Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
ГЛАВА 2. Клинический материал и методы исследования 34
2.1. Клиническая характеристика пациентов с повторными вмешательствами на митральном клапане из правостороннего доступа 34
2.2. Клиническая характеристика пациентов с повторными вмешательствами на трикуспидальном клапане из правостороннего доступа 37
2.3. Клиническая характеристика пациентов с повторными вмешательствами на митральном клапане из срединного доступа 40
2.4. Сравнительная характеристика групп 42
2.5. Методы исследования и диагностики осложнений после протезирования клапанов сердца 46
ГЛАВА 3. Методические особенности повторных операций на атриовентрикулярных клапанах из правостороннего доступа 48
3.1. Общие вопросы доступа 48
3.2. Выполнение повторных операций на митральном клапане 51
3.3. Выполнение повторных операций на трикуспидальном клапане 54
ГЛАВА 4. Результаты исследования 56
4.1. Результаты повторных операций на митральном клапане из правостороннего доступа
4.2. Результаты повторных операций на трикуспидальном клапане из правостороннего доступа 60
4.3. Результаты повторных операций на митральном клапане из срединного доступа 63
4.4. Сравнительная характеристика результатов, полученных в трех группах 68
ГЛАВА 5. Обсуждение 71
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список литературы
- Клиническая характеристика пациентов с повторными вмешательствами на трикуспидальном клапане из правостороннего доступа
- Клиническая характеристика пациентов с повторными вмешательствами на митральном клапане из срединного доступа
- Выполнение повторных операций на митральном клапане
- Результаты повторных операций на трикуспидальном клапане из правостороннего доступа
Клиническая характеристика пациентов с повторными вмешательствами на трикуспидальном клапане из правостороннего доступа
Все эти трудности отпадают при проведении повторных операций на АВ-клапанах из правостороннего доступа в условиях фибриллирующего или «работающего» сердца.
Usui А. и соавт. [107] в 1995 г. опубликовали сообщение о проведении протезирования ПМК из правостороннего доступа в условиях фибриллирующего сердца у пациента через шесть месяцев после коронарной рева-скуляризации с использованием обеих ВГА и аутовенозного аортокоро-нарного шунта. Автор отмечает хорошую экспозицию МК, гладкое течение операции и послеоперационного периода у изначально тяжелого паци 22 ента. Из особенностей доступа указывает на сложности с эвакуацией воздуха (использовали дренаж ЛЖ, проведенный глубоко за протез и аспирацию через иглу, установленную в восходящем отделе аорты) и проведением дефибрилляции. Проведение операции в условиях фибрилл ирующего сердца обеспечило хорошую сохранность миокарда с отсутствием ишемии у первично «коронарного» пациента.
Byrne J. G. и соавт. [35, 37] отдельно рассматривают проблему и результаты вмешательств на МК у пациентов, имевших в прошлом операции по реваскуляризации миокарда с применением ВГА. В представленных сериях наблюдений оперативные пособия на МК были выполнены 24 пациентам, у 21 из которых вмешательства на клапане производились из правостороннего доступа. Особенности методической схемы операций заключались в следующем: у большей части (22 из 24) больных для канюляции использовали бедренную артерию, за исключением случаев 1) поражения илеофе-морального сегмента аорты, 2) поражения нисходящей грудной аорты, выявленного при чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ), 3) предшествующей канюляции бедренной артерии для проведения ВАБК (у этих больных прибегали к канюляции подмышечной артерии); для венозного возврата канюлировали бедренную вену, когда отсутствовала необходимость в транссептальном доступе к МК и/или при наличии у пациента шунта к правой коронарной артерии; выполнение вмешательств на клапане в условиях гипотермии до 20 С при фибриллирующем сердце; для эвакуации воздуха на этапе герметизации ЛП использовали дренирование ЛЖ через клетку протеза, затем дренаж устанавливали в восходящий отдел аорты. Для контроля за эффективностью деаэрации камер сердца применяли ЧПЭхоКГ; временную электрокардиостимуляцию (ЭКС) проводили через ка тетер Svan-Ganz с отведением для ЭКС или же с помощью наружного кардиостимулятора.
Были представлены результаты операций: отсутствовали случаи операционной и госпитальной летальности; у 2 пациентов было отмечено развитие дыхательной недостаточности, потребовавшей наложения трахео-стомы, у 1 развился периоперационный инфаркт миокарда в связи с чем использовали ВАБК и у 1 был имплантирован постоянный кардиостимулятор.
Авторы обращают внимание на необходимость проведения интраопе-рационной ЧПЭхоКГ для оценки состояния нисходящей аорты до начала перфузии (профилактика ретроградного расслоения аорты при бедренной артериальной канюляции) и контроля удаления воздуха из полостей сердца. В случае наличия умеренной аортальной недостаточности, при отсутствии показаний к вмешательствам на АК, авторы рекомендуют для обеспечения сухого операционного поля уменьшить объемную скорость перфузии до 1 л/мин, что безопасно при таком уровне гипотермии, или использовать Heartport-систему, которая представляет собой устройство для эндоаортальной баллонной окклюзии восходящей аорты с нагнетанием артериальной крови через катетер, проведенный в восходящий отдел аорты и имеющий на конце обтурирующий баллон для ее пережатия, причем артериальное отверстие находится проксимальнее баллона, а через дистальный канал выполняется кардиоплегия и осуществляется декомпрессия ЛЖ.
Клиническая характеристика пациентов с повторными вмешательствами на митральном клапане из срединного доступа
У всех пациентов с протезным эндокардитом при первичной операции был имплантирован механический протез. Дисфункция механического протеза была обусловлена нарастанием паннуса.
Пациентам были выполнены следующие повторные оперативные вмешательства (табл. 9).
Распределение больных по характеру повторных вмешательств на МК и типу использованных протезов, в группе пациентов, оперированных повторно на МК из срединного доступа. Вид операции Количество наблюдений Все пациенты были прооперированы в плановом порядке из срединного доступа в условиях гипотермии и кардиоплегической остановки сердца. Группы существенно не различались по распределению пациентов по полу и возрасту. По ФК и стадии недостаточности кровообращения группа пациентов, оперированных на PC была более тяжелой, что обусловлено, как правило, наличием у этих пациентов трехклапанного порока с хронической полиорганной недостаточностью (диаграммы 1-3).
Распределение пациентов по времени, прошедшему между первичной и повторной операциями, характеру ранее выполненных в условиях ИК операций и их причинам, а также характеру повторных вмешательств представлено ниже на диаграмме 4 и в таблицах 10-12. Диаграмма 4. Распределение пациентов по интервалу времени между первичной и повторной операциями. 15
Всем пациентам, идущим на операцию, выполняли как рутинные, так и специальные методы исследования. К первым относили общеклинические и биохимические анализы крови и мочи, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, трансторакальную ЭхоКГ, ультразвуковое исследование печени и селезенки, ко вторым - чреспищеводную ЭхоКГ, катетеризацию полостей сердца с контрастной ангиографией, магнитно-резонансную томографию.
При рентгенологическом исследовании оценивали размеры сердца и крупных сосудов, состояние малого круга кровообращения. Рентгеноскопия давала информацию о выраженности спаечного процесса в плевральных полостях и патологических изменениях в легких, что позволяло прогнозировать интраоперационные трудности при доступе к сердцу.
При трансторакальной ЭхоКГ оценивали состояние ранее имплантированных протезов, а также степень поражения неоперированных натив-ных клапанов и их подклапанных структур. При проведении ЭхоКГ у пациентов с предстоящим повторным вмешательством на МК, учитывая специфичность методики предстоящей операции, особое внимание уделяли оценке состояния восходящего отдела аорты и АК или протеза АК. Наличие 1) аортального порока, требующего хирургической коррекции, 2) аневризматического расширения восходящего отдела аорты, 3) умеренной или выраженной аортальной регургитации (I-II ст.) исключало выполнение реоперации из правостороннего доступа без переїдриягаоходдимости проведения коррекции порока ТК у пациентов, которым ранее было выполнено ПМК и/или ПАК, данные ЭхоКГ о состоянии уже имплантированных протезов имели решающее значение в выборе методики правостороннего доступа. Большое значение для диагностики и выбора хирургической схемы операции имеет чреспищеводная ЭхоКГ, которая является наиболее информативным неинвазивным методом оценки состояния клапанного аппарата сердца. Основными задачами, ставящимися при проведении данного исследования в группе пациентов, нуждающихся в выполнения реопера-ции на МК, являются: определение характера патологического процесса в АВ-клапанах, определяющего необходимость их протезирования/репротезирования после предшествующей операции; детальная оценка состояния АК и степени выраженности аортальной регургитации, если таковая имеется; определение наличия и степени выраженности атеросклеротиче-ского поражения аорты в плане профилактики ее расслоения в случае использования бедренной канюляции.
При наличии недостаточной информации, полученной при клинических и неинвазивных методах исследования, в плане оценки состояния АК, а также при подозрении на наличие ИБС пациентам выполняли катетеризацию полостей сердца с контрастной ангиографией.
Статистический анализ проводили с использованием электронной таблицы "MS Excel v5.0", и программы статистической обработки "Статистика 6.0" (США, 2000), средствами которой выполнялось также графическое представление данных.
Каждый исследуемый показатель был представлен какМ±т , где М— средняя арифметическая величина вариационного ряда, aw- средняя ошибка средней арифметической. Среднее квадратичное отклонение определяли по стандартной программе для выполнения статистических расчетов. Достоверность различия средних величин оценивали по критерию Стьюдента (t). Различие считали достоверным при t 2, что соответствует вероятности безошибочного прогнозар 0.05.
Выполнение повторных операций на митральном клапане
При левой атриомегалии у части пациентов доступ к МК осуществляли через стенку ЛП в типичном месте позади межпредсердной борозды.
Во время выполнения основных вмешательств на МК возможно «заливание» операционной поля регургитирующим потоком крови в результате несостоятельности АК из-за деформации его фиброзного кольца «митральным» крючком и/или изначальной умеренной аортальной недостаточности вследствие сопутствующего аортального порока. С целью предотвращения этого неудобства в полость ЛП устанавливали второй аппаратный отсос. Если этого было недостаточно, использовали дополнительный отсос, подсоединенный к не использующемуся на этом этапе насосу дренажа ЛЖ. С этой же целью дополнительно ротировали влево операционный стол, что позволяло лучше визуализировать область МК и уменьшать давление «митрального» крючка на фиброзное кольцо АК.
После завершения манипуляций на МК двухрядным непрерывным швом зашивали межпредсердную перегородку и/или стенку ЛП. При этом оставляли дренаж в ЛЖ, который выводили через правую верхнюю легочную вену, а при доступе через ЛП - через линию шва. С целью надежной декомпресии ЛЖ и предупреждения воздушной эмболии дренаж ЛЖ сразу после установки подключали к насосу.
Когда полости сердца были герметизированы, распускали турникеты на полых венах (или сдували манжеты) и начинали согревание пациента. При достижении температуры 29-30 С и отсутствии температурного градиента между температурой в центре и на периферии, придавали пациенту положение Тренделенбурга, массировали сердце через переднюю грудную клетку для окончательного удаления воздуха и также снаружи осуществляли дефибрилляцию. После восстановления адекватной сократительной способности сердца удаляли дренах из ЛЖ. У части пациентов при сомнении в адекватности профилактических мероприятий по удалению воздуха их левых отделов сердца прибегали к дополнительному пассивному дренированию корня аорты тонкой иглой.
Нарушения ритма предупреждали ранним (сразу после восстановления сердечной деятельности) использованием хронотропных препаратов (допамин, адреналин и т. п.). При необходимости временной ЭКС проводили под грудиной тонкую длинную иглу, соединенную с ЭКС. По достижении передней стенки ПЖ устанавливалось надежное навязывание ритма.
Электрод для временной ЭКС на начальном этапе освоения методики фиксировали стандартно к передней или диафрагмальной поверхности ПЖ, что было сопряжено со значительными техническими трудностями.
Позже были разработаны безопасные методики фиксации электрода изнутри ПЖ. При доступе через ПП без сопутствующего протезирования ТК, стандартный миокардиальный (временный) электрод проводили в ПЖ и фиксировали к миокарду путем прошивания одной из трабекул. Если одновременно с вмешательством на МК выполняли ПТК, то до имплантации протеза ТК, такой же электрод проводили в ПЖ путем прошивания фиброзного кольца вне линии швов в области задней створки с последующей его фиксацией к трабекуле. Свободный конец электрода выводили наружу через стенку ПП, где его укрепляли П-образным швом на прокладках, и затем через переднюю стенку грудной клетки.
При доступе через левое предсердие использовали электрод, предназначенный для временной эндокардиальной стимуляции. Электрод вводили в ПП через П-образный шов на прокладках и далее под контролем пальца, введенного в ПП через место канюляции верхней полой вены, проводили электрод в ПЖ через ТК до упора в верхушку. Независимо от методики электроды удаляли в обычные сроки (на 12-14-е сутки после операции). При удовлетворительных показателях гемодинамики, отсутствии градиента между центральной и периферической температурами прекращали ИК и выполняли деканюляцию.
Торакотомическую рану ушивали послойно с оставлением в плевральной полости, как правило, двух дренажей, один из которых устанавливали в латеральный костодиафрагмальный синус, второй подводили к линии швов на сердце. Дренажи удаляли на следующий день после операции.
Основные принципы выполнения повторных операций из правостороннего доступа на ТК заключались в следующем: нормотермическое ИК (34-35 С) «работающее» (сокращающееся) сердце, отсутствие пережатия аорты, отсутствие дренирования ЛЖ, использование у большинства пациентов оригинальной методики фиксации электрода для временной ЭКС. После канюляции магистральных сосудов сердца начинали ИК, пережимали полые вены и выполняли правостороннюю атриотомию. Во время операции поддерживали нормотермическую перфузию, и все изолированные вмешательства на ТК выполняли в условиях разгруженного сокращающегося сердца. В связи с тем, что во время операции сохранялся адекватный коронарный кровоток дополнительных мероприятий по защите миокарда не требовалось.
Для обеспечения «сухого» операционного поля к коронарному синусу подводили один из отсосов. У части пациентов, которым выполняли каню-ляцию полых вен канюлями с раздувными манжетами, в связи с недостаточной герметизацией нижней полой вены после атриотомии требовалось наложение изнутри в области устья нижней полой вены дополнительного кисетного шва, предотвращающего просачивание крови между манжетой и стенкой вены.
Так как во время всего периода вмешательства на ТК сохранялся исходный собственный ритм, а левые отделы сердца не вскрывались, отпадала необходимость в дренировании ЛЖ с целью его декомпрессии и профилактики воздушной эмболии.
После завершения внутрисердечного этапа операции зашивали ПП, освобождали полые вены, и начинали уменьшение объема перфузии. Дополнительного согревания пациента не требовалось, так как во время всей операции сохранялась нормотермия.
Электрод для временной ЭКС устанавливали в зависимости от характера вмешательства на ТК по методике, аналогичной описанной выше. Также аналогичным образом завершали операцию.
Результаты повторных операций на трикуспидальном клапане из правостороннего доступа
В представленной серии наблюдений при выполнении повторных вмешательств на МК применялась нестандартная техника защиты миокарда, которая заключалась в отказе от выполнения кардиоплегическои остановки сердца и пережатия аорты. Протекция миокарда осуществлялась сочетанием сохраненного поступления высокооксигенированной крови естественным путем через коронарные сосуды во время ФЖ с умеренной системной гипотермией. Выбор данной техники защиты миокарда связан с двумя особенностями характерными для выполнения операций в условиях фибриллирующего сердца.
Во-первых, это уменьшение манипуляций, необходимых для выполнения кардиоплегическои остановки сердца: выделение аорты с целью ее пережатия зажимом, установки «кардиоплегическои» канюли в аорту или коронарный синус, использование кардиоплегического раствора и дополнительной приставки к аппарату ИК, соблюдение протокола выполнения кардиоплегии. Все это удлиняет время операции и увеличивает вероятность травмы сердца. Для безопасного же обеспечения сухого операционного поля при ФЖ необходимыми условием является только состоятельность АК и адекватная декомпрессия левых отделов сердца.
Во-вторых, это доказанная безопасность ФЖ в комбинации с умеренной системной гипотермией для миокарда. Выполненные в 70-х годах XX века экспериментальные и клинические работы [109, 59] показали адекватную сохранность миокарда при ФЖ, сочетающейся с системной гипотермией. В исследованиях отмечалось отсутствие субэндокардиальной ишемии миокарда, снижение трансмурального давления на стенки коронарных артерий, снижение потребления миокардом кислорода при адекватном уровне доставки последнего.
Обязательными условиями сохранения адекватной протекции миокарда являются: умеренная системная гипотермия, спонтанно индуцированная ФЖ и адекватная декомпрессия ЛЖ. В нашей серии наблюдений были строго соблюдены эти условия: средний уровень гипотермии на этапе ИК был равен 25.1 ± 2.3 С; была полная обтурация полых вен; после начала ФЖ быстро обеспечивалась разгрузка ЛЖ; ФЖ, как правило, возникала спонтанно на фоне гипотермии. В трех наблюдениях, когда сохранялся собственный ритм даже при системном охлаждении пациента до 21 С, ФЖ индуцировали введением 3%-ного раствора хлорида калия в ЛП.
Правосторонняя переднебоковая торакотомия обеспечена анатомо клиническими показателями доступности внутренних органов: величиной угла операционного действия и углом наклона операционного действия к плоскости апертуры раны Правосторонний доступ позволяет получить необходимые пространственные отношения в операционной ране, обеспечивает достаточную свободу дeйcтвиq хирурга, создает благоприятные условия для обнажения МК и ТК [3, 51]. Из правостороннего доступа в условиях спаечного процесса МК расположен к хирургу ближе, чем при срединном доступе, когда визуализация МК затруднена в результате ограничения подвижности ЛЖ спаечным процессом [77, 33, 72].
В связи с отсутствием зажима на аорте и сохранением коронарного кровотока не прекращается поступление крови из коронарного синуса, однако поток невелик, и при помощи отсоса обеспечивается сухое операционное поле. При реоперациях на МК определенные трудности могут возникать при наличии умеренной аортальной регургитации, не требующей коррекции. В предоперационном периоде обязательно необходимо точно оценить степень аортальной регургитации, для чего трансторакальную ЭхоКГ дополняют более чувствительными методами исследования: чрес-пищеводной ЭхоКГ и контрастной аортографией. При наличии умеренной аортальной недостаточности, не требующей коррекции, целесообразнее прибегнуть к срединному доступу с пережатием аорты.
Вариантом устранения технических трудностей, обусловленных ре-гургитацией на АК и возникших в результате недооценки степени недостаточности АК до операции, может рассматриваться методика предложенная Cohn L. Н. и соавт. [42]. Автором предложено углубление системной гипотермии до 20 С и снижение на этапе репротезирования клапана объемной скорости перфузии до 200 мл/мин. В нашей серии наблюдений не было потребности ни в дополнительной мобилизации восходящей аорты с целью ее пережатия, ни в углублении гипотермии и снижении объема перфузии.
Отдельные авторы (Terada Y. и соавт., Praeger Р. I. и соавт. [100, 86]) специально подчеркивают, что обязательным условием для выбора правостороннего доступа при повторных операциях на МК без пережатия аорты является интактный АК.
Похожие диссертации на Правосторонний доступ при повторной имплантации протезов в позицию атриовентрикулярных клапанов
