Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время проблема травматизма по данным ВОЗ занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и летальности. Частота повреждений верхней конечности составляет 30-40% среди всех травм (Азолов В.В., 1977; Усольцева Е.В., Машкара К.И., 1986; Daniel R.K., Terzis J., 1977). Травмируются лица наиболее трудоспособного возраста, от 20 до 40 лет, причём инвалидность от сочетанных повреждений сосудов, нервов, сухожилий составляет 45,9-77% (Кузанов И.Е., 1985, Датиашвили P.O., 1991; Schaw A.D. et all., 1995). От всех выплачиваемых пособий до 20% составляют выплаты из-за травм кисти, а потери трудоспособности достигают 32,2% от общего числа нетрудоспособности (Акчурин Р.С., 1984; Азолов В.В., 1973).
К большому сожалению, число ошибок, допускаемых в лечении больных с открытыми сочетанными повреждениями верхней конечности, сократилось незначительно, несмотря на открытие специализированных отделений хирургии кисти в 60-х годах и сорока отделений микрохирургии в 80-х годах (Шинкаренко И.Н., 1969; Воскресенский Е.В., 1987; Белоусов А.Е., 1984; Гришин И.Г., 1993).
Внедрение микрохирургической техники в практическое здравоохранение значительно расширило возможности хирургии, реплантации конечностей стали обычным явлением (Волков М.В., 1983; Петровский Б.В., Крылов B.C., 1976; O'Brien В., 1977; Daniel R.K., 1977). Результаты реплантированных сегментов в настоящее время оценивают не по факту анатомического приживления, а в зависимости от восстановления функций, прежде всего, кисти и пальцев, как основного органа труда (Датиашвили P.O., 1991; Scott F.A., 1981; Biemer Е., 1978; Morrison W.A., 1978; Weiland A.J., Kleinert H.E., 1977). Следствием этого явились разработки методик обширных первичных восстановительных операций вплоть до пересадки на микроанастомозах различных комплексов тканей: кожно-мышечных, костно-
кожных лоскутов, пальцев, суставов и др. (Белоусов А.Е., 1998; Датиашвили P.O., 1991; Harii К., 1979; СГВпеп, 1990; Tamai S., 1982; Tpopet Y., 1995; Tonkin M.A., 1997).
Однако, следует констатировать, что при других видах открытых сочетанных повреждений верхних конечностей отношение травматологов, нейрохирургов к методологии лечения таких больных самое различное. До сих пор не являются редкостью отсроченные швы нервов, сухожилий. Данные литературы говорят о том, что сочетанные повреждения сосудов и нервов на уровне плеча и предплечья встречаются в 23-46%, а в сочетании с повреждениями сухожилий в 41-77% (Бирючков Ю.В., 1989; Болаташвшга И.Ф., 1987; Spaw A.D., 1995).
Мышцы в условиях тепловой ишемии сохраняют свою жизнеспособность в течении 6-8 часов, поэтому не восстановление магистральной артерии плеча, парных артерий предплечья является причиной ишемического некроза мышц, протекающего по «светлому» или «тёмному» типу (Володина А.В., 1994).
По данным некоторых авторов при перевязке артерий в 29,6% регистрируется острое нарушение кровообращения, в 38,6% - граница суб- и декомпенсации и только в 32,8% компенсация (Захарова Т.Н., 1979). Другие исследователи сообщают об острой ишемии в 46,5% наблюдений, а постепенное развитие сосудистой недостаточности в 53,5% (Беляева А.А., 1993).
В случаях недостаточно развитых коллатералей или разомкнутых артериальных дуг на кисти лигирование одной из парных артерий может стать причиной некроза сегмента или развития болезни перевязанного сосуда, или синдрома обкрадывания (Беляева А.А., 1993; Strauch В., 1990; Sheetz К.К., 1995). На пальцах кисти перевязывание доминантной или обеих артерий является причиной образования обширных спаек сухожилий, замедленной консолидации переломов, тугоподвижности и контрактуры суставов.
Причиной восходящей дегенерации нервного ствола, гибели нервно-мышечных синапсов и неполного функционального восстановления
двигательной активности и чувствительности является некачественный и поздний шов нервов. Спорными остаются вопросы шва или пластики нерва при небольших, до 4-5 см, дефектах нервов.
Восстановление функций кисти в большой степени зависит от вида шва сухожилий, качества и структуры шовного материала, что позволяет начать раннюю активно-пассивную разработку движений для предотвращения образования спаек (Белоусов А.Е., 1983; Гришин И.Г., 1994; Kleinert Н.Е., 1980; Chow J.A., 1987).
Ранняя активизация движений конечности возможна только при остеосинтезе, обеспечивающем стабильную фиксацию костных отломков. Такие условия создаёт накостный остеосинтез (Мюллер М.Е., 1996). Риск гнойных осложнений после накостного или интрамедуллярного остеосинтеза при открытых повреждениях почти одинаков, но преимуществом первого из них является сохранение эндостального фактора костеобразования.
Количество гнойных осложнений после длительных микрохирургических операций доходит до 42%, а с применением комплекса мер профилактики инфекции у плановых больных снижается до 8,6% (Баходиров Ф.Б., 1989).
Множественные неудачи хирургов в лечении больных с ложными суставами, контрактурами и т.д. связано с болезнью перевязанного сосуда, синдромом обкрадывания, венозной гипертензией конечности. Встречаются лишь единичные сообщения о поздних одномоментных реконструктивных вмешательствах с микрохирургической техникой (Гришин И.Г., 1996; Белоусов А.Е., 1998; ТгопН., 1984; Moroni А., 1995).
Весьма слабо в литературе освещены вопросы первичной и поздней артропластики пальцев кисти. Недостаточно разработана проблема замещения малых, но глубоких дефектов пальцев кисти.
Всё вышеизложенное и явилось основанием для проведения данного исследования.
Цель работы: разработать показания к выбору хирургических методов лечения у больных с открытыми сочетанными повреждениями верхних конечностей и их последствиями.
Для решения указанной цели поставлены задачи:
1.Доказать, что сближение по объёму первичной восстановительной и поздней реконструктивной операции у больных с открытыми сочетанными повреждениями верхних конечностей и их последствиями является оптимальным и позволяет снизить инвалидность, уменьшить длительность лечения в 3-4 раза.
2.Систематизировать комплекс мер профилактики гнойных послеоперационных осложнений.
3.Определить показания и дать сравнительную оценку способам хирургического лечения открытых внутрисуставных повреждений пальцев кисти и их последствий.
4.Обосновать использование накостного остеосинтеза у больных с отчленениями и последствиями других сочетанных повреждений верхних конечностей.
5.Дать сравнительную оценку способов замещения дефектов мягких тканей и кожных покровов верхней конечности в зависимости от тяжести, глубины и сроков повреждения.
б.Изучить исходы открытых сочетанных повреждений верхней конечности в зависимости от сроков и способов хирургического восстановления нервных стволов.
7.0босновать необходимость восстановления магистральной артерии плеча, парных артерий предплечья (локтевой и лучевой) и доминантной артерии пальца не только во время первичной восстановительной операции, но и в отдалённом после повреждения периоде.
Научная новизна и практическая значимость. Доказана необходимость одномоментных первичных восстановительных и поздних реконструктивных операций у больных с открытыми сочетанными повреждениями верхних конечностей и их последствиями.
Такие вмешательства невозможны без применения микрохирургической техники, использование которой значительно удлиняет операции, в связи с чем возрастает риск послеоперационных нагноений. Поэтому впервые систематизирован весь комплекс мер профилактики гнойных осложнений, включающий в себя не только классические методики, но и современные технологии.
Впервые предложен способ восстановления сократительной способности мышцы при реплантации, позволяющий сохранить максимально возможную функциональную активность мышц сгибателей и разгибателей пальцев кисти.
Впервые разработан способ замещения небольших, но глубоких дефектов мягких тканей проксимальных фаланг пальцев кисти с помощью перемещения червеобразной мышцы на дистальной сосудистой ножке в сочетании со свободной кожной пластикой, что позволило избежать обширных пластических операций по трансплантации или транспозиции лоскутов с предплечья.
Впервые использованы способы пластического замещения дефектов мягких тканей пальцев кисти артериализированными венозными лоскутами и доказана возможность артериализиции дистальних отделов пальцев венозными ротационными лоскутами с предплечья, что позволило избежать некрозов и деструкции эпидермального слоя кожи, характерной для чисто венозных лоскутов.
Впервые предложена артериализация лоскутов-флажков с соседних пальцев с одновременным перемещением тыльного нерва пальца, что позволило одновременно замещать дефект нерва и отсекать питающую ножку через 10 дней.
Впервые разработан способ реваскуяяризации кисти в позднем периоде после травмы у больных со значительным (более 10-15 см) дефектом локтевой и лучевой артерий предплечья.
Впервые предложен способ замещения дефекта мягких тканей кисти лоскутами с утильных, нереплантабельных пальцев с включением артерии и вены кожи со скелетированного пальца в одну из артерий и вен кисти.
Впервые доказана возможность сохранения суставов при отчленении сегмента конечности на уровне суставной щели с дефектом сосудисто-нервного пучка, позволяющего избежать сложной первичной пластики сосудов и нервов или потери сустава.
Впервые разработаны способы первичного замещения суставов пальцев кисти в случаях дефекта одной или двух суставообразующих поверхностей с использованием утильных суставов на сосудистой ножке или брефосуставов.
Впервые использован способ первичной или поздней пластики артерий и нервов у больных с дефектами обоих сосудисто-нервных пучков пальцев путём использования одного из них для воссоздания другого.
Впервые предложен способ пластического замещения протяжённых дефектов срединного или локтевого нервов аутонервами с культи другой конечности с восстановлением внутренней артерии нерва.
Впервые разработан способ восстановления чувствительности пальца путём перемещения тыльного нерва на ладонную поверхность.
Впервые доказана возможность удлинения костной основы скелетированного пальца в случаях невозможности первичной реплантации с использованием костной основы крыла подвздошной кости.
Впервые доказана возможность двухэтапной трансплантации пальца со стопы (модификация операции Николадони) в случаях отсутствия магистральных артерий стопы с использованием микрохирургической техники, что позволяет в подобной ситуации восстановить магистральное кровоснабжение путём артериализации венозной системы трансплантируемого пальца, и создаёт условия для раннего отсечения питающей ножки.
Впервые предложенный способ герметизации шва сосудов избавил от осложнений, связанных с возможным кровотечением на уровне анастомоза или в местах вкола-выкола иглы вследствие несоответствия диаметра нити-иглы или других причин, зависящих от свойств стенки сосуда: ломкости, снижения эластичных свойств и др..
Впервые применён способ чрескожного остеосинтеза переломов пястных костей, фаланг пальцев фиксатором из Ni-Ti, что создало достаточную стабильность и возможность проводить раннюю, на 1-5-е сутки активно-пассивную разработку движений пальцев кисти.
Впервые использовано долото с ограничителем и съёмными лезвиями, использование которого свело на нет возможность повреждения других структур из-за «провала» режущей части инструмента. Наличие шкалы на боковой поверхности лезвия позволяет точно выставить глубину необходимой остеотомии.
Наиболее оптимальные результаты лечения получены у пациентов, которым провели одномоментные первичные восстановительные или одномоментные поздние реконструктивные операции с использованием микрохирургической техники. Разработанные нами методики позволили значительно улучшить эти результаты. Комплексные меры профилактики гнойных послеоперационных осложнений явились гарантией первичного заживления и значительного улучшения или восстановления функций кисти и пальцев.
Основные положения, выносимые на защиту: Оптимальные результаты лечения больных с открытыми сочетанными повреждениями верхних конечностей и их последствиями получены в случаях выполнения одномоментных восстановительных или реконструктивных операций.
1. Неотъемлемая часть исполнения восстановительных и реконструктивных операций у больных с открытыми сочетанными повреждениями верхних конечностей и их последствиями, - это применение микрохирургической техники, которая значительно удлиняет вмешательства, в
связи с чем обязательно использование всего комплекса мер профилактики послеоперационных гнойных осложнений, от традиционных до современных медицинских технологий.
-
Значительное улучшение или восстановление максимально возможной функции кисти и пальцев у больных с открытыми сочетанными повреждениями верхних конечностей и их последствиями может быть достигнуто в результате стабильного остеосинтеза, первичной или поздней артропластики пальцев, надёжного шва сухожилий или мышц, шва нервов и сосудов без натяжения (или их пластического замещения), которые позволяют начать раннюю, на 1-5 сутки, активно-пассивную разработку движений, что, в свою очередь, ускоряет процессы регенерации тканей и препятствует образованию плотных спаек.
-
Обязательным условием максимально полного функционального восстановления верхней конечности у больных с открытыми сочетанными повреждениями верхних конечностей и их последствиями является первичный шов или поздняя реконструкция магистральной артерии плеча, парных (локтевой и лучевой) артерий предплечья, одной из артерий, желательно доминантной, пальца. С этой же целью необходимо выполнять межпучковый микрохирургический шов смешанных нервов на плече, срединного - до средней трети предплечья, локтевого - на всём протяжении, на пальцах и кисти возможен эпипериневральный шов, но с обязательным использованием микроскопа.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертационного исследования доложены на:
Итоговой сессии КузНИИТР и конференции молодых учёных (г.Прокопьевск, 16 мая 1986 год);
Всесоюзной конференции «Микрохирургия в современной травматологии и ортопедии» (г.Иваново, 17 июня 1986 год);
Дне специалиста общества ортопедов-травматологов Кузбасса (г.Прокопьевск, 31 октября 1986 год);
Дне специалиста общества ортопедов-травматологов Кузбасса (^Прокопьевск, 23 декабря 1986 год);
Итоговой сессии и конференции молодых учёных (г.Прокопьевск, 27 марта 1987 год);
Зональной конференции «Лечение больных с гнойно-септическими осложнениями травм (г. Прокопьевск, 13 ноября 1987 год);
Межобластной конференции травматологов и нейрохирургов «Травма периферической нервной системы (г.Прокопьевск, 24-25 февраля 1988 год);
Итоговой сессии и конференции молодых учёных совместно с 294 заседанием научно-практического общества ортопедов-травматологов Кузбасса (г.Прокопьевск, 27 мая 1988 год);
Первом Советско-Американском симпозиуме по пластической и восстановительной микрохирургии (г.Москва, 2 июля 1988 год);
Всероссийской конференции «Актуальные проблемы здравоохранения Сибири» (г.Ленинск-Кузнецкий, 10 сентября 1988 год);
V Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов (г.Одесса, сентябрь 1988 год);
Совместном заседании Красноярского общества травматологов-ортопедов, хирургов и нейрохирургов (г.Красноярск, июнь 1988 год);
Совместном обществе ортопедов-травматологов и нейрохирургов в г.Абакане (август 1989 год);
Совместном обществе хирургов и ортопедов-травматологов Томской области (г.Томск, январь 1992 год);
Всероссийской конференции «Актуальные проблемы
экстракорпоральной гемокоррекции» (г.Ленинск-Кузнецкий, 30 мая 1996 год);
II пленуме ассоциации травматологов-ортопедов России (г.Ростов-на-Дону, 13 сентября 1996 год);
Всероссийской конференции «Новые технологии в лечении больных с патологией опорно-двигательного аппарата» (г.Ленинск-Кузнецкий, 24 октября 1996 год);
Всероссийской научно-практической конференции «Внедрение новейших технологий в здравоохранение Сибири» (г.Новокузнецк, 28 ноября 1996 год);
Международном конгрессе по проблемам социальной, медицинской и психолого-педагогической реабилитации инвалидов (г.Тюмень, 4 декабря 1996 год);
Конференции, посвященной 70-летию новокузнецкого ГИДУВа (г.Новокузнецк, октябрь 1997 год);
III конгрессе европейской федерации национальных ассоциаций травматологии и ортопедии (Испания, г. Барселона,, 25 апреля 1997 год);
Международной конференции «Охрана здоровья угледобывающих районов» (г.Ленинск-Кузнецкий, 18 сентября 1997 год);
Заседаниях общества ортопедов-травматологов Кузбасса (1986, 1987, 1988,1989,1990,1993,1995,1996,1997);
18-ом международном симпозиуме по интенсивной терапии и ургентной хирургии (Бельгия, г.Брюссель, 18 марта 1998 год);
Всероссийской научно-практической конференции памяти Витюгова И.А. (^Новокузнецк, 23 октября 1998 год);
Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, из них 15 в центральной печати. Разработано 18 изобретений: 9 решений патентной экспертизы по существу, 2 приоритетные справки и 7 патентов:
«Способ восстановления сократительной способности мышцы при реплантации пальцев кисти», «Способ реваскуляризации дистальных отделов пальцев кисти», «Способ пластики дефекта мягких тканей кисти и пальцев», «Способ герметизации шва сосуда», «Способ пластики дефекта мягких тканей
пальцев кисти», «Способ реплантации пальца кисти при отрывах на уровне сустава», «Способ пересадки пальца со стопы».
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 336 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературных данных, четырёх глав собственных исследований, обсуждения результатов и выводов. В списке литературы приведены 316 отечественных и 215 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 305 рисунками и 44 таблицами.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Государственного научно-клинического центра охраны здоровья шахтёров СО РАМН № Госрегистрации 01.9.70 005747.
![Диагностика и тактика лечения больных с повреждением срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти [Электронный ресурс]](/i/i/4491/195159.png "Диагностика и тактика лечения больных с повреждением срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти [Электронный ресурс] Панов Дмитрий Евгеньевич")
