Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава2. Экспериментальные исследования 35
2.1. Биомеханические исследования 35
2.2. Результаты биомеханических исследований 38
2.3. Изучение прочности тел позвонков после комбинированной вертебропластики 47
2.4. Определение параметров локальной температура в позвоночно-двигательком сегменте при вергебропластике 50
Глава 3. Методы клинических исследований 57
Глава 4. Клинические наблюдения 70
Глава 5. Результаты лечения больных 105
Заключение 136
Выводы 158
Практические рекомендации 159
Список литературы 161
- Биомеханические исследования
- Результаты биомеханических исследований
- Методы клинических исследований
- Клинические наблюдения
Введение к работе
По мнению экспертов ВОЗ, остеопороз сегодня - одно из распространенных заболеваний, наряду с инфарктом миокарда, онкологической патологией и внезапной смертью, он занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения (О Neill Т. W., Cooper С, 2002).Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями осложнениями - переломами тел позвонков, длинных костей, обуславливающими высокий уровень инвалидности и летальности среди лиц пожилого возраста и, соответственно, большие материальные затраты в здравоохранении (Риге Б Л.,2000; Дулаев А.Км2002;Михайлов Е.Е,,2003; Миронов С.11-,2006; Kanis J.A,,2G03 и др.). Среди всех переломов у лиц старших возрастных групп на фоне остеопороза переломы тел позвонков составляют от 20 до 30% (Михайлов Е.Е.,2003Евстигнеева Л.П.,2005; Беневоленская Л,И,,2006; Melton L. J.,1997; Ismail А. А.,1999; Resnick D. К. 2005),
При этом около 80% пациентов из-за боли резко ограничивают
элементарную бытовую деятельность, у них происходит обострение
хронических заболеваний, большинство из пострадавших нуждаются в
уходе, существенно возрастает летальность (Родионова С.С.,2005,
200б;Шотурсунов Ш.Ш.,2005;Котельников Г,П.„2006 и др.) Проведение
функционального лечения переломов тел позвонков у лиц пожилого возраста на фоне остеопороза во многом затруднено из-за опасности развития гиподинамических осложнений, использование фиксирующих корсетов и ортезов у таких больных существенно ограничено в связи с их непереносимостью и риском обострения сердечно-легочной недостаточности ( Рерих В.В.Э2006; Schlaich С, 1998; Evans A, J., 2003 и др.).
Традиционные оперативные методы лечения переломов тел позвонков связаны со значительной травматичностью и кровопотерей, которые могут явиться фатальными для организма пожилого человека.
Среди методов оперативного лечения неосложненных переломов тел позвонков при остеопорозе наше внимание привлекла методика чрезкожной вертебропластики, разработанная и примененная во Франции в 1984г. Deramond EL, Depriester С, Galibert P., Le Gars ВЛринцип метода заключается в чрезкожном транспедикулярном введении костного цемента в тело позвонка при его перелома, или деструкции за счет опухоли.
К явным преимуществам данного метода лечения относят возможность восстановления опороспособности позвоночника уже на операционном столе, избавление от болей ( Педаченко EX., Кущаев СВ. 2005; Mathis L,Deramond К, Belkoff S,, 2002; Evans A. J. 2003; Kobayachi 2005 и др. ). В США и странах Европы данная методика получила широкое распространение, а в России она начала применяться с 2003 г. ( Кавалерский Г.М.,Ченский А.Д„Макирав CJC. с соавт. 2004-2006; Дуров О.В.ДНевелев И.Н., Тиссен ТЛ.,2004). Цель настоящего исследования:
На основании экспериментального и клинического исследования разработать новые и усовершенствовать известные методы чрезкожной вертебропластики остеопоротических переломов тел позвонков, направленные на повышение эффективности оперативного лечения и улучшение качества жизни больных Задачи исследования:
В экспериментах на биоманекенах уточнить механическую прочность тел позвонков у лиц старших возрастных групп»
Разработать устройство для экспериментов на биоманекенах с целью определения механической прочности остеопоротических позвонков до- и после вертебропластики,
Уточнить параметры локальной температуры в позвоночном сегменте при вертебропластике,
Усовершенствовать технику чрезкожной вертебропластикики при переломах нижнегрудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза.
Разработать способ вертебропластики при переломах смежных позвонков на фоне остеопороза.
Провести мониторинг больных с переломами тел позвонков и болевым синдромом на фоне остеопороза после проведенного лечения с использованием вертебропластики.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Установлено, что вертебропластика остеопоротических переломов тел позвонков по предложенным методикам и методу-прототипу обеспечивает механическую прочность, превышающую аналогичные показатели не пораженных остсопорозом позвонков.
Предложенное устройство для испытаний механической прочности позвоночника обеспечивает надежную фиксацию исследуемого сегмента, правильное распределение нагрузки и точную регистрацию результатов исследований (Заявка на получение патента на полезную модель № 2006146564).
Разработанное устройство - вставка в троакар позволяет выполнять вертебропластику на нескольких уровнях одним набором инструментов (Решение ФГУ ФИПС о выдаче Патента на полезную модель №20063659/22(03977),приоритет от 17.10.2006).
Доказано, что при остеопоротических переломах смежных позвонков вертебропластика обоих переломов может быть выполнена через ножку и тело нижнего поврежденного позвонка (Решение ФГУ ФИПСо выдаче патента на изобретение. №20054707/14 (016861)приоритет от 14.05.2005г.).
Показано, что при условии строгого соблюдении технологии вертебропластики температура в позвоночном сегменте не достигает критических ВЄЛИЧИН-
Разработанный комбинированный метод вертебропластики с использованием остеогенной субстанции обеспечивает надежную стабилизацию поврежденного позвонка (Заявка на получение Патента на изобретение №2006136522).
Усовершенствована методика предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, позволившая избежать гипостатических осложнений,
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Уточнена техника малоинвазивного оперативного лечения переломов тел позвонков на фоне остеопороза.
Разработанная методика вертебропластики при остеопоротических переломах смежных позвонков, позволяет уменьшить травматичность и сократить продолжительность операции.
Предложенный алгоритм выполнения вертебропластики позволяет исключить вероятные осложнения.
Разработанное устройство для перкутанного введения костного цемента позволяет производить вертебропластику множественных переломов одним комплектом инструментов.
Ранняя активизация больных после вертебропластики позволяет избежать гипостатических осложнений у больных с сопутствующими соматическими заболеваниями.
Вертебропластика остеопоротических переломов тел позвонков расширяет функциональные возможности пациентов и повышает качество их жизни,
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
L Чрезкожная пункционная вертебропластика является эффективным
методом лечения остеопоротических переломов тел позвонков, обеспечивающим надежную стабилизацию позвоночника и избавление от болей.
Усовершенствованные методики вертебропластики обеспечивают высокую механическую прочность области повреждения.
Пунктуальное выполнение этапов вертебропластики позволяет избавить пациентов от вероятных осложнений,
Вертебропластика остеопоротических переломов тел позвонков обеспечивает раннюю активизацию, расширяет функциональные возможности и повышает качество жизни пострадавших
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ Основные положения диссертации включены в материалы 6-й Московской научно-практической конференции "Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем" М.,2004; Всероссийской конференции "Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с повреждениями позвоночника", Курган, 2005 ; VII съезда іравматологов-ортопедов России , Самара,2006; III Конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» М., 2006, 7-й Московской городской научно-практической конференции « Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем» М.,2006.
Биомеханические исследования
Другим важным вопросом является изучение механической прочности позвонков после вертебропластики. Так, Tohmeh (253) в экспериментах на биоманекенах показал, что перелом остеопоротаческого поясничного позвонка наступает при воздействии нагрузки 2000N , а после монопедикулярного введения костного цемент позвонок выдерживает нагрузку 4000N ,т.е. в 2 раза превышающую исходную величину.
Belkoff S М et al (130, 134) установили, что введение 2 мл, костного цемента восстанавливает механическую прочность тела позвонка до исходных величин, при введении 4 мл. костного цемента прочность тела позвонка превышает исходные величины в 1,5-1,75 раза.
В то же время Морозов А. К. ,Огарев Е, В., Гаврюшенко Н.С.(72) отмечают, что пункционная вертебропластака не повышает предел прочности и удельную прочность тел остеопоротических позвонков и не предотвращает возникновение компрессионного перелома. Данная противоречивость научной информации диктует необходимость уточнения механической прочности поврежденных позвонков при остсопорозе после вертебропластики.
Однако, при использовании ПММК возможно развитие ряда осложнений. Вероятные осложнения при вертебропластике.
Различают общие и местные осложнения. Среди общих осложнений при вертеброплатике наиболее грозным является эмболия ветвей легочной артерии частицами костного цемента. Это осложнение объясняют эмболией венозных сплетений позвоночника быстрым нагнетанием слишком жидкого цемента в тело позвонка (136Д41Д90Д41 и др.).
При использовании ПММК для эндопротезирования крупных суставов описаны случаи кардиотоксиче ского (развитее гипотонии, брадикардии, экстрасистолии), нефро- и гепатотоксического эффектов. При вертебропластике ПММК подобные явления описаны в небольшом количестве случаев (82,236,254). Местные осложнения. Ряд авторов отмечали, что у 9 -30-% пациентов с переломами теп позвонков отмечалось выхождение костного цемента за пределы позвонка, однако в большинстве случаев не приводит к клиническим проявлениям (216,234,239,257). При метастатических переломах частота данного ослоднения достигает 60-70% (144Д54,167,223 24,239).
Кроме того, при реакции полимеризации костного цемента развивается выраженная экзотермическая реакция с повышением температуры на границе кость-цемент до 57 градусов Цельсия (155,208). Такая температура вызывает некроз тканей и, прежде всего мелких нервных окончаний позвоночно-двигательного сегмента. Ряд авторов именно этим обстоятельством объясняет аналгетическии эффект вертебропластики (222).
Известны случаи выхождения костного цемента за пределы позвонка с развитием радикулопагии, миелопатии (207,248)» Считают, что симптомы радикулопатии могут быта временными, поддающимися лечению НПВС (127). Mathis ХМ. (216), Resnik D.K. (239) рекомендуют проводить вертебропластику в операционной оснащенной набором инструментария для проведения нейрохирургической операции.
Описаны и такие местные осложнения: перелом ребра или ножки дужіш позвонка являются следствие нарушения техники операции (82). Новые технологии профилактики осложнений при вертсбропластнке. Schildhauer et al (249) описали технику «всасывающей» инъекции- Они считают, что введение цемента по стандартной методике приводит к резкому повышению внутрипозвонкового давления. Это способствует проникновению цемента в венозные сплетения позвоночника с низким давлением и вызывает эмболию легочной артерии.
Авторы считают, что предварительная аспирация из зоны перелома обеспечивает более свободное введение костного цемента. В опытах, на изолированных позвонках они показали, что после аспирации костный цемент «пропитывает» половину тела позвонка. При наличии крупных венозных сосудов в теле поврежденного позвонка рад клиницистов (163,245) рекомендуют использовать гемостатические тампоны "Gelfoam", которые пропитаны рентгенконтрастным веществом, и вводятся через просвет пункционной иглы. Авторы подчеркивают безопасность последующей вертебропластики.
Kim et ah (199) модифицировал пункционный доступ к ножке позвонка. Он предложил смещать фронтальную (АР) флюрографическую трубку более латерально до тех пор, как овальная конфигурация ножки позвонка не трансформируется в изображение «собачки шотландского терьера». При этом суставная поверхность располагается более медиально к «глазу шотландского терьера». Игла вводится в центральной участок овала, проходит в ножі сбоку от верхней суставной поверхности.
Игла продвигается под рентгеновским контролем к переднее-боковой поверхности контралатеральной половины позвонка. Начальный объем костного цемента вводится в контралатеральную половину тела позвонка, ипсилатеральная половина тела позвонка стабилизируется за счет изменения положения иглы (223). Таким образом, из монопедикулярного функционального доступа автору удается добиться эффекта бипедикулярного введения костного цемента.
Результаты биомеханических исследований
В послеоперационном периоде большинство клиницистов (43Д 18,214) рекомендуют прием остеотропных препаратов и лечебную гимнастику, направленную на восстановление двигательной активности. Ряд авторов (163,192,244,152) в 8-15% случаев отмечают новые переломы тел позвонков после вертебропластики на фоне остеопороза. Как правило, происходит перелом тела позвонка вышележащего позвонка (82,224). Пациенты при этом отмечают «незначительную» травму в виде резкого наклона вперед, или попытке удержать тяжелый предмет (44,82), Как правило, все больные оімечают нарушения лечебного режима в виде отказа от приема остеотропных препаратов (43,244,257). Большинство исследователей располагают результатами наблюдения за пациентами после вертебропластики в течение года после вмешательства (126,146,163,178). Ряд авторов (128,153,215 и др.) отмечали, что сразу после вертебропластики полностью купируются боли в поврежденном отделе позвоночника. Пациенты отмечали основные болевые ощущения в зоне оперативного доступа. Однако с 3-го дня после операции ряд авторов (146,174,192 ) отмечают усиление болей в зоне перелома до 10-15 баллов по ВАШ ( умеренные боли) при достоверных признаках стабильности позвоночника. Эти болевые ощущения исчезают через 1 -2 мес. после вертебропластики (82,146,252,262),, Значимые улучшения состояния у 90-95% оперированных заключались в купировании болевого синдрома и восстановлении подвижности, активности в повседневной жизни (216,223,227,239,257 и др.). Garfin S.R-, Yuan НА, Reilei М.А. (173) отмечают, что у 95% больных поете вертебропластики полностью исчезают боли в спине, они считают, что медикаментозное лечение остеопоротических переломов малоэффективно для лиц старших возрастных групп.
Также ряд авторов (142,149,153,239 и др.) отмечают, что пациенты после вертебропластики уменьшают прием анальгетиков, полностью отказываются от приема наркотических анальгетиков, Gertzen Р. С , Welti W. (174) считают, что результаты вертебропластики следует оценивать как по прямым, так и непрямым способам. Наиболее важными параметрами при оценке результатов лечения является оценка стабилизации позвоночника, физического состояния и объективная оценка болей с использованием оценочной шкалы ВАШ, При оценке результатов лечения наибольшее распространение получили опросник оценки функционального состояния Oswestry (164) и опросник качества жизни Euro Qol-5D(163
Нами эти опросники адаптированы для больных с учетом возраста пациентов и образа жизни—раздел «Сексуальная жизнь» заменен на «Общение». J. Mathis et ai (214) доказали эффективность пункционной вертебропластики для больных при стероидно-индуцированном остеопорозе, когда активизация осуществлялась уже через 4 часа после операции.
С. Cyteval et al. (149) описывали 23 случая остеопорошческих переломов позвонков с болевым синдромом, который купировался только приемом наркотических анальгетиков. После вертебропластики в ближайшие сутки боли исчезли у большинства пациентов, Другие принимали нестероидные противовоспалительные препараты. Подобные результаты описывает Cortet (146 ), он отмечает что уже к 6 мсс. после вертебропластики «профиль здоровья» пациентов не отличался от лиц не имевших травмы.
J. Ватт et al. (128) отмечают» что регресс болевого синдрома после вертебропластики наступает в 95% случаев. Авторы отмечают высокие темпы послеоперационной активизации пациентов,
F. Grados et. all, (178) отмечают, что через два года после вертебропластики ни в одном случае не было выявлено болей с уровня повреждения- GarEn S.R. et. al,( 173 ) описывают уменьшение болей после вертебропластики у 95% пациентов, а при кифопластике - восстановление высоты тел позвонков на 50% их компрессии. Deramond et аЦ153) обследовали 80 пациентов в течение 10 лет после вертебропластики. Авторы отметили, что у 90% пациентов ближайпше результаты были «блестящими», все пациенты уже через 24 часа вставали с кровати и ходили. Темпы восстановления функциональных показателей зависели от выраженности соматической патологии и уровня активности до травмы- Специальных методов лучевой диагностики авторы не приводят. Отмечают возникновение повторных переломов у 9% пациентов с прогрессирующим остеопорозом- Эти пациенты настаивали на повторной вертебропластике.
В то же время не до конца изученным является вопрос динамики состояния больных в течение первых трех лет после вертебропласгаки. Ряд пациенток , несмотря на пенсионный возраст, настаивают на разрешении к скорейшему возвращению к прежней работе. Доя определенного контингента пациентов малодоступными является некоторые остеогропные препараты. На решение этих, указанных выше вопросов, было ориентировано настоящее исследование.
Методы клинических исследований
При анализе сопутствующих заболеваний наибольшее внимание уделяли заболеваниям сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и эндокринным заболеваниям. При наличии бронхиальной астмы, уточняли анамнез заболевания, форму его течения, наименования получаемых лекарств. При наличии эндокринных заболеваний, уточняли с какого возраста началась менопауза, либо в каком возрасте произведена овариоэктомия. При наличие заболеваний щитовидной железы - выясняли характер получаемой терапии. В случае наличия сахарного диабета выясняли его тип, наименование и дозировку, получаемых препаратов. В случаях, когда пациенты ранее обследовались по поводу нарушений минерального обмена, уточняли с какого возраста отмечали остеопению или остеопороз, характер медикаментозной терапии.
Всем больным рентгенография позвоночника в стандартных проекциях. По рентгенограммам определяли уровень перелома, имея в виду вероятность множественных переломов. Кроме того, проводили рентгеноморфометрический анализ по методике Felsenberg. Как известно, данная методика предусматривает определение соотношения высоты различных отделов тела позвонка в процентах.
При анализе МРТ грамм обращали внимание на наличие/отсутствие признаков сдавления нейро-сосудисых образований, состояние межпозвонковых дисков, характер перелома тела позвонка.
Для определения степени остеопороза/остеопеиии больным была проведена рентгенденситометрия поврежденных отделов позвоночника и шейки бедренной кости. Результаты оценивали по величине отклонения Т- и Z-критериев. У всех больных отмечался остеопороз: отклонение Т -критерия более
Сцинтиграфия была показана при затруднении трактовки результатов рентгенографии и наличие множественных переломов тел позвонковэ а также для дифференциальной диагностики с онкологическими поражениями. Для сцинтиграфии использовали медицинский изотоп Тс 99 исследования проводили на аппарате Frame handler.
В каждом разделе приведены 6 описаний возможного состояния больного. Из них каждое первое оценивается в 0 баллов, каждое шестое - в 5 баллов ( о данной системе оценки больной не информируется).
Тотальная оценка производится путем деления суммы полученных баллов по всем разделам на максимально возможную сумму баллов (50) с выражением полученного показателя в процентах, В тех случаях, когда больной по каким-то соображениям не даёт ответа по одному из разделов, полученная сумма баллов делится на максимально возможную сумму баллов по разделам, на которые он ответил. Р.С. Gerszten, W.C. Welch (174) считают, что для оценки отдаленных результатов вертебропластики должны использоваться: визуальная аналоговая шкала (ВАШ) для оценки интенсивности болей; анкета для оценки боли в нижней части спины (Oswestry); общие шкалы для оценки качества жизни пациентов. Эти шкалы получили широкое признание у клиницистов и исследователей в Европе и США для оценки результатов лечения позвоночника в динамике. Как известно, качество жизни - это описательный термин, отражающий эмоциональное, социальное и физическое благополучие человека его способность функционировать в соответствии с обычными жизненными задачами (7)- Субъективное восприятие - это базисная характеристика понятия качества жизни, поэтому все опросники заполняются самими больными. Для расчета числа лет жизни, прожитых качественно, используются утилитарные опросники, например Euro Qui, в сокращенном варианте EQ-5D. Данный опросник является простым и коротким, выражает результат тестирования всего одним числом, или значением. Современный вариант теста состоит из двух частей: первая отражает профиль здоровья, вторая — визуальную аналоговую шкалу для оценки качества жизни (Walker S., Roser R., 1993; Kind P., Charro F, de, 1998 цит. по АЛ. Белова(7)). В первой части теста отражены следующие пять сфер здоровья: подвижность, самообслуживание, активность в повседневной жизни, боль и настроение. Для каждой из сфер предусмотрены ответы трех уровней: первый соответствует норме, второй — умеренным нарушениям, третий - выраженным нарушениям. Важно предупредить больного, что не бывает «правильных» и «неправильных» ответов. Европейский опросник качества жизни — 5 направлений (Euro Quality of life — 5 Dimensions) - Euro Qul-5D, (По S. Walker S.s R. Roser, 1993; P. Kind, F. de Charro, 1998-)» Настоящий опросник адаптирован нами к современным условиям жизни. Приложение №3.
Клинические наблюдения
Пациентки не способны без посторонней помощи к самообслуживанию. Полностью зависели от помощи родственников или социальных работников. Часто — это «лежачие» больные. Из наблюдаемых нами 124 больных (54,8%) вели активный образ жизни до травмы. Многие, 31 человек (25%), несмотря на пенсионный возраст, продолжали работать. 24 пациентки (20%) вели умеренно активный образ жизни- 18 больных (15%) имели низкий уровень активности, пациентки с крайне низким уровнем активности до травмы не оперировались. Распределение пациенток по уровню активности до травмы представлена в таблице №9. (54,8%) больных с высокой степенью активности составили 1-го группу наблюдений. 56 (45,2%) пациенток со средней и низкой степенью активности - 2-ю группу наблюдений.
Критериями клинического отбора к вертебропластике явились постменопаузальный (103 пациентки 83,06%) и сенильный остеопороз (19 пациенток 15,32%), а также вторичный остеопороз у лиц старших возрастных групп (2 пациентки 1,61%).
Показанием к вертебропластике является купирование болевого синдрома за счет восстановления опороспособности позвоночного сегмента. Интенсивность болей в положении лежа на спине оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) от 0 до 100 баллов и шкале вербальной оценки (ШВО) от 0 до 4 баллов.
У всех наблюдаемых нами 124 пациенток отмечались боли в позвоночнике. Умеренные боли (30-32 балла по ВАШ) отмечались у 2 (1,61%) пациенток в возрасте 70-75 лет- Боли средней интенсивности (45-55 баллов) отмечены у 23 (18,55 %) больных, из них у 13 с давностью травмы более 7 дней. Сильные боли (от 56 до 75 баллов) - у 86 (69,35%) больных, что соответствовало 3 баллам по ШВО. Очень сильные боли (76-90 баллов по ВАШ) были у 23 (18,55%)эчто соответствовало 4 баллам по ШВО. Среди данной группы больных у 20 имелись множественные переломы тел позвонков. Распределение больных по интенсивности болевого синдрома представлено в таблице № 10.
При осмотре больных обращали внимание на наличие деформаций оси позвоночника, степень выраженности физиологических изгибов позвоночника, особенно величину кифоза грудного отдела позвоночника. Уточняли у родственников больных давность имеющихся деформаций. Уплощение лордоза поясничного отдела позвоночника отмечено у 96 (77,42%) пациенток. Увеличение кифоза грудного отдела позвоночника - у 28 (22,58%) больных. Наиболее часто отмечали сочетание уплощения лордоза с антальгическим сколиозом ( 87 пациенток 70,16%), При пальпации определяли положение остистых отростков, болезненность при пальпации остистых отростков и паравертебральных точек. Боль при пальпации остистых отростков определялась у 112 (90332%) больных. Нечеткое ощущение боли при пальпации остистых отростков отмечено у 12 пациенток (9,68%) в возрасте старше 75 лет. У всех больных определялась боль при пальпации паравертебральных точек. Болезненность 2 -3 остистых отростков определяли у 38 (30,65%) пациенток, в этих случаях определялась также болезненность при пальпации межостистых промежутков. Ни у одном из наших пациенток не определялось выстояния остистых отростков. Наиболее постоянным признаком у наших 124 больных (100%) была боль при перкуссии остистого отростка поврежденного позвонка, или 2-3 остистых отростков при множественных переломах. При перкуссии остистых отростков интенсивность боли по шкале ВАШ повышалась на 10-15 баллов. Напряжение мышц спины и отечность тканей в паравертебральных зонах определяли по шкале вербальной оценки (ТПВО). От «0» - отсутствие признака до «4» - очень сильно выраженный признак. Распределение больных по степени выраженности признаков представлено в таблице №11. Таблица № 11 - Распределение больных по степени выраженности признаков.
Наименованиепризнака/степень выраженности Количество больных с признаками остеопоротических переломов Напряжение мышцспины Отечностьпаравертебральных зон 0 - отсутствие признака 2(1.61%) 89(71,77%) 1 — умеренно выраженный признак 14(11,29%) 18(14,52%) 2 - средней выраженности признак 69 (55,65%) 11(8.87%) 3 — сильно выраженный признак 33(26.61%) 6 (4,84%) 4 — очень сильно выраженный признак 6 (4,84%) 0(%)
Одним из наиболее постоянных признаков у наших больных было напряжение мышц спины - «симптом вожжей» у 108 больных ( 86%). «Симптом вожжей» в 3 балла по шкале ШВО наблюдался у лиц более молодого возраста (52-64 года), получивших травму в результате аварии в салоне автотранспорта или в результате наезда автомобиля, «0» - отсутствие признака было у 2 пациенток в возрасте от 80 до 84 лет, которые обстоятельства травмы назвать затруднялись. Отечность паравертебральных зон была у 35 пациенток, которые посі-упили через 3 дня и более после травмы. Отек в среднем составил 1,66 балла ШВО, что характеризовало степень повреждения мягких тканей.
Двигательных расстройств в конечностях нами не было выявлено ни у одной из пациенток. Мышечная сила у пациенток до 80 лет оценена в 5 баллов, у 5 обследованных в возрасте от 80 до 87 лет она составила 4 балла. У 24 (19,35%) больных определялись чувствительные расстройства по корешковому типу в виде гипостезии, не связанные с уровнем травмы.
К рентгенодиагаостическим признакам остеопороза мы, как и многие клиницисты (8,9312), относили увеличение рентгенопрозрачности тел позвонков, характерные деформационные их изменения, а также формирование кифоза грудного отдела и гнперлордоза поясничной части позвоночного столба. Минимальное снижение плотности костной ткани тел позвонков, обусловленное естественной возрастной потерей костной массы, отмечено практически у всех наших пациенток. В этом случае определяется некоторое разрежение структуры губчатой костной ткани, которая становится как бы более пористой, чем обычно. Компактная костная ткань при этом чаще всего оставалась неизмененной.
Средняя степень увеличения рентгенопрозрачности отражала более выраженное уменьшение плотности губчатой костной ткани. При этом нередко появляется продольная испорченность губчатой структуры тел позвонков, обусловленная преимущественными изменением менее нагруженных поперечных костных балок (симптом "рубашки регбиста"). При этом практически всегда отмечалось истончение кортикальной костной ткани в области замыкательных площадок и по переднему краю позвонка.
Наибольшее увеличение рентгенопрозрачности характерно для максимального уменьшения МПКТ. В этом случае плотность тени тела позвонка снижена настолько, что он практически не выделяется на фоне окружающих мягких тканей. Кортикальный слой тел позвонков был значительно истончен и выглядел более ярким на фоне низких по плотности тканей (симптом "оконной рамы") у 56% больных.
