В качестве неорганического компонента имплантата были синтезированы двойные основные сульфаты алюминия магния, а коллаген-апатитовые имплантаты (материал «ЛитАр») получены путем диффузии ионов Са% P(V" и ОН" в коллагеновую матрицу. Для этого используется коллагеновая губка и гидроксиапатит, а одностадийный процесс осуществляется на специальной установке. Растворение солевого компонента материала «ЛитАр» при его биодеградации имеет монотонно возрастающий характер в виду полного перехода гидроксиапатита в деминерализующий раствор. При этом неорганический и органический компоненты-материала «ЛитАр» остаются в нем индивидуальными, веществами, химически не связанными между собой. Неорганический компонент достаточно равномерно распределен в теле коллагеновой матрицы. Биологические испытания показали, что материал «ЛитАр» соответствует всем требованиям, предъявляемым к имплантационным материалам: отсутствие токсичности, иммуногенности, при наличии биодеградируемости и необходимых механических свойств. При чем оказалось, что индуцирующие репаративный остеогенез факторы связаны, главным образом, с коллагеновой матрицей материала «ЛитАр». Результаты проведенного экспериментально-морфологические исследования репаративного остеогенеза в зонах дефекта- верхней и нижней челюстей собак дали основания считать, что замещение коллаген-апатитовых имплантатов (материал «ЛитАр») органотипичной костной тканью реципиента является пролонгированным, упорядоченным во времени и пространстве прогнозируемым процессом (СИ. Буланов, С.Д. Литвинов, 2002).
Результаты рентгенологического исследования
На рентгенограммах выполненных, через семь суток после операции картина соответствовала рентгенограмме дистрофической костной кисты в переходной стадии от остеолиза к отграничению (рис., 3.1 А). На рис. 3.1 (В) представлена рентгенограмма бедренной кости кролика с заполнением дефекта аллокостью. В просвете полости определяются фрагменты продольно расположенных кортикальных трансплантатов. На рентгенограмме, где полость была заполнена «ЛитАром» (рис. 3.1, С) видна гомогенная тень, равномерно заполняющая полость дефекта.
Рентгенограммы бедренных костей кроликов на 7-е сутки после создания полостных дефектов (Л-без пластики, В-аллокость, С-«ЛитАр») К окончанию второй недели после операции на рентгенограммах в области оперативного вмешательства отмечены периостальные наслоения, их оссификация, появлялась ячеистая структура. Костная полость уменьшилась в диаметре. Кортикальный слой оставался утолщенным. В результате продолжающихся процессов перестройки и костеобразования вначале усиливался ячеистый рисунок, затем структура становилась неоднородной, появлялись участки уплотнения, что особенно выражено в группе с применением «ЛитАра» (рис. 3.2 С). В случае заполнения дефекта аллокостью, четко видны продольно расположенные кортикальные трансплантаты.
Рис.3.2 Рентгенограммы бедренных костей кроликов через 14 суток после создания полостных дефектов (Л-без пластики, В-аллокость, С-«ЛитАар»)
К 30 суткам на рентгенограммах бедренной кости кролика в группе без заполнения дефекта, в сравнении с предыдущим сроком отмечалось постепенное заполнение полости регенератом и выраженная периостальная реакция, но еще сохраняется значительная остаточная полость (рис. 3.3, А). На рентгенограммах, с применением аллокости видны, как и в предыдущие сроки, кортикальные трансплантаты, но по сравнению с предыдущим сроком контуры их становятся менее четкими (рис. 3.3, В). На рентгенограммах, с пластикой дефекта «ЛитАром» полость заполнена гомогенной остеоидной тканью, видна выраженная периостальная реакция (рис. 3.3, С).
Рентгенограммы бедренных костей кроликов через 90 суток после создания полостных дефектов (А-без пластики, Я-аллокость, С «ЛитАр») На 90-е сутки исследования на рентгенограммах бедренных костей кроликов без заполнения дефекта регистрируется гомогенный участок разряжения костной ткани в области дефекта (рис. 3. 4, А). В случае заполнения полости аллокостью, в области дефекта видны продольно расположенные фрагменты аллокости, но по сравнению с предыдущим сроком последние подвержены еще большей резорбции, полость неравномерно заполнена остеоиднои тканью, выявляется выраженная периостальная реакция (рис. 3.4, В). На рентгенограмме бедренной кости кролика с пластикой модели дефекта «ЛитАром» отмечается полное восстановление архитектоники костной ткани и костномозгового канала. Структура костной ткани соответствует кости здорового животного (рис. 3.4, С). На представленных рентгенограммах видно, что перестройка костной ткани в группах без заполнения и с заполнением аллокостью происходит медленнее, по сравнению с заполнением дефекта «ЛитАром». В группе с заполнением костного дефекта аллокостью на 90 сутки четко видны не перестроившиеся продольно расположенные кортикальные трансплантаты. В группе без заполнения дефекта к 90 суткам видна остаточная полость округлой формы. На рентгенограммах с пластикой «ЛитАром» уже к 30 суткам отмечается заполнение полости остеоидной тканью и выраженная периостальная реакция, а к 90 суткам полное восстановление архитектоники костной ткани.
Морфологическая характеристика кости в эксперименте В первой группе эксперимента, без заполнения костного дефекта, к 7 суткам после операции определяли тканевой дефект кортикальной пластинки и области костно-мозгового канала. Дефект заполнен массами фибрина, по краям дефекта в области костномозгового канала, встречаются отдельные безостеоцитные трабекулы губчатой кости, здесь же определяется увеличение числа расширенных и полнокровных артериол, венул и капилляров. У края дефекта формируется рыхлая соединительная ткань, в которой определяются преимущественно макрофаги, отдельные фибробласты и нейтрофильные лейкоциты (рис. 3.5).
. Микрофото. 7 сутки после операции. 1-я группа животных. Костный дефект заполнен массами фибрина, в краях дефекта определяются макрофаги, нейтрофильные лейкоциты, единичные фибробласты. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение X 100 Уже к данному сроку в краях дефекта формируются отдельные незрелые костные трабекулы остеоидного характера. Новообразованные трабекулы ограничены цепочками остеобластов.
По истечении двух недель в контрольной группе животных по сравнению с предыдущим сроком исследования, наблюдали прогрессирование процессов репаративного остеогенеза костной ткани. В краях дефекта увеличивается число новообразованных костных балок, они увеличиваются в объеме. В центре дефекта сохранялись массы фибрина, постепенно организующиеся врастающими в него клеточными элементами. Среди последних преобладали макрофаги, также видны относительно многочисленные фибробластоподобные клетки (рис. 3.6).
Микрофото. 14 сутки после операции. 1-я группа животных. В центре костного дефекта сохраняются многочисленные макрофаги, увеличивается число фибробластоподобных клеток. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение X 200
В прилежащей к костному дефекту кортикальной пластинке выявляли признаки рарефикации, что проявляется в резорбции кости и увеличении просвета костномозговых каналов (гаверсовых и фолькмановских), разрастанием в них рыхлой соединительной ткани.
К концу первого месяца после операции в контрольной группе область костного дефекта заполнена рыхлой соединительной тканью, где формируются новообразованные костные трабекулы. В периферических участках дефекта, по сравнению с предыдущим сроком исследования, костные трабекулы имели зрелый характер, о чем свидетельствует приобретение последними пластинчатого строения. В центральных участках дефекта костные трабекулы преимущественно остеоидного характера (рис. 3.7).
Микрофото. 1-я группа животных. 30 суток после операции. В центральных участках дефекта в основном определяются незрелые костные трабекулы остеоидного характера. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение X 400
В самом центре дефекта костные трабекулы не сформированы, здесь располагается лишь рыхлая соединительная ткань, богатая макрофагами и фибробластами. В периферических участках костного дефекта среди костных трабекул рыхлой соединительной ткани формируются очаги кроветворного костного мозга.
Диагностика костных кист у детей
Комплексное обследование детей при поступлении в клинику включало: сбор жалоб и анамнеза, осмотр, антропометрию, физикальные методы исследования. Изучали общеклинические и биохимические показатели крови, применяли лучевые методы диагностики (рентгенография, компьютерная томография).
Болевой симптом был ведущим у 78 (94±4,1) на 100 детей, причем у 76 (91,6±6,2) из них причиной боли был патологический перелом, связанный с травмой. У 3,6 на 100 обследованных причиной обращаемости было увеличение конечности в объеме, у 2,4 укорочение конечности и деформации. Из этого следует, что основной причиной обращаемости данной категории больных к врачу является боль вследствие патологического перелома.
Традиционная обзорная, прицельная рентгенография в большинстве случаев дает достаточно информации о локализации, протяжённости, характере патологического процесса (М.В. Волков, 1985; Н.П. Демичев, 2005).
Изучали величину, форму, структуру патологического очага и реакцию окружающих тканей в зависимости от локализации дистрофической костной кисты, регенерацию костной ткани. Компьютерную томографию выполняли с целью дифференциальной диагностики и уточнения распространенности патологического процесса в тех случаях, когда прицельная рентгенография не давала достаточной информации (рис. 4.2).
Нами констатировано, что рентгенологическая картина костных кист весьма вариабельна и зависит от стадии патологического процесса, а также позволяет достоверно судить о признаках активности патологического очага.
Аневризмальная костная киста представляется баллонообразным вздутием кости с выраженным истончением кортикального слоя, очагом литическои деструкции, состоящим из различного размера ячеек и располагающимися эксцентрично, а иногда центрально. В фазе остеолиза очаг имеет нечеткие границы и гомогенный светлый фон. В этой фазе, нередко после патологического перелома, киста быстро увеличивается в размерах, истончая кортикальную пластинку. В фазе отграничения очаг уже четко отграничен от здоровой кости и приобретает мелкоячеистую структуру. Фаза восстановления характеризуется уплотнением структуры, уменьшением вздутия и утолщением кортикального слоя (рис. 4.3).
Рентгенологически солитарная костная киста выглядит как очаг просветления с гладкими четкими контурами с равномерным вздутием в виде расширения метафизарного, метадиафизарного, или диафизарного отделов с размеренным истончением кортикального слоя. Она ориентирована по длиннику кости к центру диафиза, имеет вытянутую цилиндрическую, овоидную или веретенообразную форму. Обычно киста хорошо отграничена от эпифиза и костномозгового канала тонким склеротическим ободком. Четкость отграничения кисты зависит от фазы и активности процесса. Солитарная костная киста, как правило, однокамерное полостное образование (рис. 4.4).
В условиях планового операционного зала, всем детям проводилось общее комбинированное обезболивание с применением ингаляционных (аппаратно-масочный наркоз) и неингаляционных анестетиков.
С целью премедикации всем пациентам внутримышечно вводился атропин из расчета 0,01 мг/кг мидазолам из расчета 0,2 мг/кг. При использовании тотальной внутривенной анестезии (пропафол), обезболивание достигалось дробным болюсным введением наркотического анальгетика - фентанила в дозе 5 мкг/кг/ч. В послеоперационном периоде целью обезболивания все больные получали ненаркотические анальгетики (кеторол, трамал).
Общими этапами оперативного лечения больных обеих групп явились: доступ к пораженному участку, обеспечивающий наименьшую травматичность вне проекции сосудистых магистралей и нервных стволов. После обнажения кости, до вскрытия костной полости, прокалывали стенку кисты пункционнои иглой, извлекали мандрен, измеряли давление в полости, кисты- манометром Вальдмана. После чего формировали трепанационное отверстие овальной формы в зависимости от размеров- кисты. Внутренние стенки кисты обрабатывали шаровидными фрезами различного диаметра и ложкой Фолькмана. Пластика костного дефекта после санации патологического очага была различной. В группе сравнения (архивная группа) применены традиционные способы замещения костной полости (табл. 4.2)
Экскохлеация (кюретаж) выполнена 34 (60,7%) пациентам, которая заключалась в формировании трепанационного отверстия и обработкой внутренних стенок кисты ложкой Фолькмана. Операция краевая резекция заключалась в формировании краевого дефекта в стенке кисты, обработки внутренних стенок полости фрезами и ложкой Фолькмана с последующей пластикой костного дефекта ауто- или аллотрансплантатами. Для аутопластики использовали поднадкостнично резецированную малоберцовую кость, для аллопластики кортикальные формалинизированные гомотрансплантаты потипу «вязанки хвороста» по М.В. Волкову. Больные, у которых была применена аутопластика и больные, которым выполнена краевая резекция с последующей пластикой дефекта аллокостью, составили 12 (21,4%) и 10 (17,9%), соответственно. Следует отметить, что в группе сравнения у 53 (94,7%) пациентов оперативные вмешательства выполнены после консолидации патологического перелома, т. е. не ранее чем через один месяц после травмы.
На рис., 4.5 нами иллюстрированы этапы операции краевой резекции и заполнения дефекта кортикальным аллотрансплантатом типа «вязанки хвороста» по М.В. Волкову.
Рис. 4.5. Этапы операции краевой резекции болынеберцовой кости с пластикой дефекта гомокостью по М.В. Волкову (А, 5-доступ, внешний вид кортикальной пластинки и формирование трепанационного отверстия; С-заполнение полости кортикальными трансплантатами; D-вид кисты после заполнения)
Больной В., 9 лет, история болезни № 951/922 поступил 20.11.1997г. в отделение ортопедии и травматологии детского возраста РДКБ г. Ижевска через один месяц после травмы. Диагноз: Аневризмальная костная киста левой плечевой кости. Сросшийся патологический перелом. Пациенту выполнена операция краевая резекция, заполнение дефекта гомокостью, типа «вязанки хвороста».
Нами применена краевая резекция с внутриочаговой санацией патологического очага и последующей пластикой дефекта апатит-коллагеновым композитом «ЛитАр». В ходе операции соблюдали принцип прямого короткого доступа к патологическому очагу. Бережно отслаивали надкостницу несколько шире участка предстоящей краевой резекции. Далее долотом осуществляли краевую резекцию кортикальной пластинки протяженностью до 2/3 патологического очага и шириной 1/5 длины окружности. После краевой резекции стенки кисты проводили внутриочаговую санацию полости кисты шаровидными фрезами различного диаметра на гибком приводе, позволяющем обработать труднодоступные участки, до появления симптома «кровяной росы». Обязательно контролировали проходимость костномозгового канала. Затем в стенках кисты формировали дренажные отверстия сверлом диаметром 3 мм, в среднем 1-2 отверстия на 3,0 см ., после чего полость обильно промывали растворами антисептиков. При сообщении с полостью крупного сосуда проводили гемостаз электрокоагулятором. Учитывая высокую гигроскопичность «ЛитАра», обязательным условием для пластики является максимальная сухость костной полости и операционной раны до плотного укрытия мягкими тканями трепанационного отверстия. Следующим этапом заполняли полость на 50% от ее объема продольно нарезанными пластинками «ЛитАра». Надкостницу и мягкие ткани над трепанационным-отверстием плотно послойно ушивали. При оперативном вмешательстве на фоне патологического перелома или перелома возникшего во время операции, мы применяли различные виды металлоостеосинтеза. При этом предпочтение отдавали интрамедуллярному способу фиксации отломков стержнями ЦИТО и Богданова. Пластический материал в этих случаях равномерно укладывали вокруг стержня.
![Хирургическое лечение детей младшего возраста с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра [Электронный ресурс]](/i/i/4423/206884.png "Хирургическое лечение детей младшего возраста с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра [Электронный ресурс] Поздникин Иван Юрьевич")
