Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
Глава II. Общая характеристика клинического материала 34
Глава III. Методы обследования больных РЗ 46
3.1 Общие клинические методы обследования 46
3.2 Функциональное исследование тазобедренного сустава при РЗ 52
3.3 Инструментальные методы исследования тазобедренного сустава при РЗ 63
Глава IV. Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных Р3 ..96
4.1 Показания, планирование и подготовка к операции при РЗ 96
4.2 Особенности обезболивания при операции эндопротезирования тазобедренного сустава у больных РЗ 104
4.3 Доступы к тазобедренному суставу 117
Глава V. Послеоперационная реабилитация больных 145
5.1 Ранний послеоперационный период 145
5.2 Ближайший послеоперационный период 152
5.3 Отдаленный послеоперационный период 154
Глава VI. Осложнения, связанные с эндопротезированием тазобедренного сустава и их профилактика 156
6.1 Осложнения во время операции 157
6.2 Осложнения в период ранних послеоперационных сроков 160
6.3 Осложнения в период отдаленных послеоперационных сроков 164
Глава VII. Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава при РЗ 169
7.1 Функциональные результаты эндопротезирования 169
7.2 Оценка результатов лечения по рентгенограммам 173
7.3 Биомеханические исследования больных после эндопротезирования... 180
7.4 Денситометрические показатели тазобедренного сустава после эндопротезирования 184
7.5 Результаты исследования провоспалительных цитокинов ФНО-а и ИЛ-4 188
7.6 Результаты морфологического исследования операционного материала 192
Заключение 197
Выводы 206
Практические рекомендации 209
Список литературы
- Общие клинические методы обследования
- Показания, планирование и подготовка к операции при РЗ
- Ранний послеоперационный период
- Осложнения во время операции
Введение к работе
Актуальность работы
Значительное распространение ревматических заболеваний (РЗ) среди населения в последние годы, а также связанная с этим высокая временная и стойкая нетрудоспособность, определяют социальную значимость данной патологии (Вялков А.И., 2001). В России по данным статистики одно из первых мест среди обратившихся пациентов за медицинской помощью занимают хронические неинфекционные заболевания, относимые в XIII класс МКБ, большинство из которых составляют ревматические болезни. По данным ВОЗ, 1/10 нетрудоспособности и 1/3 инвалидности приходится на ревматические заболевания (Насонова В.А., 1997; 2004; Ruchlin H.S., et al., 1997). Одним из клинических признаков ревматических заболеваний, является суставной синдром, который чаще всего приводит больных к стойкой потери трудоспособности и как следствие, к инвалидности (Коваленко В.Н.,2001; Mitchel D.M. et al., 1986; Del Puente A. et al., 1989). Поэтому в последние годы для реабилитации данной категории пациентов все чаще стали применяться хирургические методы лечения (Загородний Н.В, 2001; Scott D.F., 1996).
Больным с системной патологией лечебную помощь оказывают не только ревматологи, но и врачи других специальностей (терапевты, кардиологи, нефрологи, пульмоногологи, артрологи, ортопеды и др.), что, в первую очередь, связано с поражением многих внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, которое в некоторых случаях является первым признаком проявления болезни. Поэтому в настоящее время можно выделить ревмоортопедию, как отдельное направление в ортопедии, которое занимается консервативными и оперативными методами реабилитации данной категории больных.
В настоящее время к числу ревматических относят большое число заболеваний, в основе которых лежит системное или локальное поражение
соединительной ткани, а одним из наиболее ярких клинических проявлений — поражение суставов. Таких патологических состояний насчитывается более 80 (Чазов Е.И., Насонова В.А., Бунчук Н.В. 1997).
Особо тяжелым проявлением суставного синдрома ревматических болезней (РБ) является поражение тазобедренных суставов, которое по данным некоторых авторов встречается у 30% больных, а в общем числе заболеваний и повреждений составляет 8,1% (Шапиро К. И., 1983; Шестерня Н.А., 1992; Ritter М.А. et al., 1990; Mont М.А., Jones L.C., 2000). Каждый одиннадцатый человек при заболевании тазобедренного сустава становится инвалидом, в то время как при других заболеваниях опорно-двигательного аппарата инвалидом становится только каждый сотый (Шапиро К. И., 1983; MalizosK.N. etal., 1994).
Комплексное консервативное лечение поражения тазобедренного сустава на ранних стадиях РЗ является с одной стороны эффективным и направлено на улучшение микроциркуляции тканей в области сустава, устранение спазма мышц и улучшение функции конечности в целом (Шабунин А.В. с соавт., 1996; Вялько В.В.,1997). С другой стороны данное лечение является малоэффективным, в связи с особенностями развития основного заболевания с тяжелым разрушением суставов, которое приводит больных к инвалидности.
По данным отечественной и зарубежной литературы эффективным хирургическим методом лечения патологии тазобедренного сустава при РЗ является тотальное эндопротезирование (тотальная артропластика), позволяющее не только восстанавливать функцию пораженного сустава, но и улучшить качество жизни пациентов (Буачидзе О.Ш. с соавт., 2002; Надев А.А. с соавт., 2004; Цваймюллер К. с соавт. 2000). В последние годы эндопротезирование тазобедренного сустава все чаще выполняется пациентам среднего и молодого возраста, в связи с чем возникает правомочный вопрос, о возможности выполнения эндопротезирования у
данной категории больных с последующей их интеграцией в трудовую деятельность.
В тоже время при анализе отечественной и зарубежной литературы можно сказать, что в большинстве работ по хирургическому методу лечения тазобедренного сустава при РЗ недостаточно полным образом затрагивается проблема эндопротезирования тазобедренного сустава (Панова М.П., 1974; Загородний Н.В., 1998; Ватич В.Н., 2000; Thabe Н. 1988). Главным образом нет четких показаний и противопоказаний для его выполнения, отсутствуют руководство по видам эндопротезирования, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, а иммунологический статус больных перед операцией и после ее выполнения начал только изучаться.
Все выше изложенное говорит об актуальности эндопротезирования тазобедренного сустава при РЗ и послужило основанием для выбора темы нашего исследования.
Целью данной работы является, решение проблем связанных с эндопротезированием тазобедренного сустава современными тотальными эндопротезами, улучшение результатов лечения а также влияние оперативного лечения на показатели качества жизни у больных, страдающих ревматоидным артритом (РА), системной красной волчанкой (СЬСВ) и болезнью Бехтерева (ББ).
Задачи исследования.
Изучить особенности эндопротезирования тазобедренного сустава у больных РЗ.
Определить показания и противопоказания к эндопротезированию тазобедренного сустава у больных РЗ.
Выработать алгоритм медикаментозного лечения больных с РЗ в пред-и послеоперационном периоде.
Изучить иммунологический статус у больных РЗ до — и после операции.
Выявить эффективность тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных РЗ с применением биомеханических и денситометрических исследований.
Разработать методику реабилитации больных после эндопротезирования тазобедренного сустава у больных РЗ.
Изучить отдаленные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных РЗ.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале выработана тактика эндопротезирования тазобедренного сустава, разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с РЗ.
Определены показания и противопоказания для эндопротезирования тазобедренного сустава у больных РЗ.
Разработаны показания и методики костной аутопластики при протрузии вертлужной впадины у больных ревматоидным артритом.
Впервые изучен иммунологический статус больных при РЗ до - и после операции.
Показано, что биомеханическое и денситометрическое исследования больных РЗ после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава являются эффективным методом оценки результатов оперативного лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
Тотальное эндопротезирование (артропластика) тазобедренного сустава является базисным хирургическим методом лечения больных РЗ.
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава улучшает не только функцию самого сустава, но и уменьшает степень воспалительного процесса в целом.
Разработанный автором алгоритм подготовки больных к операции и послеоперационного ведения позволяет производить эндопротезирование тазобедренного сустава у больных практически с любой степенью активности воспалительного процесса.
Выбор фиксации эндопротеза тазобедренного сустава у больных РЗ является строго индивидуальным и зависит от возраста больного, состояния костной ткани (системного остеопороза) проксимального отдела бедра и вертлужной впадины.
При протрузии вертлужной впадины у больных РЗ необходимым условием является пластика дна аутокостью и укрепление различными видами металлических колец, что исключает возможность протрузии эндопротеза в полость малого таза.
Практическое значение работы
Настоящая работа является комплексным исследованием и посвящена анализу тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при ревматологической патологии. В работе отражены положительные и отрицательные стороны эндопротезирования тазобедренного сустава у больных РЗ.
Проведенные исследования и полученные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава подтверждают правильную теоретическую обоснованность, практическую значимость и высокую эффективность оперативного лечения РЗ.
Разработанный нами алгоритм подготовки больных к операции и послеоперационного ведения внедрен в практику ортопедических отделений клинических больниц г. Москва № 13 и 31, что позволило увеличить положительные результаты эндопротезирования.
Разработанные нами показания к костной пластике с применением укрепляющих колец при тотальном эндопротезировании тазобедренного
сустава повысили количество положительных исходов лечения больных при протрузиях вертлужной впадины у больных РЗ.
Впервые получены иммунологические тесты, подтверждающие уменьшение степени воспалительной активности основного заболевания после произведенного эндопротезирования.
Показано улучшение качества жизни пациентов после восстановления функции тазобедренного сустава, заключающееся в увеличении двигательной активности, возможности самообслуживания и ощущения семейного счастья.
Полученные положительные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных РЗ являются основанием для более широкого применения их в специализированных клиниках.
Материалы диссертации широко используются в ходе учебного процесса на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов при подготовке студентов, ординаторов, аспирантов, а также на циклах усовершенствования травматологов-ортопедов, проводимых в рамках факультета постдипломного образования Университета.
Результаты исследования опубликованы в центральной печати. Методика операций внедрена в практику ортопедических отделений клинических больниц № 13, 31 г. Москвы и Центра травматологии и ортопедии г. Бишкек, Республика Кыргызстан.
Апробация диссертационной работы.
Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на:
Международном Конгрессе «Травматология и ортопедия:
современность и будущее», 7-9 апреля 2003г., Москва;
I Конгрессе ревматологов России, 20-23 мая, 2003г., Саратов;
Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей», 30 сентября-1 октября 2003 г., Москва;
Научно-практической конференции «Эндопротезирование тазобедренного сустава отечественными имплантами», 15 января 2004г., Рязань;
Международной научно-практической конференции «Реконструктивно-восстановительная хирургия в травматологии и ортопедии», 14-15 октября 2004г., Киев, Украина;
I Съезде травматологов-ортопедов Кыргызстана, Иссык-Куль, Бостери, Республика Кыргызстан, 14-16 сентября 2006;
I Конференции ортопедов Приволжского федерального округа «Ортопедия сегодня», 5-6 октября 2006г., Нижний-Новгород;
Международном Конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии», 25-27 октября 2006г., Москва.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 26 научных работ, из которых 5 статей в ведущих рецензируемых научных изданиях, 2 учебно-методические рекомендации.
Объем и структура диссертации.
Диссертационная работа "Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом" состоит из введения, обзора литературы, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 233 страницах машинописи, иллюстрирован 48 таблицами и 61 рисунком. Список литературы включает 160 отечественных и 89 зарубежных источников. Статистическая обработка выполнена с использованием компьютерной программы «Biostat» (Glantz S.A., 1999).
Общие клинические методы обследования
Своевременность диагностики и раннего начала лечения РЗ улучшает отдаленные функциональные результаты. Тяжесть течение РЗ зависит от суставного синдрома, который, в свою очередь, приводит к быстрому развитию дегенеративных изменений в суставах, в том числе и тазобедренных. Поэтому анамнестическому методу исследования необходимо уделять особую значимость. Во-первых, это обусловлено быстрым прогрессированием системной патологии в целом, во-вторых, поражаются сразу несколько суставов, чаще смежных. Особенностями РЗ является длительность хронического воспалительного процесса, который протекает у данной категории пациентов с периодами обострения и ремиссии и, как следствие, необходимостью длительного приема лекарственных препаратов, в том числе и гормональных. При выяснении истории заболевания необходимо тщательно выяснить у больного его начало, характер течения, длительность обострения и ремиссий, получаемое лечение в особенности гормональное и цитостатическое (базисное, пульс-терапия), какие лекарственные препараты, в какой дозировке больной получал перед поступлением в ортопедический стационар для хирургического лечение.
Учитывая все выше сказанное, больной опрашивался нами, анализировались полученные анамнестические сведения, представленные медицинские документы. При этом учитывались особенности предшествующего консервативного и оперативного лечения, а так же их эффективность. Особое внимание при выяснении жалоб и анамнеза мы уделяли наличию у пациентов системного поражения внутренних органов. По нашему мнению хорошо собранный анамнез при данной патологии исключает возможность недооценки состояния больного до оперативного вмешательства.
Клинический метод ортопедического исследования больных РЗ является важным при определении степени поражения тазобедренных суставов, который заключается в осмотре больного, изучении его походки, пользовании дополнительными средствами опоры, возможностями самообслуживания, пальпации патологической области, определении амплитуды движений в пораженных суставах и измерении длины конечности для выявления возможного укорочения (рис 7, 8 - а,б). Рис. 7 Общий вид б-ной РА.
При визуальном осмотре больного мы акцентировали внимание на видимых деформациях суставов и их количестве, т.к. патологические изменения в других суставах нарушают функцию больного в целом, и это может привести к неправильной оценке функционального состояния больного после операции. Активные и пассивные движения в тазобедренных суставах определялись с помощью угломера. При этом выявлялась степень ограничения движения и выраженность контрактуры в тазобедренных суставах. Укорочение нижней конечности и атрофия ягодичных, бедренных мышц определялись при помощи сантиметровой ленты.
При пальпации области пораженных тазобедренных суставов практически у всех больных выявлялись болезненные зоны, описанные А. Л. Дрейером и соавторами (1980): это - область прикрепления приводящих мышц бедра к лонной кости; середина паховой складки - место проекции головки бедренной кости; область передней верхней ости подвздошной кости и проекция вершины большого вертела, а также область задней поверхности тазобедренного сустава - место проекции головки бедренной кости под толщей ягодичной мускулатуры.
При анализе клинического материала нами использовались диагностические критерии в постановке основного диагноза. Так для РА нами использовались критерии предложенные Американским колледжем ревматологов (АКР, 1987 г.), который включал семь признаков. В критерии РА включены следующие признаки: 1. Утренняя скованность. Наличие скованности в суставах и периартикулярно в течение часа после пробуждения; 2. Артрит трех и более суставов. Припухлость или наличие выпота в суставе не менее 6 недель. Возможные суставы: проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые, запястье, локтевые, коленные, голеностопные, пястно-фаланговые; 3. Артрит суставов кисти. Припухлость лучезапястных, меэ/сфаланговых проксимальных и пястно-фаланговых суставов не менее 4 недель; 4. Симметричный артрит. Билатеральное вовлечение вышеуказанных суставов (без абсолютной симметрии) в течение б недель; 5. Ревматоидные узлы. Подкожные узлы на разгибателъной поверхности предплечья или околосуставной области, выявляемые врачом; 6. Ревматоидный фактор. При использовании методики дающей позитивный результат менее чему 5% в контроле; 7. Рентгенологические изменения. Типичные для РА изменения в кистях и запястье, включающие эрозии или костную декальцификацию. Диагноз РА можно было поставить только при наличии любых четырех из семи выше указанных критериев. Для ББ диагноз устанавливался после выявления следующих признаков: 1. Боль в поясничной области, не проходящая в покое, облегчающаяся при движении и длящаяся более трех месяцев; 2. Ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскости; 3. Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки относительно нормальных величин соответственно возрасту и полу; 4. Двусторонний сакроилеит II и IV стадии. После обследования при наличие четвертого критерия в сочетании с любым другим из первых трех ставился диагноз ББ. Для диагностики СКВ пользовались критериями АКР (1982 г.), которые включают следующие признаки: 1. Эритема на щеках, над скуловыми выступами; 2. Дискоидные очаги волчанки; 3. Фотосенсибилизация; 4. Язвы в полости рта или носа; 5. Неэрозивный артрит; 6. Плеврит или перикардит; 7. Персистирующая протеинурия более 0,5г за сутки или изменения мочевого осадка; 8. Судороги или психозы; 9. Гемолитическая анемия или лейкопения, или тромбоцитопения; 10. Наличие LE-клеток или антител к ДНК, или Sm-антител или ложноположитепъная реакция Вассермана; 11. Наличие АНФ.
Показания, планирование и подготовка к операции при РЗ
Показания к эндопротезированию тазобедренного сустава при РЗ необходимо устанавливать с учетом общего состояния больного его физической и психологической характеристики, возраста, стадии и активности патологического процесса, степени нарушения функции сустава, а также состояния мышц ягодичной области и бедра (Е. Т. Скляренко с соавт., 1983; Н.В. Загородний, 1998).
Это связано с постоянным прогрессированием патологического процесса в суставе при РЗ и довольно рано вызывающего нарушение функции сустава, что сопровождается выраженным болевым синдромом, резким снижением способности пациента к самообслуживанию, трудностями детородной функции у женщин.
У многих пациентов РЗ болезнь начинается в юношеском и молодом возрасте (ЮРА, СКВ, ББ), в результате чего поражаются не только тазобедренные, но и другие суставы, что усугубляет общее функциональное состояние пациентов.
Изменения в тазобедренном суставе при РЗ имеют вторичный характер, который развивается после перенесенного артрита, как следствие основного заболевания, а разрушения в нем зависят от длительности и интенсивности воспалительного процесса, количества рецидивов, а также приема иммунодепресантов и гормональных препаратов в течение базисного лечения. Следуя из выше сказанного, показаниями к оперативному лечению больных РЗ является вторичный коксартроз, асептический некроз головки бедра и анкилоз тазобедренного сустава. Необходимо еще отметить, что показанием к эндопротезированию может быть перелом шейки бедра, который наступает в результате полученной травмы. Причиной ломкости бедренной кости является системный остеопороз, довольно часто встречающийся у больных РА и СКВ. Также не исключено развитие остепороза на фоне лечения больных большими дозами кортикостероидов, получаемые в период высокой активности воспалительного процесса.
В таблице 20 приведены показания к эндопротезированию, зависящие от характера вторичных изменений в тазобедренном суставе. Из приведенной таблицы можно судить, что основной причиной показаний к оперативному лечению являлся вторичный коксартроз - 121 (52,4%) больных, следующим по количеству пациентов 92 (39,8%) был асептический некроз головки бедра, анкилоз тазобедренного сустава и перелом шейки бедра являлись показаниями к оперативному лечению только у 9 (3,9%) пациентов. При этом следует отметить, что при СКВ у всех 11 пациентов показаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава был асептический некроз головки бедра, а при ББ более 60% больных оперированы по поводу анкилоза тазобедренного сустава.
Протрузия вертлужной впадины примерно в равных количествах отмечалась у больных как с явлениями вторичного коксартроза тазобедренного сустава (58 пациентов), так и с асептическим некрозом головки бедра (47 пациента). Эта особенность связана с тем, что при РЗ у больных имелись явления системного остеопороза, как следствие основного заболевания, а также как следствие применения больших доз гормональных препаратов во время базисного лечения.
Быстрое развитие вторичного коксартроза при РЗ связано с перенесенным артритом тазобедренного сустава, при котором разрушаются элементы сустава (суставной хрящ, синовиальная оболочка, связочный аппарат), при этом происходит увеличение и деформация головки, образуются выраженные остеофиты у основания головки и по краям вертлужной впадины. Суставная щель резко уменьшается в размере и становится неравномерно суженной. При этом суставной хрящ узурируется в наиболее нагружаемой части головки и вертлужной впадины. Так как процесс быстро прогрессирует, то суставной хрящ отслаивается, головка и вертлужная впадина «оголяются», что приводит к образованию свободных хондромных тел в полости сустава. Нарушения в синовиальной оболочке при РА обусловлены иммунологическими процессами, связанными с развитием основного заболевания. Все выше изложенное нарушает функцию тазобедренного сустава и сопровождается выраженным болевым синдромом. Конечность, как правило, согнута в тазобедренном суставе за счет сгибательной контрактуры, ротирована кнутри. Отведение в суставе ограничено за счет приводящей контрактуры. Абсолютное укорочение конечности по сравнению с противоположной, незначительное. Основным показанием к операции является наличие болевого синдрома и снижение функции сустава.
Асептический некроз головки бедренной кости развивается на фоне кортикостероидной терапии чаще при РА и СКВ за счет воздействия кортикостероидов на жировой обмен, который приводит к повышению содержания липидов в крови и последующей жировой эмболии головки бедра (Mach, ES et al., 1999) (рисунок 34). На фоне быстро разрушающейся
Общий вид резецированной головки; А - свободная отслойка хряща головки от костной ткани. головки бедра происходят дегенеративные изменения вертлужной впадины и самой головки, что сопровождается выраженным болевым синдромом и нарушением функции сустава. Чаще всего некротический очаг формируется в области верхнего полюса головки бедренной кости, испытывающей наибольшие статические нагрузки. Нередко больные обращаются за помощью на поздних стадиях развития, когда некротический очаг головки проваливается вглубь и последняя принимает седловидную форму. В таких случаях операцию эндопротезирования тазобедренного сустава нельзя откладывать на длительное время. Нами замечено, что после патологических процессов в головке наступает деструкция вертлужной впадины с разрушением ее верхней и задней стенок, что значительно затрудняет правильную установку ацетабулярного компонента эндопротеза или требует дополнительной пластики самой впадины. Нередко асептический некроз развивается с двух сторон, в связи с чем клиническое обследование мы всегда проводим обоих суставов.
Ранний послеоперационный период
Учитывая, что все наблюдаемые больные — длительно болеющие, с многолетней гипокинезией, тяжелыми нейротрофическими изменениями в опорно-двигательном аппарате, успех замены сустава во многом зависит от дооперационной подготовки. Сразу после поступления больного в стационар он помещается в палату, где имеются оперированные больные. Больной с первого дня пребывания в больнице начинает знакомиться с теми мероприятиями восстановительного лечения, которые ему самому придется выполнять. До операции больной знакомится с полным комплексом тех упражнений, которые ему надо будет выполнять; учится пользоваться предметами личной гигиены в лежачем и сидячем положении. Обучается правильному подъему с постели. Очень важно оценить степень поражения других суставов и возможность пользования больным дополнительной опоры, правильно подобрать костыли и научиться ходить с их помощью. Самое активное участие в обучении больного ходить при помощи костылей принимает врач ЛФК. Данные мероприятия проводятся с целью правильного обучения пользования костылями, т.е. нагрузку при ходьбе делать на кисти, а не на подмышечную область, адекватно нагружать оперированную конечность, переставлять правильно костыли. Данные навыки полученные больными помогают предотвратить такие осложнения, как «костыльный неврит» (неврит плечевого сплетения), который связан, с неправильной нагрузкой на подмышечную область и предотвратить вывих эндопротеза от резкого неправильного движения оперированной конечностью. Предварительное обучение пациента до операции навыкам самообслуживания и пользования костылями в значительной степени помогает восстановлению больного в послеоперационном периоде.
После выполнения операции больной переводится в зависимости от его состояния в реанимационное отделение или в палату интенсивной терапии для мониторинга функции жизненно важных органов и систем. Проводится дальнейшая коррекция гомеостатических показателей и в первую очередь гемодинамических. Первостепенной задачей реаниматологов в этот период является полноценное восполнение интраоперационной кровопотери путем вливания одногруппной крови и кровезаменителей, белковых препаратов и солевых растворов. Как гемостатические мероприятия вакуумный дренаж открывается через 1,5-2 часа после операции. После чего дежурный медперсонал постоянно следит за функционированием вакуумных отсосов, своевременно и правильно опорожняет их и создает необходимое для работы отрицательное давление. При закупоривании дренажа кровяным сгустком -врач производит его промывание стерильным раствором антисептика. Для уменьшения кровопотери и травматического отёка мыиспользуем пузырь со льдом, который укладывается на область швов на 3 - 4 часа. С целью профилактики тромбофлебитов обе конечности перебинтовываются эластическим бинтом или надеваются компрессионные чулки. Оперированной конечности придаётся несколько возвышенное и согнутое в коленном суставе положение; для отведения бедра на 30, между ногами помещается мягкий валик. В первые часы после операции постоянно производится контроль артериального давления, измеряется температура тела, и количество выделившейся мочи. После завершения операции больному сразу опорожняется мочевой пузырь с помощью катетера. В реанимационном отделении эту процедуру при необходимости повторяют еще несколько раз. Больному определяется уровень гемоглобина крови, показатель гематокрита, количество лейкоцитов и эритроцитов, время кровотечения и время свертываемости, показатель протромбина. С целью купирования болевого синдрома вводятся анальгетики, включая наркотические препараты. В этом отношении очень выгодно использовать катетер для введения анестетиков, который вводили в перидуральное пространство для перидуральной анестезии, если операция выполняется с помощью этого вида обезболивания.
Профилактика инфекционных осложнений проводится путем внутривенного введения антибиотиков (клофаран, задитем по 1 г два раза в сутки). Для профилактики тромбоэмболии мы применяем ежедневное введение низкомолекулярного гепарина - фраксипарина. Курс лечения этим препаратом составляет семь дней. В первые сутки после операции в зависимости от стадии проводится схема выше описанного лечения, а у гормонозависимых пациентов с целью профилактики острой надпочечниковой недостаточности вводится преднизолон в количестве 40 -60мг.
На следующий день после операции больному выполняется рентгенография оперированного- сустава для оценки состояния эндопротеза, после чего пациент переводится в. отделение, где лечащий врач выполняет первую перевязку раны, оценивает общее состояние: больного, состояние швов, работу дренажа, который удаляется через 24 - 48 часов: после операции.
В первые сутки после операции больной приступает к лечебной физкультуре с помощью методиста ЛФК. Занятия начинают с выполнения дыхательной гимнастики:, упражнения с грудным, брюшным и смешанным дыханием. Особое внимание обращается на то, чтобы выдох был полным и нефорсированным. В. первые сутки после операции больной? должен выполнять активные движения в: суставах не оперированной нижней конечности. Оперированная конечность;в;первые сутки находится в покое и только больной производит 100 - 200 изометрических напряжений четырехглавой мышцы бедра путём «игры» надколенника. Продолжительность: гимнастических упражнений и их интенсивность зависит от самочувствия каждого больного; от степени восстановления его гемодинамических показателей.
Осложнения во время операции
Данный вид осложнений возникает наиболее часто при грубых манипуляциях с костными структурами во время вывихивания головки бедренной кости из вертлужной впадины, особенно при протрузии головки бедра, при резекции головки с использованием долот, при рассверливании вертлужной впадины высокоскоростными дрелями, при разработке бедренного канала развертками и рашпилями, несоответствующими по размерам величине канала, а также при введении ацетабулярного компонента эндопротеза и ножки и при вправлении головки. Возникновению осложнений во время операции способствует выраженный остеопороз, пожилой и старческий возраст больных, а также неврологические нарушения центрального и периферического происхождения.
В самом начале нашей работы возникло повреждение малого вертела рашпилем при установке эндопротеза Мовшовича - Гаврюшенко и распознано во время операции. Этому осложнению способствовала приводящая контрактура бедренной кости и недостаточная мобилизация проксимальной части кости. Дефект малого вертела устранён путем костной пластики. После введения костного цемента ножка эндопротеза была погружена в костномозговой канал без особенностей.
Перелом диафиза бедренной кости в нижней трети произошёл у одной больной ревматоидным полиартритом, которая длительное время находилась на постельном режиме с развитием сгибательной контрактуры в коленных суставах. У неё же имелся протрузионный коксит. Во время вывихивания головки бедра из вертлужной впадины произошел перелом диафиза. После завершения эндопротезирования тазобедренного сустава и выполнения интраоперационной рентгенограммы больной был выполнен остеосинтез бедренной кости Г-образной пластиной с наложением гипсовой разрезной повязки на конечность сроком на 4 недели. На рентгенограмме и в процессе операции у больной констатирован выраженный остеопороз, который можно было объяснить ревматоидным полиартритом и длительным пребыванием в постели.
Одно из грозных интраоперационных осложнений - кровопотеря, которая во всех случаях затрудняет выполнение самой операции, затягивает ее время и отрицательно сказывается на состоянии больного в послеоперационном периоде. Если кровопотеря во время операции достигает 2,0 литров возникает угроза жизни пациента. Среди основных причин, способствующих развитию данного осложнения, следующие: работа без коагулятора, повреждение крупных сосудов, плохая техника операции, увеличение продолжительности самой операции, неадекватное анестезиологическое пособие с проведением всей операции на высоких цифрах артериального давления. Необходимо также помнить, что больные с РЗ длительное время получают НПВП, гормоны, а хронический процесс заболевания может вызвать нарушения в свертывающей системе крови. Это осложнение возникло у нас во время операции у одного больного (история болезни № 2406). Артериальное давление во время операции оставалось на уровне 150/100 мм.рт.ст., что затрудняло работу операционной бригады и увеличило продолжительность операционного процесса. По окончанию операции больной был переведен в реанимационное отделение, где находился в течение двух суток до нормализации основных гемодинамических показателей.
С целью профилактики интраоперационной кровопотери в клинике все операции эндопротезирования суставов выполняются только с использованием электрокоагулятора, внутривенным введением кровезаменителей, заготовленной аутокрови, донорской крови (эритромассы), свежезамороженной плазмы и солевых растворов. Анестезиологическое пособие осуществляется только опытным анестезиологом, который во время операции обеспечивает хорошую мышечную релаксацию, глубину наркоза и управляемую гипотонию. Это во многом обеспечивает работу операционной бригады и сокращает время выполнения самой операции.
