Введение к работе
Актуальность проблемы. Гематогенный остеомиелит составляет 3,2-4,2% от числа хирургических больных и 10,6-41,3% от числа больных гнойного отделения (Гринев М.В., 1969, Каплан А.В., 1985, Акжигитов Г.Н., 1998, Никитин Г.В.с соавт., 2000).
Несмотря на то, что на научные разработки, лечение и содержание больных с хирургической инфекцией тратятся огромные средства, число рецидивов у больных с ХГО после оперативных методов его лечения колеблется от 9% до 56% (Никитин Г.Д.с соавт.,1990; Афиногенов Г.Е.с соавт.,2008, Винник Ю.С. с соавт., 2009, Тихилов Р.М.с соавт.2009).
Проблема лечения гнойных осложнений при заболеваниях опорно-двигательной системы, в том числе хронического остеомиелита, является актуальной. Особую социальную, медицинскую, экономическую и психологическую значимость она приобретает в связи с тем, что хронический гематогенный остеомиелит чаще встречается у пациентов трудоспособного возраста, в 90% требует длительного лечения и приводит к инвалидизации больных в 45% случаев (Махсон Н.Е.с соавт., 1989, Хаджиев К., 1990, Батаков Е.А., 2003, Гаркавенко Ю.Е., 2011). Смертность от осложнений остеомиелита (сепсис, амилоидоз паренхиматозных органов и проч.) достигает 1,2% (Сахаутдинов В.Г., 1979, Линник С.А., 2001, Рак А.В., 2007).
Актуальность проблемы лечения хронического гематогенного остеомиелита нарастает в связи со снижением эффективности антибиотикотерапии, широким распространением резистентных штаммов микроорганизмов, угнетением иммунитета в результате необоснованного широкого применения лекарственных средств (Дмитриенко О.А. с соавт., 2004, El Banna S.E., 2004, Малышев Е.С.с соавт., 2005, Хорошилов В.И.,2011).
В связи с широким распространением штаммов бактерий, устойчивых к антибиотикам и антисептикам, относительно частым возникновением аллергических и других реакций, дисбактериоза, непереносимости химиотерапевтических средств требуется разработка новых методов профилактики рецидивов хронического гематогенного остеомиелита.
В последние годы появился ряд работ об эндогенном инфицировании очага повреждения бактериями желудочно-кишечного тракта (Никитенко В.И., 1997, Есипов К.В., 1999). Между тем, состояние микрофлоры кишечника у больных с ХГО ранее не изучалось.
Все вышеперечисленное и послужило основанием для проведения данного исследования.
Цель работы: улучшить результаты лечения больных с хроническим гематогенным остеомиелитом путем разработки способов комплексного лечения с применением иммуномодуляторов и протобиотиков.
Задачи исследования
Разработать патогенетически обоснованную систему комплексного лечения больных с хроническим гематогенным остеомиелитом.
Разработать лечебно-тактическую классификацию хирургического лечения хронического гематогенного остеомиелита в зависимости от местных патологических изменений в гнойном процессе.
Разработать способ лечения гематогенного остеомиелита ключицы с использованием мышечной пластики.
Сравнить иммунологические показатели, исходы лечения разных групп больных с хроническим гематогенным остеомиелитом в зависимости от характера комплексного лечения.
Доказать эффективность лечения и профилактики дисбактериоза у больных с хроническим гематогенным остеомиелитом путем применения споробактерина.
Изучить ошибки, осложнения и отдаленные результаты комплексного лечения с использованием иммуномодуляторов и пробиотиков и дать практические рекомендации.
Научная новизна
Патогенетически обоснована тактика комплексного лечения больных с хроническим гематогенным остеомиелитом с применением иммуномодуляторов и пробиотиков.
Проведена оценка параметров эндогенной интоксикации у больных с хроническим гематогенным остеомиелитом в зависимости от характера лечения.
Разработан способ лечения гематогенного остеомиелита ключицы с применением миопластики (Патент RU 2333726С1 опубл.20.09.2008 , бюл.№ 26).
Установлено, что в настоящее время основными возбудителями хронического гематогенного остеомиелита являются монокультуры и ассоциации золотистого стафилококка, грамотрицательных бактерий (синегнойная палочка, протей, клебсиелла и др.), устойчивые почти к трети используемых в клинической практике антибиотиков, а также прослеживается тенденция к увеличению числа высевов энтеробактерий и синегнойной палочки.
Доказана эффективность применения препарата «споробактерин» не только для улучшения исходов лечения ХГО, но и для профилактики и лечения дисбактериоза.
Определена частота развития послеоперационных осложнений при лечении хронического гематогенного остеомиелита.
Практическая значимость
Разработанное комплексное лечение больных с гематогенным остеомиелитом позволило оптимизировать тактику хирургического лечения, снизить количество осложнений при данной патологии и сократить койко-день.
Разработанный способ пластики остеомиелитической полости расширил практические возможности хирургов и позволил улучшить исходы лечения больных с хроническим гематогенным остеомиелитом.
Подтверждено, что лекарственный препарат «споробактерин жидкий» по своим лечебно-профилактическим свойствам не уступает современным антибиотикам, не дает нежелательных побочных реакций и осложнений, способствует уменьшению явлений интоксикации и нормализации ряда показателей гуморального иммунитета и по сравнению с антибиотиками удобен в применении.
Выявлено, что профилактическое парентеральное введение антибиотиков, особенно длительное, способствует возникновению дисбактериозов кишечника. Напротив, «споробактерин жидкий» восстанавливает качественный и количественный состав нормальной микрофлоры толстого кишечника, при этом подавляя рост условно патогенных бактерий и грибов.
Определено, что улучшение исходов хирургического лечения хронического гематогенного остеомиелита можно достичь путем применения разработанного алгоритма хирургического лечения, а использование иммуномодулятора деринат и протобиотика «споробактерин жидкий» в комплексном лечении хронического гематогенного остеомиелита позволяет улучшить исходы и нормализовать иммунологические показатели у больных.
Основные положения, выносимые на защиту
У больных с хроническим гематогенным остеомиелитом развивается комплекс нарушений (иммунологических, биохимических), приводящих к накоплению в крови МСМ, уровень которых отражает степень эндогенной интоксикации и может быть использован для оценки интоксикации, тяжести состояния больного и контроля эффективности проводимого лечения.
Лечение больных с хроническим гематогенным остеомиелитом должно быть комплексным, в ходе которого необходимо выполнять хирургическую обработку очага остеомиелита с пластическим замещением остеомиелитической полости и с обязательным включением в схему лечения иммуномодуляторов.
Лекарственный препарат «споробактерин жидкий» может с успехом применяться в комплексном лечении хронического гематогенного остеомиелита.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автор непосредственно участвовал в сборе, обработке материалов исследований и анализе полученных результатов. Самостоятельно разработана лечебно-тактическая классификация хронического гематогенного остеомиелита. Изложены и интерпретированы полученные данные, выводы, практические рекомендации также выполнены лично автором. В целом вклад автора в выполнение диссертации превысил 95 %.
Публикации и внедрение в практику
По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 3 в журналах рецензируемых ВАК РФ, получен 1 патент на изобретение.
Основные положения работы доложены и обсуждены на: юбилейной научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня основания кафедры травматологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им.И.И.Мечникова (Санкт-Петербург, 2007); научно-практической конференции «Альтернативные методы лечения в травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2009); IX съезде травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию образования кафедры травматологии и ортопедии СЗГМУ им.И.И.Мечникова и памяти профессора Рака А.В. (Санкт-Петербург, 2011).
Результаты, полученные в ходе исследования, внедрены в работу клиники травматологии и ортопедии СЗГМУ им.И.И.Мечникова и ортопедо-травматологического отделения Ленинградской областной клинической больницы, больницы №23 г. Санкт-Петербурга, а также используются в процессе обучения студентов, клинических ординаторов и аспирантов СЗГМУ им.И.И.Мечникова.
Объем и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 172 страницах, диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. В работе имеются 25 рисунков и 27 таблиц. Список литературы включает 292 источника (из них 199 отечественных и 93 зарубежных авторов).
![Диагностика и оперативное лечение остеомиелита позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4401/186053.png "Диагностика и оперативное лечение остеомиелита позвоночника [Электронный ресурс] Базаров Александр Юрьевич")
