Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Лечение переломов лодыжек с разрывом межберцового синдесмоза (Обзор литературы)
1.1. Медико-социальная значимость проблемы лечения переломов лодыжек 14
1.2. Классификации повреждений в области голеностопного сустава15
1.3. Лечение переломов лодыжек с разрывом межберцового синдесмоза
1.3.1. Консервативное лечение 18
1.3.2. Погружной остеосинтез 21
1.3.3. Чрескостный остеосинтез 28
1.4. Реабилитация 31
1.5. Резюме 35
ГЛАВА II. Характеристика традиционных методов лечения переломов лодыжек с разрывом межберцового синдесмоза
2.1. Общеклиническая характеристика пациентов с переломами лодыжек с разрывом межберцового синдесмоза 36
2.2. Клинико-рентгенологическая оценка результатов лечения 39
2.3. Классификация количественной оценки тяжести закрытых переломов лодыжек с повреждением межберцового синдесмоза42
2.4. Результаты, ошибки и осложнения традиционного консервативного лечения 46
2.5. Результаты, ошибки и осложнения традиционного оперативного лечения 52
2.5. Резюме 63
ГЛАВА III. Теоретические основы для совершенствования методов лечения переломов лодыжек с разрывом межберцового синдесмоза.
3.1. Экспериментальное исследование движений малоберцовой кости относительно малоберцовой вырезки большеберцовой кости 65
3.2. Экспериментальное исследование роли лигаментотаксиса в устране -нии смещения малоберцовой кости по длине74
3.3. Резюме 78
ГЛАВА IV. Функциональный консервативный метод лечения переломов лодыжек с разрывом межберцового синдесмоза.
4.1. Обоснование нового способа проведения закрытой репозиции и внешней фиксации переломов лодыжек с разрывом межберцового синдесмоза с биомеханических позиций 80
4.2. Описание репозиционного аппарата и способа проведения закрытой аппаратной репозиции переломов лодыжек с разрывом межберцового синдесмоза 84
4.3. Особенности функционального консервативного метода лечения пациентов с переломами лодыжек с разрывом межберцового синдесмоза 92
4.4. Характеристика пациентов с разрывом межберцового синдесмоза, которым было применено функциональное консервативное лечение, обсуждение результатов98
4.5. Резюме 103
ГЛАВА V. Функциональный оперативный метод лечения переломов лодыжек с разрывом межберцового синдесмоза.
5.1. Обходной остеосинтез межберцового синдесмоза при оперативном лечении переломов лодыжек 104
5.2. Функциональное лечение пациентов c переломами лодыжек с разрывом межберцового синдесмоза после проведенной операции 115
5.3. Исследования функциональных биомеханических характеристик походки у пациентов с разрывом межберцового синдесмоза после оперативного лечения 121
5.4. Характеристика пациентов с разрывом межберцового синдесмоза, которым было проведено функциональное оперативное лечение, обсуждение результатов 134
5.5. Резюме 138
Заключение 140
Выводы 149
Практические рекомендации 151
Список литературы 152
- Классификации повреждений в области голеностопного сустава
- Классификация количественной оценки тяжести закрытых переломов лодыжек с повреждением межберцового синдесмоза
- Экспериментальное исследование роли лигаментотаксиса в устране -нии смещения малоберцовой кости по длине
- Характеристика пациентов с разрывом межберцового синдесмоза, которым было применено функциональное консервативное лечение, обсуждение результатов
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Повреждения голеностопного сустава относятся к частому виду
травмы, составляя от 10,2% до 26, 1 % от всех повреждений
опорно-двигательной системы [Кавалерский Г.М., с соавт., 2009; Фомин Н.Ф., с соавт., 2010; Солод Э.И.. с соавт., 2011; Каплун В.А., с соавт., 2013; Shah N.H., et all., 2007; N. Hamid., 2009; Pelton K, et all 2010; Schepers T. et. all., 2012].
Из всех больных с переломами лодыжек пациенты с разрывом
межберцового синдесмоза (МБС) встречаются от 14,7% до 22,1%
[Мыцыков Р.Ю., 2009; Чернышев В.И. 2009; Фомин Н.Ф., с соавт., 2010; Brown D., et al., 2007; Dattani S. et al.,2008; Porter D.A. ,2009; Nimick C.J., et all., 2013].
Показания для консервативного и оперативного лечения авторами
формулируются по разному и, подчас противоречиво. Ярким
подтверждением этого является то, что оперативная активность при
переломах лодыжек с разрывом МБС по данным различных авторов
колеблется от 39,1% до 83,7 % [Филимендиков Ю.А., 2002; Семенистый
А.Ю., 2006; Галухин В.В. с соавт.,2010; Солод Э.И.. с соавт., 2011;
Каплун В.А., с соавт., 2013; Williams G.N, et all., 2010; Bugler K.E., et
all.,2012; Markolf K.L с соавт.,2013]. В сложившейся отечественной
системе оказания медицинской помощи, лечение пациентов с переломами
лодыжек с разрывом МБС начинают в основном с проведения ручной
репозиции перелома лодыжек с наложением гипсовой повязки. Только
при неудовлетворительном положении отломков лодыжек, после
проведенной закрытой репозиции, ставятся показания к их открытой репозиции.
Частота неудовлетворительных результатов после традиционного
консервативного лечения пациентов с переломами лодыжек и разрывом
МБС остается высокой, составляя от 5,6% до 23,4% наблюдений [Титов
С.В. 1997; Ломтатидзе В.Е., 2008; Pelton K, et all., 2010]. В основном, это
связано с недостаточно точным восстановлением анатомических
взаимоотношений в поврежденном голеностопном суставе (ГСС), с
повторными смещениями отломков в наложенной гипсовой или полимерной повязке.
После проведенного оперативного лечения, частота неудовлетворительных результатов колеблется от 4,8 % до 19,4% случаев [Наджаров Р.А.,2010; Губанов А.В.,2011; Сытин Л.В., с соавт., 2001; Low C.K., et all. 1997; Xu Y.Q., et all 2008; Pelton K, et all 2010; Schepers T. et all 2012].
Традиционно применяемые методики фиксации синдесмоза
«жесткими» или «эластичными» погружными конструкциями
скрепляющие между собой берцовые кости в области МБС имеют свои
недостатки. «Фиксаторы» ограничивают движения таранной кости в
«вилке» ГСС, нарушают амортизационную функцию МБС, что
провоцирует развитие остеоартроза в поврежденном ГСС и болевого синдрома [Шевырев К.В., 2006; Чекерес П.П., 2010; Головаха М.Л., с соавт., 2013; Shah N.H., et all 2007; Hamid N., et all., 2009; Tucker A., et all 2013].
Неудовлетворённость результатами лечения больных с переломами лодыжек с разрывом МБС ставит проблему лечения данной категории пациентов в разряд актуальных и требует дальнейших научных изысканий по её улучшению.
Цель исследования: улучшение результатов консервативного и
оперативного лечения больных с переломами лодыжек с разрывом
межберцового синдесмоза.
Задачи исследования:
1.Изучить результаты традиционного консервативного и оперативного лечения больных с переломами лодыжек с разрывом межберцового синдесмоза и выявить наиболее типичные осложнения и их причины.
2.Провести экспериментальное обоснование возможности поступательных и вращательных движений в неповрежденном межберцовом сочленении.
-
Уточнить показания к консервативному и оперативному лечению пациентов с переломами лодыжек с разрывом межберцового синдесмоза с учетом разработанной классификации количественной балльной оценки основных критериев повреждения.
-
Усовершенствовать консервативный метод лечения переломов лодыжек с разрывом межберцового синдесмоза с использованием гипсовых и полимерных повязок.
5. Предложить новые методики оперативного восстановления
межберцового синдесмоза без его фиксации различными метал
локонструкциями.
6. Исследовать функциональные биомеханические характеристики
по- ходки после оперативного лечения разрыва межберцового синдесмоза
металлическими конструкциями и с их применением.
7. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения переломов
лодыжек с разрывом межберцового сочленения, сравнить их с исходами
традиционного лечения и дать практические рекомендации.
Научная новизна работы.
Создана классификация закрытых переломов лодыжек с разрывом
МБС, позволяющая на основании балльной оценки основных критериев
повреждения количественно оценить тяжесть перелома в целом и по
отдельным его характеристикам. Систематизированы наиболее характер
ные неудовлетворительные исходы и их причины, встречающиеся при
консервативном и оперативном лечении переломов лодыжек с разрывом
МБС. Впервые, в модельных экспериментах на анатомических объектах,
обоснована возможность множества поступательных и вращательных
движений малоберцовой кости в неповрежденном МБС. Впервые, в
модельных экспериментах на анатомических объектах, изучена роль
лигаментотаксиса неповрежденных наружных коллатеральных связок
голеностопного сустава при проведении закрытой репозиции переломов
лодыжек. Усовершенствован консервативный метод лечения переломов
лодыжек с разрывом МБС гипсовыми и полимерными повязками, при
котором восстановление двигательной и опорной функции в поврежденном
ГСС происходит одновременно. Усовершенствованы методики
оперативного лечения больных с переломами лодыжек с разрывом МБС
без фиксации между собой костей голени различными металло-
конструкциями и их реабилитации. Показана эффективность восстановле
ния связок поврежденного ГСС с помощью «якорного» фиксатора.
Впервые проведена сравнительная оценка функциональных
биомеханических характеристик походки у больных с повреждениями
МБС после оперативного лечения без его фиксации металлическими конструкциями и с их применением.
Практическая значимость работы.
На основании анатомо-экспериментальных исследований разработана
модель системы стабилизации таранной кости при переломовывихах
голеностопного сустава (Патент № 2340010). Разработан и внедрен в
клиническую практику способ функционального лечения повреждений
голеностопного сустава (Патент № 2307613), способ оперативного
лечения надсиндесмозных переломов малоберцовой кости в сочетании с
переломом переднего края большеберцовой кости (Патент РФ №
2312627), способ оперативного лечения подголовчатых переломов
малоберцовой кости при переломовывихах в голеностопном суставе (Патент № 2369341).
На основании разработанной балльной оценки основных критериев
повреждения переломов лодыжек, учитывающей тяжесть костно - свя-
зочных повреждений в области ГСС, вариант повреждения МБС,
уровень перелома и тяжесть разрушения малоберцовой кости, уточнены показания к консервативному и оперативному их лечению.
Положительные результаты функционального консервативного и оперативного лечения больных с переломами лодыжек с разрывом МБС с использованием дифференцированной схемы выбора способа лечения позволили значительно сократить сроки реабилитации и нетрудоспособности пострадавших, улучшить результаты лечения, что позволяет рекомендовать эти методики для широкого клинического применения.
Основные положения выносимые на защиту:
-
Выбор метода лечения больных с переломами лодыжек с разрывом межберцового синдесмоза должен основываться на дифференцированном подходе, учитывающем тяжесть костно - связочных повреждений в области голеностопного сустава, вариант повреждения межберцового синдесмоза, уровень перелома и тяжесть разрушения малоберцовой кости.
-
В неповрежденном межберцовом синдесмозе сохраняются все направления поступательного и вращательного движения малоберцовой кости относительно малоберцовой вырезки большеберцовой кости.
-
Биомеханическое исследование походки позволяет качественно и количественно сравнить опороспособность и функциональную состоятельность в суставах нижней конечности после лечения переломов лодыжек с разрывом МБС, без фиксации межберцового синдесмоза металлическими конструкциями и с их применением.
Апробация работы.
Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены:
- на 770 заседании Общества травматологов-ортопедов и протезистов
Москвы и Московской области, 21 мая 2009г.
- на 771 заседании Общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области, 22 октября 2009г.
- на Международной юбилейной научно-практической конференции
«Современные повреждения и их лечение» посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова, 12 октября 2010г.
- на Городской научно-практической конференции «Диагностика и
лечение больных со сложными внутри и околосуставными переломами
костей голени» Москва, НИИ СП им. Н.В.Склифосовского 19 октября
2011г.
- на Международной научно-практической конференции врачей
учреждений здравоохранения ОАО "РЖД". «Актуальные вопросы
диагностики, лечения повреждений, заболеваний костей и суставов.
Современные технологии в клинической медицине», Москва , 1 декабря
2011г.
на Научно-практической конференции травматологов-ортопедов с международным участием, посвященной 50-летию клиники травматологии и ортопедии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского «Современные аспекты хирургического лечения повреждений и заболеваний костей, суставов конечностей и таза» , Москва, 11-12 октября 2012г.
на Первой научно-практической конференции « Актуальные вопросы ортопедии. Достижения. Перспективы», Москва, 15-16 ноября 2012г.
на 34-ом Международном конгрессе ортопедов, Хайдарабад, Индия, 17-19 октября 2013г.
- на совместном заседании кафедры травматологии и ортопедии МГМСУ
имени А.И. Евдокимова и сотрудников ГКБ№59 г. Москвы, протокол №8
от 14.10.2013Г.
Личный вклад автора.
Автор участвовал в выполнении экспериментов, проводил
консервативное лечение, ассистировал, оперировал, наблюдал, проводил
биомеханические исследования пациентов. Разрабатывал представленные
алгоритмы, способы лечения, интерпретировал и статистически
обрабатывал данные больных включенных в исследование.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности.
Диссертация соответствует шифру специальности:14.01.15 Травматология и ортопедия. Формуле специальности.
Травматология и ортопедия - область науки, занимающаяся методами
диагностики, лечения и профилактики повреждений, их последствий,
врожденных и приобретенных заболеваний опорно-двигательной системы
(позвоночника, грудной клетки и конечностей). Совершенствование
методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний и повреждений
опорно-двигательной системы будет способствовать сохранению здоровья
населения, восстановлению трудоспособности, сокращению
продолжительности лечения и улучшению его качества.
Области исследований: п 3, п 4.
Публикация результатов исследования.
По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 4 патента на изобретения, одна работа в зарубежном издании.
Реализация результатов исследования.
Разработанные методики функционального консервативного и
оперативного лечения переломов лодыжек с разрывом МБС внедрены в
клиническую практику в травматологических и ортопедических отделениях
клинических баз кафедры травматологии, ортопедии МГМСУ имени
А.И.Евдокимова (ГКБ №№ 36, 59, ДКБ им. Н.А. Семашко на ст. Люблино).
Материалы и результаты диссертационного исследования используются в
учебном процессе для студентов лечебного факультета, интернов,
ординаторов, и врачей травматологов - ортопедов факультета
последипломного образования.
Структура и объем диссертации.
Классификации повреждений в области голеностопного сустава
Разнообразие повреждений в области голеностопного сустава привело к созданию множества классификаций. Современные классификации переломов лодыжек можно разделить на три основные группы.
1. Классификации, построенные на основании анатомических признаках повреждений в голеностопном суставе. Выделяют однолодыжечные переломы (перелом внутренней или наружной лодыжки), двухлодыжечные и трехлоды-жечные [89].
2. Классификации, основанные на механизме травмы. Различают переломы лодыжек абдукционные (пронационные), аддукционные (супинацион-ные) и ротационные (эверсионные и инверсионные). Общим недостатком классификаций, основанных на механизме травмы, является разночтение терминов, характеризующих движение стопы и невозможность определить тактику лечения [77]. 3. Классификации, основанные на тяжести перелома. В этих классификациях учитывают уровень перелома малоберцовой кости и стабильность голеностопного сустава [122; 223].
Анализ доступной нам литературы показывает, что изучение повреждений МБС, осложняющих течение переломов лодыжек, является одним из важнейших вопросов диагностики и лечения переломовывихов ГСС. Свидетельством этому является создание различными авторами классификаций повреждений МБС.
Так Bonnin J. G (1952) отмечал, что тяжесть повреждения связок МБС, зависит от количества поврежденных связок синдесмоза. При первой степени – возникал разрыв передней межберцовой связки. Вторая степень - характеризовалась разрывом любых двух связок синдесмоза. Разрыв всех связок МБС относился к третьей степени.
Масловский Г.К. (1956) повреждения МБС подразделял на полные, частичные и эверсионные. Полные повреждения возникают при повреждении всех связок МБС. Частичные повреждения при разрыве передней и задней связок синдесмоза. Эверсионные разрывы МБС происходят при травме передней большеберцово-малоберцовой связки. Эта классификация совмещала в себе и тяжесть повреждения, и механизм его возникновения.
Мишко П.В. (1971) выделял две группы повреждений МБС полные и неполные (частичные). По мнению автора, полные повреждения возникают при разрыве всех связок МБС и дистальной части межкостной мембраны, проявляются расхождением берцовых костей. Частичное - разрыв одной передней или передней и частично задней связки МБС, при сохранении целостности межкостной мембраны.
Евсеев В.И. (1977) указывает, что частичное повреждение МБС делится на инверсионное и эверсионное. Эверсионное повреждение МБС возникает при ротационном смещении малоберцовой кости со стопой кнаружи, происходит травма передней межберцовой связки. Инверсионное повреждение МБС возникает при смещении малоберцовой кости со стопой кнутри и разрыве задней межберцовой связки.
По мнению Крупко И.Л., Глебова Ю.И. (1972) при повреждении передней или задней межберцовой связки и расхождении берцовых костей до 1 см, разрыв МБС относится к частичным. При разрыве всех связок МБС и расхождении межберцовой “вилки” более 1 см повреждение синдесмоза считается полным.
Примов К. (1978) травмы МБС делит на три степени, 1 и 2 степень частичные повреждения, 3-ю степень автор относит к полным повреждениям. При повреждении передней и задней межберцовой связки травму относят к 1 степени. 2 степень – повреждение передней и задней межберцовой связки с частичным разрывом межкостной связки. При полном повреждении (3 степень) – отмечается повреждение всех связок МБС.
Хорошков С.Н. (2006) отмечает, что характер повреждения МБС при переломах лодыжек может быть связочным, костно-связочным и костным.
В своей работе мы применяли классификацию AO/ASIF, принятую конгрессом SICOT в Монреале в 1990 году в качестве международной. Три типа переломов лодыжек отмечены буквами А, В, С: каждый тип, подразделяется на три группы. Каждая группа разделена на три подгруппы, отмеченные цифрами 1,2,3. Классификация переломов лодыжек составлена в порядке увеличения тяжести перелома, трудности лечения, прогноза. Переломы лодыжек с разрывом МБС относят к типу С.
Переломы лодыжек сочетающиеся с надсиндесмозными переломами малоберцовой кости, согласно рекомендациям группы исследователей АО/ASIF, должны лечиться оперативно. Однако Филимендиков Ю.А. (2003), Десятерик В.И. с соавт. (2009), основывая свои работы на классификации AO/ASIF, одновременно с этим приводят данные о консервативном лечении этой категории больных в 28,6% и 40% случаев соответственно. К сожалению, авторы не указывают, какие именно показания ими выделялись при выборе консервативной тактики лечения таких больных. 1.3.1. Консервативное лечение
Основными достоинствами консервативного метода лечения пациентов с переломами лодыжек гипсовыми или полимерными повязками является экономическая и техническая доступность, простота их наложения и мобильность пациента. Способы закрытой репозиции переломов не требуют инвазивного вмешательства, производится непрямая ручная или аппаратная репозиция отломков лодыжек без повреждения кожных покровов, мягких тканей, сохраняется кровообращение не только мягких тканей, но и костных отломков, при этом риск инфекционных осложнений - минимальный.
Одни авторы предлагают производить ручную репозицию с наложением гипсовой повязки сразу при поступлении в стационар или в травмпункт, несмотря на развившийся посттравматический отек [9; 63; 92; 93;109; 126]. По их мнению, это обусловлено тем, что в первые часы после травмы отсутствует ретракция мышц, что позволяет сопоставлять отломки без значительных физических усилий, а точная репозиция отломков поврежденного сегмента конечности способствует раннему спадению посттравматического отека.
Другие настаивают на отсроченном наложении гипсовой повязки после спадения посттравматического отека, обосновывая это тем, что на не отечной конечности она выполняется легче и качественней [55; 62; 120; 128].
В.В.Ключевский и Ю.А.Филимендиков (2002) пропагандируют способ отсроченной репозиции переломов лодыжек. После устранения вывихов стопы на поврежденную конечность до средней трети бедра надевается трубчатый сетчатый бинт. У кончиков пальцев сетчатый бинт завязывается узлом, и нога на пружине подвешивается к балканской раме. Бедро укладывается на шину Белера, стопа и голень остаются в подвешенном состоянии. В подвешенном положении стопы и голени, после вправления вывиха или подвывиха таранной кости, сохраняется возможность активных движений в поврежденном ГСС, что способствует улучшению микроциркуляции и лимфодренажа поврежденной конечности [107]. После спадения посттравматического отека через 5-6 дней производится окончательная репозиция отломков лодыжек с наложением циркулярной гипсовой повязки "сапожок". Данная методика позволила сократить вторичное смещение отломков до 1,72 %, однако существенным ее недостатком является необходимость вынужденного постельного режима.
Классификация количественной оценки тяжести закрытых переломов лодыжек с повреждением межберцового синдесмоза
Как известно исход лечения пациентов с переломами лодыжек с разрывом межберцового синдесмоза во многом определяется тяжестью костно-связочных повреждений в области голеностопного сустава, межберцового синдесмоза и надсиндесмозными переломами малоберцовой кости.
В связи с этим нами была создана рабочая классификация количественной оценки тяжести закрытых переломов лодыжек, позволяющая количественно оценить их тяжесть.
Количественную оценку тяжести закрытых переломов лодыжек с разрывом межберцового синдесмоза перелома проводили по семи показателям - характеристикам в зависимости от тяжести повреждений костно-связочных структур в окружности голеностопного сустава, от варианта повреждения межберцового синдесмоза, от уровня перелома малоберцовой кости, от его вида и от величины смещения отломков М/бК. Каждый показатель оценивали трехбалльной системой по трем степеням тяжести.
1. Характеризуя тяжесть повреждения костно-связочных структур в области голеностопного сустава в зависимости от максимального смещения таранной кости, относительно суставной поверхности дистального метаэпи-физа большеберцовой кости. Выделяли I степень тяжести - без подвывиха или подвывихом таранной кости до 1/6 суставной поверхности - 1 балл; II степень – подвывих таранной кости от 1/6 до 1/3 суставной поверхности - 2 балла; III степень - смещение таранной кости более 1/3 суставной поверхности - 3 балла.
2. Тяжесть повреждения суставной поверхности дистального метаэпи-физа большеберцовой кости определяли в зависимости от величины отрыва костного фрагмента от суставной поверхности дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Выделяли I степень - без повреждения суставной поверхности большеберцовой кости или с отрывом костного фрагмента до 1/6 суставной поверхности - 1 балл; II степень - при величине костного фрагмента от 1/6 до 1/3 суставной поверхности - 2 балла; III степень - при величине отломка более 1/3 суставной поверхности - 3 балла.
3. Характеризуя тяжесть повреждения межберцового синдесмоза, выделяли I степень - костный вариант повреждения МБС, при котором связки синдесмоза не повреждаются, 1- балл; II степень тяжести - костно-связочный вариант повреждения МБС, при котором разрывается только одна из межберцовых связок, вторая отрывается с кортикальным участком подлежащей кости в месте ее прикрепления - 2 балла; III степень – связочный вариант повреждения МБС, при котором разрываются обе межберцовые связки на протяжении - 3 балла.
4. По величине диастаза берцовых костей на уровне межберцового синдесмоза определяли степень повреждения межберцового синдесмоза, выделяли I степень - без диастаза и до 5 мм. - 1 балл; II степень - диастаз межберцового синдесмоза от 6 мм. до 10 мм. - 2 балла; III степень - диастаз межберцового синдесмоза более 10 мм. - 3 балла; 5. Характеризуя уровень перелома малоберцовой кости выделяли I степень - перелом М/бК в нижней трети – 1 балл; II степень - перелом М/бК в средней трети – 2 балла; III степень - перелом М/бК в верхней трети – 3 балла.
6. По виду перелома малоберцовой кости выделяли I степень тяжести – косой и винтообразный - 1 балл; II степень - косой или винтообразный с осколком - 2 балла; III степень - многооскольчатый или двойной перелом -3 балла.
7. Максимальное смещение отломков М/бК по ширине, определяющее тяжесть разрушение интрамедуллярных сосудов на уровне перелома М/бК, расценивали как I степень тяжести - при смещении по ширине до 1/4 диаметра кости - 1 балл; II степень - смещение от 1/4 до 1/2 диаметра кости- 2 балла; III степень - смещение от 1/2 на ширину диаметра М/бК кости и более - 3 балла.
Общая тяжесть закрытого перелома лодыжек с повреждением межберцового синдесмоза определялась суммой баллов по всем семи показателям - характеристикам. При этом I-я степень тяжести - перелома характеризовалась суммой балов от 7 до 11; II-я степень тяжести - суммой баллов от 12 до 16; III-я степень тяжести - суммой баллов от 17 до 21.
Таким образом, предлагаемая нами классификация количественной оценки тяжести закрытых переломов лодыжек с повреждением межберцового синдесмоза позволяет количественно оценить тяжесть повреждения как у конкретного больного, так и у группы пациентов. При этом могут быть использованы такие характеристики, как балл по отдельным критериям и общей тяжести перелома, а для группы больных - средний балл по отдельным критериям и общей тяжести повреждения.
Для оценки результатов лечения закрытых переломов лодыжек с повреждением межберцового синдесмоза все пациенты были разделены на три группы. Первую группу составили пациенты, у которых был перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки без подвывиха таранной кости или минимальный подвывих таранной кости до 1/6 суставной поверхности, без отрыва или с отрывом костного фрагмента от дистального метаэпифиза большеберцовой кости величиной от 1/6 до 1/3 суставной поверхности, выявляли повреждения МБС без диастаза или с диастазом берцовых костей на уровне межберцового синдесмоза до 5 мм., имелся простой перелом малоберцовой кости со смещением отломков по ширине до 1/4 диаметра кости, общая сумма баллов в группе составляла от 7 до 11.
Экспериментальное исследование роли лигаментотаксиса в устране -нии смещения малоберцовой кости по длине
Согласно Lauge-Hansen (1948) переломы лодыжек с разрывом МБС сочетающихся с НПМК происходят вследствие пронации и эверсии стопы. На первом этапе повреждения происходит разрыв дельтовидной связки или перелом внутренней лодыжки. На втором этапе возникает остеолигаментарное повреждение передней межберцовой связки. На третьем этапе происходит перелом М/бК выше уровня МБС. На заключительном четвертом этапе, происходит остеолигаментарное повреждение задней межберцовой связки или перелом заднего края Б/бК [108; 176].
Учитывая анатомические особенности ГСС и механизм возникновения переломов лодыжек с разрывом МБС сочетающихся с НПМК, некоторые исследователи в своих работах отмечают, что наружные коллатеральные связки ГСС остаются неповрежденными [64; 122]. Поэтому авторы использовали возможность устранения смещения малоберцовой кости по длине за счет лигаментотаксиса неповрежденных наружных коллатеральных связок голеностопного сустава.
Нами проведено экспериментально - клиническое исследование выявления возможности восстановления длины М/бК у больных с переломами лодыжек с разрывом МБС и НПМК за счет лигаментотаксиса наружных коллатеральных связок ГСС после устранения подвывихов стопы.
Экспериментальная часть исследования выполнялась на анатомических объектах сегмента "голень-стопа", взятых из секционного материала от остро умерших больных в возрасте от 48 до 64 лет, не имевших в анамнезе перело-мовывихов в области ГСС.
Эксперимент на анатомических объектах состоял из четырех последовательных этапов. На первом этапе, выше МБС, двумя поперечными ос-теотомиями малоберцовой кости формировался костный дефект длиной 10 мм. На рис. 3.14 представлен вид макропрепарата сегмента "голень-стопа" после формирования костного дефекта в малоберцовой кости.
Макропрепарат сегмента "голень-стопа" после формирования костного дефекта М/бК.
Связочный аппарат в области голеностопного сустава не повреждался. Производилась попытка смещения стопы с пронацией и ротацией кнаружи (эверсии). В ходе эксперимента мы ни в одном наблюдении не получили подвывиха стопы и уменьшения костного дефекта малоберцовой кости.
На втором этапе эксперимента проводили пересечение ("разрыв") передней и задней межберцовых связок. После этого моделировался пронаци-онно-эверсионный механизм травмы ГСС. В результате мы также ни в одном из наблюдений не выявили подвывиха стопы и уменьшения костного дефекта малоберцовой кости.
На третьем этапе эксперимента выполнялась поперечная остеотомия внутренней лодыжки, затем к стопе прилагалось пронационно-эверсионное усилие. В ходе этого этапа проводимого нами эксперимента отмечено, что при этом возникает подвывих стопы кнаружи, величина костного дефекта М/бК уменьшается вплоть до полного устранения диастаза между фрагментами малоберцовой кости.
На рис. 3.15 показана поперечная остеотомия внутренней лодыжки. На рис. 3.16 представлен макропрепарат сегмента "голень-стопа" после завершения третьего этапа эксперимента, на котором видно, что нет диастаза между дистальным и проксимальным костными фрагментами М/бК.
Поперечная остеотомия Р и с . 3 . 1 6. Макропрепарат сегмента внутренней лодыжки. "голень-стопа" после III этапа.
На четвертом этапе выполнялся остеосинтез внутренней лодыжки, затем выполнялась попытка моделирования пронационно-эверсионного механизма повреждения ГСС. Рецидива подвывиха стопы кнаружи и уменьшения величины костного дефекта М/бК мы не наблюдали ни в одном случае.
На рис. 3.17. показано положение отломков внутренней лодыжки после выполнения остеосинтеза спицами и проволочной петлей. На рис.3.18. представлена фотография макропрепарата сегмента "голень-стопа" при выполнении четвертого этапе эксперимента, на котором видно восстановление костного дефекта между костными фрагментами М/бК после проведенного ос-теосинтеза перелома внутренней лодыжки.
. Остеосинтез Р и с . 3 .18.. Макропрепарат сегмента внутренней лодыжки. "голень-стопа" после IV этапа.
Во время клинической части исследования изучались интраоперацион-ные рентгенограммы 12 больных с переломами лодыжек сочетающихся с НПМК, которым на первом этапе операции выполнялось восстановление медиальных стабилизирующих структур ГСС. Выявление восстановления длины М/бК осуществлялось измерением величины межлодыжечного угла, который в норме составляет от 8 до 15 [Васильев А.Ю., с соавт., 2003].
Анализ данных рентгенограмм позволил установить, что величина меж-лодыжечного угла у больных с переломами лодыжек сочетающихся с НПМК, после остеосинтеза внутренней лодыжки составляла от 10 до 13 (рис. 3.19.).
Фоторентгенограмма ГСС после остеосинтеза медиальной лодыжки
Результаты, полученные в ходе проведенного экспериментального исследования, подтверждают предположения, высказанные Н.А. Коржом с соавт. (1991) и С.Н. Хорошковым (2006), о возможности восстановления длины М/бК за счет лигаментотаксиса неповрежденных наружных коллатеральных связок ГСС.
Характеристика пациентов с разрывом межберцового синдесмоза, которым было применено функциональное консервативное лечение, обсуждение результатов
Особенностью разработанного способа функционального консервативного лечения переломов лодыжек с разрывом МБС и НПМК является то, что восстановление опорной и двигательной функции поврежденного сегмента “голень-стопа” происходит одновременно с процессом консолидации переломов. Это позволяет повысить качество жизни пациента, предупредить возникновение нежелательных последствий от внешней иммобилизации сегмента "голень-стопа" и, как следствие, сократить общее время нетрудоспособности больного.
Первый этап, начинается с момента наложения внешней фиксирующей повязки "сапожок" по описанному ранее способу. После наложения повязки, до ее полного затвердевания, больные осуществляют в ней изометрическое напряжение мышц голени, движения в свободных от повязки суставах травмированной конечности (тазобедренном, коленном, суставах пальцев стопы). Больной выполняет упражнения ЛФК (ходьба "лежа" и "сидя"). После затвердевания повязки "сапожок" пациент обучается ходьбе без помощи костылей или трости. На этом этапе восстанавливается опорная функция поврежденной конечности, отрабатываются навыки самостоятельной ходьбы в повязке "сапожок". Условиями, необходимыми для начала осевых нагрузок с отягощением веса тела, считаем правильное положение таранной кости относительно поврежденной "вилки" ГСС, а также отсутствие болей в покое и при осевой нагрузке на поврежденную конечность.
На рис.4.17. показана схема, на рис.4.18 представлен общий вид лонгет-но-циркулярной повязки "сапожок" на первом этапе функционального консервативного лечения больных с переломами лодыжек с разрывом МБС и НПМК.
Схема повязки "сапожок" на I этапе лечения Второй этап функционального консервативного лечения переломов лодыжек с разрывом МБС и НПМК начинается после укорочения повязки "сапожок" по тыльной и подошвенной поверхности стопы до сустава Лисфран-ка. Укорочение повязки производится на 8 - 10 сутки с момента ее наложения, к этому моменту ликвидируется угроза развития посттравматического отека. На этом этапе к вышеперечисленным реабилитационным мероприятиям добавляют упражнения, направленные на разработку движений в суставах переднего отдела стопы. Отрабатываются навыки "переката c пятки на носок", не допуская внутренней или наружной ротации конечности или других порочных установок.
На рис.4.19. показана схема, рис.4.20. представлен общий вид комбинированной лонгетно-циркулярной повязки "сапожок" на втором этапе функционального консервативного лечения больных с переломами лодыжек с разрывом МБС и НПМК.
К этому моменту производится контрольная рентгенография поврежденного ГСС. При удовлетворительном положении костных отломков больной выписывается на амбулаторное лечение.
Третий этап начинается спустя 4-5 недель с момента наложения фиксирующей повязки. К этому времени уже происходит сращение поврежденной капсулы ГСС и связок МБС, образуется первичная костная мозоль. На этом этапе повязка "сапожок" укорачивается: по тыльной поверхности стопы до ГСС, а по подошвенной поверхности стопы до сустава Шопара, с сохранением "козырька". Дополнительно к упражнениям ЛФК, применявшимся на втором этапе, добавлялись упражнения, восстанавливающие движения в суставах костей предплюсны, поврежденного ГСС. Больной продолжает ходьбу с полной нагрузкой на поврежденный сегмент "голень-стопа.
На рис.4.21. показана схема, а на рис.4.22. представлен общий вид лон-гетно-циркулярной повязки "сапожок" на третьем этапе функционального консервативного лечения больных с переломами лодыжек с разрывом МБС.
Клиническим примером, иллюстрирующим функциональный консервативный метод лечения больных с переломами лодыжек сочетающимися с НПМК, может служить следующий случай.
Больная М-в А.В. 57 лет. Истрия болезни № 24568. Травма бытовая 08.12.2008г. Упала дома, подвернув левую стопу. Поступила в клинику 08.12.2008г. Диагноз: Закрытый надсиндесмозный перелом малоберцовой кости в верхней трети, разрыв дельтовидной связки, повреждение МБС левой голени со смещением, подвывих стопы кнаружи [AO/ASIF - 44 С 1.2] (Рис.4.23.). 08.12.2008г. произведена закрытая аппаратная репозиция через затвердевающую гипсовую лонгетно-циркулярную повязку "сапожок" (Рис.4.24). 09.12.2008г. больная обучена ходьбе с полной нагрузкой на поврежденную конечность. Через 4 недели произведено укорочение повязки "сапожок" до сустава Лисфранка (рис.4.25 .). Через 6 недель, с момента наложения гипсовой повязки "сапожок", произведен II этап ее укорочения (рис.4.26). Через 8 недель повязка "сапожок" снята, проведен курс ЛФК, ФТЛ. 12.02.2009г. на контрольных рентгенограммах левой голени выявлен консолидированный НПМК, с правильным соотношением костей в левом ГСС (рис.4.27.). Функциональный результат лечения пациентки признан хорошим - 94 балла по шкале Ankle Scoring System (рис.4.28.).
