Введение к работе
Актуальность проблемы
Около 30% имплантируемых сегодня искусственных клапанов сердца имеет биологическую природу (Бокерия Л.А. с соавт., 1995, Taylor КМ., 1991). Удовлетворительная коррекция нарушений гемодинамики в короткие сроки после импланташши отсутствие необходимости в пожизненной антикоагулянтной терапии (Фурсов Б.А.,1982, Кайдаш АН, 1983, Дзе-мешкевич С.Л.,1984, Соловьев Г.М,1984, Барбараш Л С.,1986, Малиновский Н.Н. с соавт.,1988, Цукерман Г.И. с соавт.,1988, Константинов Б.А. с соавт.,1990, Семеновский М.Л. с соавт.,1990) обеспечивают более высокое качество жизни больных, которым имплантированы биопротезы, по сравнению -с пациентами, получившими механические клапаны (Волколаков Я.В с соавт.,1988, Семеновский М.Л., 1995, Jemieson W.R.E., 1993).
Однако имплантация биопротезов сопровождается высоким риском развития первичной тканевой дегенерации, являющейся основной причиной ограничения сроков службы данного вида клапанных заменителей и проведения повторных операций ( Малиновский Н.Н. с соавт., 1988, Нарсия БЕ, 1991, Барбараш Л.С. с соавт.,1995, Bortolotti U. et al.,199i, Jamieson W.R.E., et al., 1992).
Накопление более чем 10-летнего опыта наблюдения за реципиентами биопротезов (Кудрина Л.Л.,1992, Эльгудин ЯЛ..1995, Frater R. et al.,1991, Jamieson W.R.E. et al.,1993, Edwards T. et al.,1995) требует корректной оценки функции клапанов. Таким требованиям отвечает эхокардиография, являющаяся безопасной для больного и обладающая высокой воспроизводимостью результатов. При этом работы, посвященные ультразвуковой диагностике, ограничиваются, как правило, диагностикой дисфункций. Практически не встречается проспективных наблюдений и не определены параметры нормальной функции биопротезов в различные сроки после имплантации (Аксюк М. А.,1989, Сандриков В.А. с соавт,,1991. Chambers J. et al., 1988,1990,1992, Reisner S.A., Meltzer R.S.,1988, Weintraub W.S. et al.,1990, Melacini P. et al.,1992)
Высокий риск развития дисфункций биопротезов ведет к активному поиску возможностей подавления кальцификащш ткани, как основного механизма нарушения функции протезов. Появились сообщения о 6-8-летнем опыте применения второго поколения бпопротезов различных моделей Однако использование для фиксации глутарового альдегида и возрастные
ограничения не освобождают пациентов от первичной тканевой дегенерации (Barrat-Boys B.G. et al., 1991,1993, Jemieson W.R.E., 1995).
Одним из перспективных направлений является использование в качестве основного консерванта эпоксисоединеннй (Imamura Е. et al.,1989, Xi Т. et al.,1992). Однако длительного опыта клинического применения консервантов этой группы пока нет.
Актуальность настоящей работы определяется значительным количеством реципиентов биологических протезов и необходимостью разработки критериев их нормальной функции в разные сроки после операции, а также принципов диагностики дисфункций для выбора правильной тактики лечения.
Цель:
Оптимизация диагностики нормальной функции ксеноаортальных биопротезов, отдаленных результатов их имплантации в митральную позицию и гемодинамическое обоснование клинического внедрения протезов нового поколения на основе стандартизации ультразвукового исследования.
Задачи исследования:
-
Изучить результаты имплантации традиционных отечественных ксеноаортальных биопротезов в митральную позицию и закономерности их функционирования в отдаленные сроки после операции на основе проспективного ультразвукового исследования.
-
Оценить информативность допплерографии в оценке внутрисер-дечной гемодинамики.
-
Определить вероятность безотказной работы традиционных биопротезов на основании изучения их биомеханических свойств в различные сроки после имплантации.
-
Экспериментально оценить функциональные возможности биопротезов нового поколения.
-
Оценить клинико-гемодинамические результаты применения новой модели биологических протезов.
Научная новизна исследования
Впервые на основе клинического и проспективного ультразвукового наблюдения в работе проведен анализ отдаленных результатов протезирования митрального клапана отечественным биопротезом, выявлены закономерности функционирования биопротезов на разных сроках после имплантации и
дана оценка гемодинамики в зависимости от исходного типа митрального порока в отдаленные сроки после операции.
Проведена оценка гемодинамнческих показателей различных модификаций биопротезов на основе базовой консервации в глутаровом альдегиде, показавшая, что основной консервант определяет функциональные характеристики протезов
Показаны ультразвуковые особенности дисфункции биопротезов в отдаленном послеоперационном периоде.
Впервые проведено исследование изменений биомеханических свойств клапанов в различные сроки после имплантации и доказана не только возможность усталостных повреждений биоткани, но и рассчитана теоретическая вероятность безотказной работы традиционных биопротезов в сроки до 15 лет.
Впервые дана оценка состояния каркасов после имплантации с использованием магнитно-резонансной техники, не выявившая гемодпнамическн значимых изменений, несмотря на уменьшение триангулярнои площади, в отдаленные сроки после операции.
Впервые дана расширенная доимплантационная оценка функциональных возможностей биопротезов, обработанных диэпоксидом, с использованием оригинального стенда пульсирующего потока под контролем ультразвука.
Впервые оценены клинико-гемодинамические результаты биопротезирования митрального клапана протезом нового поколения в отдаленные сроки после имплантации.
Практическая значимость работы
Выявленные закономерности изменений послеимплантационной функции биопротезов в сочетании с клиническими данными позволяют объективно оценивать результаты хирургической коррекции митрального порока.
Исследование биомеханических свойств клапанов в отдаленные сроки после операции объясняет характер послеоперационных изменений гемодинамики и позволяет рассчитать вероятность безотказной работы традиционных биопротезов.
Разработанная модель пульс-дупликатора и принципы экспериментальной оценки функции клапана используются для доимплантационной апробации новых модификаций биопротезов.
Дана клииико-гемодинамическая оценка адекватности функционирования нового поколения биопротезов в сроки до четырех лет включительно.
Апробация работы
Результаты работы были представлены и обсуждены на втором съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г. Москва, 1995 г.), на конференции "Современные проблемы кардиологии" (г. Томск, 1995 г.), на сессии "Современные технологии хирургической коррекции пороков сердца с учетом их естественного развития (проблемы и решения)" (г. Новосибирск, 1995 г.), на научно-практической конференции "100 лет открытия рентгеновских лучей" (г. Кемерово, 1995 г.), на симпозиуме с международным участием "Биопротезы в сердечно-сосудистой хирургии" (г. Кемерово, 1995 г.), на конференции "Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов" (г. Москва, 1996 г.), на III Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 1996 г.), на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедры внутренних болезней N 2, кафедры пропедевтики внутренних болезней, кафедры хирургических болезней N 1 Кемеровской государственной медицинской академии , коллективов отделений кардиологии и кардиохирургии Кемеровского кардиологического центра и областной клинической больницы N 1 (г. Кемерово, 1996 г.).
Внедрение
Результаты исследования используются в работе Кемеровского кардиоцентра, областной клинической больницы (г.Кемерово), Кемеровского диагностического центра, при чтении курса лекций и проведении практических занятий на кафедре лучевой диагностики Кемеровской медицинской академии.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 18 работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 222 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, изложения результатов собственных исследований с их обсуждением, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиография включает 112 отечественных и 206 зарубежных источников литературы. Диссертация иллюстрирована 44'таблицами и 82 рисунками.
