Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 7
ВВЕДЕНИЕ 8
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 13
1.1. Частота и причины возникновения неправильного сращения
дистального отдела лучевой
кости 13
1.2. Нестабильность кистевого сустава при неправильном сращении
дистального отдела лучевой
кости 14
1.3. Основные типы операций при лечении неправильно сросшихся
переломов дистального метаэпифиза лучевой кости и история их
развития 17
1.3.1. Корригирующая остеотомия дистального метаэпифиза
лучевой кости 18
1.3.2. Резекция головки локтевой кости 22
1.3.3. Артродезы (полные и частичные) кистевого сустава при лечении
посттравматических деформаций дистального отдела лучевой
коти 28
1.3.4. Операция Sauve-Kapandjі при лечении посттравматических
деформаций дистального отдела лучевой
кости 30
1.3.5.Применение компрессионно-дистракционных аппаратов при лечении
посттравматических деформаций дистального отдела лучевой
кости 31
1.4. Повреждения и осложнения, сопутствующие неправильному сращению
дистального отдела лучевой
кости 32
1.4.1 .Сопутствующие повреждения дистального лучелоктевого
сочленения 32
1.4.1.1. Особенности диагностики при застарелом повреждении дистального
лучелоктевого сочленения 33
1.4.1.2. Хирургическое лечение изолированных повреждений дистального
лучелоктевого сочленений 35
1.4.1.3. Восстановление дистального лучелоктевого сочленения после
корригирующей остеотомии дистального метаэпифиза лучевой
кости 37
1.4.1.4. Укорачивающая остеотомия локтевой кости при лечении
неправильно сросшихся переломов дистального отдела лучевой
кости 38
1.4. Сопутствующие повреждения связочного аппарата кистевого
сустава 38
1.4.3. Повреждение сухожилия длинного
разгибателя 1 пальца 40
1.4.4. Повреждения нервных стволов, нейротрофический
синдром Зудека 41
1.5. Показания и сроки к оперативному лечению посттравматических
деформаций дистального отдела лучевой
кости 43
1.6. Резюме 50
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 53
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 53
Сравнительная характеристика пациентов контрольной и основной группы 54
Пациенты, оперированные по поводу неправильно сросшегося перелома дистального метаэпифиза лучевой
кости 56
2.1.3.Застарелые повреждения дистального отдела лучевой кости с
разрушением суставной
поверхности 58
2.1.4. Застарелые повреждения дистального лучелоктевого сочленения 60
2.1.5. Пациенты с компрессией нервных стволов и сухожилий,
синдромом Зудека, остеопорозом, контрактурами смежных суставов на фоне
неправильно сросшегося перелома дистального метаэпифиза лучевой
кости 61
2.2. Методы обследования 62
2.2.1. Измерение амплитуды движений и силы кулачного схвата 62
2.2.2.Диагностические тесты 63
Рентгенологическая диагностика 64
Компьютерная диагностика 67
Ядерно-магнитное резонансное исследование 68
Гистологическое исследование 69
2.3. Оценка отдалённых результатов лечения пациентов с неправильно
сросшимися переломами дистального метаэпифиза лучевой кости и
дистального лучелоктевого
сочленения 71
2.4. Статистическая обработка полученных результатов 73
Глава 3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАСТАРЕЛЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЛУЧЕВОЙ
КОСТИ 75
Рабочая классификация повреждений дистального отдела лучевой кости 75
Предшествующее лечение и предоперационная подготовка пациентов с застарелыми повреждениями дистального отдела лучевой кости 77
Осложнения, связанные с неправильным сращением лучевой кости 80
Оперативные доступы 84
3.5. Хирургическое лечение пациентов с застарелыми повреждениями
дистального отдела лучевой
кости 88
3.5.1. Корригирующая остеотомия 89
3.5.2. Артродезы 100
3.6. Хирургическое лечение больных с застарелыми повреждениями
дистального лучелоктевого
сочленения 106
3.6.1. Открытое вправление, пластика связочного аппарата дистального
лучелоктевого
сочленения 106
3.6.2. Артропластика дистального лучелоктевого сочленения ПО
Операция Sauve-Kapandj Ill
Резекция головки локтевой кости при лечении пациентов с застарелыми повреждениями дистального отдела лучевой кости и дистального лучелоктевого
сочленения 114
3.6.5. Другие операции, применяемые при застарелых повреждениях
дистального отдела лучевой кости (лигаментотомия, моделирующая
резекция, операции на
сухожилиях) 118
3.7. Осложнения хирургического лечения 119
Глава 4. Результаты лечения пациентов контрольной и основной
групп, пути улучшения результатов 125
4.1. Результаты лечения контрольной и основной групп 125
Корригирующие остеотомии (сравнение результатов) 126
Артродезы(сравнение результатов) 131
Пластика связочного аппарата ДЛЛС (сравнение результатов) 133
Операция Sauve-Kapandj і (сравнение результатов) 137
4.1.5 Резекция головки локтевой кости (сравнение результатов) 142
4.2.0шибки и осложнения 146
4.3. Выбор тактики, алгоритм хирургического лечения 149
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 152
ВЫВОДЫ 167
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 169
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 171
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ДЛЛС — дистальное лучелоктевое сочленение
ДМЛК - дистальный метаэпифиз лучевой кости
ПДМЛК - перелом дистального метаэпифиза лучевой кости;
ТФХК - треугольный фиброзно-хрящевой комплекс
КДА - компрессионно-дистракционный аппарат
DISI — dorsi-flexed intercalated segment instability
VISI - volar-flexed intercalated segment instability
Введение к работе
... В конце XIX в. Дюпюитрен сказал: «Этот перелом настолько част, а результаты так неудовлетворительны, что не приходится удивляться тому большому интересу, который я лично и мои современники проявляют в отношении перелома нижнего конца луча».
Актуальность темы Дистальный конец предплечья является по существу продолжением проксимального отдела кистевого сустава. Таким образом, повреждения в этой области ведут к нарушению функции всего кистевого и дистального лучелоктевого суставов. Наиболее часто встречаются переломы дистального метаэпифиза лучевой кости, именуемые переломами луча в типичном месте.
Переломы дистального конца лучевой кости являются самыми частыми переломами у человека (Chang K.S. et al., 2001), а их наиболее частое осложнение - неправильное сращение (McGrory B.J., Amadio, Р.С. 1998; Wright T.W., 2004). По данным Дюпюитрена, переломы лучевой кости в типичном месте составляют 19% от всех переломов скелета, а по данным Бёлера, 33% от всех переломов и 40 - 45% от переломов верхних конечностей (Томп А.И., 1949).
Исход лечения переломов данной группы во многом зависит от их исходного типа. Так, по данным исследований А.И. Томп (1949) и Э.Г. Орнштейна (1999), неудовлетворительные результаты лечения внутрисуставных оскольчатых переломов с разрушением суставной площадки составляют до 30%, вторичное смещение отломков достигает 19,9%о при наличии переломов с компрессией спонгиозной ткани.
Наличие данных о столь высокой частоте переломов ДМЛК и возникающих осложнений объясняет и большое количество неудовлетворительных результатов лечения в отдалённые сроки (Абдулхабиров М.А., 1975, Иоффе Д.И., 1988, Романов М.Ф., 1998; Голубев И.О., 1999; Linscheid R., Hui F., 1982).
При консервативном лечении неправильное сращение встречается в 25 — 65% случаев (McGrory B.J. et al., 2004). Отмечается быстрое развитие деформирующего артроза при внутрисуставных переломах (Prommersberger K.J. et al., 2002). Количество осложнений после переломов ДМЭЛК, таких как деформирующий артроз, нейротрофический синдром Зудека, подкожные разрывы сухожилий, неправильное сращение варьирует от 10% до 90% (Hirasava Y. et al., 1990; Jupiter J., 1991; Fernandes D.L., 2000). Особенно неблагоприятны для лечения внутрисуставные переломы, возникающие у молодых людей в результате высокоэнергетических травм, а также переломы, сопровождающиеся компрессией губчатой костной ткани (Agee J., 1993; Kaempffe F.A. et al, 1993). Несмотря на постоянное развитие методов хирургического лечения, лишь в 30% случаев удаётся полностью устранить деформацию (van Cample А., 2006). Даже качественное выполнение корригирующей остеотомии не всегда может остановить развитие деформирующего артроза кистевого сустава (Fernandez D., 1982).
При всём этом следует отметить явную недостаточность исследований по данной теме. В отечественной литературе регулярно встречаются работы, посвященные свежим повреждения, но вопросы лечения застарелых повреждений и неправильно сросшихся переломов ДМЛК освещены явно недостаточно. Диссертационных работ на данную тему обнаружено не было. В работе И.О. Голубева (2006), посвященной нестабильности кистевого сустава, затрагивается тема лечения как свежих так и застарелых повреждений лучевой кости. Однако речь идёт о 23 случаях неправильно сросшихся переломов типа Colles, по поводу которых выполнялась корригирующая остеотомия. Другие типы повреждений и возможные виды лечения не рассматриваются.
В то же время, в зарубежной литературе регулярно публикуются работы, посвященные именно застарелым повреждениям дистального отдела предплечья. Прослеживается постоянное совершенствование методов
лечения и диагностики. Не все из предлагаемых методик нашли широкое применение в практике отечественной хирургии.
Изложенные причины обусловили необходимость выполнения данного работу исследования.
Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с неправильно сросшимися переломами дистального метаэпифиза лучевой кости за счет разработки и внедрения в клиническую практику новых способов оперативного лечения и создания алгоритма оперативного лечения в зависимости от конкретной клинической ситуации.
Задачи исследования:
1. На основании анализа специальной литературы и собственного
клинического материала выявить причины снижения результатов лечения
пациентов с неправильно сросшимися переломами ДМЭЛК.
Разработать рабочую классификацию неправильно сросшихся переломов ДМЭЛК применительно к выбору оптимального варианта лечения пациентов указанной категории.
Разработать новые и усовершенствовать технику известных реконструктивных операций у пациентов с неправильно сросшимися переломами ДМЛК, апробировать их в клинике.
Провести сравнительный анализ лечения больных с неправильно сросшимися переломами ДМЭЛК, лечившихся с использованием новых (основная группа) и традиционных методик (контрольная группа).
Разработать алгоритм оптимальной лечебной тактики у пациентов с неправильно сросшимися переломами ДМЭЛК в различных клинических ситуациях, оценить его эффективность.
Научная новизна
Разработана классификация неправильно сросшихся переломов дистального отдела лучевой кости с учётом ведущего патогенетического компонента имеющейся деформации, позволяющая определять дальнейшую тактику лечения.
Разработаны, апробированы в клинике новые и усовершенствованные известные способы хирургического лечения пациентов с рассматриваемой патологией, что позволило улучшить результаты лечения.
Разработан алгоритм выбора хирургической тактики для пациентов с неправильно сросшимися переломами дистального метаэпифиза лучевой кости в различных клинических ситуациях. Научно обоснованы показания к тому или иному виду оперативного или консервативного лечения.
На два новых способа хирургического лечения пациентов с рассматриваемой патологией получены патенты:
Способ лечения застарелого вывиха головки локтевой кости (Патент на изобретение № 2285479),
Способ пластики связок ДЛЛС при застарелом его повреждении (Патент на изобретение № 2285478).
Практическая значимость результатов работы.
Разработанные методики обследования и хирургического лечения больных с неправильно сросшимися переломами позволят более дифференцированно подходить к выбору оперативного вмешательства, достигая этим лучших функциональных результатов, уменьшая реабилитационный период, снижая выход на инвалидность.
Основные положения, выносимые на защиту
Восстановление стабильности кистевого сустава — основная задача, решаемая при лечении неправильно сросшихся переломов ДМЛК и застарелых повреждениях ДЛЛС.
Комплексный подход к диагностике с использованием методов объективного обследования и клинических тестов позволяет определить характер вторичных изменений, развивающихся при застарелых повреждениях.
Предложенный алгоритм хирургического лечения при выполнении восстановительных операциях и новые методики при
выполнении паллиативных операций позволили добиться хороших и отличных результатов лечения в 70-80% случаев.
Развивающаяся несостоятельность капсульно-связочного аппарата кистевого сустава носит дегенеративно-дистрофический характер.
Предложенная классификация застарелых повреждений ДМЭЛК позволяет правильно выбирать метод лечения и прогнозировать его результат.
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделения №8 хирургии кисти и стопы ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий».
Они используются при обучении клинических ординаторов, аспирантов и врачей, проходящих обучение по программам дополнительного образования в ФГУ «РБИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий» и на кафедре травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Апробация работы
Основные положения работы доложены в виде доклада «Современный взгляд на хирургическое лечение неправильно сросшихся переломов дистального отдела лучевой кости» на «Дне травматолога» (СПб., РНИИТО им. P.P. Вредена, 2009).
По теме диссертации опубликованы 7 печатных работ (3 статьи в журнале ВАК), получены два патента РФ на изобретения.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 188 страницах (из них 135 страниц машинописного текста) и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 190 источников (5 Отечественных и 139 зарубежных). Работа иллюстрирована 42 таблицами, 61 рисунком.
