Введение к работе
Актуальность проблемы.
Приобретенные пороки сердца относятся к тяжелым и распространенным
заболеваниям. Анатомические изменения клапанов сердца вызывают выраженное
нарушение кровообращения, приводящее к инвалидизации с преждевременным
летальным исходом при «естественном» течении порока (Дземешкевич С.Л. и
соавт, 2004; O'Keefe et al, 1987; Rahimtoola SH., 1989). Основными
этиологическими факторами аортального порока являются ревматизм,
инфекционный эндокардит, двустворчатый аортальный клапан,
атеросклеротические и дегенеративно-инволютивные процессы (Белоусов Ю.В., 1991; Дземешкевич С.Л. и соавтр., 2004; Waller B.F. et al., 1994; Sabet H.Y. et al., 1999; Jund B. et al., 2002). Протезирование аортального клапана искусственным клапаном оптимальной модели и адекватного диаметра продлевает жизнь больного и улучшает её качество, способствует регрессу гипертрофии левого желудочка, уменьшает риск ишемии, дисфункции и электрической нестабильности миокарда, позволяет снизить частоту таких осложнений, как внезапная смерть и застойная сердечная недостаточность (Богачев-Прокофьев А.В., 2005; Sutton J. et al, 1997; Kvidal P., 2000; Baberg H.T., 2004; Franke U.F., 2005). Популяция больных с механическими искусственными клапанами сердца из года в год увеличивается и в настоящее время в мире живет около 2 млн. человек, имеющих клапанные протезы и нуждающихся в диспансеризации, реабилитации, профилактике и лечении специфических клапанно-зависимых осложнений. Это представляет большую социальную проблему для системы здравоохранения, требующую разработки протезов клапанов сердца с лучшими гемодинамическими характеристиками, а также необходимости углубленного изучения показателей гемодинамики протезов, выживаемости и причин летальности (Бокерия Л.А и соавт., 1999; De Wall R.A. et al., 2000). В связи с этим обобщающее заключение о преимуществах, достоинствах или недостатках искусственных клапанов требует многоплановых исследований. Ультразвуковые методы диагностики позволяют определять гемодинамические параметры протезов и проводить объективную детальную оценку функциональной эффективности имплантированного протеза в послеоперационном периоде.
Вариантом двустворчатого протеза отечественного производства является
модель «МедИнж-2». Эта модель с 1998г. широко используется в
кардиохирургических клиниках России при коррекции аортальных пороков
сердца (Добротин С.С. и соавтр., 2004; Караськов A.M. и соавт., 2004; Бокерия
Л.А. и соавтр., 2009). Однако нет целенаправленных исследований,
посвященных его гемодинамической эффективности не только в ближайшем
послеоперационном периоде, но и в отдаленные сроки. Необходимо определение
базовых градиентов в зависимости от диаметра протеза для своевременной
диагностики вероятных дисфункций. Актуально исследование
гемодинамических параметров протеза в условиях физической нагрузки,
изменение параметров, происходящее на протяжении отдаленного
послеоперационного периода. Представляет интерес эволюция процессов ремоделирования ЛЖ в зависимости от вида поражения АК, исходного состояния левого желудочка и размера имплантированного протеза. Это и послужило поводом для выполнения данной работы.
Цель исследования
Дать клинико-гемодинамическую характеристику искусственного механического клапана «МедИнж-2» в ранние и отдаленные сроки после протезирования аортального клапана с использованием ультразвукового метода исследования.
Задачи
Определить гемодинамические параметры протеза «МедИнж-2» в аортальной позиции в зависимости от его посадочного диаметра у пациентов в ранние сроки после операции.
Исследовать динамику гемодинамических параметров протеза в отдаленные сроки после операции.
Изучить изменения транспротезных градиентов при физической нагрузке.
Изучить динамику клинического состояния пациентов и морфофункциональных параметров левого желудочка в отдаленные сроки после протезирования аортального клапана.
Научная новизна исследования.
Впервые проведена гемодинамическая оценка искусственного двустворчатого аортального протеза «МедИнж-2», определены базовые градиенты и эффективная площадь в зависимости от диаметра протеза в состоянии покоя и при физической нагрузке. Изучены процессы ремоделирования левого желудочка в зависимости от характера поражения аортального клапана. Выделены четыре структурно-геометрических типа изменения ЛЖ при аортальных пороках, влияющие на прогноз результатов операции и степень регрессии гипертрофии миокарда. Изучена эволюция гемодинамических параметров протеза и процессов ремоделирования ЛЖ в отдаленные сроки после операции. Установлен период прогрессивного улучшения гемодинамических параметров протеза после операции.
Практическая значимость работы
Освещены методические возможности и необходимый объем эхокар-диографического исследования у больных с пороками аортального клапана.
Определены ультразвуковые гемодинамические параметры протезов в зависимости от их диаметра.
Определен период достижения максимальной гемодинамической эффективности имплантированного протеза.
Определены особенности применения протезов малого диаметра для обеспечения стабильных гемодинамических параметров и отдаленных результатов, сопоставимых с аортальными протезами больших размеров.
Разработаны критерии оценки функции имплантированного механического двустворчатого протеза. Показаны возможности эхокардиографии в диагностике дисфункций искусственного клапана, выявлены ультразвуковые критерии различных вариантов дисфункций протезов аортального клапана: тромбоза протеза, парапротезной фистулы, протезного эндокардита.
Определены эхокардиографические признаки, увеличивающие риск летальности в ранние и отдаленные сроки после операции.
Основные положения, выносимые на защиту
1 .Ультразвуковая оценка гемодинамических параметров протеза «МедИнж-2», имплантированного в аортальную позицию, подтверждает его высокие гидродинамические характеристики у пациентов в состоянии покоя, однако, исследования протезов малого диаметра в условиях физической нагрузки свидетельствуют о наличии протезно-пациентного несоответствия. 2.Имплантация протезов «МедИнж-2» в аортальную позицию обеспечивает уменьшение массы миокарда ЛЖ и нормализацию размеров левого желудочка, как при больших, так и при малых диаметрах протезов, процесс послеоперационного ремоделирования продолжается в течение 2 лет. 3.Наибольший риск операционной летальности имеют пациенты с выраженной гипертрофией ЛЖ, с малым диаметром фиброзного кольца аортального клапана, дилатацией полости ЛЖ и инфекционной природой поражения аортального клапана. Основным фактором, ухудшающим прогноз в отдаленном периоде, является декомпенсированный аортальный стеноз.
Внедрение результатов в практику
Полученные результаты внедрены в практику отделения функциональной и ультразвуковой диагностики, отделения хирургии приобретенных пороков сердца, отделения врожденных пороков и консультативной поликлиники «Специализированной кардиохирургической клинической больницы» Нижнего Новгорода. Основные положения диссертационного исследования, выводы и практические рекомендации могут быть использованы в профильных кардиохирургических и кардиологических учреждениях для определения показаний к операции, выбора диаметра протеза и наблюдения за пациентами после операции.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, пяти глав собственного материала, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц, 30 рисунков. Указатель
использованной литературы содержит перечень 74 работ отечественных и 155 зарубежных авторов. Публикации.
