Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Медико-социальные и фармацевтические проблемы заболеваемости органов дыхания 11
1.1. Социально-экономические аспекты заболеваемости органов дыхания 11
1.2. Особенности лекарственной терапии внебольннчной пневмонии 18
1.3. Анализ исследований лекарственного обеспечения больных с различными заболеваниями 24
1.4. Маркетинговые исследования лекарственного обеспечения больных заболеваниями органов дыхания 30
1.5. Фармакоэкономические исследования терапии внебольничной пневмонии 38
Глава 2. Ситуационный анализ состояния проблемы заболеваемости органов дыхания 43
2.1. Программа комплексных исследований лекарственной помощи больным внебольничной пневмонией 43
2.2. Анализ состояния и перспективы показателей заболеваемости органов дыхания в 574 ВКГ МВО 45
2.2.1. Статистический анализ динамики заболеваемости органов * дыхания 45
2.2.2. Выявление тенденций и прогнозирование показателей заболеваемости органов дыхания 55
Глава 3. Анализ фактической терапии больных внебольничной пневмонией в стационарных условиях 63
3.1. Дизайн исследования фактической терапии больных в условиях стационара 63
3.2. Систематизация ассортимента лекарственных средств, применяемых для лечения внебольничной пневмонии 66
3.3. Формирование перечня закупок лекарственных средств для лечения внебольничной пневмонии 72
Глава 4. Исследование лекарственного ресурса для обеспечения фармакотерапии больных с внебольничной пневмонией 78
4.1. Формирование информационной базы лекарственных средств, применяющихся в терапии внебольничной пневмонии 78
4.2. Маркетинговый анализ ассортимента предложений лекарственных средств для лечения внебольничной г
' пневмонии на фармацевтическом рынке России 80
Глава 5. Фармакоэкономические исследования лечения внебольничной пневмонии в госпитальных условиях... 95
5.1. Фармакоэкономнческнй анализ различных режимов антибиотикотераппн внебольничной пневмонии 95
5.1.1. Методическое обеспечение фармакоэкономического исследования 95
5.1.2. Фармакоэкономнческнй анализ антибиотикотераппн внебольничной пневмонии по методу СЕЛ 101
5.2. Экономический анализ стационарного лечения
внебольничной пневмонии 104
Практические рекомендации 114
Выводы 117
Литература 121
Приложения 145
- Социально-экономические аспекты заболеваемости органов дыхания
- Программа комплексных исследований лекарственной помощи больным внебольничной пневмонией
- Формирование перечня закупок лекарственных средств для лечения внебольничной пневмонии
Введение к работе
Актуальность темы. Внебольничная пневмония (ВП) относится к числу самых распространенных заболеваний нижних дыхательных путей, наблюдаемым у лиц различных возрастных групп. По данным официальной статистики ежегодно в Российской Федерации (РФ) среди лиц в возрасте старше 18 лет регистрируется около 440 тыс. случаев ВП [166].
Вместе с тем, по расчетным данным в нашей стране ежегодно более 1,5 млн. лиц переносят ВП, что выдвигает вопросы диагностики, лечения и профилактики этого заболевания в число наиболее остро стоящих проблем отечественного здравоохранения [167]. Актуальность этой проблемы определяется также постоянным ростом антибиотикоустончивости ключевых возбудителей ВП [148], что затрудняет подбор оптимальной лекарственной терапии, в частности антибактериальной терапии (АБТ). В связи, с чем в последние годы фармакоэкономические обоснования рациональной АБТ постепенно входят в число обязательных этапов исследований лекарственного обеспечения больных, получающих лечение в госпитальных условиях.
Высокому риску развития ВП подвержены лица из организованной популяции, в том числе военнослужащие. Уровень заболеваемости ВП у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву в Вооружённых Силах (ВС) РФ в 2001 и 2002 тт., достиг наивысших значений за последние 10 лет и составил 43,8 и 45,5%о [92,93,133], что подчеркивает актуальность оптимизации лекарственной помощи больных ВП в ЛПУ военных округов.
Проблемы совершенствования лекарственной помощи лечения различных групп больных неоднократно разрабатывались отечественными учеными, в частности: Е.И. Панченко, Л.В. Борисенко, Т.Н. Тольцман, С.Г. Сбоевой, Л.В. Мошковой, Л.В. Кобзарем, Н.Б. Дремовой, Е.Е. Лоскутовой, Г.Т. Глембоцкой и другими. Однако вопросы лекарственной помощи больным - военнослужащим пока изучены недостаточно, только в работах Си-
5 нопальникова А.И., Жоголева С.Д., Мануйлова В.М., Емельяненко
В.М., Клочкова О.И. и др. изучались ее отдельные аспекты.
Все вышеизложенное позволило обосновать цель и сформулировать конкретные задачи диссертационного исследования.
Цели и задачи исследования. Целью настоящего исследования ^является совершенствование лекарственной помощи больным внебольнич-ной пневмонией при лечении в условиях лечебного учреждения МВО.
Для достижения поставленной цели необходимо последовательно решить следующие задачи:
изучить и обобщить данные отечественной и зарубежной литературы по современным проблемам лекарственного обеспечения больных отдельными заболеваниями и методам их решения;
разработать программу комплексных исследований лекарственной помощи больным ВП в госпитальных условиях ЛПУ МВО; ^
изучить состояние динамики заболеваемости органов дыхания и ВП, выявить тенденции и рассчитать ее прогноз на ближайший планируемый период;
провести анализ лекарственных назначений фактической терапии ВП, сравнить со стандартами лечения и определить ассортимент ЛС для закупок ЛПУ;
определить маркетинговые характеристики целевого сегмента фармацевтического рынка России - ЛС для лечения ВП (в частности антибактериальной терапии); I
провести фармакоэкономические исследования различных режимов антибактериальной терапии и определить лекарственный бюджет отделения ЛПУ для лечения ВП;
- разработать практические рекомендации к оптимизации лекарст
венной помощи больным ВП при лечении в госпитальных условиях.
Методологическая основа, объекты и методы исследования. Методологическую основу исследования составили современные фармако-
экономические принципы исследований применения ЛС, основы маркетинговых исследований фармацевтического рынка, общая теория статистики, экономический анализ в здравоохранении, труды отечественных и зарубежных ученых в этих областях.
В качестве объектов использованы статистические показатели о госпитализации пациентов с болезнями органов дыхания (ОД) и ВП в 574 ВКГ МВО за 2000-2006 гг.; официальные источники информации о зарегистрированных ЛС в РФ: Государственный реестр ЛС МЗ РФ, Энциклопедия ЛС за 2002-2006 гг., ассортимент антибиотиков, применяющихся в терапии ВП; 135 историй болезней военнослужащих-пациентов с ВП 574 ВКГ МВО за 2005-2006 гг.
В работе использованы следующие методы: системный анализ, комплексный подход, ситуационно-логический анализ, маркетинговый анализ, графический, фармакоэкономический, контент-анализ, математико -статистический и экономико-математическое моделирование и др. Для обработки информации использовались современные компьютерные технологии.
Научная новизна исследования. На основе системного применения современных медико-социальных, маркетинговых и фармакоэкономиче-ских методов впервые проведены комплексные исследования по совершенствованию лекарственной помощи больным ВП в условиях клинического госпиталя Московского военного округа.
Впервые в комплексную программу исследований включены направления по изучению состояния заболеваемости ВП военнослужащих, фактической лекарственной терапии в госпитальных условиях, лекарственного ресурса ЛС на уровне МЗ РФ, фармакоэкопомики разных режимов антибиотикотерапии, экономических аспектов стоимости лечения ВП.
С применением методов математического моделирования впервые
построены модели состояния показателей госпитализации с болезнями ОД,
7 в т.ч. и ВП на уровне военного клинического госпиталя, которые использованы для прогнозирования этих показателей.
На основе фармакоэпидемиологических методов впервые изучена фактическая лекарственная терапия военнослужащих с систематизацией групп ассортимента по критериям потребления ЛС, на основе которых определен портфель закупок ЛС.
Впервые в фармакоэкономических исследованиях доказана высокая
клиническая эффективность и безопасность двух режимов антибиотикоте-
рапии у госпитализированных больных с ВП, причем экономически более
выгоден режим ступенчатой монотерапии азитромицином. s
Впервые проведен маркетинговый анализ целевого сегмента фармацевтического рынка России - антибиотиков для лечения ВП и построен контур его характеристик.
На основе многоплановых исследований лекарственной помощи больным ВП при лечении в стационарных условиях впервые разработаны практические рекомендации для экономических и служб снабжения военно-клинических госпиталей по ее оптимизации.
Практическая значимость и внедрение результатов нсследова-ний. Практическое применение результатов исследования позволяет повысить обоснованность управленческих решений по оптимизации лекарственного обеспечения больных ВП в стационарных условиях. Результаты исследования используются в практической деятельности пульмонологических и терапевтических отделений ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, З ЦВКГ им. В.А.Вишневского, 1586 ОВКГ г. Подольска, на занятиях со слушателями Государственного института усовершенствования врачей МО РФ в виде практических рекомендаций по оптимизации лекарственной помощи больным в условиях лечебного учреждения (Акты внедрения: №1128/1 574 ВКГ от 28.06.06 г.; №1137/1 ГКБ №52 от 30.11.06 г.; акт №1198/1 ЦВГ ФГМУ «Медицинский центр при спецстрое России» от 09.12.06 г.; №39/1
8
ГИУВ МО РФ от 17.01.07 г.; акт №45/1 МС МВО от 19.01.07 г.; '
№158/1 ЦКБ с поликлиникой от 14.02.07 г.; №231/1 15860ВКГ от 06.03.07
г.)
Апробация работы. Результаты исследований доложены на межрегиональной научной конференции «Здоровье молодежи как основа будущего России» (г. Тверь 19-20 октября 2006 г.), научно-практической конференции Главного военного клинического госпиталя им. акад. Н.Н. Бур-денко «Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь» (г. Москва, 8 декабря 2006 г.), Международном конгрессе «Развитие фар-макоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации» (2006), региональной научно-практической конференции (с международным участием), посвященной 40-летию фармацевтического факультета КГМУ «Достижения, проблемы, перспективы фармацевтической науки и практики» (15 декабря 2006 г.)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Связь задачи исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Положения, выдвигаемые на защиту. На защиту выносятся:
результаты статистического анализа математического моделирования тенденций и прогнозирования показателей госпитализации пациентов с болезнями ОД и ВП на уровне военно-клинического госпиталя МВО;
результаты фармакоэпидемиологического анализа фактической лекарственной терапии ВП в госпитальных условиях и ассортимент закупок антибиотиков;
результаты маркетингового анализа целевого сегмента фармацевтического рынка России - антибиотиков для лечения ВП;
результаты фармакоэкономических исследований двух режимов антибиотикотерапии и определения лекарственного бюджета на лечение одного больного;
практические рекомендации по оптимизации лекарственной помощи больным ВП в условиях госпитального лечения. \
Во введении обоснована актуальность проведения многоплановых исследований лекарственной помощи больным ВП военнослужащих. Сформированы цели и задачи исследования, определена научная новизна и практическая значимость данной работы.
В первой главе представлен аналитический обзор литературы по медико-социальным аспектам и фармацевтическим проблемам заболеваемости болезнями ОД и ВП; изложены основные направления исследований по особенностям лекарственной терапии ВП, лекарственного обеспечения больных с различными заболеваниями, а также фармакоэкономичесдие исследования терапии ВП.
Во второй главе представлен анализ показателей заболеваемости болезней ОД, в т.ч. и ВП по 574 ВКГ МВО, математическое моделирование ее основных тенденций и прогноз показателей.
В третьей главе приведены результаты анализа фактической терапии военнослужащих с ВП; на основании экономического анализа определена стоимость стационарного лечения ВП у военнослужащих с учетом непрямых расходов.
В четвертой главе представлены результаты маркетингового анализа ассортимента ЛС для лечения ВП; определен ассортиментный макроконтур целевого сегмента фармацевтического рынка - средств, применяе: мых в терапии ВП.
В пятой главе приведены результаты фармакоэкономических исследований схем лекарственной терапии ВП, определена клиническая эффективность двух схем АБТ по методу СЕА. По результатам исследований
!
10 разработаны практические рекомендации по оптимизации лекарственной помощи больным ВП.
Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Изложена на 144 страницах машинописного текста, содержит 31 таблицу, 28 рисунков, 7 приложений. Библиография включает 211 источников, в том числе 33 иностранных.
}
Социально-экономические аспекты заболеваемости органов дыхания
По оценкам специалистов, в последние 10 лет заболеваемость болезнями органов дыхания (ОД) остается стабильно высокой среди взрослого и детского населения. Так, в общей структуре заболеваемости на долю бо: лезней ОД в России приходится около 25-30%, в частности в 1995 г. их доля была равна 29,7%, в 2000 г. - 28,0%, в 2004 г. - 24,5%. Из числа больных с впервые установленным диагнозом в 1996 г. 41,0% страдали болезнями ОД, причем такая ситуация сохраняется и до настоящего времени: в 2004 г. эта доля была равна 39,4%. В структуре заболеваемости ОД ведущее место занимают хронический бронхит, бронхиальная астма и пневмонии, причем последние являются причиной летальности более 10% случаев [79,103].
Пневмония - острое инфекционное воспаление нижних дыхательных путей с обязательным поражением альвеол, проявляющееся клинически респираторной симптоматикой и воспалительной инфильтрацией ранее не пораженных участков легочной ткани, выявляемой при лучевых методах исследования. Ежегодно в России пневмонией заболевают 1,5 млн. человек, но правильный диагноз ставится только у трети больных; у остальных заболевание своевременно не распознается и соответствующее лечение не проводится [30].
Пневмония была известна еще в глубокой древности. Античные це лители считали пневмонию одним из четырех распространенных в то вре мя заболеваний. Гиппократ, Гален и другие целители воспринимали пнев монию как заболевание целого организма [132]. . По данным официальной медицинской статистики, в РФ показатели распространенности пневмонии сохраняются стабильными, в 2002 г. они составили 390,5 на 100 тыс. населения (в 1998 г. заболеваемость была 385,7 на 100 тыс. населения). Показатели смертности от пневмонии колеблются в регионах России от 15,5 до 52,2 на 100 тыс. населения; в Западной Сибири они составляют 26,8 на 100 тыс. населения [148,165].
Применявшаяся ранее в нашей стране классификация пневмоний (Н.С. Молчанов, 1962) учитывала этиолопно, клинико-морфологические признаки и характер течения болезни. В настоящее время в основу классификации положен этиологический принцип деления пневмоний. По мнению врачей, этот принцип, на котором базируется Международная статистическая классификация, является принципиально самым правильным, однако отмечается, что и в XXI веке этиологическая расшифровка пневмоний при первом контакте с пациентом невозможна. Поэтому повсеместное распространение получило клинически сугубо практическое деление пневмоний на внеболышчные (Community-acquired pneumonia) и внутри-больничные (Nosocomial pneumonia) [8].
Существуют и другие классификации пневмоний. Так, широкое распространение получила классификация на основании условий, в которых развилось заболевание, с учетом особенностей инфицирования легочной ткани, а также состояния иммунной системы организма больного [164]. Правильный учет данных факторов позволяет врачу со значительной долей вероятности определить этиологию пневмонии. В соответствии с этой классификацией, выделяют следующие виды пневмоний: внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения, синонимы: домашняя, амбулаторная); нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении - госпитальная, внутрибольничная; аспирационная; пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия) [8,133].
Наибольшую практическую значимость имеет разделение пневмоний на внебольничные и нозокомнальные, причем такое подразделение ни как не связано с тяжестью заболевания, а единственным критерием разграничения является окружение, в котором развилась пневмония. Нозокомиаль; ная пневмония диагностируется в тех случаях, когда в течение первых 48 часов пребывания в стационаре не наблюдается клинических и рентгенологических признаков легочного воспаления [167].
Внебольничная пневмония (ВП) относится к числу наиболее частых заболеваний человека и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. Впервые убедительные доказательства инфекционной природы пневмоний были получены в 1882-1883 гг. Friedlander, обнаружившим микробы в легочной ткани более чем у 50 умерших больных. В настоящее время описано более 100 микроорганизмов, способных вызы,-вать ВП, почти все они были хотя бы однократно обнаружены при биопсии легочной ткани [140,148].
По оценкам отдельных авторов заболеваемость ВП составляет 8-15 случаев на 100 человек населения, летальность - до 5% [146].
Проблема распространенности ВП актуальна и для зарубежных стран [195]. В США ежегодно диагностируется 3 млн. - 4 млн. случаев ВП, из которых более 900 тыс. больных госпитализируются. Из числа последних непосредственно от ВП ежегодно умирают более 60 тыс. человек .[181]. Обращает на себя внимание тот факт, что за последние 10 лет в США заг болеваемость пневмониями увеличилась с 10 до 16 на 1000 населения. Эти данные подтверждены как страховыми компаниями, так и проведенными специальными эпидемиологическими исследованиями, из которых следует, что заболеваемость ВП у взрослых колеблется в широком диапазоне 1-11,6%о у лиц молодого и среднего возраста до 25-44%о в старших возрастных группах (старше 65 лет) [87,88,158].
В течение года общее число взрослых больных ВП в 5 европейских странах (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) превышает 3 млн. человек [16].
Опасность данного заболевания заключается в том, что существует высокий риск смертности у этой категории больных [31]. Результаты отдельных исследований показывают, что ВП чаще всего являлась причиной смерти у мужчин (83,8%) трудоспособного возраста (71,3%); диагноз пневмонии не был поставлен при жизни у 18,8% случаев умерших [159]. Особенно тяжело протекает пневмония у людей пожилого возраста, что связано с возрастными изменениями состояния легких, поэтому тактика ведения таких пациентов требует определенных особенностей при подборе терапии [114,174]. Кроме этого, мужчины с тяжелыми сопутствующими заболеваниями преклонного возраста составляют особую группу риска по летальности [51,60].
В РФ целенаправленных исследований по эпидемиологии пневмоний не проводилось и не установлена их роль в структуре причин смерти. Существуют отдельные данные по Москве и Санкт-Петербургу, где был проведен анализ аутопсий патологоанатомических центров. Он показал, что в Москве пневмония является непосредственной причиной смерти в 20 -25% случаев. По данным патологоанатомического бюро Санкт-Петербурга пневмония как основное заболевание встречается в 38% наблюдений аутопсий умерших в стационаре и у 25,2% умерших дома, показатель летальности составил 15,7% [161]. Обобщенные данные по Москве и Санкт-Петербургу приводят показатель 9,2%, что сходно с данными Европейского респираторного общества [124].
По-прежнему ВП широко встречается среди детей, что вызывает устойчивость многих возбудителей к современным антибиотикам в дальнейшем. Поэтому многочисленные исследования посвящены изучению клинической эффективности и эпидемиологическому анализу применяемых антибактериальных средств у детей [42,68,171]. Как заболевание ВП в настоящее время справедливо рассматривается как актуальная медико-социальная и экономическая проблема. Так затра-ты, связанные с ведением больных ВП, в США составили около 12 млрд. долларов в 2002г., причем материальные ресурсы здравоохранения,в основном (около 90%) расходовались на ведение больных в стационаре [193]. По данным ряда авторов общий экономический ущерб за год от ВП в США в 1994 - 1996 гг. не превышал 4,4 млрд. долларов [8,182]. Такой значительный прирост затрат связан именно с увеличением расходов собственно на стационарное лечение больных пневмонией. Если в 1992 г. стоимость дня пребывания больного ВП в лечебном учреждении составляла в среднем 1550 долл., то в настоящее время эта сумма приближается к 3 тыс. долл. (среднегодовой прирост 8,8%), что неприемлемо даже для такой преуспевающей страны, как США [108]. Стоимость лечения одного случая лечения ВП в стационаре достигает 1,0-1,5 тыс. долл. [207]. Данный факт подтверждается еще и тем, что расходы на медикаменты составляют лишь 10 - 12% от общих затрат на стационарное лечение ВП, а оплата труда (вознаграждение) медицинских работников достигает в среднем 0,48 млрд. долл. (6%) [211]. Достоверных данных о затратах российского здравоохранения на лечение больных ВП, к сожалению, нет. Однако, существуют официальные данные военно-медицинской статистики, по которым экономический ущерб от ВП в ВС РФ в 2001 году составил более 99 млн. руб. В 2002 г. затраты на ведение больных ВП составили уже 119 млн. 960 тыс. руб., причем только с учетом затрат на лечение ВП в стационаре (при средней стоимости госпитального лечения одного случая пневмонии в ВС РФ-6212 руб.) [93].
Увеличение общей стоимости пребывания больного в лечебном учреждении, прежде всего за счет возрастания стоимости койко-дня, новых АБ, растворов для их разведения, различных методов исследования, систем, шприцев, зарплаты медицинского персонала и др., привело к использованию экономических (стоимостных) показателей терапии как одних из самых важных при оценке эффективности лечения. Вот почему вопросам снижения затрат на лечение больных пневмонией в последние годы уделяется все большее внимание [185,211].
Программа комплексных исследований лекарственной помощи больным внебольничной пневмонией
На основании изучения научных фармацевтических публикаций по проблеме лекарственной помощи больным различными заболеваниями, а также концепции собственных исследований нами сформирована программа комплексных исследований лекарственной помощи больным ВП при лечении в госпитальных условиях МВО, представленная на рис. 1.
В программе исследований выделены пять этапов, в ходе которых проблема лекарственной помощи больным ВП рассматривается с позиций системного анализа, предусматривающего комплекс разноплановых исследований, позволяющих изучить разные аспекты данного процесса.
Основная цель программы комплексных исследований - разработка практических рекомендаций по оптимизации лекарственной помощи больным ВП при лечении в госпитальных условиях МВО.
Так, на первом этапе необходимо провести ситуационный анализ состояния проблемы заболеваемости органов дыхания и ВП в лечебном учреждении МВО. С этой целью изучается динамика показателей заболеваемости, выявляются тенденции и рассчитывается прогноз на ближайшие годы. В качестве методического обеспечения исследований этого этапа используются методы статистического анализа и экономико-математического моделирования.
После уточнения важности проблемы оптимизации лекарственной помощи больным ВП на втором этапе необходимо изучить особенности фактической лекарственной терапии, назначающейся при лечении больных в условиях ЛПУ МВО. С этой целю проводится контент-анализ историй болезней и формируется ассортимент назначений ЛС, который подвергается сравнительному анализу с существующими и утвержденными стандартами медицинской помощи больным ВП или же формулярными перечнями ЛС, предназначенными для лечения этого заболевания. В итоге необходимо отобрать ассортимент ЛС для закупок ЛПУ МВО, позволяющих обеспечивать отделения, осуществляющие терапевтический процесс больных В ходе третьего этапа нужно провести маркетинговый анализ целевого сегмента современного фармацевтического рынка ЛС, применяющихся для лечения ВП. Предварительно с помощью контент-анализа официальных источников информации о регистрации ЛС в РФ необходимо сформировать информационный массив предложений ЛС, применяющихся в терапии ВП. Систематизация ЛС осуществляется с применением современных классификаций. По результатам маркетингового анализа с помощью методов статистики, структурного, ранжирования, графического строятся контуры целевого сегмента рынка ЛС на различных уровнях управления, использующиеся в дальнейшем как эталон для сравнительного анализа с ассортиментом закупок ЛС для ЛПУ МВО.
Учитывая важность антибактериальной терапии в лечении ВП, целью четвертого этапа являются фармакоэкономические исследования по анализу различных схем терапии современными антибиотиками.
Из известных фармакоэкономических методов применяется метод «затраты-эффективность» в процессе реализации которого определяются «средняя стоимость болезни», стоимость различных курсов антибактериальной терапии (АБТ), что позволяет рекомендовать эти данные для расчетов внутренних тарифов и лекарственного бюджета ЛПУ и для системы ОМС.
В итоге в ходе заключительного пятого этапа необходимо разработать практические рекомендации к оптимизации лекарственной помощи больным ВП в госпитальных условиях.
Для проведения статистического анализа показателей заболеваемости ОД и ВП использованы показатели госпитализации по нозологическим формам болезней за период с 2000 по 2006 гг. по данным воєнно 46 клинического госпиталя (ВКГ) 574 Московского военного округа (МВО).
Была проведена выкопировка следующих показателей, динамика которых приведена в Приложении 1:
- показатели госпитализации по нозологическим формам болезней, в
т.ч. нервной системы, системы кровообращения, органов дыхания, органов пищеварения, кожи и подкожной клетчатки, травмы, новообразования, и др.;
- показатели госпитализации п о нозологическим формам болезней ОД пациентов ВКГ, в т.ч. ВП, острый бронхит, острая респираторная ин фекция, ангина, другие болезни дыхательных путей;
-показатели госпитализации военнослужащих по призыву с болезнями ОД.
Статистическая обработка показателей осуществлялась с использованием программы ТРЕНД «Статистический анализ и математическое моделирование», разработанной на кафедре экономики и управления здравоохране-нием Курского государственного медицинского университета (авторы профессор Дремова Н.Б., математик-программист, канд. фарм. наук Соломка СВ.) [36]. Алгоритм программы ТРЕНД и математическое обеспечение расчета показателей вариационной статистики, корреляционно-регрессионного анализа и прогнозирования приведены в Приложении 21
Результаты статистического анализа динамики показателей госпитализации 574 ВКГ МВО по нозологическим формам за период 2000-2006 гг. приведены в таблице 1. В колонках таблицы отражены следующие величины в разрезе показателей по нозологическим формам болезней:
-колонка 3 - среднее арифметическое значение (форм. 1, Приложение 2);
- колонка 4 - удельный вес отдельных средних значении нозологических форм болезней в общей структуре, доля в %;
Формирование перечня закупок лекарственных средств для лечения внебольничной пневмонии
В соответствии с критериями отбора для нормативного анализа потребления (минимальный предел назначений равный трем, рис. 10) из общего перечня ЛС был сформирован краткий перечень ЛС основного спроса, включающий 28 ЛП. Для каждого ЛС краткого перечня в специальной карте потребления, определены средний расход, коэффициент интенсивности потребления и показатель вариации (в норме не более 10%) (рис. 11).
Обобщенные результаты расчетов представлены в таблице 9, в которой жирным шрифтом выделены препараты с показателем вариации в пределах нормы. Это только 39,3% или 11 препаратов в абсолютном выражении. Среди них все антибактериальные препараты (Сумамед, Роцефин и Амоксиклав), для которых показатели вариации составили 0,0%), что объясняется необходимостью соблюдения строгой схемы приема этих ЛС.
Только по этим 11 препаратам средний расход на курс лечения может быть принят за норматив.
На основе имеющихся данных с определенной долей условности можно разработать прогноз потребности в ЛС основного спроса в натуральном выражении, который представлен в колонке 7.
Для планирования закупок ЛС можно также воспользоваться методов XYZ - анализа. XYZ - анализ - это оценка значимости изучаемых препаратов в зависимости от частоты и закономерности потребления. Метод позволяет структурировать ЛС по фактору стабильности потребления и возможности (точности) прогнозирования изменений в потребности. В качестве показателя, характеризующего возможные колебания потребления ЛС, используется коэффициент вариации, рассчитываемый по формуле 4 Приложения 2.
В зависимости от полученных значений коэффициентов вариации производится распределение препаратов на X, Y и Z группы:
Группа Коэффициент вариации Недельнаяпредсказуемостьпотребления Характеристика группы:
X- до 10% более 95% возможно создание запасов
Y- 10%-25% не менее 70% закупки в соответствии с плановой потребностью синхронные расходу
Z- свыше 25% менее 70% приобретение по мере возникновения потребности
XYZ - анализ реализуется в несколько этапов, представленных на рисунке 15.
Распределение ЛС основного спроса по группам XYZ - анализа, а также коэффициенты интенсивности их потребления и коэффициенты вариации по каждому препараты представлено в таблице 10 и полностью подтверждает результаты нормативного метода.
Как это видно из таблицы 4, к группе X могут быть отнесены только четыре антибактериальных препарата, для которых возможно создание запасов с учетом планового числа больных и рассчитанных нормативов потребления на курс лечения.
Доминирующее число препаратов (17 или 60,7%) характеризуется нерегулярным потреблением без каких-либо закономерностей, а, следовательно, должны закупаться по мере возникновения потребности в них (метод закупок just-inime (точно во время)). Это связано с тем, что данные ЛС для лечения ВП используются только как симптоматические или вспомогательные.
Учитывая важность АБТ ВП с учетом полученных данных можно определить потребность в антибактериальных препаратах для 574 ВКГ МВО в натуральном и стоимостном выражении (табл. 11).
Плановая потребность в установленных единицах измерения (колонка 3 табл. 11) определена в расчете на 120 плановых больных будущего периода на основе определенных нами нормативов потребления с учетом интенсивности назначения данных ЛС (колонка 7 табл. 9). Далее для удобства прогнозирования потребности осуществлен перевод нормативов по 77 требления в количество упаковок ЛП с учетом их фасовки, используемой в лечебном учреждении.
Итоговая плановая потребность в стоимостном выражении (колонка 6 табл. 11) рассчитана путем умножения плановой потребности в ЛП в упаковках на цену одной упаковки препарата. Например, для Сумамеда (порошок д/инф. фл. 500 мг №5): 36,3 847,9 = 30778,77 руб.
Итак, в исследовании фактической терапии ВП установлен назначаемый ассортимент АБТ в количестве четырех торговых наименований, что приводит к естественному интересу к полному ассортименту данных препаратов, представленных на российском фармацевтическом рынке и рекомендуемых для лечения ВП, маркетинговый анализ которого представлен в следующей главе.
Для того, чтобы подготовить информационный массив ЛС для лечения ВП, первоначально были изучены существующие на настоящий момент методические рекомендации, схемы лечения этого заболевания и действующие стандарты медицинской помощи (табл. 12).
Изучение представленных материалов показало, что преимущественно в них даются рекомендации по применению основных групп АБ в комбинации с указанием торгового названия (ТН) ЛС или основного дей-ствующего вещества (МНН).
Как видно из данных таблицы 12, для лечения данной нозологии в 1993 г. предлагалось назначать следующие группы АБ: пенициллины -бензилпеницилнн, аминогликозиды - гентамицин; тетрациклины и т.д. Начиная с 2003 г. при назначении лекарственной терапии ВП стали широко использовать макролиды (азитромицин), цефалоспорины III поколения и, в частности, цефтриаксон, цефотаксим, а также фторхинолоны (лево-флоксацин, моксифлоксацин).
Согласно приказа МЗ и СР РФ №263 от 23.11. 2004 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным пневмонией» рекомендуется назначать больным следующие ЛС (МНН): амоксициллин/клавуланат, азитромицин, кларитромицин, цефотаксим, моксифлоксацин (табл.12.).
