Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние вопроса о лечении боевых повреждений конечностей и их последствий (обзор литературы) 8
1.1. Боевые повреждения конечностей. Особенности течения раневого процесса 8
1.2. Основные подходы к лечению огнестрельной костно-мышечной раны 13
1.3. Развитие и применение ударно-волновой терапии 15
Глава II. Материалы и методики исследования 23
2.1. Материалы исследования 23
2.2. Методики обследования пациентов 25
2.3. Методика ударно-волновой терапии 32
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 35
Глава III. Результаты применения экстракорпоральной ударно-волновой терапии при боевых повреждениях конечностей 37
3.1. Повреждения бедра 37
3.2. Повреждения голени 52
3.3. Повреждения плеча 70
3.4. Повреждения предплечья 83
Заключение 95
Выводы 109
Практические рекомендации ПО
Список литературы 111
- Основные подходы к лечению огнестрельной костно-мышечной раны
- Методики обследования пациентов
- Повреждения голени
- Повреждения предплечья
Основные подходы к лечению огнестрельной костно-мышечной раны
Лечение раненых начинается на начальных этапах медицинской эвакуации. Их основной задачей является устранение последствий поражений, создающих угрозу жизни пострадавшего, профилактика осложнений и подготовка к дальнейшей эвакуации.
Консервативные методы лечения костно-мышечных ран в ряде случаев дополняет основной метод — хирургическую обработку. Местное лечение помогает предотвратить развитие серьезных осложнений со стороны раны, улучшить обмен веществ, повысить иммунологическую реактивность и тем самым ускорить заживление ран и восстановление функций поврежденного сегмента. Главным объектом хирургического лечебного воздействия является зона первичного разрушения тканей и участки вторичного некроза в ее окружении, а также микробная флора. В зависимости от показаний различают первичную и вторичную хирургическую обработку [4, 14, 81, 83].
Наряду с хирургическими методами лечения, местным применением аппликационных лекарственных форм, медикаментозной терапией в комплексном лечении огнестрельных ран в настоящее время широкое применение получили физиотерапевтические методы, гиперборическая оксигенация (ГБО), лечебная физкультура (ЛФК) [24, 30, 57, 82].
Хирургическое вмешательство как механическую антисептику дополняют способами, основанными на использовании законов капиллярности, гигроскопичности, диффузии, осмоса [62].
В 30,0% случаев при огнестрельных повреждениях хирургическая обработка не показана, это касательные, «точечные» сквозные, слепые ранения мягких тканей с малым диаметром входного и выходного отверстия, без повреждения крупных сосудов и нервов, не проникающие в полости, не сопровождающиеся переломами костей [51].
Огнестрельные переломы костей конечностей иммобилизируются с помощью гипсовых повязок, спицевых, стержневых и спицестержневых аппаратов внешней фиксации, в отдельных случаях накладывается скелетное вытяжение. В 10,0% используется погружной остеосинтез [12, 32].
В процессе лечения пострадавших с обширными раневыми дефектами не утратили своего значения физические методы воздействия -УВЧ, УФО, магннтолазеротерапия на фоне инфузионно-трансфузионной терапии, позволяющей поддерживать показатели гомеостаза в пределах нормальных значений [91,92,].
Практически с первых дней после получения огнестрельного или минно-взрывного повреждения и проведения соответствующего лечения показаны сеансы ГБО. Повышение кислородной емкости крови и оксигенация тканей стимулирует общие компенсаторно-приспособительные процессы, снижает микроциркуляторные и метаболические расстройства в костях и мягких тканях. С целью нормализации репаративной регенерации костной ткани применяют электростимуляцию. Для этого используют электростимуляторы, генерирующих ток заданных параметров. По данным В.В. Рутского (1982 год), применение электростимуляции при современном оперативном лечении замедленной консолидации и ложных суставов улучшает общую структуру результатов лечения пациентов на 15,0% [87]. «Микромассаж» живых клеток, механическое, физико-химическое и тепловое действие ультразвука может создавать условия способствующие остеорепарации, безразличные и угнетающие остеогенез. Несмотря на сложность дозировки, ультразвук успешно используется в травматологии и ортопедии в качестве физиотерапевтического фактора. Широкое использование получила лазеротерапия. Термический, кинетический, электрохимический и фотохимический эффекты при облучении оптическим квантовым генератором, инициируют метаболические сдвига, образование продуктов распада, некрогормонов и активных радикалов. Лазеротерапия ран мягких тканей конечностей способствует улучшению микроциркуляции в зоне повреждения, ускоряет регенеративные процессы, обладает антисептическим и противовоспалительным действием. В сочетании с антибиотиками и оперативными методами лечения лазеротерапия используется для санации костных полостей и ран мягких тканей. Внутривенное лазерное облучение и местное воздействие пролонгирует действие антибиотиков, сохраняя их терапевтическую концентрацию в месте воздействия и на периферии до 48 часов [97]. 1.3. Развитие и применение ударно-волновой терапии Сокращение сроков лечения, уменьшение неблагоприятных последствий боевых повреждений конечностей, может быть достигнуто внедрением новых методов местной и общестимулирующей терапии, направленных на оптимизацию метаболических процессов в органах и тканях в процессе лечения и раннем восстановительном периоде [11, 75]. С начала девяностых годов в травматологической практике для лечения повреждений костей и мягких тканей начал использоваться метод ударно-волнового воздействия. Еще в сороковых годах прошлого столетия основоположник отечественной ортопедии Г. И. Турнер рекомендовал поколачивать место перелома при лечении ложных суставов деревянным молоточком [48]. В 1947 году Ф. Райбер (США) получил патент первый прибор для ударно-волновой терапии, в котором использовал электрогидравлический принцип генерации ударных волн. Аппарат применялся для лечения опухоли головного мозга [49]. Но широкого распространения данная методика не получила, к ней вернулись лишь в восьмидесятых годах двадцатого века. Затем был создан первый электромагнитный литотриптор, и результаты этого исследования были использованы в медицинских целях [1, 117]. Первоначально ЭУВТ получила применение в урологической практике и абдоминальной хирургии для разрушения почечных конкрементов, камней желчных путей, поджелудочной и слюнных желез. В отличие от многих других используемых в медицине акустических волн, ударные волны не имеют пульсирующий характер. Воздействие непрерывных волн высокой частоты проявляется, в первую очередь генерацией тепла в тканях. Этот эффект используется в терапевтических целях. Для предотвращения чрезмерного нагревания, интенсивность звука ограничивается небольшим значением (3 Вт/см ) [2, 113].
Методики обследования пациентов
Обследование пациента включало в себя весь комплекс общепринятых физикальных методик. Кроме того, применялся комплекс тестов, позволяющих детализировать анатомические и функциональные нарушения после травмы при первичном осмотре и в динамике. Регистриро вались:
1. Жалобы, наличие болевого синдрома. Выраженность боли оценивалась в баллах (по Риги) при пальпации поврежденной зоны: 0 - нет боли, 1 - боль минимальная, 2 — больной реагирует, 3 - больной отдергивает конечность;
2. Апамнез\
3. При оценке объективного статуса производили осмотр с акцентом на пораженную область. Определяли ось и длину конечности, характер кожных покровов, их цвет, влажность и температуру. Обращали внимание на двигательные нарушения и опороспособность конечности, наличие снижения тонуса отдельных групп мышц или их патологическое напряжение. Оценивали контуры суставов, наличие избыточного количества синовиальной жидкости, объем движений в них и признаки нестабильности. Пальпаторно выявляли зоны наибольшей болезненности в области пораженного сегмента. Если пострадавший поступал в раннем периоде после огнестрельного ранения, производили осмотр раны, измеряли ее размер, выясняли направление раневого канала, характер экссудата.
В ходе осмотра определяли наличие патологических рефлексов, периферических парезов, нарушения чувствительности и кровоснабжения конечности.
Со всех раневых поверхностей при первичной хирургической обработке и через 10 дней от начала лечения брали посевы для идентификации флоры, определения ее чувствительности к антибиотикам. В ходе наблюдения репістрировали рефесс воспалительных изменений по динамике гиперемии и отека тканей в области ран.
Скорость заживления ран оценивали с использованием планиметрических исследований. Их проводили по методике Л.П. Поповой [1942г.]. Контуры раны обводили через прозрачігую полиэтиленовую пленку, а затем переносили на миллиметровую бумагу и вычисляли ее площадь. Замеры проводили 1 раз в неделю. Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики по Стыоденту, вычисляли процент ускорения заживления ран в подгруппах наблюдения по формуле:
ТІ -Т2х 100%/ТІ, где ТІ - время полного заживления в группе сравнения; Т2 - время полного заживления в основной группе.
По данной формуле определяли также темп очищения ран от гнойных и некротических масс в зависимости от применяемого метода лечения.
Отношение уменьшения раневой поверхности в группах сравнения вычисляли по формуле:
Sl-S2xl00%/Sl,rfle
51 - площадь раны в группе сравнения;
52 - площадь раны в основной группе.
При поступлении пациента в отдаленные сроки после травмы, основное внимание уделялось выявлению признаков осложнений перенесенного ранения по «Системе оценки исходов травм опорно-двигательного аппарата и их последствий» (Схема 1).
Лабораторные методы1 включали в себя общий анализ крови и мочи, определение уровня глюкозы, цитолитических ферментов (АЛТ, ACT, КФК, ЩФ).
У всех раненных после проведенной ПХО, изучались результаты цито-гистологического и бактериологического исследований полученных тканей1.
Цитологические методы1 применялись для контроля за течением репаративных процессов в тканях, с целью объективной оценки эффективности проводимого лечения. Использовался цитологический анализ методом «поверхностной биопсии раны».
Мазки-отпечатки готовились путем легкого соскоба поверхностного слоя раны ручкой хирургического скальпеля, предварительно очистив рану сухим марлевым тампоном. Материал переносили на стерильное предметное стекло. Забор материала проводили во время первичного осмотра, на 7 и 14 сутки после хирургической обработки ран. Мазки-отпечатки сушили на воздухе, фиксировали метиловым спиртом и окрашивали краской азур-эозином по методу Романовского-Гимза. Микроскопию осуществляли иммерсионной системой светового микроскопа об. 90, ок. 10.
Гистологическое исследование выполняли для определения характера воспалительных процессов в тканях, степени их изменения после перенесенной травмы или оперативного вмешательства, контроля за течением репаративных процессов.
Забор материала осуществляли путём иссечения дна и прилежащего края раны из 2-3 областей при первичном осмотре, во время повторных хирургических обработок на 7,14 сутки от начала лечения.
Взятый материал фиксировали в 10,0% растворе нейтрального формалина, осуществляли проводку через этиловый спирт, готовили срезы и препараты окрашивали гематоксилин-эозином. Микроскопию осуществляли иммерсионной системой светового микроскопа об. 10, 20, 40, ок. 10.
Объем инструментальных исследований зависел от характера выявленной патологии в результате клинико-лабораторного обследования.
Всем ПО пациентам с огнестрельными ранениями конечностей выполняли рентгенографию заинтересованного сегмента в двух стандартных проекциях. В ряде случаев при гипермобильности, нестабильности, «блокаде» суставов конечностей выполняли функциональную рентгенографию, которая позволяла определить косвенные признаки нарушения целостности сухожильно-связочных структур.
Обзорная рентгенография поврежденного сегмента проводилась в прямой и боковой проекциях. Укладка больных для выполнения снимков выполнялась согласно общепринятым методикам. Конечность полностью прилежала к плоскости стола. Кассета располагалась под снимаемой областью. Проекция исследуемого сегмента соответствовала срединной линии кассеты. Пучок рентгеновского излучения направляли отвесно, в центр экспонируемой кассеты.
Повреждения голени
Для ликвидации неблагоприятных осложнений и последствий выполнялись корригирующие операции на костях стопы, замещение дефектов мягких, тканей и бедренной кости, невролиз и пластика поврежденных периферических нервов.
Приведем клинический пример
Раненый К., 29 лет, поступил в отделение через 5,5 мес. после минно-взрывной травмы в результате подрыва на фугасе с диагнозом: Замедленно консолидирующийся огнестрельный оскольчатый перелом правой бедренной кости в средней трети, фиксированный спице-стержневым аппаратом. Огнестрельное осколочное ранение лица и глаз. Комбинированная контрактура правого коленного сустава.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на полное отсутствие зрения, общую слабость, боль в правой нижней конечности при осевой нагрузке, отсутствие движений в правом коленном суставе.
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покров обычной окраски, множественные рубцы неправильной формы на коже лица, шеи и конечностей размером от 1x1 до 5x7 см. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. Сердечные тоны ясные, ритм сохранен. АД 110/70 мм.рт.ст., пульс 102 уд. в 1 мин. Со стороны органов брюшной полости без патологии.
Местно: длина нижних конечностей одинаковая, на коже правого бедра множественные рубцы размером от 3 до 17 см. Отломки бедренной кости фиксированы спице-стержневым аппаратом, положение отломков стабильное. Отмечалась гипотрофия мышц правого бедра на 3,5 см, движения в коленном суставе отсутствуют. Иннервация и кровоснабжение дистальных отделов конечности не нарушены. Анализах крови: гемоглобин — 112 г/л, эритроциты - 3,8х10 7л, лейкоциты - 8,4x109/л (формула (%): базофилы - 0, эозинофилы - 3, палочкоядерные - 5, сегментоядерные - 61, моноциты - 6, лимфоциты -25), СОЭ - 16 мм/ч. Биохимический анализ крови: АЛТ - 38 U/l, ACT - 36 U/1, общий белок - 48,6 г/л, билирубин - 21,8 мкмоль/л, кальций - 3,2 ммоль/л, натрий — 134 ммоль/л, хлориды - 100 ммоль/л, протромбиновый индекс - 94%, фибриноген - 13.5 мкмоль/л, ЩФ - 132 ммоль/л.
Раненому выполнена рентгенография правого бедра в двух стандартных проекциях, на которой определялся оскольчатый перелом кости в средней трети, положение отломков ближе к анатомическому. Визуализировались множественные инородные тела металлической плотности, размером от 0,5x0,3 до 1x3см.
Пациенту начат курс реабилитационной, общеукрепляющей и симптоматической терапии, на 3 сутки после поступления проведен первый сеанс ЭУВТ с использованием низкоэнергетического режима (рис.8).
Через двое суток после процедуры раненый отметчал уменьшение болевого синдрома в проекции перелома и рубца по наружной поверхности бедра. В дальнейшем, постепенно увеличивали интенсивность воздействия, достигнув Мах к четвертой процедуре: давление 4 МПА, частота 4—5 Гц, плотность энергетического потока 0,8 мДж/мм , по 4000 импульсов на один сеанс. Курс ударно-волновой терапии состоял из 7 процедур с интервалом в 5-7 дней.
После воздействия, каких-либо неблагоприятных последствий и осложнений от лечения со стороны мягких тканей бедра не отмечалось.
Через полтора месяца от начала лечения с применением ЭУВТ предъявлял жалобы на ограничение движение и незначительные боли в правом коленном суставе. Общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов грудной клетки и брюшной полости без отрицательной динамики.
Пациент ходил при помощи костылей, хромая на правую ногу. Длина и ось конечностей равные, рубцы без признаков воспаления. Отломки бедренной кости фиксированы спице-стержневым аппаратом, признаков нестабильности не выявлено, места выхода спиц и стержней не воспалены. Контуры правого коленного сустава обычные, избыточного количества жидкости в нем нет. Движения в суставе ограничены в объеме: сгибание 150, разгибание 180, незначительно болезненные в крайних положениях. Признаков нарушения кровоснабжения и иннервации дистальных отделов конечности не определялось (рис.9).
В анализах: гемоглобин — 127 г/л, эритроциты — 3,9х1012/л, лейкоциты - 7,2x109/л, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ - 3 мм/ч.. Показатели биохимического анализа крови — общий белок 72,3 г/л, уровень кальция сыворотки крови - 2,8 ммоль/л, щелочной фосфотазы -98,3 ммоль/л..
Повреждения предплечья
Снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, выраженный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ свидетельствовали о посттравматической анемии, наличии очагов воспаления.
После физикального осмотра, проведения забора материалов для лабораторной диагностики, рентгенологического исследования поврежденного сегмента выполнялась хирургическая обработка.
В ходе оперативного вмешательства производили ревизию ран, удаляли нежизнеспособные ткани и инородные тела, эвакуировали гематомы, вскрывали и дренировали воспалительные очаги, производили иммобилизацию поврежденного сегмента. При переломах бедра внеочаговому остеосинтезу с применением стержневых и спице 41
стержневых аппаратов отдавалось наибольшее предпочтение. Лишь в 6,6% случаев, при этом виде повреждения, выполнялось скелетное вытяжение за мыщелки бедренной кости.
Большую часть составили пациенты с неосложненными переломами, в 10,0% наблюдений были зарегистрированы последствия ранения сосудисто-нервных пучков, по поводу чего на этапах эвакуации выполнялись различные виды оперативных вмешательств, направленные на восстановление их непрерывности.
С учетом общего состояния, характера перенесенной травмы, выполненных оперативных вмешательств пациентам, проводили комплексное медикаментозное лечение. Оно было направленно на коррекцию нарушенных функций организма, восполнение объема циркулирующей крови, с применением дезинтоксикационных, противовоспалительных, сосудистых, антибактериальных средств.
В группах наблюдения к концу первой недели от начала лечения отмечалась нормализации общего состояния и кровоснабжения поврежденной конечности, достигалось адекватное дренирование воспалительных очагов и жесткая фиксация отломков бедренной кости.
Пациентам выполняли контрольные клинико-лабораторные и рентгенологические исследования. При стабилизации показателей работы всех жизненно важных функций организма, отсутствии общих противопоказаний, приступали к реабилитационному лечению. Оно было направлено на восстановление двигательной и опорной способности конечности, на стимуляцию репаративных процессов в тканях. В обеих группах применялись общепринятые методики — физиотерапевтическое воздействие, лечебная физкультура, гипербарическая оксигенация и т.п. В основной группе наблюдения лечение дополнялось экстракорпоральной ударно-волновой терапией, которая выполнялась с использованием импульсов среднего и высокого диапазона. Процедуры проводились с интервалом в 7-Ю дней, с частотой 4-5 Гц, давлением 3,5 + 0,4 МПа, плотность энергетического потока 1,2 + 0,03 мДж/мм , по 3500 + 1500 импульсов на один сеанс воздействия. Курс ударно-волновой терапии состоял из 6,8 ±1,5 процедур.
Похожие диссертации на Экстракорпоральная ударно-волновая терапия в лечении раненых с боевыми повреждениями конечностей
