Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Определение понятия и классификация плацентарной недостаточности .14
1.2. Допплерометрическая оценка плацентарной недостаточности .21
1.3. Эхографическая оценка внутриутробной инфекции плода .28
1.4. Эхографическая оценка плаценты и околоплодной жидкости 32
1.5. Эндотелиальная дисфункция в развитии плацентарной недостатоточности. Патогенетические особенности плацентарной недостаточности инфекционного генеза 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 46
2.1. Клиническая характеристика обследуемых женщин 46
2.2.1. Клиническая характеристика первой основной группы .49
2.2.2. Клиническая характеристика второй основной группы .55
2.2.3. Клиническая характеристика третьей основной группы .59
2.2. Общее обследование 63
2.3. Специальные методы исследования .65
2.3.1. Иммунохимическое исследование .65
2.3.2. Иммунологическое исследование 66
2.3.3. Эхографическое исследование 67
2.3.4. Морфологическое исследование 78
2.3.5. Иммуногистохимическое исследование .79
2.3.6. Исследование пуповины с помощью метода электронной микроскопии 81
2.3.7. Методы статистического анализа .82
Глава 3. Результаты собственных исследований .84
3.1. Оценка комплексного обследования одноплодной беременности при подозрении на внутриутробную инфекцию и плацентарную недостаточность 84
3.2. Оценка комплексного обследования многоплодной беременности при подозрении на внутриутробную инфекцию и плацентарную недостаточность 138
3.3. Оценка комплексного обследования беременности на фоне ВИЧ-инфекции при подозрении на внутриутробную инфекцию и плацентарную недостаточность .150
3.4. Изучение показателей в околоплодных водах у пациенток основной и контрольной групп .158
3.5. Изучение показателей маркеров эндотелиальной дисфункции у пациенток основной и контрольной групп 160
3.6. Метод электронной микроскопии у пациенток основной и контрольной групп .162
3.7. Иммуногистохимическое исследование плаценты .174
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 188
Выводы 209
Практические рекомендации 212
Список литературы 215
Приложение 250
- Допплерометрическая оценка плацентарной недостаточности
- Эхографическая оценка плаценты и околоплодной жидкости
- Клиническая характеристика первой основной группы
- Оценка комплексного обследования многоплодной беременности при подозрении на внутриутробную инфекцию и плацентарную недостаточность
Введение к работе
Актуальность проблемы
Плацентарная недостаточность (ПН) занимает ведущее место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности и является актуальной проблемой современного акушерства. Частота плацентарной недостаточности составляет от 28% до 67% в структуре акушерских осложнений [Серов В.Н., 2013; Краснопольский В.И., 2011; Макаров И.О., 2013; Стрижаков А.Н., 2013; Радзинский А.Е., 2012]. К тяжелым осложнениям беременности относится также внутриутробная инфекция (ВУИ), которая обнаруживается вместе с плацентарной недостаточностью и существенно влияет на перинатальные исходы. Одним из проявлений ПН является задержка внутриутробного роста плода (ЗВУР). Этот синдром по данным разных авторов встречается от 2,4 до 31,1% случаев [Серов В.Н., 2013; Стрижаков А.Н., 2013; Радзинский А.Е., 2013]. Инфекционный генез в происхождении плацентарной недостаточности значительно осложняет течение беременности, усиливает тяжесть ЗВУР, ухудшает прогноз здоровья новорожденного [Озерская И.А., 2011; Серов В.Н., 2012; Сидорова И.С., 2011; Стрижаков А.Н., 2012; Радзинский А.Е., 2013].
Исследования последних лет показали, что основным путем профилактики тяжелых осложнений, перинатальной заболеваемости и смертности является своевременное прогнозирование, ранняя диагностика и коррекция патологического течения беременности [Орджоникидзе Н.В., 2007; Тютюнник В.Л., 2011; Цинзерлинг В.А, 2007]. В этой связи существенное значение приобретают методы лабораторного, инструментального и динамического контроля за состоянием фетоплацентарного комплекса, особенно в группе высокого риска по развитию плацентарной недостаточности. Методы диагностики ПН инфекционного генеза в клинической практике не имеют четкого алгоритма использования и не решают важной задачи типирования варианта и тяжести процесса. По настоящее время не существует единой точки зрения на патогенетические и морфологические признаки инфекции в плаценте и у плода. Отсутствуют правила применения на практике известных инструментальных и лабораторных методов обследования при беременности для выявления инфекционного влияния на плод. В литературе отсутствуют маркеры и критерии, позволяющие предполагать плацентарную недостаточность инфекционного происхождения. Диагностика внутриутробной инфекции и особенно выявление плацентарной недостаточности инфекционного генеза является сложной клинической задачей, решение которой требуют современное акушерство и перинатология [Макаров О.В., 2007; Краснопольский В.И., 2011; Серов В.Н., 2012; Сидорова И.С., 2009; Стрижаков А.Н., 2012; Радзинский А.Е., 2011].
Целью исследования явилась разработка диагностических критериев выявления сочетания внутриутробной инфекции у плода и плацентарной недостаточности.
Для достижения поставленной цели сформулированы задачи.
Задачи исследования:
-
Изучить современные возможности ультразвуковой диагностики в определении сочетания антенатальных инфекционных повреждений у плода с плацентарной недостаточностью инфекционного генеза.
-
Выявить ультразвуковые критерии в картине фетоплацентарного комплекса, свидетельствующие о плацентарной недостаточности инфекционного генеза.
-
Определить сроки беременности для выявления допплерометрических маркеров в плодово-плацентарной гемодинамике, указывающие на плацентарную недостаточность.
-
Изучить особенности ультразвуковой картины при беременности на фоне ВИЧ инфекции.
-
Разработать алгоритм эхографического обследования беременных, при подозрении на плацентарную недостаточность инфекционного генеза.
-
Оценить возможности комплексного эхографического обследования при многоплодной беременности с возможной внутриутробной инфекцией.
-
Определить роль маркеров эндотелиальной дисфункции (фактора Виллебранда, VCAM, оксида азота), изменений в сосудах пуповины в развитии и оценке плацентарной недостаточности инфекционного генеза.
-
Оценить характер морфологических изменений в плаценте при плацентарной недостаточности инфекционного генеза.
-
Изучить уровень плацентарного апоптоза и пролиферации при неосложненной беременности и беременности на фоне плацентарной недостаточности инфекционного генеза.
Научная новизна
Впервые определены клинико-инструментальные особенности плацентарной недостаточности инфекционного генеза во время беременности. Предложены эхографические, допплерометрические и клинические критерии оценки степени ее тяжести. Впервые на основании морфологической и гистохимической оценки плацент разработана качественная эхографическая картина структуры плацентарной ткани, сопровождающая плацентарную недостаточность инфекционного генеза. Предложена новая классификация, отражающая степень тяжести плацентарной недостаточности с использованием методических приемов, которые рекомендуются ведущими международными профессиональными организациями: ISUOG, WFUMB. Использование технологии объемного ультразвука 3D/4D позволило впервые показать в работе значение исследования пуповины (ее прикрепления и степени ее извитости), а также более тщательное выявление плодовых маркеров внутриутробной инфекции (кальцификатов, мелкоочаговых некрозов паренхиматозных органов). Впервые в совокупности изучены ультразвуковые, клинические и морфогистохимические особенности течения плацентарной недостаточности при наличии ВИЧ-инфекции и беременности. В работе подтверждается эффективность стандартной терапии у беременных с ВИЧ-инфекцией и показано её положительное профилактическое влияние на развитие плацентарной недостаточности. По новому проанализированы особенности течения внутриутробной инфекции при многоплодной беременности и развитии плацентарной недостаточности инфекционного генеза в зависимости от вида многоплодной беременности. Разработан новый клинико-эхографический алгоритм, позволяющий впервые выделить наличие инфекции у плода уже в сроках 18-22 нед. беременности при проведении стандартного скринингового исследования во втором триместре, и предложены показания для аргументированной госпитализации. Показана отчетливая зависимость между сроками манифестации плацентарной недостаточности при внутриутробной инфекции и тяжестью инфекционных осложнений у новорожденных. Впервые с применением иммуногистохимического исследования изучены молекулярно-биологические маркеры апоптоза, пролиферации, изменение которых, в сочетании с развивающейся эндотелиальной дисфункцией на фоне влияния инфекционного фактора, приводят к гипоксическим и морфофункциональным изменениям в плаценте, следствием которых являются гемодинамические нарушения в системе мать-плацента-плод.
Практическая значимость
Проведенное комплексное исследование плацентарной недостаточности инфекционного генеза и внутриутробной инфекции у плода с применением современных методов допплерометрии и эхографии (3D/4D, исследование пуповины, новая структурная оценка плаценты) и морфогистохимии позволили установить основные звенья патогенеза данного осложнения беременности. Разработан алгоритм клинико-инструментального ведения беременности, начиная с 18 недель гестации, как для одноплодной, так и для многоплодной беременности. Выделены клинико-инструментальные признаки критического состояния у плода, позволяющие проводить рациональный мониторинг женщин группы высокого риска по инфекции с обоснованными показаниями для госпитализации и формирования рациональной тактики ведения беременности и родов. Разработанные критерии тяжести плацентарной недостаточности инфекционного генеза позволяют значительно усовершенствовать акушерскую тактику ведения у беременных с подозрением на внутриутробную инфекцию. Алгоритмически обоснованные мероприятия по своевременной госпитализации и родоразрешению позволяют снизить перинатальную заболеваемость у новорожденных. Разработанная система оценки показателей маркеров эндотелиопатии (фактора Виллебранда (vWF), VCAM, оксида азота (NO)) у беременных, проводимая комплексно с ультразвуковыми и допплерометрическими исследованиями системы мать-плацента-плод, а также кардиотокографией (в третьем триместре беременности) на практике позволят повысить качество мониторирования состояния фетоплацентарной системы у беременных группы риска по плацентарной недостаточности инфекционного генеза. Установлен характер морфологических изменений в плаценте при плацентарной недостаточности инфекционного генеза и их связь с гемодинамическими показателями в сосудах фето-плацентарного комплекса. Определена роль апоптоза и пролиферации в плаценте. Показана необходимость исследования плаценты при подозрении на инфекцию (забор материала из разных ее участков), позволяющая обеспечить проведение ранней обоснованной патогенетической терапии у новорожденного.
Положения выносимые на защиту
-
Использование новых эхографических технологий в антенатальном мониторинге, а именно: объёмного 3D/4D сканирования, цветового допплеровского картирования, анализа степени нарушений в показателях спектрального допплера, а также характерных изображений внутренних органов плода, позволяют выделить группу беременных с наличием внутриутробной инфекции и плацентарной дисфункции, начиная с 18 недель гестации.
-
Эффективная диагностика плацентарной недостаточности инфекционного генеза основывается на ультразвуковых данных, полученных в результате количественной и качественной оценки плаценты, пуповины, околоплодной жидкости на протяжении II и III триместров беременности и позволяет предполагать тяжесть ее течения.
-
Плацентарная недостаточность инфекционного генеза, протекающая на фоне многоплодной беременности, является часто тяжелой по данным ультразвукового обследования, может сопровождаться антенатальной гибелью одного из плодов, задержкой роста плодов, высокой частотой преждевременных родов, а также тяжестью инфекционных осложнений у новорожденных.
-
Плацентарная недостаточность инфекционного генеза беременных с ВИЧ-инфекцией на фоне антиретровирусной терапии может сопровождаться маловодием и задержкой внутриутробного роста плода. При этом допплерометрические показатели демонстрируют компенсированную и, в редких случаях, декомпенсированную стадии плацентарной недостаточности, что существенно не влияет на число инфицированных новорожденных.
-
Процессы апоптоза и пролиферации определяют развитие и функционирование фетоплацентарного комплекса. Их патологические изменения, а также эндотелиальная дисфункция вызывают комплекс морфофункциональных нарушений в плаценте, участвуя в развитии внутриутробной инфекции и плацентарной недостаточности, начиная со II триместра беременности.
Личное участие автора и достоверность полученных научных результатов
Все клинические наблюдения, методы исследования освоены автором и выполнялись ей лично, а также разработаны дизайн и концепция исследования. Исследования, выполненные диссертантом самостоятельно: клиническое обследование беременных женщин; расшифровка кардиотокографии; трансвагинальные ультразвуковые сканирования; 3D/4D ультразвуковые исследования, цветовое допплеровское картирование со спектральным анализом кривых скоростей кровотока. Автор принимала участие в проведении иммуннологического исследования, иммуноферментного анализа, в иммуногистохимическом и морфологическом методах исследований плацент и пуповины. Самостоятельно проведен полный анализ исследований, сформулированы выводы и практические рекомендации. Шеманаевой Т.В. проведена статистическая обработка полученных данных, которые обработаны методом компьютерного анализа в соответствии с принципами медицинской статистики. Степень достоверности основана на репрезентативном клиническом материале.
Соответствие диссертации паспортам научных специальностей
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.13 – «Лучевая диагностика и лучевая терапия». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1, 2 и 4 паспорта лучевой диагностики, лучевой терапии. 14.01.01 – «Акушерство и гинекология». Научные положения диссертации соответствуют также формуле специальности области исследования специальности, конкретно пункту 1 паспорта специальности «акушерство и гинекология».
Апробация работы
Обсуждение диссертации состоялось на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России и кафедры ультразвуковой ФУВ РНИМУ им Н.И. Пирогова (протокол № 11 от 06 декабря 2013 года). Основные положения работы доложены и обсуждены: на IX Всероссийском научном форуме "Мать и дитя" (Москва, 2008 г.), на X Юбилейном Всероссийском научном форуме "Мать и дитя" (Москва, 2009 г.), на ХII Всероссийском научном форуме "Мать и дитя" (Москва, 2011 г.), на IV Всероссийском Конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика – в эпицентре женского здоровья» (Москва, 2012 г.), на ХIII Всероссийском научном форуме "Мать и дитя" (Москва, 2012 г.), на Международном междисциплинарном форуме «Шейка матки и вульвовагинальные болезни» (Москва, 2012 г.), на V Всероссийском Конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая помощь – в эпицентре женского здоровья» (Москва, 2013 г.), на V Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2013 г.), на Всемирном конгрессе по перинатальной медицине (Москва, 2013 г.), на ХVI Всероссийском научно-образовательном эхографическом семинаре "Актуальные вопросы визуальной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии" (Москва, 2013 г.), на III конференции с международным участием "Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии" (Москва, 2013 г.), на VI Всероссийском Конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая помощь – в эпицентре женского здоровья» (Москва, 2014 г.)
Реализация результатов работы
Результаты работы внедрены в практическую деятельность клинического родильного дома № 27 города Москвы, центра пренатальной диагностики при род. доме № 27, клинического родильного дома № 11, ЦПСиР №3 г. Москвы.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 32 научные работы, в том числе 23 – в журналах, рецензируемых ВАК, 2 учебных пособия, 1 методическое пособие, 1 в зарубежном издании.
Структура и объем диссертации
Допплерометрическая оценка плацентарной недостаточности
Проявления плацентарной недостаточности у беременных верифицируются результатами ультразвукового исследования, а также допплерометрическим обследованием. Допплерометрия проводится с определением показателей максимальной систолической скорости кровотока, минимальной диастолической скорости кровотока, систоло-диастолического отношения (СДО), пульсационного индекса (ПИ), индекса резистентности (ИР). Непрямая кардиотокография включает оценку признаков гипоксии плода при анализе частоты сердечных сокращений (ЧСС), вариабельности базального ритма и двигательной активности плода [55, 182, 44, 94, 98, 179, 192, 253, 330, 337, 295].
По мнению отечественных и зарубежных исследователей, допплерометрические методы выявления плацентарной недостаточности имеют важное значение, так как включают в себя оценку периферического сосудистого сопротивления, являющегося надежным маркером гемодинамических нарушений в артериях пуповины [182, 137, 174, 57, 240, 300, 252, 224, 230, 298, 325, 342]. Независимость импедансных индексов от величины угла инсонации исключает субъективизм при интерпретации результатов, так как получаемые данные в наименьшей степени подвержены измерительной вариабельности [190]. Высокие индексы сопротивления изолировано в артериях пуповины могут косвенно указывать на плацентарную дисфункцию, свидетельствуя о препятствии оттока крови от плода к плаценте, которое не всегда имеет гемодинамическое значение для самого плода на начальных этапах [4, 6]. По данным зарубежных исследователей, отсутствие до 16-27 недель беременности диастолического компонента кровотока в артерии пуповины не является достоверным признаком плацентарной недостаточности и связано с физиологическими особенностями гемодинамики в нем [276, 277, 331]. По мнению некоторых авторов, возможен расчет объема скорости кровотока в вене пуповины и его использование в качестве объективного критерия наряду с уголнезависимыми показателями в диагностике плацентарной дисфункции [277]. Основным показанием для клинического применения допплерометрии в системе мать-плацента-плод является задержка роста плода. Согласно полученным данным многоцентрового исследования [57] при наличии синдрома задержки роста плода нарушение кровотока было зарегистрировано у 57,6% плодов. По данным E.Sivan и соавторов [317] частота нарушения кровотока у плодов с задержкой роста на сроках гестации 26-34 недели составила 70,6%. Также по данным многоцентрового исследования при задержке роста плода и нормальном кровотоке неблагоприятные исходы отмечены в 16,8% [139], а в случаях изменения кривых скоростей кровотока – в 41%. При этом частота неблагоприятных исходов коррелирует со степенью нарушения кровотока. Указанные результаты подтверждены и другими исследованиями [324, 294]. Проведенные отечественные исследования указывают о возможном прогнозировании развития задержки роста плода в третьем триместре с помощью оценки гемодинамики в системе мать-плацента-плод у беременных группы высокого риска после 19 недель гестации. При СДО в артерии пуповины менее 3,0 синдром задержки роста плода наблюдается в 3,9% случаев, при СДО более 3,0 – в 37,4% [31]. Диагностика плацентарной недостаточности по фетометрическим параметрам является необходимой, так как рост плода напрямую связан с доставкой к нему питательных веществ. Несоответствие размеров плода сроку беременности на 2 недели и более указывает на внутриутробную задержку его роста [46, 52, 79, 99, 139, 306]. По данным отечественной и зарубежной литературы несоответствие плода сроку гестации I степени при удовлетворительном объеме пуповинного кровотока не приводит к морфофункциональной незрелости новорожденного. При хронической гипоксии включается комплекс защитно-приспособительных реакций, адаптирующий организм плода к возникшему кислородному голоданию. Сниженное содержание кислорода в крови может компенсироваться анаэробным расщеплением углеводов, низким уровнем потребления кислорода клетками фетального организма и общим снижением метаболизма у плода [8].
Однако это не относится к гипотрофии плода, развивающейся на фоне инфекционных осложнений во время беременности [27, 29, 78, 119, 162]. При хронической внутриутробной инфекции складываются условия, при которых затрудняется полноценная утилизация целого ряда метаболитов, что вызывает нарушения роста плода. Поэтому на начальных этапах данной клинической ситуации гипотрофия может развиваться в условиях нормальной плацентарной функции [168, 181, 209, 230].
По данным некоторых авторов отмечаются различные изменения кровотока у беременных с разной степенью синдрома задержки роста плода [174]. При асимметричной форме ЗВРП I-II степени характерно: повышение индексов сосудистого сопротивления в артерии пуповины на 30%; повышение индексов сосудистого сопротивления в аорте плода на 20%; увеличение объемных показателей левого желудочка сердца плода на 20% на фоне неизмененной функции правых отделов сердца; отсутствие признаков централизации кровообращения плода. При ЗВРП II-III степени: увеличение индексов сосудистого сопротивления в артерии пуповины на 50%; повышение индексов сосудистого сопротивления в аорте плода более 30%; увеличение объемных показателей левого желудочка сердца плода в среднем на 20% при неизмененной функции его правого желудочка; снижение индексов сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии плода на 20%. Критическое состояние плода характеризуется: нулевые или отрицательные значения диастолического компонента кровотока в артерии пуповины и аорте плода; централизация кровообращения у плода; снижение фракции выбросов правого и левого желудочка сердца плода на 30% и более [174].
Эхографическая оценка плаценты и околоплодной жидкости
В ходе проведенной работы обследовано 358 женщин с одноплодной беременностью с диагностированной внутриутробной инфекцией плода и плацентарной недостаточностью в сроках 19-40 недель гестации. Возраст обследованных женщин варьировался от 19 до 40 лет. В зависимости от гестационного срока на котором произошли роды, указанная группа разделена на 2 подгруппы. В I подгруппу вошли 124 беременне, у которых произошли преждевременные роды на сроке беременности 23-27 недель 6 дней, а во II подгруппу (234 беременные) – на сроках беременности 28-40 недель гестации.
При анализе данных инфекционного анамнеза отмечено, что для обеих подгрупп 1-ой основной группы характерен высокий процент перенесенных детских инфекций (ветряная оспа, краснуха, паротит): у 72 (58,1%) и 119 (50,8%) соответственно, что достоверно превышает показатели в 1-ой контрольной группе: у 35 (12,5%) (p 0,05). У беременных 1-ой основной группы (соответственно подгруппам) выявлена высокая частота экстрагенитальных заболеваний: органов дыхания (23,4% и 28,6%), мочевыделительной системы (25,8% и 27,7%), по сравнению с контрольной группой (11,8% и 1,1%) (p 0,05). Носительство гепатита С у 15 (4,2%), носительство гепатита В у 10 (2,8%). Особенности соматического анамнеза пациенток анализируемых групп представлены в таблице 2. Наличие хронических инфекций в анамнезе является фактором риска развития плацентарной недостаточности. Экстрагенитальные заболевания матери при определенных условиях могут отягощать течение беременности, способствуя развитию угрозы преждевременных родов, внутриутробной инфекции.
Характерна высокая частота прерывания беременности у женщин 1-ой основной группы в анамнезе в сравнении с 1-ой контрольной группой (p 0,05). У 57 (45,9%) беременных I подгруппы в анамнезе имели место искусственные аборты, при этом более 2 абортов отмечено у 22 (17,7%) женщин, у 13 (10,5%) неразвивающаяся беременность. Во II подгруппе эти показатели составили 106 (45,3%), 30 (12,8%), 23 (9,8%) соответственно. В 1-ой контрольной группе данных осложнений не выявлено. У женщин I подгруппы в 7 (5,6%) наблюдениях в анамнезе установлено наличие самопроизвольного выкидыша на сроках 19-21 неделях беременности, у 4 (3,2%) в сочетании с гнойным хориоамнионитом (ХА).
В обеих подгруппах 1-ой основной группы достоверно чаще встречались осложнения гинекологического анамнеза в сравнении с 1 контрольной группой (p 0,05). Отмечена высокая частота хронического сальпингоофорита: 27 (21,8%) и 46 (19,7%), эктопий шейки матки 31(25%) и 44 (18,8%), инфекций передающихся половым путем (ИППП) – 65 (52,4%) и 109 (46,6%) соответственно, у 1-ой и 2-ой подгрупп основной группы. Наличие воспалительных процессов органов малого таза является предрасполагающим фактором развития плацентарной недостаточности, хронической гипоксии плода, внутриутробной инфекции. Таблица 2. Особенности соматического статуса беременных первой основной и первой контрольной групп.
Среди других осложнений II триместра беременности отмечалось развитие анемии различной степени тяжести в 29 (23,4%) и 48 (20,5%) наблюдениях в I и II подгруппах соответственно, достоверно превышая показатели в 1-ой контрольной группе у 6 (2,1%) (p 0,05). Наследственная тромбофилия выявлена у 5 (4%) и 9 (4,3%), а первичная хроническая артериальная гипертензия – в 3 (2,4%) и 5 (2,1%), соответственно подгруппам. В 1-ой основной группе в III триместре угроза преждевременных родов отмечена у 45 (19,2%), а анемия – у 35 (14,9%) беременных 2-ой подгруппы. В 1-ой основной группе обострение хронического цистита выявлено у 14 (11,3%) и 22 (9,4%), обострение хронического пиелонефрита у 8 (6,4%) и 20 (8,5%), соответственно подгруппам. В 1-ой контрольной группе указанные осложнения не встречались. В обеих подгруппах выявлена антенатальная гибель плода у 24 (19,4%) и 32 (13,7%), соответственно 1-ой и 2-ой подгруппам.
В 1-ой подгруппе средний гестационный срок родоразрешения составил 26,1±1,6 нед., во 2-ой подгруппе 34,4±4,1 нед., достоверно превышая показатели в 1-ой контрольной группе 39,1±0,86 нед. (p 0,05). В 1-ой основной группе в I подгруппе отмечен высокий процент оперативных родов – у 78 (62,9%), во II подгруппе – у 136 (58,1%).
Основными показаниями к оперативным родам явились: рубец на матке после кесарева сечения, миопия высокой степени тяжести, острая гипоксия плода, острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органов за 2 недели до родоразрешения), ножное предлежание плода, декомпенсированная и критическая форма плацентарной недостаточности, преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения, дискоординация родовой деятельности. Преждевременное излитие околоплодных вод диагностировано в 1-ой подгруппе у 36 (29%), во 2-ой подгруппе – у 64 (27,4%). Преждевременные роды в 1 основной группе произошли у 234 (65,4%).
Оценивая состояние новорожденных в 1-ой основной и 1-ой контрольной группах, выявлено, что масса новорожденных в I подгруппе в среднем составила 795±203г; во II подгруппе - 2492,0±988 г; в 1-ой контрольной группе - 3498±288г. В 1-ой подгруппе рост новорожденного составил 31,1±3,9 см; во-2-ой подгруппе - 46,5±6,1 см и 1-ой основной группе - 51±1,2см. Отмечены статистически значимые изменения (p 0,05), связанные с внутриутробной инфекцией у новорожденных 1-ой основной группы (таблица 3).
Клиническая характеристика первой основной группы
Интерпретация эхографических изображений по определению эхогенности фрагмента или структуры органа осуществлена по 5 бальной стандартной шкале (анэхогенность, пониженная эхогенность, средняя эхогенность, повышенная эхогенность, высокая эхогенность). Измерения осуществлены при помощи встроенного в прибор измерителя на экране прибора, в момент проведения обследования или после обследования при виртуальном сканировании. При фетометрии сопоставляли данные полученных фетометрических показателей с нормативными значениями с учетом срока беременности. Заключение о синдроме задержки роста плода ставилось при выявлении размера плода менее 10 перцентиля нормограммы. Заключение о форме и степени синдрома задержки роста плода осуществлялось на основании рекомендаций Всемирного Общества специалистов по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии (ISUOG) [220, 288]. Определялось три степени ЗВРП: I степень синдрома задержки роста плода диагностировалась при отставании основных фетометрических показателей от гестационного срока на 2-3недели (дефицит массы более 15%); II степень — при отставании на 4 недели (дефицит массы более 22-27%); III степень — при отставании более чем на 5 недель (дефицит массы более 34%).
Ультразвуковая плацентография включала определение локализации плаценты, измерение ее толщины, степени зрелости и оценку ее структурных изменений. Степень зрелости плаценты устанавливали по классификации P. Grannum [250]. Оценка эхоструктуры плаценты включала: определение наличия участков локальных расширений межворсинчатого пространства (разнообразных по эхогенности, ассоциированных с тромбозами); обнаружение очагов с повышенной эхогенностью (ассоциированных с инфарктами); наличия деформаций и утолщений базального слоя (прерывистость и нелинейность отражений). Количество околоплодных вод оценивали путем вычисления амниотического индекса и сопоставления с нормативными показателями, а также субъективно [102]. Маловодие диагностировалось при амниотическом индексе менее 5 перцентиля (карман менее 2 см), а многоводие — при амниотическом индексе более 95 перцентиля (более 8 см). Исследования проводились на сроках: 18-21, 32-34 неделях беременности, а также по показаниям (угроза прерывания беременности, отставание в развитии плодного яйца, задержка развития плода, отслойка хориона/плаценты и др.). Согласно рекомендациям ISUOG по безопасности проведения допплерометрических исследований в акушерстве использованы предварительные настройки, при которых тепловой индекс (TI) должны быть 1.0, а время исследования не превышало 10-15 минут. В ходе работы использовались спектральный допплер, цветовое картирование кровотока и энергетический допплер [220, 288]. Системное программное обеспечение использованных приборов предоставляло возможность оценить как максимальную систолическую скорость (МСС) и максимальную диастолическую скорость (МДС) кровотока. При этом исследование производилось, когда плод не совершал ни дыхательных, ни прочих движений. В отдельных случаях рекомендовалась кратковременная задержка дыхания беременной. Угол допплеровского сигнала во всех случаях старались получить наиболее острый. При исследовании средней мозговой артерии во всех случаях угол составлял менее 20 градусов. Во всех исследованиях первично использовался фильтр 50-60 Гц с целью устранения низкочастотных шумов от периферических кровеносных сосудов. При регулировке скорости горизонтальной развертки он обычно составлял от 4 до 7 сердечных циклов, скорость устанавливалась в диапазоне от 50 до 100 мм в секунду [220, 288]. С целью полной воспроизводимости допплеровских измерений в отдельных случаях исследование повторялось. Часто для большей точности воспроизведения кривой ЦДК и 2D режима отключались после полного подтверждения правильного расположения допплеровских ворот и аудиоконтролем. Во всех случаях старались не инвертировать изображение и избегать артефактов. Маточная артерия оценивалась нами при помощи допплера трансабдоминально по боковым поверхностям матки в парацервикальных областях. При этом датчик помещался продольно в нижнем боковом квадранте под углом медиально. Для отличия маточной артерии от дугообразной артерии или шеечно-влагалищной артерии принимались за истинную скорость значения свыше 50 см в секунду, что типично для маточной артерии, особенно в начале 2-го триместра беременности. Корректировки в оценке показателей маточного кровотока, обусловленных аномалиями развития матки, не производили ввиду отсутствия таких пациентов. Измерения кровотока в артериях пуповины (АП) производили в средней части пуповины (свободной петле), избегая снятия сигналов на плодовых и плацентарных ее участках. Кровоток оценивали в 2-х артериях, однако всегда использовался худший показатель. При исследовании многоплодной беременности нами иногда использовался интраабдоменальный фрагмент пупочной артерии, что соответствует рекомендациям ISUOG [220, 288, 299]. Средняя мозговая артерия визуализировалась при помощи ЦДК при горизонтальном сканировании черепа плода на уровне сосудов Виллизиева круга в ближней к датчику гемисфере, на одну треть выше расстояния от внутренней сонной артерии до дистального края средней мозговой артерии.
При этом угол старались использовать наиболее острый (ближе к 0 градусов). При исследовании венозного протока в зависимости от положения плода (плодов) использовали 2 вида доступов. Измерение кровотока всегда начинали с сагиттального сканирования под углом в верхних отделах брюшной полости плода с учетом расположения венозного протока (между портальным синусом плода и его нижней полой веной). При отсутствии такой возможности допплеровское изображение кровотока в венозном протоке получали путем поперечного сканирования указанного сосудистого фрагмента с типичной кривой.
Исследования кривых скоростей кровотока осуществляли в маточных артериях, артериях пуповины, средней мозговой артерии, венозном протоке. Определяли качественные показатели кровотока в маточных артериях по наличию или отсутствию декротической выемки. Кровоток в артериях пуповины качественно оценивался в случаях обнаружения нулевого кровотока (отсутствия на кривой диастолического кровотока), а также при наблюдении отрицательного или ретроградного кровотока (наличия диастолического кровотока ниже базовой линии). Качественная оценка венозного кровотока осуществлялась при наличии отрицательного или ретроградного кровотока (визуализация потока ниже базовой линии). Указанные выше качественные изменения в кривых скоростей кровотока всегда оценивались нами как патологические и свидетельствовали о нарушениях в системе мать-плацента плод (за исключением маточных артерий). Количественную оценку кривых скоростей кровотоков осуществляли при исследованиях артерий пуповины, а также средней мозговой артерии. В артериях пуповины и средней мозговой артерии определяли пульсационный индекс (ПИ) и индекс резистентности (ИР).
Оценка комплексного обследования многоплодной беременности при подозрении на внутриутробную инфекцию и плацентарную недостаточность
В последние годы количество многоплодных беременностей нарастает. Диагностика осложнений и ведения многоплодной беременности становится все более актуальной. Проведен проспективный анализ 298 ультразвуковых исследований в 84 случаях многоплодной беременности, сопровождавшихся верифицированной внутриутробной инфекцией плода и плацентарной недостаточностью (2-ая основная группа), а также 80 случаев с физиологически протекающей многоплодной беременностью – 2-ая контрольная группа. В анализе случаев использованы: данные ультразвуковой диагностики плацентарной недостаточности и внутриутробной инфекции у плода, клиническая оценка состояния новорожденных, морфологическая характеристики последов женщин. Плацентарная недостаточность во 2-ой основной группе выявлена у 60 (71,4%) беременных женщин. Из них 36 (42,8%) беременных с дихориальной диамниотической двойней и 24 (28,6%) – с монохориальной диамниотической двойней (таблица 15). Во всех случаях 2-ой контрольной и 2-ой основной группы наблюдались самопроизвольные двойни. Во 2-ой контрольной группе 80 беременных женщин имели дихориальную диамниотическую двойню.
В проведенном исследовании особенности в структуре плаценты не зависели от срока гестации и ее оценки по Grannum. Так, в ходе проведенного исследования, соответствие гестационному сроку степени зрелости плаценты во 2-ой основной и 2-ой контрольной группах не имело достоверной значимости (p 0,05). Во 2 основной группе отмечено соответствие степени зрелости плаценты по Grannum в 65 (77,4%) наблюдениях, во 2-ой контрольной группе – в 64 (80%) наблюдениях.
При эхографическом исследовании плаценты у плодов с выявленной инфекцией в 11 (13,1%) случаях наблюдалось повышение эхогенности, неровность контура и локальные утолщения в области базальной пластинки. В ходе проведенной работы не было выявлено случаев утолщения плаценты. В проведенном исследовании отмечено, что во 2-ой контрольной группе в 12 случаях во втором и третьем триместрах нами зафиксирована задержка роста плода 1 степени, которая не была подтверждена неонатологами после рождения. Наличие синдрома задержки роста плода при дихориальной диамниотической двойне встречалось у 36 (42,8%) женщин, при этом сочетание синдрома задержки роста у обоих плодов выявлено у 17 (28,3%) беременных женщин. Наличие синдрома задержки роста плода при монохориальной диамниотической двойне встречалось у 24 (100%) беременных женщин, при этом сочетание синдрома задержки роста у обоих плодов выявлено в 4 (16,7%) случаях. У 24 (28,6%) беременных женщин отмечались различные сочетания изолированного маловодия, изменений в плаценте, изменения фетоплацентарного кровотока без развития синдрома задержки роста плода (таблица 16). В проведенном исследовании синдром задержки роста плода в более чем в половине случаев сочетался с маловодием. Из 22 (26,2%) женщин с дихориальной диамниотической двойней, у которых не диагностировался синдром задержки роста плода, в 14 (16,7%) случаях визуализировалось маловодие и наблюдались преждевременные роды на сроках 23–29 недель гестации (в 15% отмечалось преждевременное излитие околоплодных вод). В 8 (9,5%) случаях произошли преждевременные роды на сроках 23-29 недель. В 2 случаях у плодов отмечалось нарушение кровотока в фетоплацентарном комплексе без ультразвуковых признаков маловодия, при этом у новорожденных диагностировалась внутриутробная пневмония, энтероколит. В ходе проведенной работы выявлено, что во 2-ой контрольной группе в сроках беременности 23-27 недель гестации в 6 наблюдениях отмечался нулевой кровоток или резко сниженный диастоличесий кровоток в артериях пуповины, который первоначально расценивался как нарушение фетоплацентарного кровотока. В 8 других наблюдениях во II и III триместрах беременности отмечались нарушения маточного кровотока в одной из артерий, которые носили характер резкого снижения скорости кровотока в диастолу. При дальнейшем динамическом наблюдении во всех этих случаях отмечена полная нормализация параметров кровотоков. Истончение плаценты отмечено в 4 наблюдениях 2-ой контрольной группы. Инфаркты в плаценте во 2-ой контрольной группе выявлены нами в 14 (17,5%) случаях, которые имели разную локализацию, были отмечены в плаценте как у первого, так и у второго плода и сочетались с расширением межворсинчатого пространства. Визуализация области расширения и эхогенности зависела от кровотока в лакуне и степени агрегации крови. У 71,7% первых плодов и у 80% вторых плодов из дихориальной диамниотической двойни выявлено центральное расположение сосудов пуповины. У беременных с монохориальной диамниотической двойней указанные изменения встречались в 66,7% и 79,2% соответственно (таблица 17). Изменение извитости пуповины при многоплодной беременности представлены в виде нормоизвитости, гипоизвитости, гиперизвитости.
Оценка степени извитости пуповины при ультразвуковом исследовании оказалась доступной при наличии нормального или увеличенного количества околоплодных вод и диагностировалась нами после 22 недель гестации.
Гипоизвитость пуповины нами диагностировалось в случаях наблюдения отсутствия явления изгибов сосудов пуповины на протяжении 5см и более при продольном сканировании. Гиперизвитость определялось как отсутствие при исследовании пуповины участков без завитков (таблица 18).
