Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 7
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 26
2.1. Клиническая характеристика больных 26
2.2. Методы исследования 30
2.2.1. Электрокардиографическое исследование 31
2.2.2. Рентгенологическое исследование 31
2.2.3. Эхокардиографическое исследование 32
2.2.4. Ангиографическое исследование 33
2.2.5 Биохимические исследования 34
2.2.6. Принцип оценки доступа 35
2.2.7. Спирально компьютерная томография для выбора мини-доступа 40
Глава III. Выбор доступа при протезировании аортального клапана 46
Глава IV. Опыт клинического использования верхних доступов 66
4.2. Структура и результаты операций выполненных из верхних доступов 93
4.3. Анализ отдаленных результатов 98
Глава V. Новый вариант срединного мини-доступа 100
Заключение 130
Выводы 133
Практические рекомендации 134
Список литературы 136
- Клиническая характеристика больных
- Принцип оценки доступа
- Структура и результаты операций выполненных из верхних доступов
- Новый вариант срединного мини-доступа
Введение к работе
Актуальность проблемы За последнее десятилетие операции из мини-доступов прочно внедрились в практику многих кардиохирургических клиник мира В некоторых клиниках подобного рода вмешательства составляют 65% (D М Cosgrov, 2005) Первые публикации об успешных операциях на клапанах сердца из мини-доступа появились в 1996г (D М Cosgrov с соавт) В России первая операция протезирования аортального клапана из мини-доступа была выполнена в НЦССХ им А Н Бакулева РАМН в 1997г (Л А Бокерия, 1998) Среди преимуществ использования миниинвазивной техники выделяют уменьшение хирургической травмы, укорочение времени пребывания в реанимации и стационаре, уменьшение гнойных оспожнений и уменьшение кровопотери, хороший косметический эффект и др По мнению М Massctti с соавт (1999), если размер и качество рубца приводит к снижению психологического стресса пациента, то с этим необходимо считаться при планировании операции Т к в современной медицине качество жизни приобретает немаловажное значение, то не следует пренебрегать косметическим эффекюм ог операций из мини-доступов
Многообразие сочетаний типов конституции с вариантами патологии сердца требует от хир>рга умения манипулировать различными вариантами мини-доступов В литературе предлагается несколько методик выбора доступа Наиболее простым является использование рентіенографии В дополнение к рентгенологической картине учитывается конституция пациента и связанные с ней варианты взаимоотношения внутренних органов и костного скелета (F Г Sardan, 1997, L К von Segesser, 1999, L A Bockena, 2001) Другая методика предполагает использование чрезпищеводной Эхо КГ,
выполняемой на операционном столе после интубации, но до выполнения кожного разреза (F F Sardan, 1997) Методикой, позволяющей очень точно определить положение сердца и выбрать требуемый доступ, является спиральная компьютерная томография (Л.А Бокерия, 1999, R Amar, 1998) Выбор спиральной КТ для этой цели был основан на точности метода, его неинвазивности, возможности одновременной визуализации костных структур и мягких тканей, а также определения пространственных соотношений в грудной клетке Неправильно выбранный доступ является причиной конвертации разреза, что в определенной степени дискредитирует данную методику и является причиной отказа от ее широкого использования в практике хирурга Многообразие существующих доступов требует четких показаний и противопоказаний к их выбору Единого мнения по данному вопросу не существует Таким образом, разработка алгоритма выбора доступа и пособия по топографической и оперативной хирургии операций из мини-доступов может привести к повышению качества оказываемой кардиохирургической помощи
Цель и задачи исследовании.
Целью исследования являлась разработка операций на аортальном клапане из миниинвазивных доступов в условиях искусственного кровообращения Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи
Определить оптимальные показания и противопоказания для протезирования аортального клапана из миниинвазивных доступов
Разработать хирургическую технику и пособия к различным этапам операции протезирования аортального клапана в условиях мини-доступа
3 Изучить непосредственные и отдаленные результаты миниинвазивных операций на аортальном клапане
Научная новизна исследования
В настоящей работе впервые в отечественной литературе публикуется полное пособие по топографической анатомии и оперативной хирургии операций на аортальном клапане из мини-доступов, а также предлагается использование нового варианта мини-доступа и алгоритма по выбору доступа
Практическая ценность работы
В результате проведенного исследования были разработаны особенности оперативной техники при лечении данной категории пациентов, предложен новый вид мини-доступа, проанализированы непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения, определены критерии выбора доступа, разработаны диагностические методики и новый алгоритм для выбора доступа Полученные результаты позволяют улучшить как непосредственные, так и отдаленные результаты оперативного лечения, чго повышает уровень оказания высококвалифицированной помощи населению
Внедрение в клиническую практику Основные положения диссертации, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику отделений хирургического лечения приобретеннных пороков сердца НЦССХ им Л Н Бакулева и могут быть рекомендованы для использования в других кардиохирургических центрах
Положения, выносимые на защиту.
Считаем, что операции из мини-доступов могут использоваться для хирургического лечения аортального порока наравне со стандартной стернотомией
Проведенное исследование позволит сформулировать показания для выбора адекватного доступа
3 Разработка нового варианта мини-доступа позволит снизить
количество конвертации разреза и улучшит результаты
хирургического лечения
Апробация диссертации
Апробация состоялась 7 декабря 2006 года на объединенной
научной конференции отделения реконструктивной хирургии
приобретенных пороков сердца, отделения неотложной хирургии
приобретенных пороков сердца, научно-консультативного отдела
методов исследования и лечения сердца и сосудов,
рентгенодиагностического отдела и отделения
рентгенохирургических методов исследований и лечения заболеваний сердца и сосудов Диссертация была рекомендована к защите
Публикации. Основные положения диссертации обобщены в виде докладов, тезисов и доложены на IX и X ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (2005,2006), на X, XI, XII Всероссийском съезде сердечно - сосудистых хирургов (2004,2005,2006), По теме работы опубликовано 14 печатных работ, из них 4 статьи
Объем и структура работы
Клиническая характеристика больных
Материалом для данного исследования послужили результаты хирургических вмешательств, выполненных у пациентов с изолированным поражением аортального клапана, а также несколько случаев с комбинированным поражением аортального и митрального клапанов находившихся на лечении в отделе приобретенных пороков сердца НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (директор - академик РАМН Л.А. Бокерия) за период с октября 1997 года по декабрь 2005 года.
В исследование были включены пациенты, имевшие поражение аортального клапана требовавшие хирургического вмешательства. Из исследования были исключены пациенты, имевшие гемодинамически значимые поражение коронарного русла, требующие оперативного лечения. В начале исследования приоритетными категориями являлись пациенты с хроническими лёгочными заболеваниями, пожилые люди, пациенты молодого возраста, преимущественно женщины. Пациенты с ожирением, выраженным преобладанием передне-заднего размера грудной клетки над поперечным; пациенты с крайними типами строения восходящей аорты (слишком короткая или слишком длинная) в начале исследования были исключены. Однако в дальнейшем по мере накопления опыта, детальной разработке хирургического пособия и создания нового алгоритма выбора доступа, в группу исследования были включены пациенты с вышеперечисленными противопоказаниями. Единственным противопоказанием в дальнейшем стали пациенты с низкой фракцией выброса и пациенты с выраженной дилятацией левого желудочка. Первоначально аортальные пороки с узким фиброзным кольцом, требующие при коррекции выполнения «расточки», являлись противопоказанием для таких операций. В последующем были выполнены 5 таких операций, с хорошими непосредственными и отдаленными результатами. Также на ранних этапах выполняемая операция должна была быть первичной. Однако с накоплением опыта удалось произвести 6 повторных операций у пациентов с ранее выполненным протезированием аортального клапана.
По половому признаку пациенты были распределены следующим образом: мужчин - 36, что составило 80 %; женщин - 9, что составило 20 %. Распределение по возрастным группам представлено в таблице 2.1.
Для оценки тяжести состояния больных использовались классификация хронической сердечной недостаточности по Василенко - Стражеско (1935 г.) и классификация, принятая Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов (NYHA), выделяющая 4 функциональных класса (ФК). Распределение больных до операции представлено в таблице 2.2. и таблице 2.3.
Как видно из приведенных данных, подавляющее большинство больных относились к тяжелой категории пациентов со II стадией НК по Василенко-Стражеско (79,9 %) и с III и IV функциональным классом по NYHA (84,4 %).
В этиологии порока ведущую роль играли ВПС- 27 пациентов (60%), атеросклеротическое поражение АК - 1 пациента (2,22%), ревматизм- 8 больных (17,77%) и инфекционный эндокардит- 3 пациента (6,66%), дисфункция протеза стало причиной повторной операции у 6 пациентов (13,3%), что представлено на диаграмме 2.1.
Исходя из таблицы видно, что исходно в группе мини-доступов отсутствовали пациенты с низкой фракцией выброса.
Выбор мини-доступа во всех случаях производился в основном по желанию пациентов, при наличии специализированных инструментов в частности при проведении операции из срединных-мини доступов. Также обязательным условием являлось мастерство и опыт оперирующего хирурга.
Принцип оценки доступа
Для оценки нового вида доступа использовалась методика, разработанная А.Ю. Сазон-Ярошевичем в 1954 году.
С её помощью становиться возможным охарактеризовать любой доступ с позиции анатомической доступности и травматичности. Для этого возникает необходимость создания объективных критериев, которые позволяли бы каждому хирургу убедиться в положительных и отрицательных качествах того или иного способа операции. Оценка доступа осуществлялась по четырем критериям: направление оси операционного действия, глубина раны, угол операционного действия, угол наклонения оси операционного действия к плоскости раны.
Направление оси операционного действия.
Под осью операционного действия понимают линию, соединяющую глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны или наиболее важным объектом вмешательства. Для того, чтобы выполнить необходимое действие на каком-то важном объекте операции, хирург должен занять какое-то определенное положение в пространстве, при котором он будет видеть объект операции, и не может менять это положение до тех пор, пока не закончит своего действия, так как в противном случае он потеряет объект из поля зрения. Так или иначе, при всех формах раневой полости она составляет главную ось направления, по которой продвигаются инструменты и рука хирурга, прокладывая путь к пораженному органу. Но ось операционного действия может и не совпадать с указанными линиями, если один край раны нависает над раневой полостью и закрывает осмотр главного объекта вмешательства.
Эти рассуждения относятся не к поверхностным ранам, но к глубоким и, обычно, узким раневым полостям, в которых оперируемый орган находится на значительной глубине и манипуляции над ним также производятся на значительной глубине.
Направление оси операционного действия определяется по отношению к постоянным координатам человеческого тела, которые приняты в анатомии, т.е. по отношению к фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостям и осям: вертикальной и двум горизонтальным - передне-задней и поперечной.
Значение направления оси операционного действия для выбора и оценки качества доступа состоит в том, что им определяется: 1) аспект, под которым хирург будет видеть объект операции, и 2) те слои тканей, которые он должен последовательно пройти, чтобы открыть объект операции.
Таким образом, направление оси операционного действия есть объективный критерий для сравнения разных доступов друг с другом и выбора лучшего из них.
Глубина раны.
Значение глубины раны как критерия качеств доступа заключается в том, что она определяет большую или меньшую легкость манипуляции рук хирурга и его инструментов. При глубине раны меньшей, чем длина пальцев хирурга, или пальцев, вооруженных обычными инструментами, полость операционной раны весьма удобна для хирургических манипуляций. Чем глубже рана, тем работа хирурга в полости раны становиться труднее, и при глубине 150 200 мм она может осуществляться с большим трудом, с помощью специальных инструментов и особого освещения. Измерение глубины раны в миллиметрах является достаточным для общей характеристики раны. Для целей сравнительного изучения пространственных отношений раны у субъектов различного телосложения и разного возраста используется относительная величина в форме индекса глубины раны, который исчисляется следующим образом. Если мысленно рассечь операционную рану плоскостью, проходящей по оси операционного действия (BD), то плоскость сечения будет иметь форму треугольника (ADC) (рис II.1) или трапеции (AEFC) (рис. II.2).
Основание треугольника (АС) есть один из диаметров наружной апертуры раны, т.е. раны мягких тканей. Для измерения выбирают наибольший из диаметров. Отношение оси операционного действия между основанием конуса и его вершиной (BD) к его основанию (АС), помноженное на 100, и есть индекс глубины раны. Индекс глубины раны = (BD/AC) х 100.
Угол операционного действия.
Третья величина, характеризующая условия доступа, это угол операционного действия, образуемый стенками конуса операционной раны. Значение его заключается в том, что он определяет возможность перемещения в ране пальцев хирурга и инструментов. Для того, чтобы захватить пинцетом какую-то ткань, перерезать её" ножницами или наложить шов, необходимо, чтобы инструменты были направлены друг к другу под углом, вершина которого хорошо видна хирургу; в противном случае объект вмешательства будет закрыт инструментами. Чем больше этот угол, тем легче оперировать. При величине угла, равном 90, операция происходит столь же легко, как если бы орган лежал на поверхности. При величине угла в 25 манипуляции осуществляются неуверенно, а при меньшей величине угла (10 - 14) они практически невозможны.
Необходимо также учесть, что при одной и той же глубине раны и величине разреза мягких тканей или трепанационного отверстия, угол операционного действия может быть неодинаков, если на одной или нескольких стенках раневой полости выступает какой-либо орган , который нельзя сместить из операционного поля.
Угол наклонения оси операционного действия. Под углом наклонения оси операционного действия понимают угол, образованный осью операционного действия и поверхностью тела больного в пределах операционной раны; условно эта поверхность называется плоскостью раны (Рис. II.3).
Всегда возможно, т.к. объект операции может проецироваться в стороне от наружной кожной раны, вне раневой апертуры.
Практика показывает, что при уменьшении этого угла ниже 25 оперировать становиться невозможным и приходится либо делать новый разрез, либо расширять рану, перемещая, таким образом, раневую апертуру ближе к органу, подлежащему обнажению.
Итак, угол наклонения оси операционного действия выражает косвенным образом, насколько операционный разрез соответствует положению органа, на котором производится вмешательство. Этим объясняется стремление хирургов возможно больше приблизить разрез к ортогональной проекции органа и получит угол наклонения оси близким к прямому.
Таким образом, имеется пять объективных критериев, характеризующих форму раневой полости и её положение как по отношению к координатам человеческого тела, так и по отношению к хирургу- Эти критерии позволяют отказаться от субъективной оценки доступа и дают возможность характеризовать доступ в цифровом выражении. Возникает, следовательно, возможность точного сравнительного изучения качеств доступа при различных способах вмешательства.
Конечно, операционный доступ - это понятие не просто геометрическое, а понятие более сложное, включающее в себя ряд биологический и физиологических признаков. Степень наполнения органа, степень эластичности разных тканей, их большая или меньшая податливость, наличие органов и тканей, не допускающая не только смещения и растяжения, но даже лишних прикосновений, как это бывает при вмешательствах на мозге, чередование в ране плотных тканей (кость) и нежных мягких - все это усложняет и обогащает понятие об операционном доступе. Перечисленные признаки имеют большое значение для процесса открытия доступа, и без их учета ни один хирург не может успешно оперировать. Но когда хирург, оценив все биологические, физические и другие особенности встречающихся по пути органов и тканей, преодолел все затруднения и опасности и открыл, наконец, доступ, качество последнего всецело определяется пространственными отношениями в ране. Травматнчность. Травматичность доступа является одной из его основных характеристик. Ликвидация патологического очага достигается путем рассечения целого комплекса тканей, закрывающих доступ к органу. Если не соблюдать требование всемерно щадить функцию этих подлежащих повреждению тканей, то само оперативное вмешательство нередко становиться источником новых болезненных расстройств. Также следует учитывать, что одним из требований, предъявляемых к доступу в отношении его травматичности, - это минимальное разрушение скелета, особенно важное для доступов в полость черепа и грудную клетку.
Структура и результаты операций выполненных из верхних доступов
Исходно планировалось выполнение 33 верхних доступов, среди которых j-стернотомия с нижним поперечным распилом в III либо в III межреберье. Однако в двух случаях, при выполнении S- стернотомии выполнено расширение стернотомного разреза до яремной вырезки. Таким образом получилась j-стернотомия до V межреберья. Данные клинические случаи являются следствием ошибки выбора доступа, связанные с отсутствием действенных алгоритмов выбора доступа на начальных этапах разработки мини-доступов. В дальнейшем были разработаны новые методики позволившие избежать расширения или конвертации разрезов. Подробное описание данных методик приведены в главе «Выбор доступа».
Выполненные верхние доступы представлены в таблице IV.2.1.
В одном случае при выполнении j-стернотомия до III межреберья, из-за небольшого по ширине разведения грудины и неадекватной визуализации восходящей аорты выполнено полное поперечное пересечение грудины в соответствующем межреберье. Данный клинический вариант присутствовал у пациента с гиперстенической грудной клеткой. У последних грудина расходится с большим затруднением, поэтому данный клинический случай свидетельствует о необходимости более широкого применения перевернутой Т-стернотомии у пациентов с гиперстен ической грудной клеткой. При изучении непосредственных результатов протезирования аортального клапана не отмечено значимого различия между временем пережатия аорты и длительностью ИК в группах между мини-доступами и срединной стернотомиеи, особенно после накопления опыта хирургом. Отмечена меньшая кровопотеря у пациентов с мини-доступом. Непосредственные результаты операции протезирования аортального клапана из j-стернотомии представлены в таблице IV.2.2.
В 15 случаях использовался активный венозный дренаж. Осложнений во время операций не отмечены. Время искусственной вентиляции легких был также меньше в группе мини-доступов. Госпитальной летальности не отмечено.
Из верхних мини-доступов помимо протезирования аортального клапана были выполнены следующие виды вмешательств: реконструкция корня аорты по Manouguian, Seybold-Epting, иссечение подклапанной мембраны, и в двух случаях помимо операции на аортальном клапане произведено вмешательство на митральном клапане. Разнообразие операций выполненных из верхних мини-доступов подтверждает возможность использования последних без существенных ограничений к ним. Структура выполненных операций представлена в диаграмме IV.2.1.
У 5 пациентов выполнено реконструкция корня аорты по Manouguian, Seybold-Epting из j-стернотомии, у 3-х пациентов с узким фиброзным кольцом выполнено протезирование аортального клапана протезами малого диаметра- Возраст пациентов, которым была выполнена реконструкция корня аорты колебался от 14 до 52 лет (в среднем 31 ±14), у пациентов с имплантированными протезами малого диаметра от 32 до 60 (в среднем 49 ±15). В группе реконструкций корня аорты размер фиброзного кольца варьировал от 17 до 22 мм (в среднем 20±1,67). Пиковый градиент давления на аортальном клапане колебался от 64 до 100 мм.рт.ст. (в среднем 79±\6); средне-диастолический градиент давления - от 41 до 60 мм.рт.ст. (в среднем 51,5±7,23). Площадь поверхности тела в группе реконструкций составила 1,8+ 0,28 м2, что явилось определяющим в выборе метода имплантации аортального протеза, адекватного площади поверхности тела пациента. Так как во всех случаях корень аорты располагался выше 4-го межреберья, и исходя из принципа выбора доступа по Сазон-Ярошевичу, для оптимизации оперативного вмешательства была выбрана "j" - стернотомия с поперечным пересечением грудины на уровне 4 межреберья вправо. Во всех наблюдениях канюлировалась восходящая аорта, правые отделы в 4 случаях канюлировались двухпросветнон канюлей Sarns, в одном случае применялась раздельная канюляция полых вен. Дренаж левого желудочка осуществлялся через правую верхнюю легочную вену. Искусственное кровообращение проводилось при гипотермии 28 град. Кардиоплегия антеградная в устья коронарных артерий. В 3-х случаях в ходе ИК применялся активный венозный дренаж, что позволило использовать канюли меньшего диаметра и оптимизировать мани пуля ци он ну ю ситуацию в ране. Профилактика воздушной эмболии осуществлялась инсуфляцией углекислого газа в операционную рану, начиная с этапа прошивания фиброзного кольца АК. Реконструкция корня аорты проводилась по Manouguian, Seybold-Epting стандартно (заплаточное расширение зоны комиссуры между ЛКС и НКС, митрально-аортального контакта с переходом на основание ПМС, причем в 3-х случаях купол ЛП не вскрывался). Имплантированы протезы: мединж2-23 (2 случая), St.jude-23 (1 случай), Ликс-22 (I случай), Мединж-21 (1 случай).
У пациентов с имплантированными протезами малого диаметра размер фиброзного кольца у двух пациентов составил 19 мм, у одного 21 мм. Площадь поверхности тела у всех 3-х пациентов не превышала 1,7 м , что позволило минимизировать хирургический объем без ущерба для гемодинамики. У двух из них. операция выполнялась из J- стернотомии, у одного из Z - стернотомии Ось операционного действия при выполнении протезирования совпадала с осью вектора визуализации клапана аорты, которая устремлена вправо и вверх по направлению правого плеча пациента. Соблюдение данного принципа облегчает хирургу выполнение оперативного вмешательства на клапане аорты в условиях узкого фиброзного кольца. Имплантированы следующие виды протезов: St. Jude Regent 19, Bicarbon ТМ Slimline - 19, Мединж-2-21 В группе пациентов с реконструкцией корня аорты по Manouguian, Seybold- Epting конвертации (перехода на стандартную стернотомию) не было. Средняя интраоперационная кровопотеря составила 425 мл. Количество перелитой крови (в среднем 300 мл). В одном случае использовался аппарат Cell Saver. Среднее время пережатия аорты составил 138,4±31,06 мин, а время ИК 196,4±43,45 мин. Продолжительность ИВЛ 12,6±8,7 ч. В послеоперационном периоде осложнений не было. Перед выпиской пиковый градиент давления составил в среднем 25,7±6,5 мм.рт.ст, сред не- диастол ический градиент давления в среднем 14,2±3,09 мм.рт.ст. Во всех случаях был подтвержден ожидаемый косметический эффект. В группе пациентов с имплантацией протезов малого диаметра конвертации также не отмечено. Средняя интраоперационная кровопотеря составила 250 мл.
Среднее время пережатия аорты составил 108±41 мин, а время ИК 1б0±58мин. Пиковый градиент на клапане в среднем составил 25,3±2,5 мм.рт.ст, сред не диастол ический градиент 14±4 мм.рт.ст. Во всех случаях наблюдалась ранняя активизация пациентов в реанимационном отделении.
Пациенты были выписаны из стационара в среднем через 9± 2 суток. Представленный опыт свидетельствует о возможности применения мини доступа как при протезировании аортального клапана протезами малого диаметра, так и при выполнении сложных вмешательств на аортальном клапане - реконструкции корня аорты у пациентов с узким фиброзным кольцом АК. При этом, помимо адекватной гемодинамической коррекции порока, достигнуты минимизация операционной травмы, ранняя активизация пациентов, получен явный косметический эффект.
Новый вариант срединного мини-доступа
Наличие разных конституциональных типов грудной клетки, обуславливает наличие нескольких вариантов топографо-анатомического расположения сердца. При этом сердце может быть ротировано как в левую так и в правую сторону, что вызывает смещение проекции аорты и правого предсердия относительно передней стенки грудной клетки. Аорта и правое предсердие занимают основное положение в выборе варианта канюляции и вообще являются основопологающими элементами проведения исскуственного кровообращения. Таким образом, их топографо-анатомическая локализация является главным элементом в планировании того или иного вид доступа. При низком расположении корня аорты (ниже IV межреберья) более целесообразно использование срединных видов мини-доступов. Предложены различные варианты среди которых можно выделить перевернутую С-, S-, а также I-стернотомию с различными модификациями. К положительным аспектам относятся сохранение обеих апертур грудной клетки, значительный косметический эффект этих доступов, а также, по нашему мнению, сохранение целостности подлежащих тканей как под верхней, так и под нижней частями нераспиленной грудины, что облегчает доступ при повторных операциях. Последний пункт связан с отсутствием или незначительным спаечным процессом под рукояткой и нижней частью грудины, что уменьшает время кардиолиза и вероятность повреждения структур сердца при повторных вмешательствах. Одним из нежелательных сторон срединных мини - доступов является возможность повреждения внутренней грудной артерии, которое по нашим данным встречается в 4 % случаев. Последнего можно избежать при тщательном дооперационном исследовании анатомии внутренней грудной артерии с обеих сторон, что позволяет получить информацию о ее месторасположении относительно края грудины. Это помогает выбрать необходимую длину разреза в межреберном промежутке, позволяющую избежать пересечения внутренней грудной артерии. Вторым необходимым условием для сохранения целостности маммарных артерий является выполнение аккуратных манипуляций при поперечных распилах.
Существующая на сегодня S- стернотомия или т. наз. перевернутая Z-стернотомия, является одним из щадящих видов срединных доступов. Это связано с тем, что в отличие от I стернотомии не приходится полностью рассекать грудину в поперечном направлении, что грозит повреждением ВГА с обеих сторон. Однако проведенные нами операции показали, что не всегда при S- стернотомии можно добиться адекватной визуализации аорты и правых отделов. Следствием последнего явилась невозможность проведения канюляции и приходилось выполнять конвертацию разреза в полную срединную стернотомию или переводить один вариант мини-доступа в другой. Чаще всего S стернотомию дополняли полным поперечным пересечением грудины на уровне верхнего ее распила; таким образом получалась неполная I-стернотомия, обеспечивающая прекрасную визуализацию (схема V.1 и фото V.1). Последнее утверждение возможно только при правильном определении проекции корня аорты, необходимого для срединных доступов, в частности, при низком расположении корня аорты от IV до VI межреберья.
Идентичные манипуляции проводятся на уровне нижнего поперечного распила. При этом в IV или V межреберье необходимо рассечь межреберные мышцы на более большем промежутке, вплоть до угла реберной дуги (фото V.3). Так как ВГА значительно отдалена от края грудины на уровне нижнего поперечного распила, риск повреждения последней крайне низкий. Необходимо также учитывать, что межреберный промежуток в IV или V межреберье достаточно узкий, вследствие чего иногда возникают трудности при подведении вакуумной пилы (фото V.4). При использовании же осциляторной пилы проведение распила не представляет значительных технических затруднений.
Более целесообразно сделать верхний поперечный распил с небольшим отклонением направления разреза вверх по направлению яремной вырезки так, чтобы образовавшийся разрез напоминал цифру 1 (фото V.8). Это необходимо для лучшей фиксации грудины после ее сведения. Сразу же после стернотомии необходимо добиться тщательного гемостаза. Для этого необходимо разведение краев грудины с помощью небольшого детского ретрактора, т. к. изначально подвести обычный ретрактор представляет определенные трудности, связанные с сильным натяжением обеих краев грудины (фото V.9). Необходимо также время, которое должно пройти для разработки всех мышц, участвующих в сдерживании сомкнутых половинок грудной клетки. В основном это межреберные мышцы и связки. При необходимости лигирования внутренних грудных артерий и тщательного гемостаза, для облегчения визуализации можно использовать дополнительный ретрактор, как показано на фотографии № V.10.Перикард вскрывается 1- образно. Края перикарда по всему периметру фиксируются к стерильному белью. В верхней части раны перикард, покрывая и отграничивая поверхность верхнего поперечного распила, подшивается к коже для большей визуализации восходящей аорты.
В ране доступны следующие структуры сердца: проксимальный участок восходящей аорты (фото V.1I-B), правое предсердие, верхняя полая вена, выводной отдел правого желудочка. При оттягивании ВПВ и ПП можно получить экспозицию правой верхней легочной вены (фото V. 11). После введения гепарина на аорту накладывается кисет. Выбор места канюляции зависит от топографии аорты и структуры стенки аорты. Предпочтительно накладывать кисет латеральнее срединной линии аорты, ближе к складке перикарда между аортой и легочным стволом. Последнее позволяет увеличить расстояние между аортальной канюлей и корнем аорты, необходимое для наложения зажима и выполнения аортотомного разреза (фото V.11 А,В). Обзорный вид операционного поля после канюляции аорты показан на фото V. 12, где буквой «D» показана проекция аорты, необходимая для места пережатия и аортотомного разреза.
Следующим этапом операции является выбор метода канюляции правых отделов. При Z- стернотомии возможно использование как двухуровневой канюли для дренирования нижней полой вены и правого предсердия, так и использование раздельной канюляции полых вен. В обеих случаях полые вены не пережимаются. В первом случе, на предварительно взяте на зажим Сатинского ушко правого предсердия накладывается циркулярный кисетный шов. Мешающим фактором, при этом, может стать выбухающее правое легкое при вдохе (фото V.13), что можно нивелировать путем оттеснения легкого с помощью тупфера, отсоса или анестезиолог переходит на ручное руздувание легкого и в момент манипуляции задерживает дыхание в фазе выдоха (фото V.14 Е). Ушко ПП отрезается, после чего кисет затягивается в турникет (фото V.14). Если предпологаемая объемная скорость перфузии требует большого объема венозного оттока, можно использовать раздельную канюляцию полых вен с выведением канюли для нижней полой вены через отдельную апертуру.
Отсечение ушка и затягивание кисета еще до канюляиии аорты необходимо на случай экстренной канюляции. Далее накладывается кисет на правую верхнюю легочную вену, через которую будет проведен дренаж левого желудочка.
После наложения всех кисетов, выполняется канюляция аорты изогнутой (рис V.3) или прямой канюлей (фото V.11,12,13,15). Использование прямой канюли позволяет больше манипулировать ее расположение в операционной ране (рис V.1). Однако следует помнить, что отсутствие неподвижного ограничителя у прямой канюли требует особого внимания к ней (рис V.2) т. к. при любых нештатных ситуациях возможно ее выпадение из аорты. При использовании угловой канюли наиболее удобным местом для ее расположения и фиксации при Z- стернотомии является латеральная часть аорты, прилегающая к легочному стволу.
