Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса хирургического лечения дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника (обзор литературы) 12
1.1. Эпидемиология 12
1.2. Анатомо-морфологические особенности поясничного отдела позвоночника 14
1.3. Этиология и патогенез 18
1.4. Классификация поясничных стенозов 28
1.5. Клиника и диагностика поясничных стенозов 31
1.6. Лечение поясничного стеноза 42
Глава 2. Материалы и методы исследования 68
2.1. Общая характеристика клинического материала 68
2.2. Клиническое обследование 78
2.3. Инструментальное обследование 85
2.4. Дополнительные методы обследования 99
Глава 3. Хирургическое лечение дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника с использованием переднего доступа 105
3.1. Показания к применению переднего межтелового спондилодеза при дегенеративном стенозе 105
3.2. Передняя декомпрессия дурального мешка через внебрюшинный mini-ALIF доступ, спондилодез титановым имплантатом с аутокостью 107
3.3. Передняя декомпрессия дурального мешка, комбинированный корпородез аутокостью из гребня подвздошной кости 128
3.4. Анализ полученных результатов хирургического лечения дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника с использованием переднего доступа 136
Глава 4. Математическая модель к обоснованию применения цилиндрического титанового кейджа при переднем доступе к поясничному отделу позвоночника 154
Глава 5. Хирургическое лечение дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника отдела с применением заднего доступа 172
5.1. Показание к использованию заднего доступа при дегенеративном стенозе поясничного отдела позвоночника 172
5.2. Задняя декомпрессия позвоночного канала со стабилизацией ТПФ в сочетании с межтеловым спондилодезом аутотрансплантантом 175
5.3. Задняя декомпрессия позвоночного канала с динамической фиксацией поясничного отдела позвоночника инструментарием DI AM 184
5.4. Анализ полученных результатов хирургического лечения дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника с использованием заднего доступа 190
Глава 6. Повторные операции при «синдроме неудачно оперированного позвонончика» (FBSS) 200
6.1. Причины возникновения неудачных результатов 200
6.2. Хирургическая методика при синдроме неудачно оперированного позвоночника (FBSS). Результаты лечения 205
Глава 7. Ошибки и осложнения. Меры их профилактики . 219
Заключение 230
Выводы 243
Практические рекомендации 246
Указатель литературы 248
- Этиология и патогенез
- Передняя декомпрессия дурального мешка через внебрюшинный mini-ALIF доступ, спондилодез титановым имплантатом с аутокостью
- Задняя декомпрессия позвоночного канала со стабилизацией ТПФ в сочетании с межтеловым спондилодезом аутотрансплантантом
- Ошибки и осложнения. Меры их профилактики
Введение к работе
Актуальность проблемы. Дегенеративный стеноз поясничного отдела позвоночника - одна из актуальных проблем в вертебрологии, о чем свидетельствует рост числа публикаций и количества изобретений по этой тематике за последние 10 лет. (Verbiest Н. 1992 Coric D. 1997., Басков А.В. 1998., Аганесов А.Г. 2006., Симонович А.Е.2008).
Дегенеративный стеноз представляет собой тяжелое заболевание, проявляющееся нейрогенной перемежающейся хромотой, болями в нижних конечностях и пояснице. Частота выявленного поясничного стеноза составляет 5 случаев на 1000 обследованных. Боли и перемежающаяся хромота часто сопровождаются парезом или плегией нижних конечностей, а также выраженными нарушениями чувствительности, что приводит больного к инвалидности. Консервативное лечение поясничного стеноза широко распространенное в наши дни и дает положительные результаты лишь на ранних стадиях заболевания. Однако, после нескольких лет медикаментозной терапии больные часто вынуждены обращаться за помощью к ортопеду или нейрохирургу.
Несмотря на длительное изучение этого тяжелого заболевания, многие кардинальные вопросы этиологии и патогенеза развития симптомов остаются неясными, а успешные результаты оперативного лечения имеют значительный разброс от 55% до 96%. (Atlas S.J. 1996, Kawaguchi Y. 1996, Ахадов T.A. 2000, Антипко Л.Э. 2001, Болгов М.А. 2001, Швец В.В.2008).
Оценка неврологических изменений от степени сужения позвоночного канала, а также корешкового туннеля и межпозвонкового отверстия на уровне поясничного отдела позвоночника играет ключевую роль в успехе хирургического вмешательства. Появление в последнее время визуализирующих методов обследования, таких как компьютерная и магнитнорезонансная томография в значительной степени расширили возможности диагностики заболевания и привели к увеличению количества хирургических вмешательств по поводу поясничного стеноза. Однако до настоящего времени имеются значительные трудности в диагностике заболевания и выборе правильных адекватных показаний к оперативному вмешательству. Во многих случаях нет четких критериев и параллелей между клинической симптоматикой заболевания и видимой на КТ и МРТ картиной патологических изменений. Достаточно часто признаки дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника выявляются случайно, когда клинические проявления заболевания практически отсутствуют. Это связано с длительностью процесса и формированием компенсаторных механизмов. Эта же причина приводит к плохим результатам хирургического лечения, поскольку многие больные оперируются в состоянии декомпенсации. В таких случаях даже незначительное ухудшение кровообращения в области компримированных нервных стволов или спинного мозга во время операции может привести к необратимым изменениям с соответствующей неврологической картиной.
Применяемые в настоящее время способы хирургического лечения стеноза поясничного отдела позвоночника направлены на декомпрессию нервных корешков конского хвоста. Появление микрохирургической техники открыло новые перспективы лечения больных с поясничным стенозом, однако отсутствие четких
показаний к проведению данного оперативного вмешательства делает его бессмысленным во многих случаях. До настоящего времени не решены вопросы выполнения стабилизации при декомпрессии позвоночного канала. Многие авторы (Бутаков В.А. 2000., Гиоев П.М. 2006., Макиров С.К.2006.) предлагают выполнение транспедикулярной фиксации всем больным с поясничным стенозом. Другие (Ишмухамедов С.Н. 2001., Темиров Э.С. 2001., Кокин Г.С. 2006.,) считают, что стабилизация позвонкового сегмента после хирургического вмешательства приводит к появлению костных разрастаний и возникновению рестеноза. До конца не изучена роль вентральной декомпрессии в хирургическом лечении дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника, причины возникновения и способы решения при «синдроме неудачно оперированного позвоночника».
Существовавшее многие годы строгое разделение областей исследования между ортопедами-травматологами (изучение опорной и двигательной функции позвоночника), невропатологами и нейрохирургами (изучение защитной функции позвоночника) неоправданно. Более плодотворными являются те исследования, в которых все указанные функции и их нарушения рассматриваются как единое целое. В последние годы четко проявляется стремление исследователей к нейро-ортопедической интеграции. Системный подход к изучению патологии позвоночника обусловил возможность и необходимость проведения научных работ, касающихся изучения одновременно нескольких нозологических единиц, объединенных сходством структурно-функциональных нарушений.
Изложенное выше подчеркивает актуальность углубленного изучения проблемы дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночного канала и обуславливает необходимость выявления изменений, играющих решающую роль в развитии симптоматики заболевания и усовершенствования методов диагностики и лечения.
Целью исследования является изучение прогностических важных клинических, рентгенологических и МРТ признаков дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника, разработка нового способа хирургического лечения стенозов позвоночного канала и выбор алгоритмов оптимальных хирургических доступов. Задачи исследования:
1. Выделить клинические формы и разработать клиническую классификацию
дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника.
2. Обосновать применения цилиндрического кейджа после вентральной
декомпрессии в хирургическом лечении дегенеративных стенозов поясничного
отдела позвоночника.
Разработать способ декомпрессии и стабилизации позвоночного канала, определить показания к их дифференцированному применению в зависимости от вида стеноза.
Изучить причины повторного рестенозирования как основу возникновения «синдрома неудачно оперированного позвоночника» (failed back surgery syndrome, FBSS).
5. Применить методику передней вентральной декомпрессии после «синдрома
неудачно оперированного позвоночника», осложнённым неврологическими
нарушениями.
6. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического
лечения с использованием передней и задней декомпрессии по известной и вновь
разработанной методике.
7. На основании проведенного анализа полученных результатов разработать показания к применению к использованию переднего и заднего доступов в хирургическом лечении дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника.
Научная новизна
Выделены клинические формы и разработана клиническая классификация дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника, определены неврологические и МРТ особенности, характерные для этих форм;
Впервые проведено обоснование применения цилиндрического кейджа после вентральной декомпрессии в хирургическом лечении дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника.
Разработан и внедрен в практику способ декомпрессии и стабилизации позвоночно- двигательного сегмента, определены показания к его дифференцированному применению в зависимости от вида стеноза защищенный патентом РФ № 2393799 от 10 июля 2010г.
Впервые изучены причины повторного рестенозирования по поводу «синдрома неудачно оперированного позвоночника» (failed back surgery syndrome, FBSS), предложено и внедрено хирургическое решение данной проблемы в клиническую практику.
Сформулированы показания и выработан алгоритм принятия оптимальных доступов в хирургическом лечении дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника.
Практическая значимость и реализация результатов исследования
На основании анализа собственных исследований, выработаны показания к применению переднего и заднего доступов хирургического лечения при дегенеративных стенозах поясничного отдела позвоночника. Предложенные способы хирургического лечения дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника позволяет решить проблему травматичности доступов при такого рода операциях и, таким образом, дополнить имеющийся ряд декомпрессивных операций из заднего доступа. Внедрение в практическое здравоохранение новых и обоснованных для данной патологии хирургических способов лечения и мер по профилактике повторных оперативных вмешательств при «синдроме неудачно оперированного позвоночника» позволяет решить актуальную проблему оперативного лечения больных с различными формами дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника.
Разработанные и обоснованные нами методики обследования, оперативные доступы, стабилизирующие системы внедрены в практику травматологических и ортопедических отделений Бишкекского научно-исследовательского центра
травматологии и ортопедии (Кыргызстан), в филиале ГБОУ ВПО РНИМУ «НКЦ Геронтологии», в Кыргызском научно-исследовательского института курортологии и восстановительного лечения, ФГУЗ КБ№ 119 ФМБА России (г. Химки, Московская обл.), ФГУЗ КБ №83 ФМБА России (г. Москва).
Материалы диссертации широко используются в учебном процессе на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов при подготовке студентов; ординаторов в циклах усовершенствования травматологов-ортопедов, проводимых в рамках факультета постдипломного образования университета; на кафедре травматологии и ортопедии Кыргызской государственной медицинской академии и в циклах усовершенствования травматологов-ортопедов в БНИЦТО.
Апробация диссертационной работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании общества травматологов-ортопедов БНИЦТО (Бишкек, 2009), на I Евразийском съезде травматологов и ортопедов (Бишкек, 2009), на семинаре «Bone & joint surgery» (Австрия, 2009), на I съезде травматологов-ортопедов Казахстана (Астана, 2009), на IX съезде травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010), на V съезде травматологов-ортопедов Армении (Ереван, 2010), на заседании кафедры травматологии и ортопедии РУДН (Москва, 2010), на заседании кафедры травматологии и ортопедии КГМА (Бишкек, 2010), на II Евразийском конгрессе и II съезде травматологов-ортопедов Кыргызстана (Иссык-Куль, 2011), на международной конференции «Информационные технологии и математическое моделирование в науке, технике и образовании» (Кыргызстан, Бишкек 2011), на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Россия, Санкт-Петербург 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 31 работ, в том числе 14 работ в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора наук.
Положения, выносимые на защиту
Выделены клинические формы и разработана классификация дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника, которая позволяет выработать адекватную лечебную тактику и оценить эффективность;
На большом количестве материала обосновано применение цилиндрического кейджа после вентральной декомпрессии в хирургическом лечении дегенеративных стенозов в поясничном отделе позвоночника.
Разработан способ хирургического лечения дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника и определены показания к нему.
Изучены причины повторного рестенозирования позвоночного канала и внедрен в клиническую практику метод передней декомпрессии по поводу «синдрома неудачно оперированного позвоночника», осложнённого неврологическими нарушениями.
5. На основании проведенного анализа ближайших и отдаленных результатов при различных клинических формах дегенеративного стеноза разработаны показания к применению переднего и заднего доступов.
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Текст диссертации изложен на 294 страницах машинописного текста, иллюстрирован 30 таблицами и диаграммами, 64 рисунками. Указатель литературы содержит - 192 отечественных и 246 зарубежных авторов.
Этиология и патогенез
Стеноз поясничного отдела позвоночного канала - это заболевание, которое характеризуется постепенным сужением позвоночного канала. Здесь важное значение имеет величина сагиттального размера позвоночного канала или дурального мешка (Никонова М.Е. и соавт.,2008). Именно по степени его деформации в большинстве случаев стеноз и определяют (миелография, МРТ, компьютерная томография) (Sirvanci М. et al., 2008). При этом учитывается расстояние от задней поверхности тела позвонка до ближайшей противолежащей точки на дужке у основания остистого отростка. Если это расстояние меньше 12 мм, сужение расценивается как стеноз позвоночного канала (Смирнов АЛО., 1998; Яхно Н.Н.,2005). Корешковый канал считается суженным, если его минимальный поперечный размер на любом уровне равен или меньше 4 мм, либо если при миелографии не контрастируется корешковый карман (Parizel P.M. et al, 2003). Такое сужение чаще всего происходит вследствие дегенеративных процессов в межпозвонковых суставах и дисках, а также может являться следствием мягкотканых изменений в канале и в эпидуральном пространстве (грыжа диска, оссификация или гипертрофия связок, эпидурит, липома и др.) (Farfan H.F., 1980; Stephen J.,1995; Caputy A.J.,1997). Анатомические исследования показали, что стеноз межпозвонкового отверстия наиболее часто связан с уменьшением его вертикального размера (Johnssson К. et al., 1992; Cinotti G. et al. 2002). В свою очередь это приводит к уменьшению интрафораминального отверстия, где могут находиться интрафораминальные связки (41,7% случаях), которые также могут участвовать в компрессии содержимого межпозвонковых каналов. (Сампиев М.Т., 1999).
При дегидратации (обезвоживании) межпозвонкового диска и потере его стабилизирующей функции со стороны тел позвонков образуются костные разрастания (остеофиты), носящие компенсаторный характер и внедряющиеся в позвоночный канал, сужая его спереди. В результате снижения высоты межпозвонкового диска происходит перегрузка межпозвонковых суставов, что ведет к их артрозу (спондилоартроз), при котором формируются краевые костные разрастания, выступающие в позвоночный канал сзади. При этом происходит утолщение желтой связки (из-за сближения дужек позвонков). Эти процессы постепенно ведут к сужению позвоночного канала, что в свою очередь может привести к сдавливанию нервных корешков и спинного мозга ( Watters W.C. et al, 2007). Желтая связка, передняя продольная связка, капсула фасеточных суставов вносят значимый вклад в возникновение именно дегенеративного стеноза позвоночного канала. В частности, по данным N.E. Epstein (1997), более частой причиной стеноза на поясничном уровне является гипертрофия желтой связки и капсул фасеточных суставов. Это играет роль и в развитии стеноза латерального канала. Оссификация задней продольной связки на поясничном уровне встречается редко (Epstein N.E., Epstein J.E., 1996).
Стеноз позвоночного канала развивается (или усугубляется) и при смещении поясничных позвонков (спондилолистез). Он может развиваться в центральных отделах позвоночного канала (центральный стеноз) и приводить к сдавливанию корешков конского хвоста на поясничном уровне, в области так называемых боковых карманов позвоночного канала, в которых располагаются нервные корешки (латеральный или боковой стеноз) или в области межпозвонковых отверстий, через которые выходят корешки (фораминальный стеноз) (Boos N. et al, 2008; Epstein N.E., Epstein J.E.,1996). С возрастом некоторые элементы сужения позвоночного канала наблюдаются почти у всех людей, но клинические проявления (или их отсутствие) зависят от индивидуальных особенностей позвоночного канала, что носит врожденный характер. Выраженность симптомов значительно различается у пациентов (Орел A.M., 2009). По мнению L.Dai et al. (1998). Наиболее частой причиной сужения позвоночного канала является сочетание прогрессирующего дистрофического процесса в межпозвонковых дисках, суставах и связках позвоночника с относительно малой вместимостью канала, обусловленной врождёнными или конституциональными особенностями строения тел и дужек позвонков.
В 1803 г. A. Portal впервые сообщил о сужении позвоночного канала вследствие патологического искривления позвоночника (причины - рахит и венерические заболевания). В 1911 г. J.J. Dejerine et al. описали «перемежающуюся хромоту спинальной природы». В 50-е годы 20 в. Verbiest впервые ввел понятие «абсолютный» и «относительный» стеноз позвоночного канала и описал синдром «нейрогенной перемежающейся хромоты». В его работах для измерения позвоночного канала применялась спондилометрия.
Учитывая последовательность окончательного формирования позвонков в поясничном отделе позвоночника, некоторыми учеными выделяются определенные особенности его анатомического строения (Зильберштейн Б.М. и соавт., 1998; Verbiest Н., 1990). В каудальном направлении интерламинарные промежутки расширяются, тогда, как краниально увеличивается нависание пластин над пространством диска. Кроме того, они имеют более вертикальное направление (Macnab J., 1983). От L1 позвонка к L5 позвонку позвоночный канал расширяется, а качество находящихся в нем нервных структур, относительно уменьшается. Это подтверждается результатами исследований (Poletty С.Е., 1995), где установлена зависимость появления клинической симптоматики от площади поперечного сечения дурального мешка на каждом из уровней. В проксимальном отделе нервные корешки имеют более горизонтальное направление при выходе из межпозвонковых отверстий, что делает корешок L1 менее подвижным по сравнению с S1. В первом, втором, третьем и четвертом анатомических сегментах поясничного отдела латеральная граница межсуставного промежутка находится в одной плоскости с медиальным краем ножки. Исключением является пятый поясничный сегмент, где латеральная граница межсуставной части проходит по середине ножки позвонка, что, предположительно, связано с более поздним завершением его развития. Поскольку ножка позвонка является стенкой межпозвонкового отверстия, следует, что на уровне L5-S1 ее роль выполняет межпоперечная связка. Появление симптомов не связывается только с размерами позвоночного канала. Каудально сагиттальная ориентация фасеточных суставов увеличивается. Это служит причиной наибольшей подвижности в нижних поясничных сегментах. L5 позвонок дополнительно фиксирован связками к подвздошным костям, поэтому наиболее мобилен сегмент L4-L5 и далее по убывающей: L3-L4 и L2-L3, что в значительной степени увеличивает риск возникновения стеноза (McCulloch J., 1998). По данным J. McCuloch, фораминальные грыжи встречаются: L4-L5 - в 50% наблюдений, L3-L4 - в 30% и L2-L3 - в 12%. Известно, что дегенеративный спондилолистез L4 позвонка встречается примерно в шесть раз чаще остальных позвонков (Rosenburg N.J., 1975; Kim D.H. et al.,2006).
С появлением дегенеративных изменений в позвоночнике после 30-ти лет особенности его развития начинают влиять на появление симптоматики. На первой стадии дегенеративного процесса возникает поражение только межпозвонкового диска и манифестация заболевания, как правило, связана с его грыжей (Басков А.В. и соавт., 1998; Берсенев В.П. и соавт., 1998; Проценко В.Н.,2007). Здесь имеют место жалобы на боль в спине, которая возникает при давлении дегенерированного пульпозного ядра на заднюю продольную связку и фиброзное кольцо. В связке находятся болевые рецепторы синувертебрального нерва, которому и приписывается основная роль в возникновении боли в спине (Герман Д.Г. и соавт., 1988; Глазырин Д.И. и соавт., 1994; Гэлли Р.Л. и соавт., 1995).
Наличие корешкового синдрома в молодом возрасте позволяет предположить либо большого размера грыжу диска, либо врожденное сужение канала, либо фораминальную протрузию на высоком уровне, где подвижность нервного корешка ограничена (Жарков А.П. и соавт., 1998; Погожева Т.Н., 1998).
Основными источниками иннервации фасеточного сустава являются медиальные части задней ветви спинального нерва (Хвисюк Н.И., Хвисюк А.Н.,1998; Speciale А.С. et al.,2002). Каждая ветвь иннервирует 2 прилежащих сустава. Боль локализуется латерально от средней линии в проекции фасеточных суставов. Она усиливается при разгибании, ротационных движениях, может иррадиировать в ногу, но не имеет радикулярного компонента. Переполнение и растяжение суставных карманов может стать причиной компрессии нервного корешка в позвоночном канале или межпозвонковом отверстии, особенно, если его размер уменьшен (Radatz М. et al, 1997). N.J. Rosenburg (1975) установил, что перегрузка суставных отростков, наблюдаемая у больных из-за дегенеративных процессов в межпозвонковом диске, способствует появлению в них множественных микропереломов и увеличению риска соскальзывания позвонка и появлению спондилолистеза (чаще L4-L5 уровень). H.F.Farfan (1980) отмечает, что при явлениях дегенеративного спондилолистеза фасеточные суставы изменяют свою ориентацию на 50%, с потерей силы сопротивления. По мнению других ученых (Зозуля Ю.А с соавт. 2006.) дегенеративные изменения приводят к анкилозированию смежных позвонков, что при наличии остеофитов также способствует сужению позвоночного канала.
Передняя декомпрессия дурального мешка через внебрюшинный mini-ALIF доступ, спондилодез титановым имплантатом с аутокостью
Основными показаниями к этой операции были: дегенеративный стеноз позвоночного канала - 43 больных (47%); стеноз, обусловленный грыжей или протрузией МПД - 24 пациента (26%); и дегенеративный спондилолистез - 25 больных (28%). Следовательно, в данной группе больше всего было больных с дегенеративным стенозом позвоночного канала, а больные, составившие группу с дегенеративным спондилолистезом, в основном были представлены антелистезом I-II степени. Клиническая картина в данной группе в основном была представлена люмбоишиалгиями -44 больных (47,8%), корешковые боли без люмбалгии отмечены у 12 больных (13,0%), люмбалгия - у 15 (16,3), корешковая перемещающая хромота- у 19 (20,6%) и каудомедуллярный синдром - у 2(2,2%) больных, которые проявлялись в виде глубоких парезов и нарушений функции тазовых органов.
Хирургическое вмешательство проводилось с учетом анамнестических, клинических, рентгенологических данных, а также данных КТ- или МРТ исследований. При необходимости выполнялись дополнительные методы диагностики, такие как электронейромиография, тетраполярная реовазография, рентгенпозитивная миелография с омнипаком и денситометрия.
Для оперативного лечения дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника была использована разработанная методика переднего ретроперитониального мини-доступа, в основу которой была положена операция В.Д. Чаклина. Впервые разработал и описал передний внебрюшинный мини-доступ Н.М. Mayer в 1997 году. Доступ осуществлялся в положении больного на левом боку. Поскольку он позволял выйти на боковую поверхность тел поясничных позвонков, то не было необходимости смещать общую левую подвздошную вену и артерию при манипуляциях на сегменте L4-L5, что сводило к минимуму риск повреждения магистральных сосудов забрюшинного пространства. В то же время необходимо было смещать т. iliopsoas, что, в свою очередь, чревато повреждением nn. ilioinguinalis, восходящей поясничной вены и лимфатического протока. Самым существенным недостатком вышеперечисленного доступа является трудность выполнения вентральной декомпрессии и ревизии позвоночного канала, поэтому этот метод используется только для стабилизирующих операций.
На кафедре травматологии и ортопедии РУДН (Москва) разработан новый метод передней декомпрессии позвоночного канала из мини-доступа. Вентральная декомпрессия из переднего внебрюшинного доступа была разработана в 1996 г. профессором В.В. Доценко, а цилиндрический имплантат контейнерного типа (для костной стружки) для стабилизации позвоночника после данной операции был разработан группой авторов (В.В. Доценко, Н.В. Загородний и производственным объединением «КОНМЕТ» г.Москва), в связи с этим данная методика носит название Доценко-Загороднего.
Операция выполняется в положении больного на спине и позволяет выйти непосредственно на передние отделы тел позвонков, хотя при этом доступе приходится вступать в контакт с магистральными сосудами забрюшинного пространства. Этот недостаток компенсируется большими возможностями при работе на телах поясничных позвонков. Именно этот доступ позволил разработать и осуществить на практике вентральную декомпрессию. Для его осуществления создан набор инструментов. Разработка стабилизирующих конструкций для переднего спондилодеза.
Для выполнения вентральной декомпрессии в межтеловом промежутке выполняется паз корончатой фрезой диаметром 20мм. Это необходимо для хорошего визуального контроля при вскрытии позвоночного канала спереди, последующего осмотра корешков и оценки полноценности выполнения процедуры декомпрессии. Стабилизацию можно выполнить с помощью аутокостной пластики. Однако эта методика требует длительного реабилитационного периода.
История стабилизирующих операций на позвоночнике тесно связана именно с аутокостной пластикой. Несмотря на многочисленные успехи в разработке заменителей костной ткани в хирургии позвоночника, аутотрансплантат из гребня подвздошной кости не имеет конкурентов. Однако проблемы, связанные с процедурой забора аутокости, заставляют исследователей искать искусственные заменители кости и стимуляторы остеогенеза (Бисюков Д.А., Зильберштейн Б.М. 1998 год, Helm G.A., Holte D.C., Joshi А.Р. 1997 год).
Изготовление имплантатов из металла дало возможность добиваться надёжного первичного спондилодеза и ранней реабилитации пациента. Заслуживает внимания способ переднего спондилодеза, предложенный В.А. Бутаковым, B.C. Яковлевым, В.М. Нестеренко (1980), которые использовали кольцевые титановые имплантаты диаметром 22мм. Вначале они применяли имплантаты с гладкой поверхностью, затем стали использовать кейджи с резьбой в 1мм. Имплантаты были полыми и ничем не заполнялись, так как предполагалось, что костная ткань будет прорастать из материнского ложа. Убедительных данных за то, что костная ткань проникает внутрь имплантата нет и по сей день. Зато достоверно установлено теми же исследователями, что над имплантатом периостально формируется костный блок.
В 1994 году А.Г. Епифанцев предложил для межтелового спондилодеза при спондилолистезе применять имплантаты из никилида титана диаметром 22мм. Предполагалось, что пористая структура даст возможность прорастания костной ткани в имплантат. Следует отметить, что данная технология давала хороший первичный спондилодез, но убедительных данных о прорастании имплантата костной тканью также нет.
Вопрос о прорастании костной ткани внутрь кейджа остаётся открытым, так как нет достоверных методов обследования, которые бы смогли это доказать. Из-за малого диаметра кейджей, используемых по «опорной» технологии, трудно увидеть костную ткань внутри имплантата даже с помощью спиральной КТ.
Нам необходим был имплантат, который можно было использовать после передней декомпрессии спинномозгового канала. Ни один из используемых в клинической практике имплантатов не отвечал нашим целям. Большинство из них просто не подходили по размерам, а другие имели высокий процент дислокации или токсические свойства.
Нами были определены основные задачи для конструкций, используемых после вентральной декомпрессии:
закрытие паза в межтеловом промежутке, через который производилась декомпрессия;
создание первичного спондилодеза;
профилактика эпидуралыюго фиброза;
создание прочного сращения в отдалённом периоде.
При этом имплантат должен был отвечать следующим требованиям:
иметь прочное сцепление с костным ложем, исключающим возможность смещения при ранней реабилитации;
иметь биологическую совместимость при отсутствии токсичности;
быть совместимым со всеми методиками обследования и методами консервативной терапии;
технология его установки должна быть малотравматичной, с минимальным количеством осложнений.
Задняя декомпрессия позвоночного канала со стабилизацией ТПФ в сочетании с межтеловым спондилодезом аутотрансплантантом
Задняя декомпрессия позвоночного канала со стабилизацией ТПФ в сочетании с межтеловым спондилодезом аутотрансплантатом выполнена 17 пациентам при дегенеративном стенозе поясничного отдела позвоночника. Среди них было 8 женщин и 9 мужчин в возрасте от 37 до 67 лет (М= 52). Распределение больных по полу и количеству прооперированных уровней представлено в таблице 18.
По патологическому субстрату больные были распределены следующим образом: с дегенеративным стенозом позвоночного канала было 9 (47%) человек, с грыжей или протрузией МПД - 4 человека (26%) и с дегенеративным спондилолистезом - 4 (28%). Операции при дегенеративном спондилолистезе II - III степени в 3 случаях были выполнены с элементами редукции позвонка. У 1 больного эта операция была проведена на двух уровнях. Клиническая картина в данной группе была представлена люмбалгиями (5 больных), компрессионно-корешковым синдромом (8 больных), корешковой перемежающей хромотой (4 больных). Из этих больных нарушения чувствительности в виде сегментарных гипестезий и парестезии выявлены у 7 человек, парезы - у 4; глубоких парезов и нарушений функций тазовых органов отмечено не было. Для этой группы пациентов, нами был разработан оригинальный способ хирургического лечения дегенеративного стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника (патент №2393799 РФ от 10 июля 2010). Операция выполняется под общим обезболиванием. Оптимальное положение пациента на операционном столе - коленно-локтевое, так как оно обеспечивает свободное провисание живота и уменьшает кровоточивость раны, обусловленную венозным полнокровием.
При этом были соблюдены следующие положения: Бедра и колени согнуты под углом не более 90 градусов, чтобы предотвратить риск развития венозного тромбоза. Под грудь пациента подкладывается валик для обеспечения провисания живота. Ножной конец стола опускается вниз, чтобы сгладить поясничный лордоз, расширить пространство позвоночного канала и интерламинарные промежутки. Голова пациента повернута на бок.
После завершения укладки пациента производилась разметка предполагаемого разреза. Для определения локализации разреза в межостистый промежуток на уровне стеноза вводилась игла для внутримышечных инъекций, после чего с помощью электронно-оптического преобразователя выполнялась рентгеноскопия в боковой проекции.
Определив местоположение иглы, мы намечали линию, проходящую в проекции остистых отростков, которая затем служила ориентиром уровня проведения дальнейших этапов хирургической декомпрессии нервных структур позвоночного канала поясничного отдела позвоночника.
Предлагаеммый нами способ включает в себя транспедикулярную фиксацию, удаление стенозируемого компонента (грыжи диска, гиперпластичного дугоотросчатого сустава, остеофитов), взятие аутотрансплантата из гребня подвздошной кости и установки его в межтеловое пространство пораженного сегмента позвоночника. Особенность данной методики заключается в том, что операция осуществляется в два этапа. На первом этапе из заднебокового доступа, отступя от остистых отростков на 3-4см., устанавливают транспедикулярные винты на одной стороне (рис.49 а.) оперированного позвоночного сегмента. Это придает дополнительную стабильность во время работы на симметричной противоположной стороне оперированного сегмента, обеспечивая доступ к позвоночному каналу для осуществления декомпрессии нервных корешков. После установки системы траиспедикулярной фиксации на одной из сторон позвоночника производят его незначительную тракцию и тампонируют рану салфеткой с перекисью водорода. Затем производят дополнительный заднебоковой разрез на противоположной стороне, выделяют и удаляют дугоотросчатый сустав (рис 49. б), обеспечивая доступ к позвоночному каналу к сдавленному корешку и к межпозвоноковому диску. Такой сособ обеспечивает хороший доступ и обзор для устранения стеноза и подготовки ложа для аутотрансплантата в межтеловом пространстве поврежденного поясничного сегмента (рис 49в,г). Затем вскрывают межпозвонковый диск, удаляют содержимое, т.е. пульпозное ядро и остатки фиброзного кольца, которые могут участвовать в стенозировании структур позвоночного канала (рис 49д). После этого готовят поверхности тел позвонков, зачищая их от замыкательных пластинок до появления капелек крови. Далее определяют размер будущего аутотрансплантата и производят его забор из этого же разреза или немного расширив операционную рану книзу из задней части гребня подвздошной кости и устанавливают трансплантат в пространство между двух позвонков. На втором этапе на стороне укладки аутотрансплантата в подготовленное ранее ложе устанавливают систему траиспедикулярной фиксации и осуществляют общую вместе с системой траиспедикулярной фиксации другой стороны незначительную компрессию для предотвращения миграции аутотрансплантата (рис 49 е). После этого остатки костной ткани (дугоотростчатый сустав, аутокость из гребня подвздошной кости), укладывают вдоль ТПФ (рис 49ж). Затем устанавливают дренажную трубку и послойно ушивают рану с наложением асептической повязки (рис 49 з).
Ошибки и осложнения. Меры их профилактики
Цель хирургического лечения дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника заключается в адекватной декомпрессии структур позвоночного канала и эффективной стабилизации ПДС с целью ранней активизации больного для профилактики вторичных послеоперационных осложнений и повторного рестенозирования. Главной задачей подобных вмешательств является восстановление функций поврежденных нервных элементов в максимально возможном объеме. Однако, пользуясь даже самой совершенной методикой диагностики и лечения, не всегда удается полностью избежать ошибок и осложнений, несмотря на опыт, знания анатомии оперируемой области и тщательного соблюдения всех технологий проведения такого рода хирургических вмешательств. Нам удается лишь снизить процент ошибок.
В данной главе мы рассмотрим только те ошибки и осложнения, с которыми мы столкнулись в своей работе. Выделение «синдрома неудачно оперированного позвоночника» в отдельную главу позволило нам дифференцированно подойти к проблемам осложнений хирургического лечения дегенеративных стенозов.
Рассмотрим ошибки и осложнений в каждой группе наблюдений: 1-ая группа представлена больными, которым выполнены декомпрессивно - стабилизирующие операции на поясничном отделе позвоночника из переднего доступа с использованием цилиндрического титанового кейджа и комбинированного корпородеза аутокостью.
Осложнения в подгруппе, где была выполнена передняя декомпрессия дурального мешка через внебрюшинный mini-ALIF доступ, корпородез титановым имплантатом и аутокостью были следующими:
1. Кровотечение из магистральных внебрюшинных сосудов - 2 больных.
2. Кровотечение из спонгиозной кости тел позвонков - 25 больных
3. Смещение крышки кейджа - 4 больных.
4. Повреждение брюшины - 5 больных.
5. Симпатические расстройства - 2 больных.
Кровотечение из магистральных сосудов. В двух случаях, при использовании методики mini-ALIF, травма была нанесена в результате установки ранорасширителеи, имеющие два заточенных конца для стабильной фиксации в телах позвонков. В одном из этих эпизодов после мобилизации вены и установки защитного ретрактора мы не заметили, что один зуб защитного ограждения вошёл в тело позвонка через стенку вены. Причём, в этот момент кровотечения не было. После завершения всех этапов операции, при удалении защитника возникло довольно сильное кровотечение, последнее остановлено наложением шва на стенку сосуда.
Распространенное осложнение при использовании данного метода, это кровотечение из спонгиозной кости тел позвонков. В 7 случаях данного осложнения потребовалась гемотрансфузия эритроцитарной массы. При формировании паза в телах сочленяемых позвонков, зачастую происходит спонгиозное кровотечение, которое порой невозможно остановить с помощью гемостатических салфеток. С целью остановки спонгиозного кровотечения из тел позвонков мы прибегаем к использованию медицинского воска, который значительно снижает уровень кровотечения и дает хороший визуальный обзор в ране для дальнейших манипуляций, связанных с декомпрессией нервных структур передним способом. В 25 случаях мы столкнулись с кровотечением из спонгиозы тел позвонков, которое, скорее всего, было связано с повреждением сосудов крупного калибра в телах позвонков, и которые тяжело поддавались остановке кровотечения, что требовало времени для его купирования, несмотря на использование, и медицинского воска, и костной стружки. В свою очередь, это увеличивало время операции, однако не повлияло на его исход.
Смещение крышки кейджа мы наблюдали у 4 пациентов, что потребовало повторной операции с целью профилактики повреждений внутренних органов и сосудов деталью металлической конструкции.
В настоящее время мы стараемся избегать использования крышек кейджа, а используем аутокость, которая была получена в результате забора фрезой из тел позвонков.
Повреждение брюшины было у 3 больных женского пола. Это связано со спаечным процессом в малом тазу. Из анамнеза было установлено, что пациентки ранее перенесли операции брюшной полости и имели воспалительный процесс органов малого таза в прошлом. В этом случае брюшина пациента просто ушивалась. Симпатические расстройства наблюдали у двоих больных. После операции это проявлялось потеплением левой конечности, что объясняется повреждением симпатической иннервации во время переднего доступа. Данная патология в последующем после проведения курса терапии купируется.
В подгруппе, где выполнялась передняя декомпрессия дурального мешка, комбинированный корпородез аутокостью из гребня подвздошной кости, мы отмечали следующие осложнения:
1. Кровотечение из магистральных внебрюшинных сосудов - 2 больных.
2. Кровотечение из спонгиозной кости тел позвонков - 15 больных.
3. Миграция аутотрансплантата - 3 больных.
4. Грыжа передней стенки живота - 1 больной.
5. Застойная пневмония - 2 больных.
6. Тромбофлебит нижних конечностей - 3 больных.
7. Псевдоартроз - 5 больных.
В 2 случаях повреждение магистральных сосудов произошло после применения комбинированного корпрородеза. В одном случае повреждение было нанесено скальпелем, что потребовало помощи сосудистого хирурга (вена была ушита). Второй случай связан с мобилизацией общей подвздошной вены от передней стенки позвонка, т.е. в результате воспалительного процесса стенка вены была спаяна с позвоночником. Вена ушита была самостоятельно. Незначительные дефекты в вене закрываются в результате прижатия горячей салфеткой в течение 5-7 минут с образованием пристеночного тромба. Также для этих целей можно использовать перекись водорода.
Одним из распространенных осложнений в этой подгруппе было спонгиозное кровотечений при формировании вертикального паза для укладки аутотрансплантата. Причины такого кровотечения идентичны с подгруппой больных, где использовались цилиндрические титановые кейджи. В данной подгруппе мы наблюдали серьезные кровотечения у 15 больных, 4 из них потребовалась гемотрансфузия одногруппной эритроцитарной массы. Для остановки таких кровотечений мы также используем медицинский воск и гемостатическую губку.
В одном случае мы наблюдали грыжу передней стенки живота на 5 сутки после операции, это было связано с нарушением послеоперационного режима. Больному было рекомендовано ношение полужесткого корсета с целью ранней активизации и улучшения заживления послеоперационной раны, но больной проигнорировал наши требования, и в результате в области послеоперационной раны образовалась грыжа передней стенки живота. По этой причине больной был повторно оперирован с пластикой передней стенки живота.
Миграция аутотрансплантата отмечена у 3 больных. Это связано с нарушением режима больными. В двух случаях чрезмерные нагрузки на второй месяц после операции привели к миграции вертикально уложенного трансплантата, в одном случае из-за рефлекторной задержки мочи больной ночью самостоятельно встал на вторые сутки. Все трое подверглись повторному спондилодезу.
В послеоперационном периоде на 8-Ю сутки у двоих пациентов развилась застойная пневмония. Это мы связываем с длительностью операции, возможным переохлаждением и постельным режимом в течение 8 дней после комбинированного корпородеза, который предусматривает активизацию больного только на 12-14 сутки. Мы всем больным после такого вида операций назначаем дыхательную гимнастику и комплекс упражнений в постели, для профилактики застойных явлений в легких и в малом круге кровообращения. Скорее всего, это осложнение было связано с переохлаждением во время операции на операционном столе и возможной слабостью организма к моменту операции. Несмотря на соблюдение температурного режима в операционном блоке, мы не исключаем вероятность переохлаждения больных во время операции. Данным больным был проведен курс противовоспалительной терапии, антибиотикотерапии и симптоматическое лечение сопутствующей патологии. Выписаны с улучшением.
