Введение к работе
Актуальность работы.
Инфицированные несросшиеся переломы и ложные суставы костей голени является тяжелым осложнением, трудно поддающимся лечению. Тяжесть патологии обусловлена сочетанием нарушений остеогенеза с воспалительным процессом, с наличием рубцово измененных мягких тканей, вызывающих нарушения микроциркуляции, трофические расстройства и другие процессы, препятствующие консолидации (Кавалерский Г.М., 2005,2006, Мусалатов Х.А., 1999, Петров Н.В., 1993,2007, и др.)
Проблема приобретает особую актуальность в связи с ростом числа открытых переломов, при которых на долю голени приходится до 70%, причем, у более половины пострадавших имеет место тяжелая травма мягких тканей (Каплан А.В., 1988, Клюквин И.Ю., 1998, Корж А.А., 1985, Muller М.Е. et all, 1990, и др.). При данной патологии ложный сустав образуется в Ю-33%% случаев (Губко А.А., 1982, 1990,КузьменкоВ.В., 1985, Терновой К.С., 1986, Трубников В.Ф., 1985, и др.).
До настоящего времени остаются до конца не изученными некоторые вопросы патогенеза формирования несращений костей голени, в частности, нарушение периферического кровообращения, как одной из причин отсутствия консолидации. Имеющиеся немногочисленные публикации носят описательный характер без указания путей улучшения локального кровотока (Лаврищева Г.И., 1985, Строков В.Н., 1986, Фишкин В.И., 1981, Чепеленко Г.В., 1986).
Нет также единого мнения о роли воспаления в генезе нарушения остеогенеза. Одни авторы (Крупко И.Л., 1968, Шугаров Н.А., 1973, и др.) видят в остеомиелите главную причину возникновения псевдоартроза, другие (Лаврищева Г.И., 1985, Ушакова О.Н., 1973, Петров Н.В., 1993, и др.) считают, что при правильном лечении воспаление лишь замедляет процессы остеогенеза, и консолидация наступает, но в более поздние сроки. И всё же, по мнению Каплана А.В., Кузьменко В.В., именно эта причина лежит в основе образования ложного сустава у 29% больных.
Существующие способы лечения характеризуются многоэтапностью, продолжительностью и не всегда обеспечивают положительный результат. Так, по данным Трубникова В.Ф.,1985, Шумады И.В., 1985, и др.), неудовлетворительный результат имеет место у 30-54,8%% оперированных больных. Получивший широкое распространение метод внеочагового остеосинтеза при всех своих преимуществах имеет определенные недостатки, к которым, в частности, относится большая масса конструкций, некомфортность для пациентов, необходимостью постоянного ухода, частое воспаление костной и мягких тканей в местах проведения спиц. Различные виды осложнений при использовании данного метода достигают 20-30%% (Девятое А.А., 1990, Каплунов О.А., 2002, КоржА.А., 1985, и др.)
Кроме того, в условиях рубцовой ткани ограничен в своих показаниях (Илизаров Г.А., 1976, 1979, 1985, Кавалерский Г.М., 2005, Мусалатов Х.А., 1999, Петров Н.В., 1993, и др.).
Поэтому разработка новых методов лечения инфицированных ложных суставов голени, направленных на устранение указанных недостатков, является актуальной проблемой современной травматологии.
Цель настоящего исследования является разработка новых методов комплексного лечения инфицированных несросшихся переломов и ложных суставов костей голени, направленных на улучшение результатов лечения.
Задачи исследования:
Уточнить вопросы патогенеза образования инфицированных ложных суставов голени и разработать меры их профилактики;
Уточнить рабочую классификацию инфицированных ложных суставов, оптимальную для определения показаний к различным методам лечения;
Разработать методики оперативного лечения инфицированных несросшихся переломов и ложных суставов голени в зависимости от состояния костной и мягких тканей;
Разработать комплексную систему стимуляции остеогенеза, профилактики рецидива воспаления и ранней реабилитации;
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения с анализом ошибок и осложнений.
Научная новизна исследования.
Определены значения нарушения локального кровообращения и воспаления в генезе отсутствия консолидации при переломах костей голени с тяжелой травмой мягких тканей;
Намечены основные меры профилактики образования инфицированных ложных суставов;
Предлагаемая рабочая классификация осложненных ложных суставов, способствует определению показаний к различным видам оперативного лечения;
Разработаны патогенетически обоснованные новые и усовершенствованы известные методики операции при различных видах инфицированных ложных суставов голени, направленные на радикальное устранение очага воспаления и одновременное создание оптимальных условий для консолидации отломков;
Определены оптимальные сроки и методы восстановительного лечения в послеоперационном периоде у больных с инфицированным ложным суставом голени;
Проведен анализ результатов лечения по предлагаемым методикам.
Практическая значимость работы.
1. Выявлены наиболее часто встречающиеся причины нарушения остеогенеза у пострадавших с переломами голени;
На основании рабочей классификации определены показания к различным методам оперативного лечения;
Определены особенности оперативной тактики в зависимости от вида инфицированных несращений костей голени;
Уточнены особенности послеоперационного периода больных с инфицированными несросшимися переломами и ложными суставами голени;
Внедрение в клиническую практику разработанных методов позволило улучшить результаты и сократить общие сроки лечения больных с инфицированными ложными суставами голени.
Основные положения, выносимые на защиту.
Основным факторами в генезе формирования несросшихся переломов и ложных суставов большеберцовой кости являются воспаление и нарушение локального кровообращения, вызванное посттравматическим дефектом мягких тканей;
Основными методами профилактики этих осложнений являются ликвидация раневого дефекта методом свободной кожной пластики в остром периоде травматической болезни и восстановление полноценного кожного покрова в ранние сроки лечебного периода;
Предлагаемая рабочая классификация инфицированных несращений оптимальна для определения показаний к различным видам оперативного лечения в зависимости от вида патологии;
Разработанные оперативные методы лечения направлены на одновременную ликвидацию воспалительного процесса и нормализацию остеогенеза путем несвободной кожной или кожной или кожно-мышечной пластики и создания стабильного остеосинтеза;
На основании изучения результатов лечения по предлагаемым методикам ус-
тановлено, что разработанная комплексная система в подавляющем большинстве случаев позволяет добиться консолидации со стойкой ликвидацией воспалительного процесса.
Апробация работы.
Основные положения диссертации включены в материалы 6 Всеармейской конференции «Инфекция в хирургии мирного и военного времени», Москва, 2006 г.; Всероссийской научной конференции «Новые технологии в ВПХ и хирургии повреждений», Санкт-Петербург, 2006 г.; 1 съезда травматологов-ортопедов республики Кыргызстан, Бишкек, 2006 г.; XI1 российского национального конгресса «Человек и его здоровье», Санкт-Петербург, 2007 г.;
Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И.М.Сеченова и клиники травматологии-ортопедии ГКБ № 67 г. Москвы 28.11.2008 г.
Публикации результатов исследования.
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, отражающие сущность диссертации, результаты, положения и выводы.
Структура и объем работы.
