Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Анатомо-функциональные особенности верхнего шейного отдела позвоночника в норме и при повреждении 11
1.2 Классификации повреждений С2 позвонка 18
1.3 Методы лечения повреждений С2 позвонка 23
Глава 2. Материал и методы 42
2.1 Архивный материал 42
2.2 Группа условно здоровых людей 42
2.3 Характеристика больных 44
2.4 Методы исследования 46
2.5 Оценка результатов лечения 50
2.5.1 Рентгенологические критерии оценки 50
2.5.2 Клинические методы оценки 51
2.6 Статистические методы 51
Глава 3. Критерии стабильности повреждений С2 позвонка 53
3.1 Критерии стабильности при переломах и переломовывихах С2 позвонка 53
3.2 Модифицированная классификация переломов С2 позвонка 56
3.3 Распределение пациентов с переломом С2 позвонка по группам 57
Глава 4. Лечение пациентов с повреждениями Сг позвонка 59
4.1 Методы лечения пациентов с переломов зубовидного отростка Сг позвонка 59
1 Лечение стабильных переломов (группа А) 59
2 Лечение нестабильных переломов (группа В) 63
3 Лечение внутрисуставных переломов (группа С) 73
Методы лечения переломов дужки Сг позвонка 79
1 Лечение стабильных переломов (группа А) 79
2 Лечение нестабильных переломов (группа В) 82
3 Лечение переломов с нарушение конгруэнтности верхней суставной фасетки (группа С) 89
Глава 5. Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов лечения переломов Сг позвонка 98
Результаты лечения стабильных переломов (группа А) 98
Результаты лечения нестабильных переломов (группе В) 100
Результаты лечения переломов с нарушением верхней суставной фасетки (группа С) 105
Глава 6. Алгоритм лечения пациентов с повреждениями С2 позвонка 109
Заключение 113
Выводы 117
Практические рекомендации 118
От автора 118
Литература 119
- Методы лечения повреждений С2 позвонка
- Лечение стабильных переломов (группа А)
- Лечение переломов с нарушение конгруэнтности верхней суставной фасетки (группа С)
- Результаты лечения переломов с нарушением верхней суставной фасетки (группа С)
Методы лечения повреждений С2 позвонка
Лечение повреждений С2 позвонка до сих пор остается сложной проблемой. Это связано с тем, что анатомически этот отдел позвоночника имеет большую амплитуду движений, которую необходимо сохранить в ходе лечения. Кроме того, краниовертебральная область труднодоступная для оперативного вмешательства [44, 126, 138]. Учитывая сложность хирургического доступа, опасности при установке металлоконструкций в Сі и С2 позвонки, иногда приходится отказываться от оперативного лечения, что в ряде случаев приводит к неудовлетворительным результатам [17, 43, 111, 159, 162, 167, 180].
В доступной нам литературе не удалось найти четких принципов для выбора тактики и метода лечения повреждений аксиса. Так одни авторы предлагают руководствоваться возрастом пациентов, другие типом переломов, третьи наличием или отсутствием неврологических осложнений [28, 39, 50, 51, 75]. Консервативное лечение различных повреждений второго шейного позвонка показано у небольшой группы пациентов. По мнению B.Effendi без операции хорошие результаты можно получить лишь при переломах дужки аксиса I типа [78]. L.D.Anderson и R.T.D Alonzo считали, что только при переломах верхушки зуба С2 позвонка показано лечение в краниоторакальной гипсовой повязке [56]. При стабильных повреждениях второго шейного позвонка частота несращения низка и составляет от 1,4% до 18% [95]. Но эти типы переломов встречаются редко. Основная часть повреждений аксиса - это нестабильные переломы и именно они вызывают споры в выборе тактики и методов лечения [101, 104, 115, 130, 160, 171].
Биомеханические испытания показали, что методы внешней фиксации не эффективны при повреждениях с выраженной нестабильностью. Так мягкий воротник ограничивает движения на уровне Сі-Сг на 20%, а жесткий только на 45% [106, 109, 117]. Поэтому при консервативных методах лечения часты повторные смещения и несращения [43, 47, 106].
Неудовлетворенность результатами консервативного лечения повреждений Сг позвонка заставляет вертебрологов прибегать к оперативным вмешательствам [15, 47, 130]. Задача оперативного лечения стабилизировать С1-С2 сегмент, что достигается, как правило, замыканием самых подвижных суставов позвоночника. Это увеличивает частоту сращения, предупреждает возникновение вторичного смещения фрагментов и сужение позвоночного канала, но резко ограничивает амплитуду движений в шейном отделе позвоночника [77].
Оперативное лечение
При повреждениях верхних шейных позвонков с нарушением как «костной», так и «связочной» стабильности предложены различные методы оперативного лечения. Как и в других отделах позвоночника, хирургия ВШОП начинается с задних способов фиксации. Это связано с тем, что доступ к задним структурам проще и безопаснее. W.E.Gallie в 1938 [86] применил методику проволочной фиксации с костным трансплантатом расположенным между дужкой Сі и остистым отростком С2 позвонка (рис.1.1).
A.L.Brooks и E.B.Jenkins (1978) изменили эту методику (рис. 1.2). Они использовали два трансплантата трапециевидной формы, уложенных в междужковый промежуток [66, 146].
При затягивании проволочной петли трансплантаты плотно соприкасаются с дужками позвонков. Такая фиксация добавила определенную жесткость конструкции, но все же не обеспечила необходимую стабильность. Поэтому в послеоперационном периоде возникала необходимость фиксировать шейный отдел в гало-аппарате или жесткой торако-краниальной гипсовой повязкой. Причем, предпочтение отдавалось гало-фиксации, т.к. в гипсовой повязке часто возникали вторичные смещения [37, 52]. Проведены различные биомеханические тесты, на которых выявлено, что проволочная фиксация методами W.E.Gallie уменьшает флексию-экстензию, но не обеспечивает сопротивление сдвиговым силам, боковым наклонам и ротации [73, 108]. Методика заднего спондилодеза по A.L.Brooks и E.B.Jenkins имеет две точки фиксации, что улучшает стабильность при боковом наклоне, но также как и фиксация методами W.E.Gallie не ограничивает ротационные движения и сдвиговые смещения.
Еще одной проблемой является плотность костного трансплантата (обычно трансплантат берется из гребня крыла подвздошной кости). При остеопорозном трансплантате жесткость фиксации резко снижается [24]. Для получения немедленной стабильности проволочную фиксацию стали дополнять (костным цементом) метилметакрилатом [27]. В результате интраоперационно стало возможно добиться стабильности и отпала необходимость взятия аутотрансплантата. Но с применением метилметакрилата связывают частое инфицирование, резорбцию кости в месте контакта с костным цементом, разрыв проволоки и как следствие, позднюю нестабильность. Тогда S.B.Wertheim и N.N.Bohlman [183] был предложен другой путь - сделать фиксацию протяженнее т.е. фиксировать каудальнее С3-С4 позвонки, а краниальнее включив в блок затылочную кость. В результате нагрузки равномерно распределялись на несколько сегментов, что предупреждало смещение на верхнем шейном уровне. Этот же метод применяется при переломах задних костных структур Сь Сг позвонков.
Другим способом уйти от опороспособной функции трансплантата являются зажимы Halifax. По сути это та же методика Brooks-Jenkins, но вместо костных трансплантатов и проволочных петель используются оригинальные интерламинарные зажимы. А.А.Луцик с соавторами [27, 28] предложили для окципитоспондилодеза заднюю фиксацию фигурной пластиной из никелид-титана. Эта конструкция обладает термомеханической памятью формы, что позволяет в охлажденном состоянии придать ей различную форму, а при нагревании она плотно охватывает костные структуры. В результате в ходе операции достигается окончательная стабильность, не требуется костного сращения [28, 43]. Примерно такую же тактику при нестабильном переломе дужки Сг позвонка предлагал А.М.Киселев [18], который выполняя окципитоспондилодез титаново-пластиковой конструкцией считал, что вентральный межтеловой спондилодез С2-С3 не удерживает от повторного смещения. A.O.Ransford [155] с этой же целью применил петлю из стального стержня изогнутого в соответствии с шейно-затылочной кривизной и фиксировал к этой петле затылок через фрезевые отверстия и Сз, С4, Cs позвонки субламинарно (рис. 1.3).
Принципы идеальной системы фиксации при нестабильных повреждениях ВШОП были установлены D.Grob [100]:
1. Система должна фиксировать только поврежденный сегмент
2. Элементы системы не должны проникать в позвоночный канал
3. Система должна в ходе операции устранить деформацию и обеспечить сращение без дополнительной наружной фиксации
4. Система должна быть эффективна даже при отсутствии дужки
По нашему мнению большинство из перечисленных методов не отвечают этим принципам. И хотя ламинарные системы продолжают усовершенствоваться [186], возникла необходимость в создании принципиально новой конструкции. Для придания большей жесткости F.Magerl и P.S.Seemann в 1987 году (рис.1.4) дополнили проволочную фиксацию по W.E.Gallie винтовой трансартикулярной фиксацией [136].
Лечение стабильных переломов (группа А)
В данную группу вошло 22 пациента, у которых при клинико-рентгенологическом обследовании не выявлено признаков связочной нестабильности. По классификации Andersen-D Alonzo было: 12 больных с переломом II типа; 9 с переломом III типа; один с - I типом перелома. Независимо от типа перелома величина сдвига в сагиттальной плоскости не превышала 4 мм. (в среднем 1,94±0,6 мм.), у четырех - смещение зуба было кпереди, у пяти кзади. У троих - угол между осью зубовидного отростка и задним краем тела аксиса (угловое смещение в сагиттальной плоскости) составил от -15 до 5 (в среднем 12,7±1,45). У двоих - зуб был наклонен кпереди, у одного - кзади. Сегментарный угол СрС2 был от 20 до 37, что по нашим данным соответствует норме (таблица 4.2). У 15 пострадавших, поступивших в стационар спустя 2-3 дня, при отсутствии внешней фиксации не возникло грубого смещения фрагментов. Не всегда удавалось точно установить диагноз, основываясь только на стандартных рентгенограммах, поэтому у 6 пациентов при поступлении выполнили функциональную рентгенографию шейного отдела позвоночника в боковой проекции, которую проводили под наблюдением врача. При этом в сагиттальной плоскости исследовали изменение угла между зубовидным отростком и телом аксиса. Ни в одном случае мы не отметили сдвигового смещения, что косвенно говорило о стабильности перелома.
При поступлении в стационар пациентам был назначен строгий постельный режим. Проводили вытяжение за голову петлей Глиссона, либо скелетное вытяжение скобой Базилевской, до купирования болевого синдрома и устранения имеющихся деформаций. Двенадцати пациентам осуществлена фиксация гипсовой краниоторакальной повязкой, десятерым -в гало-аппарате до полного сращения перелома. Гало-аппарат использовали в режиме стабилизации. У двух женщин в этой группе с переломом зуба Сг позвонка II типа имелась замедленное сращение. У первой сращение наступило через 28 недель гало-фиксации, у второй через 30 недель иммобилизации в гипсовом воротнике. Характерно, что в обоих случаях через 12 недель фиксации в месте перелома рентгенологически наметилось образование атрофического ложного сустава согласно критериям предложенным J.Schatzker [163]. Фиксация была продолжена и перелом у обеих пациенток консолидировался. По всей видимости, кровоснабжение зуба в области повреждения было скомпрометировано, поэтому кальцификация костной мозоли проходила достаточно долго.
У остальных больных в этой группе сращение перелома произошло в сроки от 3- до 4- месяцев. После прекращения внешней иммобилизации всем пациентам проводилось лечение, направленное на восстановление мышечно-связочного аппарата: ЛФК, массаж мышц «воротниковой» зоны. Спустя месяц после прекращения внешней фиксации при повторном клиническом осмотре было отмечено, что движение в шейном отделе позвоночника составило от 14 до 18 баллов по шкале AAOS. У всех больных болевой синдром отсутствовал или носил эпизодический характер.
При рентгенологическом обследовании выявлено, что перелом консолидирован у всех пациентов. Остаточное сдвиговое смещение в сагиттальной плоскости наблюдалось у двух пациентов и не превышало 2 мм. У одного больного угловое смещение зуба в сагиттальной плоскости составило -1, имелась кифотизация на уровне С3-С4 - 15. Других j деформаций позвоночника у пациентов данной группы не выявлено. Сегментарный угол Сі-Сг был от 20 до 33. Не имелось никаких дегенеративных изменений в суставе СрСг .
В данной группе применение гало-аппарата не имело существенного преимущества перед другими жесткими ортезами. Осложнение в данной группе было только у одной пациентки, у которой произошла миграция гало кольца, после 12 недель фиксации. Гало-аппарат заменен на гипсовый воротник. Это осложнение не сказалось на окончательный результат лечения.
Клинический пример
Пациент Б. получил травму при нырянии на мелководье. Ударился головой о грунт. Обратился в травмпункт только через 2 дня с жалобами на боль в подзатылочной области. После рентгенографического обследования направлен в стационар. При поступлении предъявлял жалобы на боли в шее усиливающиеся при движении. Пальпация верхнего шейного отдела позвоночника резко болезненна. Напряжение паравертебральных мышц шеи. На рентгенограммах перелом зуба аксиса III типа без смещения фрагментов (рис 4.1).
DS: Закрытый несложненный перелом зуба Сг позвонка III А типа без смещения фрагментов.
Этому пациенту проведено консервативное лечение - иммобилизация краниоторакальной гипсовой повязкой в течение 3 месяцев. После прекращения внешней фиксации и проведения комплексного восстановительного лечения болей в шейном отделе позвоночника нет, амплитуда движений составляла 18 баллов по шкале AAOS. На контрольных рентгенограммах перелом консолидирован, рентгенологический и клинический результаты оценены как хорошие (рис. 4.2).
Лечение переломов с нарушение конгруэнтности верхней суставной фасетки (группа С)
Самыми сложными в лечении оказались переломы дужки С2 со смещением, когда линия излома проходит через ВСФ аксиса. При таких переломах, достаточно часто, возникает ротационное смещение, которое на боковых рентгенограммах принимается за сдвиг и угловое смещение. Нами выявлены рентгенологические признаки (рис. 4.22), позволяющие заподозрить ротационное смещение при переломе дужки Cj, когда вовлечена верхняя суставная фасетка:
- на боковой рентгенограмме видно, что перелом проходит через каудо-дорзальную часть тела и при смещении «увеличивается» передне-задний размер тела;
- на прямой рентгенограмме видна линия перелома, проходящая через ВСФ, при смещении имеется «ступенька» между фрагментами;
- на Ул рентгенограмме линия перелома проходит через ВСФ и при смещении виден диастаз между фрагментами.
Когда при стандартной рентгенографии выявляются эти признаки необходимо проведение компьютерной томографии (рис. 4.23).
Эта группа состояла из 7 пациентов. У одного пациента имелся ушиб головного мозга, у другой пациентки - иритационно-оболочечный синдром, как следствие уменьшения размера позвоночного канала на уровне повреждения. На стандартных рентгенограммах величина сдвига в сагиттальной плоскости составляла от 4 до 8 мм (в среднем 5,4±0,61мм), сегментарный угол С2-С3 от -15 до 23 (в среднем 18,6±1,2). И только при выполнении компьютерной томографии было возможно реально оценить расположение фрагментов и становится ясно, что величина смещений на обзорных рентгенограммах является проекцией от ротационного смещения. Величина ротационного смещения была от 5 до 15 (в среднем 9,8±3,6) (таблица 4.5).
При вычислении среднего отрицательные величины преобразованы в положительные Учитывая внутрисуставной характер повреждения, наличие смещения, гипсовая фиксация не применялась. Первоначально всем семи пациентам проводили скелетное вытяжение либо скобой Базилевской, либо в гало-аппарате. Устранить ротационное смещение при тракции не удалось ни у одного из этих пациентов. Поэтому, четырем пациента проводилось открытое вправление и межтеловой спондилодез С2-С3 эндофиксатором и ауторансплантатом из крыла подвздошной кости. При оперативном лечении этих четырех больных отмечено, что у всех перелом, захватывающий ВСФ, проходит через тело аксиса. В результате этого каудальная часть тела Сг позвонка разделена на два фрагмента. Межпозвонковый диск С2-С3 поврежден, передний фрагмент тела аксиса, включающий зуб и вентральную часть верхних суставных фасеток, нестабилен. У двух пациентов после репозиции фрагментов и установки межтелового корончатого эндофиксатора, применяемого в клинике Новосибирского НИИТО, интраоперационно не удалось добиться адекватной стабильности, что заставило дополнительно применить гало-аппарат на срок 12 у одного и 14 недель у другого. У двух других был применен новый эндофиксатор - кейдж-пластина, позволяющий несмотря на тяжелое повреждение, интраоперационно получить стабильность. В послеоперационном периоде фиксацию осуществляли краниоторакальной гипсовой повязкой. Осложнений в ходе оперативного лечения не отмечено.
В ходе операции ротационное смещение полностью устранено у двух. У других двух пациентов у которых ротационное смещение до операции составляло 10 и 15, соответственно оно уменьшено до 5 градусов. Соответственно сдвиговое смещение у этих двух пациентов составляло 3 и 4 мм. Величина сегментарного угла С2-С3 составила 8 и 10, что соответствует норме.
Произошло сращение перелома с образованием межтелового спондилодеза у всех пациентов в сроки от 3 до 4 месяцев. При оценке послеоперационных рентгенограмм отмечено, что у одного пациента не удалось полностью устранить сдвиговое и ротационное смещение. При исходном сдвиговом смещении в 6 мм, сегментарном угле С2-Сз в 10 и ротационном смещении 15 остаточное сдвиговое смещение составило 3 мм, ротационное 5.
У остальных трех пациентов провести оперативное лечение было невозможно из-за соматических заболеваний. Деформация не устранена. В результате консолидация перелома наступила в положении смещения, что привело к неконгруэнтности верхней суставной фасетки С2 и развитию дегенеративных изменений в атланто-аксиальном суставе. На контрольных рентгенограммах выявляется неустраненное сдвиговое и угловое смещение, являющееся проекцией ротационного смещения, сужение суставной щели, ступенеобразная деформация суставной поверхности, краевые разрастания в области суставных площадок.
Клинический пример
Пациент Б. 48 лет получил травму при падении с высоты 3 метра на голову. В клинику был доставлен машиной «скорой помощи». При поступлении предъявлял жалобы на выраженные боли в шейном отделе позвоночника, усиливающиеся при незначительных движениях головой. Пальпация шейного отдала позвоночника резко болезненна на уровне остистого отростка С2. Паравертебральные мышцы напряжены. Амплитуда движений не проверялась из-за выраженного болевого синдрома. Рентгенографически выявлено повреждение дужки С2 позвонка.
DS: Закрытый неосложненный перелом дужки С2 позвонка II С типа с ротационным смещением фрагментов.
Пациенту выполнена гало-фиксация шейного отдела позвоночника. Проводилась попытка закрыто устранить деформацию, чего не удалось добиться в гало-аппарате. В результате через 5 месяцев перелом консолидирован в положении смещения. Вентральный фрагмент ротирован на 15. На рентгенограмме имеются дегенеративные изменения в атланто-аксиальных суставах, что обусловлено ротационным смещением (рис. 4.25). Пациента беспокоят боли постоянного характера (55 мм. по шкале VAS), ограничение движения в шейном отделе позвоночника (8 по AAOS). Как клинический, так и рентгенологический результат лечения неудовлетворительный. От предложенного ему оперативного лечения пациент отказался.
Результаты лечения переломов с нарушением верхней суставной фасетки (группа С)
В данной группе было двое пациентов с переломом зубовидного отростка и 7 с переломом дужки аксиса. Больным с переломом зуба Сг позвонка была проведена гало-фиксация. Попытки устранить деформацию в гало-аппарате не привели к желаемым результатам. На заключительных рентгенограммах отмечено сдвиговое смещение в 3 и 5 мм соответственно, угловое смещение 10 и 15 и кифотизация в сегменте Ci-C2 - 9 и 0. У обоих пациентов рентгенологический результат оценен как неудовлетворительный.
Клинические результаты так же оказались неудовлетворительными, т.к. вследствие развившего артроза в атланто-аксиальных суставах у обоих больных имелось выраженное ограничение движений в шейном отделе позвоночника (6 и 8 баллов по шкале AAOS), стойкий болевой синдром при движении головой (оценка боли по шкале VAS 48 и 35 мм соответственно). Неудовлетворенность лечением снизило качество жизни. Через 6 месяцев заметного улучшения у этих пациентов не наступило, что говорит о низкой компенсации при таких повреждениях.
Схожая ситуация была при лечении в гало-аппарате трех пациентов с переломом дужки, нарушающим конгруэнтность верхней суставной фасетки Сг позвонка. Рентгенологические результаты у всех трех неудовлетворительные из-за неустраненного ротационного смещения вентрального фрагмента, которое составило 8, 10 и 15 соответственно. Как уже говорилось в главе 3, эта ротация на планарных рентгенограммах расценивалась как сдвиговое и угловое смещение. Разрушение межпозвонкового диска С2-С3 привело к формированию спонтанного подвсязочного блока. И хотя сегментарной деформации на уровне диска С2-Сз не отмечено, дисконгруэнтность ВСФ привела к дегенеративным изменениям в атланто-аксиальных суставах. Величина ротационного смещения коррелировала с амплитудой движений в шейном отделе позвоночника, которая составила 16, 12, 6 баллов по AAOS соответственно. Характерно, что повреждение ВСФ Сг позвонка приводит к ограничению не только ротационных и флексионно-экстензионных движений, но так же уменьшает амплитуду бокового наклона в шейном отделе позвоночника. Это согласуется с биомеханическими исследованиями, проведенными T.Ishii [116]. Атланто-аксиальный сегмент в ходе бокового наклона ШОП ротируется в сторону противоположную наклону, тем самым, позиционируя голову в сагиттальной плоскости. При повреждении ВСФ и соответственно блокировании ротационных движений боковой наклон головы ограничивается.
Болевой синдром отсутствовал у одного пациента, у двух других составлял 46 и 55 мм по шкале VAS. Таким образом, клинический результат удовлетворительный у одного и неудовлетворительный и двух. От предложенного им дальнейшего оперативного лечения больные воздержались.
У оставшихся четырех пациентов, которым было проведено оперативное лечение, результаты были значительно лучше. Рентгенологически лишь у одного пациента сохранилось смещение сдвиговое в 3 мм и ротационное в 5. У обоих результат оценен как удовлетворительный, у остальных рентгенологический результат хороший.
Клинические результаты лечения хорошие у всех пациентов. Болевой синдром отсутствовал или носил эпизодический характер и не требовал приема анальгетиков. Движения в шейном отделе позвоночника в полном объеме и составляли от 15 до 18 баллов по AAOS (в среднем 16,3±1,2) (таблица 5.6.).
Резюме
Больные со стабильными переломами зубовидного отростка и дужки Сг позвонка не требуют длительного восстановительного лечения, однако гало-фиксация у пациентов с таким повреждением приводит к более выраженному постиммобилизационному синдрому, чем при иммобилизации гипсовой повязкой. Поэтому применение гало-аппарата у данной категории больных нецелесообразно, особенно при начальных признаках межпозвонкового остеохондроза в шейном отделе позвоночника.
Нестабильные переломы второго шейного позвонка требуют жесткой фиксации, т.к. рецидив деформации возникающий при лечении краниторакальной гипсовой повязкой приводит к неудовлетворительным как рентгенологическим, так и клиническим результатам. Гало-фиксация максимально эффективна при нестабильных переломах зуба Сг позвонка. При нестабильных переломах дужки аксиса происходит разрыв диска С2-С3. Это в последующем приводит к дегенерации диска, а затем и к замыканию поврежденного сегмента в положении кифоза. Поэтому при лечении нестабильных переломов дужки Сг позвонка методом выбора можно считать вентральный межтеловой спондилодез Сг-Сз позвонков.
Так же хирургического подхода требуют переломы аксиса с нарушением целостности верхней суставной фасетки. Консервативное лечение методом краниоторакальнои гипсовой повязки, так и в гало-аппарате неэффективно, т.к. не позволяет устранить различные виды смещений (в основном ротационного), а это приводит к развитию дегенеративных изменений в атланто-аксиальных суставах, обуславливая неудовлетворительный рентгенологический и клинический результаты лечения.
![Хирургическое лечение тяжелых повреждений костей стопы на основе биомеханической концепции фиксации отломков [Электронный ресурс]](/i/i/4435/200437.png "Хирургическое лечение тяжелых повреждений костей стопы на основе биомеханической концепции фиксации отломков [Электронный ресурс] Рахимов Диловар Саидович")
