Введение к работе
Актуальность проблемы
Сочетанные и множественные повреждения, возникнув как
специфическое медико-социальное явление, продолжают привлекать
внимание специалистов разных направлений. Интенсивное изучение
проблемы сочетанных и множественных повреждений позволило добиться
значительных успехов в раскрытии основных закономерностей патогенеза,
сформулировать и обозначить периоды травматической болезни (ТБ),
определить принципы и варианты хирургической тактики, выстроить
систему реабилитации (М.В. Гринев, С.А. Селезнев, Г.С. Худайберенов
1984; 1989; Е.А. Вагнер, А.С. Денисов 1982, 1993; В.А. Соколов 1998, 1999,
2003; А.Д. Кравчук 2001; М. Allgower, I.R. Border 1983; Y.Ikeda, D.M. Long
1990; Т. Nau etal. 2000). Тем не менее, в этом огромном, с разных позиций
изученном материале сквозит совершенно определенная
неудовлетворенность результатами лечения: высокой летальностью, продолжительностью временной нетрудоспособности, значительным количеством инвалидов. Наиболее тяжелый контингент составляют пострадавшие с сочетанной черепно-мозговой травмой. Однако и при отсутствии непосредственной механической травмы головы у больных выявляются церебральные нарушения, которые нередко становятся основной причиной снижения трудоспособности и инвалидности. Отдельные и попутные замечания по этому поводу не раскрывают сущности проблемы. Самые разнообразные по тяжести и локализации внечерепные повреждения и черепно - мозговое слагаемое сочетанной травмы создают сложную патогенетическую ситуацию. При этом течение травматической болезни в значительной мере определяется вовлечением в патологический процесс специфических и неспецифических систем головного мозга, определяющих процессы универсальной адаптации и компенсации (W. Slinm et al. 1999; А. Ochi, Н. Otsubo, A. Shirasawa 2000).
Глубокие церебральные дефекты обычно длительно существуют, не
исчезают бесследно, а оставляют стойкие неврологические или психические
нарушения у 50 % таких больных (Л.Б. Лихтерман, 1990; Г.В. Алексеева
1996; С. Robinson, N.Kett, J. Bolam 1988; S.Osberg, M.Bruce, MD.Gans
1992). Большие экономические затраты на лечение, уход и реабилитацию
больных с церебральными расстройствами при сочетанных и
множественных повреждениях выдвигают эту патологию в ряд актуальных проблем в медицинском и социально-экономическом аспектах.
Цель исследования
Изучить особенности возникновения, динамику нарастания и регресса церебральных нарушений при сочетанных и множественных повреждениях, принципы и варианты их коррекции.
РОС, НАЦИОНАЛЬНАЯ
БИБЛИОТЕК*
СПетер&т»г рл*
OS mfynldfo
Задачи исследования
-
Разработать классификацию, детализировать причины возникновения, характер и тяжесть церебральных нарушений при сочетанных и множественных повреждениях.
-
Изучить особенности церебральных нарушений острого и последующих периодов травматической болезни при сочетанных и множественных повреждениях в сравнении с изолированной черепно-мозговой травмой.
-
Оценить влияние гипоксии, интоксикации и циркуляторных нарушений острого, раннего и последующих периодов травматической болезни сочетанных и множественных повреждений на формирование церебральной патологии.
-
Разработать принципы построения программы лечения церебральных расстройств в остром, раннем и позднем периодах травматической болезни. Оптимизировать возможности реабилитационного периода травматической болезни при снижении и дефектах функции головного мозга.
-
Исследовать причины временной и постоянной утраты трудоспособности при церебральных нарушениях сочетанных и множественных, повреждений.
-
Изучить летальность, ошибки и осложнения при анализе и коррекции церебральных нарушений сочетанных и множественных повреждений.
Положения, выносимые на защиту
1. Церебральные синдромы формируются во все периоды
травматической болезни сочетанных и множественных повреждений. Часть
из них переходит или трансформируется из одного периода в другой.
Каждый период имеет свою специфику возникающей и доминирующей
церебральной патологии.
2. Первичные церебральные нарушения при сочетанных черепно-
мозговых повреждениях обусловлены непосредственным механическим
воздействием на мозговые структуры. Церебральные расстройства могут
быть усугублены или возникнут как вторичные проявления циркуляторных и
гемических нарушений внечерепных травм. В острый период
травматической болезни доминируют первичные церебральные нарушения,
значительная часть вторичных нарушений представлена клиническими
проявлениями шока.
3. Специфика церебральной симптоматики раннего периода
обусловлена чрезвычайно динамичным гипоксическим синдромом, который
составляет самостоятельный нозологический вариант. В позднем —
превалируют вегетативные расстройства. Период реабилитации отмечен
формированием психопатологического синдрома и эпилепсии.
4. Коррекция церебральных нарушений является непременным
составляющим?*рациональной программы лечения сочетанных и
множественных повреждений, строится параллельно другим консервативным и хирургическим пособиям.
Научная новизна работы
Научная новизна работы включает классификационные, сравнительные и количественные особенности изучения церебральных нарушений при сочетанных и множественных повреждениях.
Впервые разработана и внедрена в практику классификация церебральных нарушений при сочетанных и множественных повреждениях с учетом причин возникновения и клинической симптоматики (интеллектуальный продукт «Принципы классификации церебральных нарушений сочетанных и множественных повреждений» № 73200300117, дата регистрации 18 июня 2003).
Впервые изучены причины формирования и характер гипоксического
церебрального синдрома ТБ сочетанных и множественных повреждений.
Оценено влияние гипоксии, интоксикации и циркуляторных нарушений
острого и последующих периодов травматической болезни сочетанных и
множественных повреждений на формирование церебральной патологии.
Предложен способ оценки и прогнозирования тяжести церебральной
гипоксии как при непосредственном повреждении головного мозга, так и
при отсутствии механической травмы головы (интеллектуальные продукты
«Способ диагностики церебральной гипоксии» № 73200300092, дата
регистрации 13 мая 2003 и «Способ прогнозирования параметров
гипоксического церебрального синдрома» № 73200300118, дата
регистрации 18 июня 2003).
Разработана методика оценки тяжести церебральных нарушений и прогнозирование их течения с учетом физических свойств спинномозгового ликвора, динамики его вязкости и показателя оптического преломления (патент РФ на изобретение «Способ диагностики тяжести черепно-мозговой травмы» № 2209431, дата регистрации 27 июля 2003; патент РФ на изобретение «Способ диагностики тяжести черепно-мозговой травмы» № 2209436, дата регистрации 27 июля 2003).
Исследованы принципы дифференциальной диагностики церебральных нарушений при сочетанных и множественных повреждениях.
Рекомендована методика комплексной количественной оценки
функциональной активности головного мозга (ФАГМ) в разные периоды
течения травматической болезни с помощью математического
моделирования.
Установлено, что у лиц пожилого и старческого возраста тяжесть церебральной патологии определялась не только характером и локализацией черепно-мозговой травмы, но и зависела от локализации и тяжести внечерепных повреждений и сопутствующей соматической патологии.
Предложены принципы построения программы лечения церебральных расстройств в остром, раннем и позднем периодах травматической болезни и
современные подходы к целенаправленной реабилитации пострадавших с сочетанной и множественной травмой, позволяющие дифференцировать и прогнозировать исходы церебральных нарушений.
Практическая значимость работы
1. В остром периоде ТБ сочетанных и множественных повреждений
одним из критериев и дифференциально-диагностическим тестом тяжести
церебральной патологии являются физические свойства спинномозгового
ликвора, его вязкость и показатель оптического преломления. Простота и
надежность указанных параметров позволяют рекомендовать их для любого
травматологического и нейротравматологического отделений.
2. Гипоксический церебральный синдром раннего периода ТБ отражает
специфику этого этапа. Определение вероятности и достоверности его
возникновения возможно рекомендовать в специализированные
травматологические учреждения с помощью машинной обработки 5-7
клинических показателей. Последующая целенаправленная терапия
оказывается достаточно эффективной.
3. В позднем периоде ТБ существенное значение имеет диагностика,
оценка выраженности вегетативного фона, реактивности и вегетативного
обеспечения деятельности для обоснования программы лечения. При
кризовом варианте течения вегетативного синдрома его терапия должна
быть достаточно активной, настойчивой и длительной с применением
анксиолитиков, транквилизаторов и т.д.
5. Реабилитационный период - это этап увеличения числа психопатологических церебральных синдромов и возникновения эпилепсии. Лечебные мероприятия строятся совместно врачами травматологом, неврологом и психиатром.
На основании результатов исследования опубликовано 47 печатных работ в зарубежной, центральной и местной печати. Получено 2 патента на изобретение, 3 интеллектуальных продукта, 1 рацпредложение.-Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практику отделений травматологии, реаниматологии и интенсивной терапии МСЧ № 9 им. М.А. Тверье г. Перми. Полученные данные используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами, интернами, ординаторами и врачами факультета усовершенствования ГОУ ВПО ПГМА Минздрава РФ. Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на международных, республиканских и региональных конференциях: «Сочетанные ранения и травмы» - Санкт-Петербург (1996); «Актуальные вопросы торакальной хирургии» - Пермь (1998); Всероссийской конференции и Пленума правления, Ассоциации ортопедов и травматологов России «Диагностика и лечение политравм» - Ленинск-Кузнецкий (1999); «Проблемы здоровья семьи - 2000» - Материалы II, III, IV международных научных конференций
(1998, 1999, 2000); «Актуальные вопросы детской травматологии и
ортопедии» - научно-практические конференции детских ортопедов-
травматологов России - Ярославль (1999); Санкт-Петербург (2000);
«Современные медицинские технологии и перспективы развития военной
травматологии и ортопедии» - Санкт-Петербург (2000); «Курортология,
физиотерапия, восстановительная медицина XXI века» - Пермь (2000),
«Здоровье в XXI веке. Физическая культура. Спорт. Медицина» - Тула
(2000); «Рациональное использование лекарств» - Пермь (2000);
«Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» - Санкт-Петербург (2000); Всероссийском симпозиуме детских хирургов «Политравма у детей» Самара (2001); на научных сессиях ШМА (1996, 2001); Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» - Санкт-Петербург (2000, 2001, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» - Москва (2003).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 380 страницах машинописи,
иллюстрирована 37 таблицами и 64 рисунками. Состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка основных работ (434 отечественных и 184 иностранных источника).
Диссертационная работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО Пермской государственной медицинской академии Минздрава России. Номер государственной регистрации 01.9.40001809.
