Введение к работе
Повышение качества диагностики и эффективности лечения детей с сочетанной травмой сегодня остается одной из актуальных проблем практического здравоохранения. Это обусловлено тем, что до настоящего времени продолжает нарастать детский травматизм, в числе которого сочетанная травма является наиболее частой и опасной, угрожающим повреждением детского организма с высокой летальностью (от 5% до 15%) и инвалидизацией пострадавших (Ю.Ф. Исаков с соавт. 1990, В.М. Розинов с соавт. 1994, 1996, Е.П. Кузнечихин, В.П. Немсадзе 1999, Л.У. Лекманов 2005, Д.А.Морозов с соавт.2008, Н.А.Цап с соавт. 2008, E.Gongora et all. 2001, Cvijanovich et all. 2001, Cox A.L. et all. 2006 и др.
В России и за рубежом особенно опасной у детей сегодня считается автодорожная сочетанная доминирующая черепно-мозговая травма, с высоким уровнем инвалидизации и летальности (Т.Я. Ярашев с соавт. 1994, Пятиков А.И. с соавт.1998, В.Д. Шарпарь с соавт. 2001, О.А. Ковалева с соавт. 2008, as-Goral M. 2000, Greenbaum et all. 2001, A.S. Starr 2001, B. Bissonnette et all. 2002, и др.). По мнению этих авторов, традиционные способы диагностики сочетанной травмы у детей не всегда позволяют установить ранний клинический диагноз, определить лечебную тактику у пострадавшего ребенка в ранние сроки после травмы, до развития грозных осложнений. Вопросы улучшения качества диагностики и повышения эффективности лечения таких пострадавших детей с сочетанной травмой остаются изученными недостаточно полно. В диагностике сочетанных травматических повреждений у пострадавших детей не изучены и не используются на практике возможности применения новых современных медицинских технологий (лучевых, эндоскопических, биохимических). Не изучена рациональность, эффективность, потребность дополнения их в неотложную диагностику сочетанных травматических повреждений органов и костей скелета у детей. В клинической практике отсутствуют способы ранней диагностики и коррекции возникающих органных нарушений у детей при сочетанной травме, что не позволяет своевременно предотвратить ее исход в полиорганную недостаточность, снизить уровень летальности и инвалидизации пострадавших.
В связи с указанным, целью нашей работы явилось улучшение результатов диагностики и комплексного лечения детей с сочетанной травмой, путем разработки и внедрения в практику показаний к дифференцированному применению у пострадавших современных медицинских технологий (лучевых, эндоскопических, биохимических), что может обеспечить: раннее выявление характера травматических повреждений и органных нарушений, определить своевременную оптимальную лечебную тактику и профилактику угрожающей органной недостаточности, со снижением уровня инвалидизации и летальных исходов.
Для достижения поставленной цели нами выполнено решение следующих поставленных научных задач:
1. Изучить эпидемиологию и тяжесть современной сочетанной травмы у детей, с учетом особенностей ее клинического течения и угрозы жизни пострадавшим в группах с доминирующим травматическим повреждением головного мозга, костного скелета, внутренних органов брюшной и грудной полостей.
2. Оценить возможности применения у пострадавших детей современных новых медицинских технологий (включая РКТ, УЗИ, лапароскопию) в ранней диагностике различных доминирующих сочетанных травматических повреждений.
3. Разработать алгоритм ранней диагностики органных нарушений при сочетанной травме у детей, путем исследования и оценки диагностической информативности и практической значимости количественных изменений в сыворотке крови пострадавшего ребенка фермента биологического окисления лактадегидрогеназы и ее изоферментов, с учетом их органоспецифичности, для установления раннего клинического диагноза развивающейся органной недостаточности.
4. Внедрить в клиническую практику лечения детей с сочетанной травмой разработанные способы ранней дифференциальной диагностики травматического повреждения и его осложнений, с дополнением применения РКТ, ультразвуковых, лапароскопических, биохимических исследований, обеспечивающих у пострадавших раннее выявление характера травмы, развивающегося органного нарушения и их оптимальное комплексное лечение, обеспечивающее снижение уровня летальности и инвалидизации детей.
Научная новизна. Впервые у детей при сочетанной травме изучены диагностические возможности рентгенокомпьютерного и ультразвукового исследований, лапароскопии в ранней диагностике травматических повреждений. Установлена достоверная информативность рентгенокомпьютерного исследования в ранней диагностике травматических повреждений черепа и головного мозга, внутренних органов, костей скелета. Выявлены достоверные ранние ультразвуковые диагностические признаки подкапсульных и чрескапульных разрывов печени, селезенки, почек, их ушибов и гематом, с определением их локализации, объема, структуры, динамики их изменений до развития у пострадавших детей выраженных клинических признаков повреждений. Установлены возможности лапароскопического исследования в ранней диагностике травматических повреждений внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей с расстройствами сознания при сочетанной травме. Изучена информативность количественных изменений в сыворотке пострадавших уровня содержания лактатдегидрогеназы и ее изоферментов в диагностике органных нарушений у детей. Выявлен способ ранней диагностики органной недостаточности у детей с травматической болезнью и ее целенаправленной эффективной коррекции и профилактики. Изучены возможности и рациональность применения внеочагового чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А. Иллизарова в лечении детей с сочетанной травмой костей конечностей.
Практическая значимость. Разработаны и даны рекомендации к практическому применению рентгенокомпьютерной томографии в ранней диагностике травматических повреждений черепа и головного мозга, других внутренних органов и костей скелета у пострадавших детей с сочетанной травмой.
Разработан и предложен в клиническую практику алгоритм ранней ультразвуковой диагностики подкапсульных и чрескапсульных разрывов печени, селезенки, почек, их ушибов и гематом, с возможностью определения их локализации, объема ,структуры, динамики изменений, до развития выраженных клинических признаков их повреждений у пострадавших детей. Предложена ранняя лапароскопическая диагностика травматических повреждений внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства, как способ выбора получения достоверной информации о характере их травматических повреждений у детей при сочетанной травме с расстройствами сознания.
Предложен внеочаговый чрескостный остеосинтез отломков по Г.А. Иллизарову, как способ выбора их оптимальной фиксации и репозиции у пострадавших детей при сочетанных переломах костей конечностей. Разработан и предложен в клиническую практику способ ранней диагностики органной недостаточности (по изменениям уровня изоферментов ЛДГ в сыворотке крови), ее целенаправленной эффективной коррекции и профилактики у детей с сочетанной травмой в течение травматической болезни.
Внедрение результатов диссертационной работы в практику здравоохранения. Полученные результаты научных исследований внедрены в практическую работу Областной детской больницы г. Белгорода, Областной детской клинической больницы № 2 г. Воронежа, Областной детской больницы г. Липецка, в учебный процесс на кафедре детской хирургии с травматологией и ортопедией Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко, в курсе детской хирургии медицинского факультета Белгородского университета.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на совместном заседании сотрудников кафедр детской хирургии с травматологией и ортопедией, общей хирургии, госпитальной и факультетской хирургии, кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Воронежской Государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко, врачей детских хирургов и ортопедов-травматологов многопрофильного хирургического стационара Областной детской клинической больницы №2 г. Воронежа.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 статей, в том числе – в изданиях рекомендованных ВАК РФ. Основные положения диссертационной работы доложены на Международной конференции детских хирургов и травматологов СНГ и Северной Америки в Азербайджане (г. Баку, 2008); 13 съезде хирургов Республики Белоруссии (г. Гомель, 2007); Юбилейной научно-практической конференции детских хирургов посвященной 85-летию академика
Г.А. Баирова (г. Санкт-Петербург, 2007); 6, 7, 8 Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2007, 2008, 2009); Российском симпозиуме детских хирургов «Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты» (г. Екатеринбург, 2008).
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы. Работа изложена на 212 станицах текста
(14 шрифт, через 1,5 интервала) иллюстрирована диаграммой, 35 таблицами. Указатель литературы содержит 243 источника, включая 152 отечественных и 91 зарубежный.
