Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Развитие методов диагностики и лечения повреждений тазового кольца (обзор'литературы) 10
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 19
2.1 Характеристика больных с повреждениями тазового кольца 19
2.2 Методы исследования 25
2.2.1 Клиническое исследование 25
2.2.2 Рентгенологическое исследование 27
2.2.3 Компьютерная томография 28
2.2.4 Анатомо-метрическое исследование 29
2.2.5 Статистическое исследование 31
ГЛАВА3. Анатомо-метрическое обоснование применения разных типоразмеров погружных стержней при чрескостном внеочаговом остеосинтезе таза . 32
3.1 Исследование толщины диплоэтического слоя переднего отдела ' подвздошношкости 32
3.2 Исследование толщины диплоэтического слоя заднего отдела , подвздошной кости 34
ГЛАВА 4. Описание усовершенствованного стержневого аппарата внешней фиксации таза 37
4.1 Техническое описание аппарата внешней фиксации 37
4.2 Закрытая-репозиция тазового кольца с помощью оригинального репозиционного узла 41
ГЛАВА 5. Методики остеосинтеза нестабильных повреждений тазового кольца с применением.' стержневого аппарата внешней фиксации и'тактика ведения больных 44
5.1 Методика остеосинтеза (общие положения) 44
5.2 Методики остеосинтеза-при различных повреждениях таза 47
5.2.1. Особенности применения аппарата внешней фиксации у больных с нестабильными повреждениями тазового кольца'при множественной и сочетанной травме 62
5.3 Показания к оперативному лечению нестабильных повреждений тазового кольца с использованием различных методик остеосинтеза стержневым аппаратом внешней фиксации 68
5.4 Тактика ведения больных с нестабильными повреждениями таза после остеосинтеза аппаратом внешней фиксации 71
ГЛАВА 6. Результаты лечения больных с нестабильными повреждениями тазового кольца с использованием стержневых аппаратов внешней фиксации 75
6.1 Изучение сроков вертикализации больных 75
6.2 Оценка функциональных результатов по Majeed (1989) 77
6.3 Ошибки и осложнения 79
Заключение 86
Выводы 94
Практические рекомендации 96
Указатель литературы 98
Приложения 125
- Исследование толщины диплоэтического слоя заднего отдела , подвздошной кости
- Закрытая-репозиция тазового кольца с помощью оригинального репозиционного узла
- Показания к оперативному лечению нестабильных повреждений тазового кольца с использованием различных методик остеосинтеза стержневым аппаратом внешней фиксации
- Оценка функциональных результатов по Majeed (1989)
Исследование толщины диплоэтического слоя заднего отдела , подвздошной кости
Значительных различий в толщине диплоэтического слоя г заднего отдела подвздошной кости при визуальной оценке томограмм не определяется. Диапазон значений на исследованных уровнях располагался в пределах от 5 мм до 22 мм. Какой-либо зависимости между развитостью диплоэтического слоя в переднем и заднем отделах подвздошной кости не обнаружено, поэтому выделить анатомо-метрические группы не представляется возможным. Вычисление величин в виде средней арифметической проводилось как в отношении каждого обследуемого субъекта, так и в отношении каждого из уровней всех обследованных. При выполнении расчетов учитывалась половая принадлежность (табл. 12). На исследованных уровнях заднего отдела подвздошной кости обнаружено, что толщина диплоэтического слоя увеличивается с каждым уровнем, достигая своего максимума на 4 скане. Из этого следует, что костный массив заднего отдела подвздошной кости наиболее развит в его средней и нижней части. Определено, что у мужчин на всех уровнях исследования толщина диплоэтического слоя несколько больше, чем у женщин (табл. 13). Вышеобозначенные данные позволяют сделать вывод о целесообразности применения погружных стержней, предназначенных для введения в задний отдел подвздошной кости, с максимально допустимым диаметром внутрикостной части. Проведенное анатомо-метрическое исследование с использованием. КТ костей таза 70 здоровых взрослых людей указывает на необходимость индивидуального подбора диаметра винтовой части погружного стержня.
Целесообразно использовать различные типоразмеры стержней. При этом диаметр их винтовой части, вводимой в передние отделы подвздошной кости, должен отличаться от предыдущего на 0,5 мм, а диаметр внутрикостной части, вводимой в задние отделы подвздошной кости, должен быть максимально допустимого размера (6-7 мм). В задних отделах подвздошной кости, стержни нужно вводить ближе к середине, между верхней и нижней остями, т.е. в область наиболее развитого костного массива. Результатом использования аппарата внешней фиксации для лечения повреждений таза является возможность точной репозиции и надежной фиксации повреждений. Так же важным моментом в лечении этой категории больных, является профилактика инфекционных осложнений. Качество выполненной репозиции необходимо контролировать с помощью рентгенологического и компьютерного исследований. Нами предложен аппарат внешней фиксации таза (патент РФ № 46425 от 10.07.2005г., авторы: А.А. Гринь, К.С. Сергеев, С.Я. Зырянов), который позволяет выполнить предъявляемые к нему требования (рис. 4).38 Аппарат содержит два опорных элемента (а). Каждый из них выполнен из двух соединенных между собой полудуг с возможностью перемещения (б). На дугах посредством кронштейнов (д) крепятся погружные стержни (г). Кроме того, полудуги передней и задней опор соединены между собой посредством репозиционного узла (в), позволяющего производить перемещение их относительно друг друга. Аппарат в основном состоит из стандартных деталей аппарата Г.А. Илизарова. Исключение составляют опорные элементы - дуги тазовой опоры, снабженные отверстиями и погружные стержни шести типоразмеров (рис. 5). Опорные элементы выполнены из дюралюминиевого сплава, что позволяет проводить качественное компьютерно-томографическое обследование в послеоперационном периоде, ввиду отсутствия у этого материала выраженных ферромагнитных свойств.
Стержни выполнены из титанового сплава ВТ 14, винтовая часть которых отличается по диаметру, с шагомі5 мм (а), средняя - шероховатая, выполнена напылением никелидтитанового сплава TiNi (б), и резьбовая часть (в) с резьбой Мб (рис. 7). На основании проведенного анатомо-метрического исследования нами определены наиболее оптимальные размеры диаметра винтовой части стержня которые составляют 4 мм, 4,5 мм, 5 мм, 5,5 мм, 6 мм, 6,5 мм. Использование разных типоразмеров погружных стержней позволяет при их введении учитывать ширину диплоэтического слоя тазовых костей и анатомические особенности области, в которую они вводятся. Шероховатая часть стержня позволяет добиться более интимного контакта с окружающими тканями, что является профилактикой инфекционных осложнений. Индивидуальный подбор размера погружного стержня и шероховатая часть его значительно улучшают механическую связь «аппарат-кость», что предотвращает расшатывание стержня в кости в процессе управляемой коррекции и фиксации повреждений таза, особенно при активности пациента.
Погружные стержни вводятся в места наиболее широких частей тазовой кости (рис. 6). К ним относится: передняя 1/3 крыла подвздошной кости (а), задний отдел подвздошной кости (г), надвертлужная область (тело подвздошной кости) (б), вертикальная ветвь лонной кости (в), а так же боковые массы и тело S 1 позвонка [2, 4, 11, 12, 50, 58, 60, 78, 86, 106, ПО, 144, 145, 200, 205]. В результате введения погружных стрежней в различные отделы тазовых костей возможно передвижение их поврежденных частей относительно друг доуга.
Закрытая-репозиция тазового кольца с помощью оригинального репозиционного узла
Разработанный нами-репозиционный узел состоит из двух дуг тазовой1 опоры, соосно соединенных между собой посредством резьбового стержняг с возможностью перемещения в вертикальной плоскости. На торцевых поверхностях дуг, по» сторонам от соосного соединения, в кронштейнах закреплен резьбовой стержень, выполняющий роль стяжки. Кронштейн, установленный, на торцевой поверхности нижележащей дуги, соединен с последней посредством резьбового стержня, с возможностью его вертикального перемещения (рис. 7 в). В процессе наложения аппарата внешней фиксации на кости таза оригинальный репозиционный узел устанавливали таким образом, чтобы место соосного соединения дуг передней и задней тазовых опор располагался напротив повреждения заднего отдела тазового кольца (рис. 8, 9, 10). При- нестабильных повреждениях, без вертикального смещения репозиция выполняется только посредством резьбовой стяжки.
При- этом для репозиции повреждения типа «открытая книга» сопровождающегося увеличением объема таза, выполняется скручивание резьбовой стяжки, тем самым осуществляется ротационное перемещение половины тазового кольца кнутри и объем таза восстанавливается (рис.8). При нестабильном повреждении типа «боковое сдавление», сопровождающемся уменьшением объема таза, выполняется раскручивание резьбовой стяжки, что приводит к ротационному перемещению половины тазового кольца кнаружи, при этом объем таза увеличивается (рис. 9). При нестабильных повреждениях сопровождающихся смещением половины таза в вертикальной плоскости, перемещение тазовых опор выполняется в месте их соосного соединения посредством резьбового стержня (рис. 10). Ротационное смещение устраняется резьбовым стержнем, установленным в кронштейнах на торцевых поверхностях тазовых дуг, которые в свою очередь также могут перемещаться в вертикальной плоскости посредством резьбовых стержней. Таким образом, с помощью разработанного нами репозиционного узла, возможно устранять смещения половин таза как в горизонтальной, так и в вертикальной плоскостях, при этом учитывается строение таза как кольца. ерацию проводили под общей анестезией в положении больного на спине. В крылья подвздошных костей вводили по 3-5 стержней, в задние отделы подвздошных костей по 1-2 стержня. В качестве ориентира парооссально вводили инъекционную иглу 10-12 см. Параллельно игле из небольшого прокола кожи 0,5-1 см тонким шилом формировали канал с целью задавания желаемого положения стержня.
Диаметр и длина стержней зависела от конституциональных особенностей человека и данных компьютерной томографии. По сформированному каналу вводили погружной стержень необходимого диаметра на глубину 5-6 см. При этом его шероховатая часть частично погружалась в кость (рис. 11). Введение погружных стержней в вертикальные ветви лонных костей выполняли под контролем электронноптического преобразователя (рис. 12). При частично стабильных повреждениях тазового кольца (Bl, В2) остеосинтез выполняли аппаратом в виде передней опоры. Введенные стержни в крыльях подвздошных костей фиксировали к двум дугам передней тазовой опоры, которые в свою очередь соединяли репозиционным устройством. При нестабильных повреждениях (ВЗ, С) тазовое кольцо фиксировали аппаратом в виде кольцевой опоры. После введения стержней в задние отделы подвздошных костей их фиксировали к двум дугам задней тазовой опоры, которые также соединяли репозиционным устройством. Для репозиции и фиксации разрывов лонного сочленения сопровождающихся переломом лонных и седалищных костей или переломов типа «бабочки» с формированием «свободного фрагмента» переднего отдела тазового кольца, в вертикальные ветви лонных костей вводили по одному стержню (со стороны повреждения), которые фиксировали к передней опоре. Повреждения тазового кольца, сопровождающиеся значительным вертикальным смещением, требовали больших репозиционных усилий. С При двусторонних вертикально-нестабильных повреждениях с целью укрепления задних отделов таза вводили стержни в боковые массы крестца на уровне S1 позвонка и фиксировали их к задней опоре. После окончательного монтажа аппарата проводили максимально возможную закрытую репозицию повреждений. При недостаточности одномоментной репозиции монтировали репозиционные узлы для дальнейшего постепенного устранения смещений.
Применение стержней различного диаметра позволило улучшить качество связи «аппарат-кость» за счет индивидуального подбора стержня по толщине диплоэтического слоя области кости, в которую он вводился. Шероховатая часть располагалась на границе тканей и обеспечивала более интимную связь со стержнем. Репозицию осуществляли по общепринятой методике [4, 49, 53, 78, 80, 86, 87, ПО]. При вертикальных повреждениях с ротационным компонентом репозицию смещений осуществляли с помощью оригинального репозиционного узла (рис. 8, 9, 10).
Показания к оперативному лечению нестабильных повреждений тазового кольца с использованием различных методик остеосинтеза стержневым аппаратом внешней фиксации
После операции больного укладывали в функционально выгодное положение (по Волковичу). В этом положении мышцы тазового пояса, нижних конечностей и живота находятся в максимально расслабленном состоянии, что благоприятно сказывается на уменьшении болей в раннем послеоперационном периоде. При фиксации таза кольцевой опорой аппарата больного укладывали на специально приготовленную кровать с нишей для задней опоры. С целью облегчения ухода и профилактики образования пролежней больных находящихся в тяжелом состоянии подвешивали за аппарат к балканской раме. Всем больным с первых дней после операции назначали ЛФК. В зависимости от общего состояния, наряду с общеукрепляющими упражнениями и дыхательной гимнастикой, пациенты занимались изометрическими напряжениями мышц таза и нижних конечностей, совершали активные движения, в суставах неповрежденных конечностей и пассивные движения в суставах с поврежденной стороны. После улучшения общего состояния больные учились поворачиваться на бок, живот, садится в постели. Клиническим показателем к вертикализации считалась возможность больного активно поднять выпрямленную в коленном суставе ногу. Это указывало на сращение надрывов мышц в местах их прикрепления к поврежденным костям переднего отдела таза. Следующим этапом больным разрешалось вставать на ноги возле кровати с опорой на нижнюю конечность, с неповрежденной стороны и с частичной опорой, со стороны поврежденного таза. При этом больной держался за балканскую раму. Из этого положения пациенты выполняли упражнения, направленные на укрепление мышц нижних конечностей (приподнимание на носках, полуприседание, ходьба «елочкой» - не отрывая стопы от пола).
Больные, у которых повреждение таза было односторонним, ходили при помощи костылей с опорой на конечность с неповрежденной» стороны, при двустороннем повреждении нагрузка распределялась на обе нижние конечности одновременно (походка «зайчиком»). Посредством этой походки достигалось уменьшение нагрузки веса тела на каждую фиксированную половину таза в 2 раза, тем самым уменьшалась вероятность расшатывания погружных стержней в кости и уменьшение фиксационных свойств аппарата, проявляющихся болями и воспалением мягких тканей в области погружных стержней. Уход за аппаратом выполняли по общепринятой методике. Первые 2-3 дня перевязки делали ежедневно, после 1-2 раза в неделю. Особое внимание обращали на защиту мягких тканей в области погружных стержней аппарата. Для этого между внутренней поверхностью к стержней, введенных в подвздошную кость, и боковой стенкой живота прокладывали обычную стерильную салфетку в виде валика, добиваясь этим отодвигание мягких тканей от стержней, что предотвращало подрезывание их при движении и ухудшение местного кровоснабжения вызванного сдавлением. Благодаря жесткой фиксации повреждений таза, большинство больных были вертикализированы на 5±2 сутки - 45,6% (21 человек), на 10±2 сутки вертикализированы 19,6% (9 пострадавших), в течение третьей недели (18±3) научились передвигаться самостоятельно 10,9% (5 больных). В более поздние сроки вертикализированы 23,9% (11 человек). Это связано с наличием, у них повреждений других сегментов опорно-двигательного аппарата препятствующих самостоятельному передвижению. Таким образом, большинство больных с нестабильными повреждениями тазового кольца уже в ранние сроки смогли самостоятельно себя обслуживать (рис. 47).
После операции больных в удовлетворительном состоянии выписывали на амбулаторное лечение чаще всего на 10-14 сутки. Средний койко-день составил 41,4±26,6 дня. При изолированной травме тазового кольца средний койко-день составил 28,3±15,5 дня, при повреждении тазового кольца сопровождавшегося множественной и сочетанной травмой - 45,9±20,8 дней. Ходить с нагрузкой на поврежденную сторону разрешали после появления признаков сращения видимых рентгенологически через 4-5 недель после начала фиксации при переломах крестца и не ранее 8 недель при полных разрывах крестцово-подвздошного сочленения. К концу фиксации больные ходили уже без внешней опоры. Сроки фиксации в аппарате в каждом случае решались индивидуально, в зависимости от результатов клинической пробы, ориентируясь на сроки биологического сращения тазовых костей - 2 месяца и разрывов сочленений -3 месяца. Клиническая проба заключалась в размонтировании фиксирующих тазовые опоры узлов, что устраняло фиксацию таза. В таком положении больному предлагалось ходить в течении 1-2 дней с обычной для него нагрузкой. Если у пациента не возникало болей, патологической подвижности и дискомфорта в местах повреждений клиническая проба считалась отрицательной, и аппарат демонтировался. При положительной пробе фиксацию продлевали до полного сращения. Средний срок фиксации повреждений сопровождающихся переломами костей таза составил 81,3±23,4 дня, при наличии разрывов сочленений 95,4±26,9 дней. При нестабильных повреждениях, сопровождавшихся переломом крестца или заднего отдела подвздошной кости и разрывом симфиза, после проведения клинической пробы заднюю опору снимали- раньше (через 2 месяца), так как сращение переломов наступало быстрее. В результате этого устраняли большую часть неудобств для жизнедеятельности больного, связанных с наличием аппарата. Таким образом, благодаря применяемому методу лечения нестабильных повреждений тазового кольца стало возможным функциональное лечение этой категории больных. Модульный принцип компоновки аппарата позволил выполнять репозицию каждого отдельно взятого фрагмента тазового кольца, добиваясь его анатомического восстановления.
При сочетании перелома костей заднего отдела таза и разрыва симфиза заднюю опору снимали раньше вследствие более раннего сращения переломов, чем разрывов. При надежной фиксации больные уже в ранние сроки могли самостоятельно передвигаться и обслуживать себя, что сократило период пребывания больных в стационаре и увеличило возможности функционального амбулаторного лечения. Благодаря более раннему снятию задней опоры значительно повышалось качество жизни пациентов в период лечения. При лечении больных с нестабильными: повреждениями тазового кольца, использовались два варианта аппарата внешней фиксации1 таза; В первом случае: использовались погружные: стержни: с: диметром; винтовой части 5 мм, как; наиболее: часто применяемые в различных аппаратах внешней; фиксации таза. Во втором случае использовался аппарат нашей модификации; где подбор погружных стержней был индивидуален, и проводился по результатам компьютерной томографии. Таким образом, были выделены, две группы; больных; в первой; (24 человека) в качестве погружных элементов применялись стержни диаметром 5 мм, во второй (23 человека) использрвалисьстержнинашей модификации. Bi процессе, лечения; выполнено исследование сроков? начала самостоятельного передвижения: пациентов! (вертикализации), изучены ошибки осложнения; допущенные во время? работы. Также были; изучены функциональные результаты лечения-больных по:Ма]ееШ(1989)»вютдаленном периоде: Больные исследуемых групп сопоставимы-по полу, возрасту,; наличию сопутствующих травмш срокам проведения: оперативного вмешательства; Сроки; вертикализации больных после операции исследованы у 46 человек; так; как 1 человек умер на 5 сутки после политравмы, не приходя в сознание; от развития? острой- дыхательной недостаточности. В группе больных,, оперированных с применением стандартного- 5 мм стержня на первой неделе вертикализированы 9 человек (37,5%), на второй - 6 человек
Оценка функциональных результатов по Majeed (1989)
Оценке подлежали следующие клинические показатели: боль в покое, сидении и нагрузке, трудоспособность до и после травмы, отсутствие или наличие болезненного полового акта, отсутствие или наличие дополнительной опоры и хромоты при движении, расстояние, проходимое до болевого порога. Каждый показатель оценивался в баллах, сумма которых определяла результат лечения как отличный, хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный (см. приложение 3). Результаты лечения прослежены у 42 больных от 1 года до 3 лет.
Отличные результаты получены у 32 больных (76,2%), хорошие у 9 больных (21,4%), удовлетворительные у 1 больного (2,4%). Неудовлетворительных результатов не было (табл. 16). Вследствие того, что пролеченные больные в зависимости от примененного аппарата внешней- фиксации были разделены на две группы, функциональные результаты проведенного лечения рассмотрены в каждой отдельной группе (табл. 17). Процентное соотношение функциональных результатов по Majeed в изучаемых группах больных представлено на рисунке 49. Статистически достоверного различия в количестве больных с отличными и хорошими результатами лечения в первой и второй группах не обнаружено (р 0,05). Таким образом, результатом применения аппарата авторской модификации является более ранняя двигательная активизация пациентов, что несомненно повышает качество жизни пострадавших с нестабильными повреждениями тазового кольца как в процессе лечения, так и после его проведения. Возможность самостоятельного передвижения больных в ранние сроки послеоперационного периода позволяют ускорить реабилитацию больных с нестабильными повреждениями тазового кольца вплоть до снятия аппарата внешней фиксации таза. В ходе оперативного лечения были допущены ошибки: неточная репозиция отмечена у 3 человек, что составило 6,5%; использование не оптимального типоразмера погружных стержней наблюдалось у 10 человек (21,7%о); недостаточная продолжительность проведения клинической пробы у 1 пациента (2,2%). Инфекционные осложнения, проявлявшиеся в основном воспалением мягких тканей в области погружных стержней аппарата были у 13 больных (28,2%о), у 1 больного (2,2% ) развился «стержневой» остеомиелит. Следствием недостаточной по длительности проведения клинической пробы у 1 больного (2,2% ) выполнен преждевременный демонтаж аппарата внешней фиксации, что привело к развитию выраженного болевого синдрома и необходимости стационарного лечения. На этапе освоения и разработки метода возникали трудности в выполнении репозиции переломов переднего и заднего полуколец таза.
При повреждениях тазового кольца, сопровождающихся переломами лонных и седалищных костей с обеих сторон (перелом типа «бабочки») или переломом лонной и седалищной костей с одной стороны, в сочетании с разрывом симфиза, образовывался «свободный» фрагмент переднего отдела тазового кольца. Точная репозиции такого фрагмента возможна только при введении в эти кости погружных стержней. Введение погружного стержня в вертикальную ветвь лонной кости необходимо выполнять под контролем электронноптического преобразователя, без которого такая манипуляция сопряжена с большим риском неправильного введения стержня и повреждением близлежащих органов мочеполовой системы. Мы не добились точной репозиции переднего отдела таза у 2 (4,3%) пациентов (рис. 50). У 1 больного (2,2%) (№ и.б. 7925) с повреждением таза типа С, с вертикальной нестабильностью в месте перелома заднего отдела подвздошной кости, была применена кольцевая опора с введением погружных стержней в задние отделы подвздошных костей с обеих сторон по стандартной методике. В результате этого стержни, введенные с поврежденной стороны, послужили препятствием для достижения контакта со всей поверхностью плоскости перелома подвздошной кости. Консолидация наступила только в дистальной части перелома, в проксимальной его части остался небольшой диастаз (рис. 51).
