Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Проблема лечения переломов сегментов конечностей на фоне жировой эмболии (обзор литературы) .13
1.1 Особенности травматизма на современном этапе .13
1.2 Классификация политравм .15
1.3 Жировая эмболия – история вопроса 19
1.4 Классификация жировой эмболии .28
1.5 Диагностика жировой эмболии .30
1.6 Интенсивная терапия при жировой эмболии 33
1.7 Хирургическая тактика лечения переломов сегментов конечностей при жировой эмболии .36
1.8 Применение «КоллапАна» в травматологии и реконструктивной хирургии .43
Глава 2 Характеристика собственного клинического материала и методы исследования .46
2.1 Общая характеристика группы больных 46
2.2 Клиническая характеристика основной группы больных 48
2.3 Клиническая характеристика больных группы риска .54
2.4 Рентгеновские методы .57
2.5 Компьютерная томография .58
2.6 Компьютерная денситометрия 59
2.7 Лабораторные показатели больных исследуемой группы 61
2.8 Показания к хирургическому лечению сегментов конечностей в исследуемой группе 64
2.9. Определение оптимального количества «КоллапаАна» 67
Глава 3 Описаниепредложенногометода хирургическоголечениясприменением «коллапана» 70
3.1 Техника остеосинтеза закрытого перелома бедренной кости без напряженной гематомы 70
3.2 Техника остеосинтеза закрытого перелома бедренной кости при напряженной гематоме .72
3.3 Временная фиксация аппаратом ВКДОС при открытом переломе голени .73
3.4 Техника остеосинтеза закрытого перелома обеих костей голени без напряженной гематомы .74
3.5 Применение «КоллапАна» в лечении открытых переломов .77
3.6 Методика ведения больных в послеоперационном периоде
и реабилитация 79
Глава 4 Результаты хирургического лечения больных с переломами сегментов конечностей 81
4.1 Результаты ближайшего периода .81
4.2 Отдаленные результаты основной группы 87
4.3 Клинические примеры 90
Заключение .110
Выводы .119
Практические рекомендации 121
Список литературы 123
- Жировая эмболия – история вопроса
- Клиническая характеристика основной группы больных
- Временная фиксация аппаратом ВКДОС при открытом переломе голени
- Отдаленные результаты основной группы
Жировая эмболия – история вопроса
Поступательное развитие общества, научно-технический прогресс, вопреки ожиданиям, не привели к снижению травматизма в XXI веке. Более того, по данным зарубежной и отечественной литературы, отмечен неуклонный рост тяжелой травмы в структуре заболеваний, приводящих к длительной нетрудоспособности и инвалидизации больных. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире от травм погибает ежегодно до 2-х миллионов человек. Особенно печально, что в большинстве случаев страдают молодые и трудоспособные люди среднего возраста. При этом мужчины до 24 лет погибают в 80% случаев. Более 90% погибших в дорожно-транспортных происшествиях имели множественные или сочетанные повреждения ОДС. Этому немало способствует выпуск скоростных средств передвижения (автомобилей и электропоездов), повышение этажности зданий, нарушение техники безопасности на энергоемких предприятиях, угольных шахтах и т.д. Полученные увечья, стойкая утрата трудоспособности, материальные затраты в ходе лечебно-диагностического процесса делают данную проблему наиболее актуальной и требующей безотлагательного решения и принятия мер по снижению случаев травматизма. Поэтому в последние десятилетия ВОЗ, учитывая колоссальные финансовые потери ведущих и развивающихся стран, на основе корреляции смертности от механических повреждений и денежных убытков, требует определять смертность не только по фактическому количеству погибших, но и по годам непрожитой жизни.
По мнению К.А. Теодоридиса, в результате дорожно-транспортных повреждений каждый пострадавший теряет 27-28 лет потенциальной жизни [103]. Общие потери трудового потенциала населения России только в результате автотранспортных катастроф превысили 13 тысяч лет. По данным А.С. Ермолова, ежегодная смертность от травм в конце XX-го века оказалась в 2,7 раза выше, чем от онкологических заболеваний и болезней сердечнососудистой системы вместе взятых [42]. В нашей стране вследствие множественных повреждений ОДС инвалидами становятся 73 человека из 1000, старше 16-и лет. Из них третью группу имеют 48%, вторую группу 43%, первую группу 9%, при этом больные старше 55-и лет инвалидами первой группы становятся в 30% от общего числа стойко утративших трудоспособность.
Очевидно, что в основе снижения летальности больных с сочетанной и множественной травмой лежит улучшение самой организации лечения этой группы пострадавших. Речь идет о создании мощных «центров травмы», максимально быстрой доставки в них больных, в том числе и авиатранспортом, улучшении работы СМП на догоспитальном этапе и т.д. Так, по N.P. Haas, использование вертолетов для быстрой доставки пострадавших в стационар привело к снижению летальности в Германии с 40% в 1972 г. до 18% в 1991 г. [160]. По данным С.Г. Гиршина, число погибших при ДТП в России (из расчета на 1 млн. автомашин) превышает аналогичный показатель в Европе в 7,4 раза, в США в 8,2 раза [26]. По мнению Д.И. Черкес-Заде с соавторами, множественная скелетная травма наблюдается у 15-17% больных в травматологических стационарах, при этом в 87% случаев речь идет о переломах длинных трубчатых костей [109]. Примерно такие же данные мы видим у С.H. Siebert at al [235], K.M. Stuermer [237], H.J. Kaessmann [176] и L. Verstreken [247].
Оптимизация оказания помощи при тяжелой политравме является на наш взгляд приоритетным вопросом современной травматологии, поскольку является основной причиной летальности лиц молодого и среднего возраста и приводит к депопуляции населения страны. 1.2 Классификация политравм
Говоря о тяжелой сочетанной и множественной травме, необходимо рассмотреть несколько моментов с целью облегчения понимания патофизиологических процессов, происходящих в организме, для выработки тактики оказания адекватной медицинской помощи пострадавшим.
Классификации множественных и сочетанных травм, в основном, строятся по анатомическому принципу, с учетом локализации всех повреждений [50,87]. Другие авторы основываются на тяжести и характере повреждений [14,33,43,106]. Другие классификации учитывают анатомические и патофизиологические признаки [15,108]. В настоящее время наиболее популярны классификации с выделением доминирующего, то есть угрожающего жизни повреждения. При этом выделяют несколько клинических групп [36,50,111].
С точки зрения В.А. Соколова, некорректность классификаций сочетанных травм заключается в объединении близких по анатомии повреждений, но различных по тяжести в одну группу, в смешении понятий тяжести травмы и повреждений, а также в отсутствии четкого определения доминирующего повреждения [98]. Под доминирующими повреждениями автор подразумевает те, которые без надлежащего лечения приводят к летальному исходу, а при лечении их смертность достигает 25 %. Оценку тяжести автор проводил в соответствии со шкалами AIS, ISS, SCG.
Клиническая характеристика основной группы больных
Хотя у больных с тяжелой механической травмой, приводящей к развитию травматической болезни и жировой эмболии, первоочередной задачей является сохранение жизни, не следует забывать и об обеспечении в дальнейшем полноценной консолидации переломов с восстановлением функции. И если уже в остром периоде травматической болезни не ставить перед собой и эту задачу, существенно возрастает риск инвалидизации пациентов вследствие развития несращений, ложных суставов, контрактур. Очевидно, что снижение репаративных возможностей костной ткани на фоне развития травматической болезни и жировой эмболии приводит к увеличению сроков консолидации переломов и ухудшению результатов в отдаленном периоде. Дальнейшее улучшение результатов лечения этой категории больных возможно путем применения современных методик остеосинтеза, а также стимуляции остеогенеза.
Так, Ю.Г.Шапошников применил «КоллапАн» для замещения костных дефектов при первичной хирургической обработке огнестрельных переломов конечностей [110]. На материале 48 клинических наблюдений автор показал, что имплантация гранул «КоллапАна» способствует более благоприятному течению раневого процесса, предупреждает гнойные осложнения и, что особенно важно, способствует формированию полноценной костной мозоли. При этом автор не исключает более быстрое течение остеогенеза, так как было отмечено сокращение сроков срастания в среднем на 3 недели.
Опыт лечения остеомиелита показывает, что гнойно-воспалительный процесс в значительной степени угнетает остеогенез. Возможно, в связи с данным обстоятельством «КоллапАн» привлек внимание гнойных хирургов для лечения инфекционной патологии костной ткани [75]. А.И. Проценко, А.Ш. Умаров, В.К. Никурадзе использовали «КоллапАн» у больных при реконструктивно-стабилизирующих операциях на шейном отделе позвоночниках в условиях сниженной остеорепарации при травмах [82]. Во всех случаях авторы отметили достижение костного блока в оперированных сегментах. А.И. Проценко, В.К. Никурадзе, А.Н. Каранадзе применяли «КоллапАн» при стабилизации после расширенных резекций тел позвонков у больных с опухолями и опухолевидными заболеваниями позвоночника [83].
Все авторы также отмечали несомненное положительное влияние ГАП-имплантатов на остеогенез, подчеркивая, что данный процесс у всех больных был угнетен воспалением или снижен по различным причинам. А.Ф.Лазарев и применил «КоллапАн» у 5 больных для пластического замещения недостающего объема костной ткани вертлужной впадины при сложном эндопротезировании тазобедренного сустава [64]. Во всех случаях автор получил хорошие клинико-рентгенологические результаты, в том числе и в отдаленные сроки. Г.Г. Гордеев, А.Х. Гажев сообщили о результатах лечения 102 пациентов с оскольчатыми переломами бедренной кости методом шинирующего остеосинтеза с коллапанопластикой [32].
Опыт применения биокомпозиционного ГАП-содержащего материала «КоллапАн» в хирургии различных сегментов опорно-двигательной системы доказывает несомненный остеоиндуктивный и остеокондуктивный эффект от его использования. «КоллапАн» оказался способным ускорить регенерацию костной ткани в условиях угнетенного остеогенеза от патологического действия инфекций, опухолей, а также при обширных резекциях костной ткани. Однако, по данным доступной литературы, «КоллапАн» до настоящего времени для хирургического лечения больных с тяжелой сочетанной и множественной травмой, осложненной жировой эмболией, не применялся.
Таким образом, анализ литературы показал, что проблема эффективного лечения больных с тяжелой сочетанной и множественной травмой, осложненной жировой эмболией, по-прежнему остается крайне актуальной и до конца не решенной. Нет единого мнения о рациональной тактике в остром периоде травматической болезни, развившейся на фоне множественных и сочетанных повреждений опорно-двигательной системы. Не решен вопрос об оптимальных сроках остеосинтеза при жировой эмболии, технике и объеме таких операций с учетом тяжести общего состояния, а также необходимости стимуляции остеогенеза в раннем посттравматическом периоде
Материалом для нашего исследования послужили клинические наблюдения за 127 пациентами с политравмой, госпитализированными в Московскую ГКБ№7 за период с января 2004 по январь 2012 года. В основную группу мы отнесли 98 пациентов. Критериями включения явились: сочетанная травма с наличием переломов длинных трубчатых костей не менее двух сегментов конечностей, верифицированная жировая эмболия с показателем по шкале S.A. Schonfeld от 6 до 14 баллов, индекс Альговера не выше 1,5. У этих пациентов течение травматической болезни осложнилось посттравматической пневмонией, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания, травматической энцефалопатией, синдромом системной воспалительной реакции.
Большинство пациентов основной группы составили лица молодого и среднего возраста. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 2.1
Из таблицы видно, что подавляющее большинство пациентов составили лица моложе 56 лет (93%), при этом представительство мужчин в 2 раза больше, чем женщин (67 против 31). В большинстве случаев причиной травмы явилось автодорожное происшествие – 61 (62%). Пострадало женщин – 21 (21%), мужчин – 40 (41%); в результате поездных наездов - 11 (11%) случаев: из них женщин – 3 (3%), мужчин – 8 (8%). В 26 (26%) случаях - травма в результате падения с большой высоты: из них женщин – 7 (7%), мужчин – 19 (19%). Распределение пациентов в зависимости от механизма травмы представлено в таблице 2.2.
Социальная характеристика пациентов основной группы показана в таблице 7, из которой видно, что 78 пациентам (41 – работающим, 29 – временно неработающим, и 8 работающим пенсионерам) предоставлялся шанс вернуться к активной деятельности, а 6 пациентов (неработающих пенсионеров и инвалидов) были социально неактивными, им предстояло улучшить качество жизни, восстановить способность к самообслуживанию. Учащихся и студентов (наиболее социально перспективная группа) встретилось 14, что составило (14%).
Временная фиксация аппаратом ВКДОС при открытом переломе голени
При оценке характера переломов мы использовали классификацию AO/ASIF. В основной группе у 98 пациентов было выявлено 367 переломов сегментов верхних и нижних конечностей в различных сочетаниях и комбинациях: 122 перелома типа «А», 149 типа «В» и 96 переломов типа «С». Среди диафизарных простых переломов (тип «А») было выявлено: плечевой кости - 21, костей предплечья - 10, бедра - 46, голени - 37, ключицы - 8. Оскольчатых переломов типа «В» встретилось - 149: плечевой кости - 27, костей предплечья - 17, бедра - 51, голени - 40, ключицы - 14. Сложных переломов типа «С» было выявлено - 96: плечевой кости - 11, костей предплечья - 4, бедра - 43, голени - 31, ключицы - 7. Распределение переломов в основной группе представлено в таблице 2.4.
Развившийся синдром жировой эмболии у пациентов основной группы мы оценивали по критериям S.A. Schonfeld. В зависимости от клинических проявлений жировой эмболии мы подразделили больных основной группы на 4 подгруппы: 1. Больные с доминирующими нарушениями дыхательной системы (легочная форма ЖЭ): острая дыхательная недостаточность, посттравматическая пневмония, осложнения ИВЛ (нозокомиальная пневмония), гипоксемия. В первую подгруппу мы отнесли 23 больных (7-9 баллов по S.A. Schonfeld). 2. Больные с преимущественными нарушениями сердечно - сосудистой системы: гиповолемический шок, гипотензия, анемия, гипоксия. Во вторую подгруппу мы отнесли 30 больных (6-11 баллов по S.A. Schonfeld). 3. Больные с преимущественно гематологическими нарушениями: коагулопатии (тромбоз, поздние кровотечения, ДВС-синдром). В третью подгруппу мы отнесли 21 больного (9-12 баллов по S.A. Schonfeld). 4. Больные с «классической» поздней жировой эмболией: расстройства внешнего дыхания, гипотензия, петехиальная сыпь, немотивированная лихорадка, ретинопатия Пурчера. В четвертую подгруппу мы отнесли 24 больных (10-14 баллов по S.A. Schonfeld).
В результате клинического и рентгенологического обследования мы выявляли ведущие повреждения, непосредственно угрожающие жизни. Хирургическая тактика в этом случае основывалась на принципах контроля повреждений и выполнялась в несколько этапов. Первым этапом осуществляли диагностику и остановку внутренних кровотечений, выполняя спленэктомию, ушивание поврежденных сосудов брыжейки кишечника, ушивание разрывов полых и паренхиматозных органов, а также трепанацию черепа при внутричерепных гематомах. Переломы сегментов конечностей фиксировали с помощью скелетного вытяжения, облегченных модульных аппаратов внешней фиксации или гипсовых лонгетных повязок. После стабилизации состояния выполняли остеосинтез полноценными аппаратами внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза, а также погружными накостными и интрамедуллярными конструкциями.
Наиболее тяжелым больным с декомпенсированным шоком при невозможности выполнить адекватный гемостаз в поврежденных сегментах конечностей, на фоне обширных повреждений мягких тканей, даже при отсутствии перелома использовали кровоостанавливающий жгут до относительной стабилизации состояния. В случаях, когда процесс выведения из шока затягивался при продолжавшемся кровотечении мы расширяли показания к ампутации сегмента конечности с целью профилактики кровопотери (рисунок 2.1).
У пациентов первой подгруппы синдром жировой эмболии развивался по механическому типу. Клиническая картина жировой эмболии проявлялась в первые 24 часа. Стабилизации состояния удавалось добиться к исходу 6–х суток. Этим больным при наличии показаний мы выполняли остеосинтез через 72 часа от момента стабилизации состояния, в анаболическую фазу травматической болезни.
У больных второй подгруппы (энзимный «фосфолипазный» механизм жировой эмболии), у которых клиническая картина проявлялась в течение 24-36 часов, стабилизация состояния наступала к 7 дню. Этим больным мы выполняли остеосинтез на 9-11 день от момента травмы.
Проявление жировой эмболии у пациентов третьей подгруппы (шоково-коагуляционный механизм) выявлялось через 4-6 суток. Их состояние удавалось стабилизировать к 10-12 дню, после чего мы выполняли им остеосинтез сломанных костей сегментов конечностей.
«Классический» поздний синдром жировой эмболии (больные 4-й подгруппы) выявлялся на 5-7 сутки после травмы (рисунок 2.2). Мы связываем эти поздние проявления с запуском механизма перекисного окисления липидов, срывом энергетического обмена и нарушением метаболизма арахидоновой кислоты.
Острый период Фазанестабильностижизненноважныхфункций до 1 сут 4-8 ч 7 Фазаотносительнойстабилизациижизненнойважныхфункций до 1 сут 8-12 ч 15 Фазаустойчивойстабилизациижизненноважныхфункций до 1 сут 12-48 ч 37 Период развернутой клиническойкартины Катаболическая фаза 1-7 сут 6 сут 0 Анаболическая фаза 8-22 сут 14 сут 39 86
Всего - 98 98 В остром периоде травматической болезни (до 1 суток) было прооперированно 59 пациентов, состояние которых позволило выполнить временную фиксацию переломов сегментов нижних конечностей облегченными модулями стержневых и спицевых аппаратов. В 39 случаях переломы фиксировали скелетным вытяжением в связи с тяжелым декомпенсированным шоком. Окончательную фиксацию переломов выполнили 86 пациентам, применив погружной накостный и внутрикостный шинирующий остеосинтез с коллапанопластикой в анаболическую фазу периода развернутой клинической картины травматической болезни. В катаболическую фазу (1-7 сутки) травматической болезни операций на опорно-двигательной системе мы не выполняли.
Мы изучили архивные истории болезни 29 пациентов, у которых острый период травматической болезни протекал без признаков жировой эмболии, лабораторные показатели были в пределах референсных значений компенсированного шока. Этих пациентов мы отнесли в группу риска. Фиксация переломов сегментов конечностей у них была выполнена традиционным, адаптационным способом с применением блокируемых штифтов, различных видов пластин, аппаратов внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза без коллапанопластики.
Отдаленные результаты основной группы
Функциональный результат лечения больного Г.А.П. через 16 месяцев после оперативного лечения признан удовлетворительным. Больной готовится к реконструктивным операциям на правой голени и правом бедре.
Больной Д.В.Г. - 24 лет студент ВУЗа, поступил в ОАР ГКБ №7 05.02.12 после травмы в результате ДТП с диагнозом: Тяжелая сочетанная травма, закрытая черепно-мозговая травма, диффузная травма головного мозга, ушиб грудной клетки, перелом I ребра справа, правосторонний пристеночный пневмоторакс, открытый перелом средней трети левой голени, закрытый перелом верхней трети правого бедра, скальпированная рана левой височной области, рвано-ушибленные раны левой голени, лобной области, правой скуловой области, резаная рана промежности, множественные ссадины кожных покровов (рисунок 4.15).
Осложнения: Травматический шок, отёк головного мозга, острая дыхательная недостаточность, острое повреждение легких, левосторонняя пневмония, острая сердечно-сосудистая недостаточность, постгеморрагическая анемия. При лабораторном обследовании получены результаты: анемия Hb – 98,0 г/л; RBC - 3,07 х 1012; Ht – 32,4 пг; PLT – 199 x 109/л; PаO2/FiO2 - 350; K+ - 4,42 ммоль/л; Ca2+ - 0,98 ммоль/л; время свертывания крови 5,0 минут; фибриноген 2,55 г/л; МНО – 1,39; протромбиновое время 17 секунд).
Состояние больного оставалось тяжелым с некоторой положительной динамикой на 2-е сутки стационарного лечения (светлый промежуток), был переведен на самостоятельное дыхание, в сознании, умеренная энцефалопатия. Однако 10.02.2012 состояние ухудшилось: психомоторное возбуждение, ЧСС - 90 в минуту, АД 100/60 мм.рт.ст., ЧДД 20 в минуту; рентгенологически двусторонняя пневмония. Лабораторные показатели: анемия Hb – 66,0 г/л; RBC - 2,07 х 1012; Ht – 23,4 пг; PLT – 66 x 109/л; PO2/FiO2 - 320; K+ - 5,12 ммоль/л; Ca2+ - 0,76 ммоль/л (МСОЖЭ – 22 балла). Переведен на ИВЛ, медикаментозная седация, инфузионная терапия, антибактериальная терапия. Эффект от проводившегося лечения недостаточен. По витальным показаниям (МСОЖЭ – 6 баллов) 15.02.2012 в одну сессию выполнены операции: закрытая репозиция, остеосинтез левой большеберцовой кости штифтом с блокированием и открытая репозиция, остеосинтез правой бедренной кости системой динамического бедренного винта (рисунок 4.16). Интраоперационно в зону перелома голени введен гель «КоллапАн», в зону перелома бедренной кости уложены гранулы «КоллапАн» № 15.
Послеоперационное течение гладкое, раны зажили первичным натяжением. Швы сняты на 12 день. Состояние больного с явной положительной динамикой на 5-й день после операции (рисунок 4.17). Прекращена ИВЛ, переведен для дальнейшего лечения в травматологическое отделение, болевой синдром купирован, больной активизирован в пределах койки с последующей выпиской на амбулаторное наблюдение. Повторная госпитализация 01.07.2013 для удаления блокирующих винтов из левой голени для динамизации штифта. На контрольных рентгенограммах в динамике отмечено замедленная консолидация переломов, но пациент активизирован с полной нагрузкой на оперированные конечности (рисунок 4.18).
Больная К.О.В. – 31 год, временно не работает, 17.08.2010 доставлена в ОАР ГКБ № 7 после травмы в результате падения с высоты 5-го этажа с диагнозом: Тяжелая сочетанная травма, закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, закрытая травма грудной клетки, перелом VIII ребра слева, открытый перелом дистального метаэпифиза левой плечевой кости со смещением, закрытый перелом локтевого отростка справа со смещением, закрытый чрезвертельный перелом (рисунок 4.19), оскольчатый перелом правой бедренной кости в средней трети со смещением отломков, ссадины тела, перелом стенок гаймаровых пазух, перелом верхней челюсти со смещением Ле-Фор II, перелом правой ветви нижней челюсти.
Осложнения: Травматический шок, правосторонний пневмоторакс, острая дыхательная недостаточность, жировая эмболия, постгеморрагическая анемия. Лабораторные анализы: анемия Hb – 88,0 г/л; RBC - 2,91 х 1012; Ht – 29,8 пг; PLT – 126 x 109/л; PаO2/FiO2 – 278; K+ - 3,8 ммоль/л; Ca2+ - 1,1 ммоль/л; время свертывания крови 11,0 минут; фибриноген 2,16 г/л; МНО – 1,66; протромбиновое время 20 секунд). Общее состояние тяжелое. Уровень сознании: сопор. Фотореакция зрачков замедленная. GCS – 15 баллов. GPCS баллов. АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС – 80 в минуту, ЧДД – 18 в минуту. Комплекс интенсивной терапии включал: искусственную вентиляцию легких, инфузионно-трансфузионную терапию, обезболивание, седацию, антимикробную химиотерапию, профилактику стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта, тромбоза глубоких вен, симптоматическую терапию. Выполнена пункция и дренирование правой плевральной полости.
В условиях экстренной операционной произведена первичная хирургическая обработка открытого перелома левого плеча, скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости правой голени. От первичного остеосинтеза в экстренном порядке решено воздержаться в связи черепно-мозговой травмой, переломами костей лицевого скелета и нестабильной гемодинамики. 21.08.2010 верифицирована жировая эмболия. В анализах: анемия Hb – 92,0 г/л; RBC – 3,01 х 1012; Ht – 22,4 пг; PLT – 74 x 109/л; PаO2/FiO2 – 258; K+ - 5,17 ммоль/л; Ca2+ - 0,81 ммоль/л (МСОЖЭ – 24 балла).
Комплекс мероприятий интенсивной терапии с положительным эффектом, состояние больной стабилизировалось (МСОЖЭ – 4 балла) и 27.08.2010 была выполнена операция: закрытая репозиция, интрамедуллярный остеосинтез правой бедренной кости реконструктивным штифтом с блокированием с введением в зону перелома геля «КоллапАн» 6,0 мл. 02.09.2010 выполнена операция: открытая репозиция и остеосинтеза правого локтевого отростка по Веберу. 09.09.2010 выполнены операции: открытой репозиции и остеосинтеза перелома мыщелков левой плечевой кости и остеосинтеза левого локтевого отростка по Веберу (рисунок 4.20). Послеоперационный период без осложнений, раны зажили первичным натяжением. Больная активизирована в пределах койки с последующей выпиской на амбулаторное наблюдение. Контрольные рентгенограммы, выполненные в динамике, подтвердили консолидацию перелома бедренной кости через 8 месяцев, а переломов обеих верхних конечностей через 4 месяца с момента операции (рисунок 4.21и рисунок 4.22).
