Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 . Современное состояние проблемы оперативного лечения больных при позвоночно-спинномозговои травме шейного отдела
1.1 .Повреждения шейного отдела позвоночника в структуре травмы опорно-двигательной системы - 12
1.2. Тактика хирургического лечения больных с повреждениями шейного отдела позвоночника - 16
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика больных - 33
2.2. Методы исследования - 48
Глава 3. Оперативное лечение больных при позвоночно-спинномозговои травме шейного отдела
3.1.1. Характеристика больных, оперированных путём задней декомпрессии дурального мешка и проволочной фиксации позвоночника - 53
3.1.2. Декомпрессия дурального мешка вправлением вывихов (подвывихов) шейных позвонков, ламинэктомия и задняя фиксация проволокой - 57
3.2.1. Характеристика больных, оперированных путём передней декомпрессии дурального мешка и корпородеза аутотрансплантатом - 67
3.2.2. Декомпрессия дурального мешка и блокирующий межтело-вой корпородез с использованием аутотрансплантата при позвоночно-спинномозговой травме шейного отдела - 72
3.3 Обоснование межтелового остеосинтеза шейного отдела позвоночника кейджевой системой - 87
3.4.1. Характеристика больных, оперированных путём передней декомпрессии дурального мешка и межтелового остеосинтеза кейджевой системой - 91
3.4.2. Межтеловой остеосинтез кейджевой системой при позвоночно-спинномозговои травме шейного отдела - 96
Глава 4. Ошибки и осложнения при хирургическом лечении больных с позвоночно-спинномозговои травмой шейно-гоотдела - 114
Глава 5. Результаты лечения больных с позвоночно-спинномозговои травмой шейного отдела при использовании различных методов хирургического лечения
5.1 Ближайшие результаты лечения - 121
5.2 Отдалённые результаты лечения - 125
Заключение - 130
Выводы -142
Рекомендации для практического применения... - 143
- Тактика хирургического лечения больных с повреждениями шейного отдела позвоночника
- Общая характеристика больных
- Декомпрессия дурального мешка вправлением вывихов (подвывихов) шейных позвонков, ламинэктомия и задняя фиксация проволокой
- Характеристика больных, оперированных путём передней декомпрессии дурального мешка и корпородеза аутотрансплантатом
Введение к работе
Лечение больных с позвоночно-спинномозговой травмой шейного отдела остаётся и в настоящее время одной из актуальных проблем не только в нашей стране, но и за рубежем (Askery A., Tator С, Krassioukov А., 2004). Это определяется постоянным ростом удельного веса больных с осложнённой травмой шейного отдела позвоночника в структуре общей травмы опорно-двигательной системы. Среди пострадавших преобладают лица трудоспособного возраста. При этих повреждениях сохраняются большие сроки лечения, почти 100 % инвалидизация и высокая летальность (Белов В.Г., 1989; Амелина О.А., 1992; Усиков В.Д., Безюк Л.В., Бонохов А.И., 1992; Василькова И.А., Кондаков Е.Н., Поляков И.В., 1998).
При осложнённой травме шейного отдела позвоночника происходят нарушения в иммунной, дыхательной, сердечно-сосудистой и других системах человека (Лопатина Т.К. с соавт., 1996; Ступак В.В., Родюкова Е.Н., 1999; Arrowood J., Mohanty P., Thames M., 1987; De Vivo M, Black K., Stover S., 1993). Электролитные и минеральные нарушения способствуют образованию эктопических оссификатов (De Bruin E.D. et all., 2000; Zhang L. et all., 2000). Нарушение вегетативной иннервации внутренних органов приводит к развитию гнойно-некротических язвенных колитов, гастритов, к дисфункции печени, почек, поджелудочной железы, увеличивает риск камнеобразования в желчных и мочевыводящих путях (Baltas С. et all., 1999).
Отечественными и зарубежными авторами накоплен большой опыт в диагностике и лечении повреждений шейного отдела позвоночника. Имеется множество способов и методик как оперативного, так и консервативного лечения. В то же время, наработки имеют свои положительные и отрицательные стороны.
На позвоночнике с хорошим результатом можно оперировать только один раз (Салдун Г.П., 1998). Каждая последующая операция ведёт к развитию новых осложнений и деформаций. Хирургическая тактика при позво-
5 ночно-спинномозговой травме зависит от характера повреждений позвоночника и степени повреждений спинного мозга. Основной задачей при лечении таких больных является выявление возникающего сдавления спинного мозга и его устранение в наиболее ранние сроки. Оперативное вмешательство должно заканчиваться надёжной фиксацией позвоночника, что позволяет быстрее активизировать больных, снизить количество осложнений и летальность. В последние годы наблюдается развитие сложных реконструктивно-восстановительных вмешательств как на позвоночнике, так и на содержимом позвоночного канала (Шевцов В.И., Худяев А.Т., Самылов В.В., 1996; Мака-ровский А.Н., Гарбуз А.Е., Герасименко Ю.Н., 1997; Hilibrand A.S. et all., 2002; Casha S., Fehlings M.G., 2003; Soderlund C.H. et all., 2004; Bozkus H. et all., 2005).
Для фиксации позвоночника в настоящее время используется множество имплантатов, из которых каждый имеет свои преимущества и недостатки. Для задней внутренней фиксации за дужки, остистые и суставные отростки используются: проволочные серкляжи, скобы, мини-пластины из традиционных материалов и др. (Верховский с соавт., Мартынов B.C., 2002; Chen I.N., 1996; Abumi К. Et all., 1999; Sapkas G.S. et all., 1999; Vaccaro A.R. et all., 1999; Coelho D.G., Brasil A.V., Ferreira N.P., 2000; Wang M.Y. et all., 2003), стягивающие скобы с термомеханической памятью в различных модификациях (Берснев В.П. с соавт., 1999; Давыдов Е.А. с соавт., 2001, 2002; Говенько Ф.С. с соавт., 2002; Гусева Л.Г., Колмовский Б.Л., Давыдов Е.А., 2002; Драгун В.М., Заблоцкий Н.У., Борода Ю.И., 2002), трансартикулярные (Takayasu М. et. all., 2003) и транспедикулярные фиксаторы (Ваггеу С. et all., 2003, 2004; Deen H.G. et all., 2003). Проволочный серкляж является наиболее простым и безопасным методом фиксации. В ряде случаев, например при сопутствующих разрушениях костных структур, данная методика является малоэффективной (Берснев В.П., Давыдов Е.А., Кондаков Е.Н., 1998; Полищук Н.Е., Корж Н.А., Фшценко В.Я., 2001; Van Peteghem Р.К., Schvveigel J.F., 1979; Lovvery G.L., McDonough R.F., 1998) и требует дополнительной внешней им-
мобилизации (Зильберштейн Б.М., 1993; Шевцов В.И., Сафонова Г.Д., Муш-таева Ю.А., 2002; Shapiro S. et. all., 1999). При использовании крючковидных или третьтрубчатых пластин возникает опасность повреждения позвоночной артерии и нервных корешков (Muller М.Е. et. all., 1997). В силу анатомических особенностей в шейном отделе позвоночника, транспедикулярную фиксацию рекомендуют при повреждениях грудного и поясничного отделов (Ра-мих Э.А., Атаманенко М.Т., 1997; Усиков В.Д., 1997; Шевцов В.И., Худяев А.Т., Люлин СВ., 2002; Ваггеу С et all., 2003, 2004).
При передних доступах спондилодез аутокостыо является наиболее распространённым способом хирургического лечения (Корнилов Н.В. с соавт., 2000; Eleraky М.А., Llanos С, Sonntag V.K., 1999), но в ряде случаев при его применении наблюдается замедление консолидации, кифоз и миграция аутотрансплантата с вторичным сдавлением дуралыюго мешка. Для повышения стабильности вентральной части шейного отдела позвоночника, аутопластику дополняют передней фиксацией пластинами или скобами из никелнда титана (Бублик Л.А., Карих Р.И., Мироненко И.В., 2002; Гатин В.Р. с соавт., 2002; Герасимов О.Р. с соавт., 2002; Колесов СВ., Ветрилэ СТ., Юндин СВ., 2002; Пронских И.В. с соавт., 2002; Скоромец Т.А., Марченко СВ., Васильев A.M., 2002; Krag М.Н., 1997; Harland S.P., Laing R.J., 1998; Kopczynski S. et. all., 2002; Dvorak M.F. et. all., 2005).
Применение пластин, прикручивающихся к телам позвонков, снижает частоту кифотических деформаций позвоночника после передних костнопластических спондилодезов (Яриков Д.Е., Басков А.В., 2000; Heidecke V., Rainov N.G., Burkert W., 1998; Brown P.G., Lee M., 2000; Hartwig E. et all., 2000; Razack N., Green B.A., Levi A.D., 2000; Radek M. et. all., 2001). При oc-теосинтезе стандартной Н-образной пластиной Muller М.Е. (1997) заостряет внимание на его недостатках: во-первых, шурупы должны пенетрировать задний кортикальный слой тела позвонка, что создаёт опасность повреждения спинного мозга; во-вторых, может возникнуть расшатывание шурупов и их миграция кпереди; в третьих, отсутствует непосредственное жёсткое со-
7 единение между пластиной и шурупами. Известны случаи поломки пластин и
выпадения из кости шурупов (Lovvery G.L., McDonough R.F., 1998; Vaccaro A.R., 1999; Radek M. et all., 2001). В более надёжной блокированной пластине из титана (TLSP-sistem), стандартное расположение отверстий может привести к сложности при введении шурупов, при этом необходимо тщательное соблюдение технологии фиксации (Аганесов А.Г. с соавт., 2000, 2003; Бублик Л.А., Карих Р.И., Мироненко И.В., 2002; Johnson M.G. et. all., 2004). Описаны случаи миграции фиксаторов, с последующим повреждением пищевода и формированием наружных пищеводных свищей (Николаев Н.Н., Гринь А.А., Иоффе Ю.С., 2004; Sharma R.R. et all., 2001; Chen H.C. et all., 2005).
Широкое распространение получили нмплантаты из пористого никели-да титана (Мулдаев М.А. с соавт., 1999; Колумб В.Г. с соавт., 2001, 2002; Ко-пысова В.А., 2001; Толокевич В.А., Котенко В.В., Раткин И.К., 2001; Ильин А.А. с соавт., 2002; Козлов Г.Н. с соавт., 2002; Раткин И.К., Луцик А.А., Бондаренко Г.Ю., 2002). В ранние сроки после операции возможно продавлива-ние пористым имплантатом спонгиозной ткани тел позвонков (Абросимов В.Г. с соавт., 2002; Раткин И.А. с соавт., 2004) с формированием кифоза в оперированном сегменте, либо смещение имплантата (Толокевич В.А., Котенко В.В., Раткин И.К., 2001; Савченко П.А с соавт., 2002). При замещении двух и более позвонков отмечались случаи перелома имплантата (Раткин И.К. с соавт., 2004).
Для передних спондилодезов реже используются цилиндрические винтовые титановые и полнстероловые нмплантаты (Берснев В.П., Давыдов Е.А., Кондаков Е.Н., 1998; Simmons E.D. et all., 1996; Dons К., Gjerris F., 1999; Eysel P. et all., 2000), биокомпозиционные материалы (биосетал, коллапан, нмплантаты на основе гидроксиапатита, TUTOPLAST, биокерамика - нике-лид титана и др.), нмплантаты из углеродистого углерода и корундовой керамики (Рождественский СВ. с соавт., 2000; Алещенко И.Е. с соавт., 2002; Кедров А.В. с соавт., 2002; Орлов В.П., Дулаев А.К., Аносов Н.А., 2002;
8 Тюлькин О.Н. с соавт., 2002; Tencer A.F., Debes J.C., 1996; Park M.S. et all.,
2004).
Возможности передней внутренней фиксации кейджами мало изучены. В отечественной литературе встречаются единичные сообщения о кейджевой фиксации шейного отдела позвоночника (Хелимский A.M., Бутаков В.А., 1993; Горячев А.Н., Попов Л.С., Туморин С.Н., 1997; Васильев Ф.В., Доценко В.В., Сампиев М.Т., 2002). При нестабильных повреждениях используются довольно громоздкие межтеловые титановые цилиндрические конструкции (Хелимский A.M., Бутаков В.А., Сеногноев К.А., 1994). В доступной нам литературе отсутствуют чёткие данные о рациональных технических параметрах соответствующих конструкций, а также об эффективности их применения.
Внедрение современных средств фиксации позволит повысить надёжность переднего спондилодеза и, в большинстве случаев, избежать дополнительной задней фиксации.
Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения больных с ПСМТ шейного отдела позвоночника на основе применения меж-теловой кейджевой фиксации.
Задачи исследования:
Изучить эффективность открытого вправления, декомпрессивной ла-минэктомии и проволочной фиксации при позвоночно-спинномозговой травме шейного отдела.
Изучить эффективность передней декомпрессии дурального мешка и блокирующего межтелового спондилодеза с использованием ауто-трансплантата при позвоночно-спинномозговой травме шейного отдела.
3. Определить показания для использования межтелового остеосинтеза
кейджевой системой при позвоночно-спинномозговой травме.
Изучить эффективность передней декомпрессии и межтелового остеосинтеза кейджевой системой при позвоночно-спинномозговой травме шейного отдела.
Изучить ошибки и осложнения у больных с позвоночно-спинномозговой травмой шейного отдела при использовании различных способов фиксации оперированного отдела позвоночника.
Материал и методы исследования:
Для решения поставленных задач проанализированы клинические наблюдения, включающие 87 больных в возрасте от 15 до 61 года с ПСМТ шейного отдела позвоночника, которым было проведено лечение в нейрохирургических отделениях Брянской городской больницы №1 и Российском НИИ травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена за период с 1996 по 2004 годы.
При решении поставленных в работе задач использовали клинический, неврологический, лабораторный, лучевой диагностики и статистический методы исследования.
Об эффективности лечения судили по наблюдениям за больными в динамике, а также на основании отдалённых результатов лечения.
Научная новизна:
Уточнена хирургическая тактика при выполнении декомпрессии, ревизии дурального мешка и фиксации шейного отдела позвоночника в зависимости от типа повреждения костно-связочных структур, формы вертебро-медуллярного конфликта, характера поражения спинного мозга и его образований с обоснованием необходимости одновременного решения нейрохирургических и ортопедических задач в системе хирургического лечения позвоночно-спинномозговой травмы.
10 В работе впервые применена и доказана возможность эффективного
применения кейджевой системы при лечении позвоночно-спинномозговой
травмы шейного отдела.
Положения, выносимые на защиту:
1. Оперативные вмешательства при позвоночно-спинномозговой
травме шейного отдела в ранние сроки позволяют создать оптимальные воз
можности для восстановления утраченных функций спинного мозга и преду
преждают дальнейшую деформацию поврежденного отдела с угрозой разви
тия неврологических осложнений.
Тактика хирургического лечения должна быть дифференцированной, с учетом характера повреждений позвоночника и спинного мозга.
Межтеловой кейджевый остеосинтез шейного отдела позвоночника при позвоночно-спинномозговой травме обеспечивает надёжную фиксацию оперированного отдела на время, необходимое для формирования костного блока.
Практическая значимость работы:
Межтеловой кейджевый остеосинтез шейного отдела позвоночника после передней декомпрессии дурального мешка у больных с ПСМТ исключает послеоперационные осложнения, обеспечивает надёжную фиксацию, позволяет отказаться от внешней иммобилизации, способствует ранней эффективной реабилитации пострадавших и сокращает сроки стационарного и амбулаторного лечения.
Публикация и реализация результатов работы:
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. По материалам исследования сделано 3 доклада на различных конференциях. Основные положения диссертации внедрены в работу нейрохирургических отделений Рос. НИИТО им. P.P. Вредена, Брянской городской больницы №1.
Объём и структура работы:
Диссертация изложена на 173 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы (120 отечественных и 152 зарубежных источника). Текст иллюстрирован 41 рисунком, 33 таблицами и 3 диаграммами.
Тактика хирургического лечения больных с повреждениями шейного отдела позвоночника
При довольно широком освещении в литературе вопроса хирургического лечения повреждений позвоночника и спинного мозга остаётся множество нерешённых вопросов. В вопросах диагностики следует обратить особое внимание на существующее в настоящее время деление больных на пациентов с "неосложненной" и "осложненной" травмой, или разделение больных на "нейрохирургических" и "ортопедических" (Бабиченко Е.И., 1994; Верховский с соавт., 2002; Перльмуттер О.А., Лобанкин П.В., 2002). Необходимо признать мнение ряда авторов о том, что пострадавшие с исходным неврологическим дефицитом являются спинальными больными. Группа больных, у которых травма на момент поступления в лечебное учреждение не сопровождается неврологическими расстройствами, является далеко не однородной, так как не все пациенты могут быть отнесены к категории пострадавших с "неосложненной" травмой позвоночника (Рамих Э.А., 1996; Корнилов Н.В., Усиков В.Д., 2000). Пациентов с тяжелыми повреждениями костно-связочных образований позвоночника и первоначальным отсутствием неврологических расстройств следует отнести в группу лиц с потенциально высоким риском развития у них неврологических нарушений. Именно у этих больных в значительном проценте случаев через определенное время, вследствие неустранёшюй или развившейся посттравматической деформации позвоночника и неустранен 17 ного сдавления спинного мозга, прогрессируют неврологические осложнения (Белов В.Г., 1994; Усиков В.Д., 1997). Классификации повреждений позвоночника и спинного мозга претерпевали существенные изменения. Длительно отсутствовала единая унифицированная система оценки патологического процесса у больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга, которая позволяла бы максимально определять характер повреждения как костно-связочных образований позвоночника, так и содержимого позвоночного канала. Наиболее распространённой классификацией в своё время была классификация Marburg (1915), основанная на морфологических изменениях поражённого спинного мозга: полное разрушение, частичное повреждение, компрессия и сотрясение. В основе его классификации лежат такие патологические процессы, как размягчение, гематомиелия и отёк.
Следующим этапом были классификации Licen (1917), Ricker (1921), где впервые показано, что основную роль при закрытых травмах играет первичное поражение самой нервной ткани, а сосудистый фактор включается позже. Значительное влияние на отечественных нейрохирургов оказала концепция травматической болезни спинного мозга, разработанная Л.И. Смирновым (1945). Такой взгляд на травму спинного мозга явился принципиально новым. Подробно рассмотрены все гистопатологические и патологоанатоми-ческие аспекты. Однако, подробно описав гистопатологическую картину при травматической болезни спинного мозга, Л.И. Смирнов не определяет характера процесса, развертывшощегося в мозговом веществе, не разфаничивает разнообразие синдромов при ней.
Роль сосудистого фактора в развитии травматической болезни наиболее отражена в классификации В.И. Гребенюка (1965). Нарушения кровообращения спинного мозга разделены по уровню (заднее, переднее, внутреннее), срокам возникновения (острое, раннее, позднее) и характеру течения ишемии (остро прогрессирующее, хронически прогрессирующее, стабилизи 18 рующее). Характеризуются разновидности синдромов частичного поперечного поражения спинного мозга: вентральный, дорзальный, латеральный, центромедуллярный.
Попытка объединения травматологического и нейрохирургического подходов была предпринята О.Г. Коганом (1975). Особенностью её является подразделение локализации повреждения спинного мозга по поперечнику и выделение различных степеней компенсации нарушенных функций в позднем периоде позвоночно-спинномозговой травмы.
Е.И. Бабиченко (1979) предложил выделять ушибы спинного мозга по степеням тяжести в зависимости от выраженности сегментарных и проводниковых расстройств. В настоящее время всеми признанной является классификация повреждений позвоночника, разработанная Denis (1983, 1984). В основу положена концепция строения позвоночного столба с выделением трёх опорных остео-лигаментарных колонн, определены стабильные и нестабильные повреждения, выделяется степень сужения позвоночного канала— 1/3, 2/3, 3/3 от поперечного размера. Существуют различные классификации закрытых повреждений позвоночника и спинного мозга, где осуществлена попытка объединения нейрохирургического и ортопедического подходов (Берснев В.П., Давыдов Е.А., Кондаков Е.Н., 1998; Полищук Н.Е., Корж Н.А., Фищенко В.Я., 2001). Наиболее удачна в этом плане классификация В.Д. Усикова и А.А. Соломатина (1996), в основу которой положен нейроортопедический принцип с учётом классификации костно-связочных повреждений Denis (1983) и классификации повреждений спинного мозга и его образований В.И. Гребенюка (1965). Согласно этой классификации подразделяют: ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИК
Общая характеристика больных
Клинический материал составили 87 больных с повреждениями шейного отдела позвоночника, которые находились на лечении в Брянской городской больнице №1 и Российском НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена в 1996-2004 г.г. Характеристика клинических наблюдений: По способам фиксации шейного отдела позвоночника больные рассмотрены в трёх клинических группах. У больных первой группы выполнялась декомпрессия дурального мешка вправлением вывихов (подвывихов) шейных позвонков, ламинэктомия и задняя фиксация проволокой. Во второй группе выполнялась декомпрессия дурального мешка из переднего доступа и блокирующий межтеловой спондилодез с использованием аутотранспланта-та. В третьей группе выполнялась декомпрессия дурального мешка из переднего доступа и межтеловой остеосинтез кейджевой системой.
Больше половины больных (58,6 %) были в возрасте от 21 до 40 лет. Самому молодому пациенту было 15 лет, самому старшему - 61 год. Количество мужчин составляло 75 (86,2 %) человек, женщин - 12 (13,8 %). Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1. Лица трудоспособного возраста (21 - 50 лет) составили 67 (77,0 %) человек. Распределение больных по их социальному положению представлено в таблице 2, где на работников физического труда пришёлся 31 (35,6 %) человек. Второе место с небольшим отрывом занимают временно неработающие -28 или 32,2 %. Работники интеллектуального труда составили 19,5 %. Таблица 1 Возраст и пол оперированных больных Таблица 2 Характеристика трудовой деятельности больных до травмы За три летних месяца травму получили 44 (50,6 %) пострадавших, с пиком в июле 26 (29,9 %). Изолированная позвоночно-спинномозговая травма шейной локализации наблюдалась у 76 (87,4 %) больных, сочетанные повреждения - у 11 (12,6 %). Среди них краниовертебральные повреждения были у 7 (8,1 %) человек, травма грудной клетки - у 1 (1,2 %), переломы конечностей - у 3 (3,5 %). Травма позвоночника на рабочем месте произошла у 5 (5,7 %) пострадавших. У остальных больных она не связана с трудовой деятельностью и произошла при различных обстоятельствах. По данным таблицы 3 основной причиной, приведшей к повреждению шейного отдела позвоночника, была травма на воде 35 (40,2 %). Автодорожная травма составила 24 (27,6 %) случая, падение с высоты - 12 (13,8 %), падение на горизонтальной плоскости и высоты меньше собственного роста наблюдалось у 9 (10,4 %) больных. С повреждениями шейного отдела позвоночника вследствие других причин доставлено 7 (8,0 %) больных, из которых: падение груза на голову - у 3, удар по затылку — у 2, при кувырке - у 2 человек.
Таблица 3 Причина травмы позвоночника По времени поступления в стационар и срокам оперативного вмешательства пострадавшие рассматривались с позиции травматической болезни спинного мозга (ТБСМ), где различают четыре периода: 1) острый (до 3 суток); 2) ранний (до 3-х недель); 3) промежуточный (до 3-х месяцев) и 4) поздний (более 3-х месяцев). Большинство пострадавших 65 (74,7 %) поступало в клинику в остром и раннем периодах травмы переводом из травматологических и общехирургических стационаров районных и городских больниц. Таблица 4 Время поступления и сроки оперативного вмешательства В промежуточном периоде травматической болезни спинного мозга поступило 13 (15,0 %) больных и в позднем 9 (10,4 %). Время, прошедшее с момента травмы до операции у 29 (33,3 %) пациентов соответствовало острому периоду болезни травмированного спинного мозга, у 32 ( 36,8 % ) - раннему, у 17 (19,5 % ) - промежуточному и у 9 (10,4 %) - позднему. Характеристика повреждений костно-связочных структур Из различных вариантов повреждений костно-связочных структур шейного отдела позвоночника можно выделить следующие: 1) компрессион-но-оскольчатые переломы тел позвонков; 2) вывихи, подвывихи; 3) переломы задних структур позвоночника (суставные и остистые отростки, дужки); 4) компрессионные переломы в сочетании с вывихами, подвывихами; 5) компрессионные переломы тел и переломы задних структур позвоночника; 6) вывихи, подвывихи и переломы задних структур; 7) компрессионные переломы тел в сочетании с переломами задних структур и вывихами, подвыви 37 хами. Из всего многообразия вариантов повреждений, только переломов задних структур позвоночника в изолированном виде у нас не встречалось. Согласно классификации В. Д. Усикова и А. А. Соломатина (1996), по типу повреждений костно-связочных образований позвоночника стабильных повреждений типа А не было. Типы В и С отмечались в 33 (37,9 %) и 54 (62,1%) случаях соответственно (Таблица 5).
Декомпрессия дурального мешка вправлением вывихов (подвывихов) шейных позвонков, ламинэктомия и задняя фиксация проволокой
Декомпрессия нервных образований из заднего доступа была выполнена у 27 больных с позвоночно-спинно-мозговой травмой средне- и нижнешейного отдела позвоночника. Перед оперативным вмешательством производилась попытка закрытого вправления вывиха (подвывиха) одномоментным ручным пособием по Рише-Гютеру у 3 (11,1 %) больных или путём скелетного вытяжения шейного отдела позвоночника за теменные бугры скобой ЦИТО у 19 (70,4 %) больных. Форсированное скелетное вытяжение проводилось с момента поступления пострадавшего в стационар. Кроме закрытой декомпрессии нервно-сосудистых образований это давало возможность провести предоперационную подготовку у тяжёлых больных. Начинали вытяжение под рентгенкон-тролем с груза 4 кг с последующим добавлением каждые 30 минут по 2 кг и груз доводили до 20 кг у гиперстеников. У 7 (25,9 %) больных не удавалось устранить дислокацию закрытыми методами. Усугубление неврологического статуса в процессе вытяжения не наблюдали. После вправления вывиха шейный отдел позвоночника временно иммобилизировался транспортной шиной ЦИТО, и пострадавшие велись консервативно. Проводился рентгенконтроль в динамике. Как правило, при нормальном положении остеолигаментарных колонн, через 4-6 недель накладывалась торако-краниальная гипсовая повязка на 8-10 недель. При выявлении повторных смещений вывихнутых позвонков больные готовились на оперативное лечение. Повторные дислокации произошли у 4 (14,8 %) пострадавших при переломе дужек или суставных отростков, которые были выявлены на операции. Остальным больным сразу выполнялось оперативное вмешательство.
Операция во всех случаях осуществлялась нами под общим обезболиванием с интубацией трахеи. В положении больного лёжа на животе после предварительной разметки выполнялся разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки от остистого отростка СИ до остистого отростка ТЫ1 позвонков, в зависимости от уровня поражения и телосложения больного. Рассекалась собственная фасция, затем с обеих сторон обнажались и скелетировались остистые отростки, а также задняя поверхность пластинок дуг шейных позвонков, включая дугоотростчатые суставы. Сохранялась целостность надости-стой и межостистых связок. При операциях в промежуточном и позднем периодах перед вправлением удалялись рубцы, интерпонированные между суставными отростками вывихнутого и нижерасположенного позвонков. Удаляли имеющиеся в просвете позвоночного канала фрагменты костных отломков, связок, гематом. Путем тяги петлёй Глиссона или скобой за теменные бугры производили разгрузку позвоночника по оси. Под визуальным контролем с помощью элеваторов, введенных между верхними и нижними суставными отростками позвонков рычаговым механизмом, производили вправление. При безуспешности вправления производили экономную резекцию суставных отростков с последующим вправлением вывиха. При грубых невро 59 логических расстройствах Выполнялась ламинэктомия вывихнутого и ниже-расположенного позвонков. Затем линейным разрезом по средней линии вскрывали дуральный мешок. Проводили ревизию содержимого дурального мешка с санацией спинного мозга отмыванием контузионных очагов. Твердую мозговую оболочку ушивали. В случаях выраженного отека спинного мозга или дефекта твердой мозговой оболочки выполняли пластику ее ауто-фасцией. Заканчивали оперативное вмешательство фиксацией проволокой за остистые отростки в положении переразгибания. Проволоку проводили у основания остистых отростков через дополнительно наложенные в них отверстия для избегания соскальзывания. Натяжение проволоки обеспечивали ее скручиванием. В послеоперационном периоде рекомендовался постельный режим до 3-4 недель. Как правило, в силу тяжести неврологических нарушений, сроки постельного режима увеличивались. У 6 пострадавших операция открытого вправления вывихнутых позвонков и задней фиксации проволокой в разные сроки дополнялась передним спондилодезом аутотрансплантатом. Иммобилизация шейного отдела позвоночника проводилась полужёстким головодержателем или ватно-марлевым воротником Шанца. Назначалась стандартная для этой категории больных терапия, направленная на борьбу с отеком спинного мозга, улучшение его кровообращения, профилактику гнойно-септических осложнений.
Характеристика больных, оперированных путём передней декомпрессии дурального мешка и корпородеза аутотрансплантатом
Данную подгруппу составили 40 человек, из которых 38 (95,0 %) мужчин и 2 ( 5,0 % ) женщины. По возрастному составу данная группа не отличается от предыдущей группы. В возрасе с 21 до 50 лет было 33 (82,5 %) человека. Черепно-мозговая травма разной степени тяжести отмечена у 5 (12,5 %) пострадавших. В остром периоде травматической болезни спинного мозга поступило 28 (70,0 %) пациентов, в раннем - 8 (20,0 %), в промежуточном - 3 (7,5 %) и в позднем - 1 (2,5 %) больной. Оперированы в остром периоде 18 (45,0 %) человек, в раннем - 16 (40,0 %), в промежуточном - 5 (12,5 %), в позднем - 1 (2,5 %). В данной группе преобладали компрессионно-оскольчатые переломы тел позвонков (18 (45,0 %)). Компрессионные или компрессионно-оскольчатые переломы тел позвонков с вывихами наблюдались у 2 (5,0 %) пациентов, переломы задних структур позвоночника - у 2 (5,0 %), вывихи (подвывихи) и переломы задних структур позвоночника - у 8 (20,0 %). Все больные имели нестабильные повреждения позвоночника типа В и С (таблица 20), из них тип С выявлен у 24 или 60 % больных. Типы повреждений позвоночника и неврологические расстройства Кифотическую деформацию повреждённого отдела позвоночника в пределах 0-10 градусов имели 23 (57,5 %) пациента, 11-20 градусов - 14 (35,0 %) пациентов. У 3 (7,5 %) больных величина кифоза находилась в пределах 21-30 градусов. В таблице 21 отражена характеристика неврологических расстройств в зависимости от повреждения костно - связочных образований позвоночника. Таблица 21 Повреждения позвоночника и степень неврологических расстройств Компрессионно-оскольчатые переломы тел позвонков с повреждением передней и средней остеолигаментарных колонн по Denis (1983) диагностированы у 18 (45,0 %) больных. Данный вид повреждения вызывал наиболее грубые неврологические расстройства не только в изолированном виде, но и в сочетании с вывихами (подвывихами), переломами дуг или суставных отростков. Целостность всех остеолигаментарных колонн нарушалась у 22 (55,0 %) пострадавших.
В неврологическом статусе преобладали больные с грубыми расстройствами. Со степенью нарушения проводимости спинного мозга А и В наблюдался 31 (77,5 %) больной, из них полное нарушение проводимости спинного мозга (степень А) было у 25 (62,5 %) человек. Неполное нарушение проводимости спинного мозга (степень С) выявлено у 4 (10,0 %) пациентов, неполное нарушение (степень D) - у 5 (12,5 %).
Заметное влияние на глубину неврологических нарушений оказывает форма сдавления и сужение просвета позвоночного канала более 25 %. У 8 больных форма сдавления дурального мешка была тотальной, что составило 20,0 %. Передняя и переднее-боковая форма компрессии имела место у 32 (80,0 %) больных (таблица 22). Более тяжёлые неврологические нарушения, в виде синдрома полного нарушения проводимости нервных образований, возникали при их тотальной компрессии. Таблица 22 Формы сдавления спинного мозга Дефицит просвета позвоночного канала и неврологический дефицит при повреждениях позвоночника отражены в таблице 23. Согласно таблицы, характеристика клинических форм повреждений спинного мозга и его образований в этой группе больных представлена следующей картиной: дефицит просвета позвоночного канала более 75 % выявлен у 2 (5,0 %) пострадавших, все они с клиникой полного нарушения спиналыюй проводимости. При дефиците просвета позвоночного канала менее 75 % неврологические проявления были разнообразными. При дефиците позвоночного канала в 51-75 % из 6 больных 5 (12,5 %) имели полное нарушение спинальнои проводимости степени А, и 1 (2,5 %) - частичное нарушение спинальнои проводимости степени В. Синдром полного поперечного повреждения спинного мозга был отмечен и при дефиците просвета позвоночного канала менее 25 % у 5 (12,5 % ) больных.
