Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.Состояние и основные тенденции развития лекарственной помощи больным ревматоидным артритом 12
1.1. Реализация права отдельных категорий граждан РФ на обеспечение необходимыми лекарственными средствами при оказании государственной социальной помощи 12
1.2. Ревматоидный артрит как общемедицинская проблема. Современные подходы к фармакотерапии 18
1.3. Фармакоэкономические аспекты лечения ревматоидного артрита 25
1.4. Анализ существующих подходов к определению перспективной потребности в лекарственных средствах граждан, имеющих право на набор социальных услуг 31
1.5. Программа исследования процесса обеспечения необходимыми лекарственными средствами на территориальном ^уровне 36
Глава 2. Анализ лекарственного обеспечения больных ревматоидным артритом в амбулаторных условиях на территориальном уровне (на примере Курской области) 38
2.1. Исследование обеспечения необходимыми лекарственными средствами граждан, имеющих право на набор социальных услуг 38
2.1.1. Программа комплексной оценки потребления. Характеристика состояния здоровья и показателей обслуживания граждан 38
2.1.2. Анализ используемого в процессе обеспечения необходимыми лекарственными средствами ассортимента 49
2.1.3. Оценка потребления с применением вспомогательных методов фармакоэкономического анализа 56
2.2. Изучение особенностей лекарственного обеспечения пациентов,получающих государственную социальную помощь в виде единой денежной выплаты 69
Глава 3. Методические подходы к оптимизации Перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи 86
3.1. Обоснование применения метода экспертной оценки к оптимизации Перечня лекарственных средств 86
3.2. Экспертная оценка ассортимента лекарственных средств различных фармакотерапевтических групп 100
Глава 4. Моделирование перспективной потребности в лекарственных средствах для лечения отдельных категорий граждан на территориальном уровне (на примере Курской области).. 114
4.1. Изучение возможности) применения метода экстраполяции тенденций фактического потребления в процессе краткосрочного прогнозирования 114
4.2. Обоснование выбора метода и разработка модели перспективной потребности в лекарственных средствах 122
4.3. Оценка объемов1 лекарственной помощи при использовании различных моделей лекарственного обеспечения с учетом экономических аспектов 134
4.4. Формирование концепции совершенствования лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан РФ, имеющих право на государственную социальную помощь, на территориальном уровне 142
Выводы 147
Литература 150
Приложения 167
- Реализация права отдельных категорий граждан РФ на обеспечение необходимыми лекарственными средствами при оказании государственной социальной помощи
- Исследование обеспечения необходимыми лекарственными средствами граждан, имеющих право на набор социальных услуг
- Обоснование применения метода экспертной оценки к оптимизации Перечня лекарственных средств
Введение к работе
Актуальность темы;. Одной из главных целей социальной политики российского государства является; последовательное повышение уровня и качества жизни населения, соблюдение основных социальных гарантий, в том числе по оказанию доступной и качественной медицинской и лекарственной помощи.
Важнейшим механизмом реализации государственной социальной- помощи (ЕСП) в настоящее время служит предоставление отдельным категориям граждан (ОКГ) РФ набора социальных услуг (НСУ). В.состав НСУ входит дополнительная бесплатная медицинская* помощь, в том числе предусматривающая обеспечение отдельных категорий населения5 необходимыми- лекарственными средствами* (OHJIC)j отпускаемыми по рецептам врача: (фельдшера) в рамках регламентированного Перечня;
Масштабность реализации процесса ОНЛС, существенные организационно-функциональные преобразования,; вносимые в;его порядок, внедрение новых стандартов: лечения на фоне ограниченных материальных ресурсов; бюджетной системы, особенно, в условиях мирового экономического кризиса и; его последствий в России настоятельно обуславливают необходимость формирования научно-обоснованных, подходов к вопросам- совершенствования лекарственного обеспечения ОКГ,. основанных на изучении клинических и экономических преимуществ фармакотерапии:
В качестве: наиболее актуальных аспектов; совершенствования лекарственной помощи; оказываемой гражданам в виде НСУ, признаются проблемы определения перспективной потребности в ЛС и составления заявки на них, оптимизация Перечня ЛС, формирование четкой системы информационного взаимодействия между участниками процесса лекарственного обеспечения и др.
Сказанное в полной мере относится и к лекарственному обеспечению OKF, страдающих ревматоидным артритом (РА). РА является наиболее частым воспалительным заболеванием суставов, распространенность которого в попу-
5 ляции около 1%, а экономические потери для общества сопоставимы с уроном, наносимым ишемической болезнью сердца [29,56].
Анализ научных и информационных материалов по рассматриваемому вопросу показал, что в настоящее время отсутствуют комплексные исследования в области совершенствования лекарственного обеспечения ОКГ, получающих ГСП в виде НСУ. Возможно лишь использование различных элементов предшествующих разработок в области оценки потребления в процессе ОНЛС (Тельнова Е.А., Куликов А.Ю, Воробьев П.А., Авксентьева М.В.), маркетинговых исследований,ассортимента (Дремова Н.Б., Овод А.И., Соломка СВ. и др.), методологии определения перспективной потребности в ЛС различных фарма-котерапевтических групп (Дремова Н.Б., Кобзарь Л.В., Максудова З.Г., Сафро-нова Т.А., Шугалева М.В., Дементьева З.С. и др.).
Указанные обстоятельства свидетельствуют об актуальности обозначенной научной проблемы, что обусловило выбор темы исследования и формулировку её цели и задач.
Целью исследования явилась разработка методических подходов к совершенствованию лекарственного обеспечения ОКГ РФ, имеющих право на ГСП, на территориальном'уровне (на примере РА). Исследование проводилось на примере Курской области.
Для достижения цели поставлены следующие задачи: - проанализировать состояние и основные тенденции лекарственного обеспечения в условиях предоставления ОКГ РФ ГСП в виде НСУ; разработать и апробировать на примере граждан с диагнозом «Ревматоидный артрит» программу комплексной оценки потребления при ОНЛС; исследовать рациональность фармакотерапии ОКГ с применением АВС-, VEN- и частотного анализов; - изучить особенности врачебных назначений ЛС пациентам, отказав шимся от НСУ в пользу единой денежной выплаты (ЕДВ), по данным амбула торных карт; провести экспертную оценку (ЭО) ассортимента для оптимизации Перечня ЛС, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи; изучить возможность применения метода экстраполяции тенденций фактического потребления в процессе краткосрочного прогнозирования; разработать модель перспективной потребности в ЛС для лечения ОКГ на территориальном уровне; сформировать концепцию совершенствования лекарственного обеспечения ОКГ РФ, имеющих право на ГСП, на территориальном уровне.
Методологическая основа, объекты и методы исследования. Методологическую основу составляют концепции отечественных маркетинговых исследований ассортимента ЛС, подходы к оценке потребления и прогнозированию потребности в ЛС, методология фармакоэкономики, труды ведущих ученых в области управления и экономики фармации.
Объектом исследования явился информационный массив данных, включающий статистические показатели заболеваемости и болезненности РА на территории Курской области в 1998-2008 гг.; база обслуженных рецептов, вы- ' писанных гражданам с диагнозом «Ревматоидный артрит», имеющим право на получение ГСП в виде НСУ, в Курской области за 2005-2008 гг.; 311 амбулаторных карт больных РА; 15 анкет для экспертной оценки ассортимента ЛС.
В процессе исследования использованы методы системного, логического, структурного, социологического, контент-анализа, моделирования, экспертной оценки, экономико-математические и статистические. Обработка результатов исследования осуществлялась с применением пакета прикладных программ для ЭВМ Microsoft Office (Microsoft Excel, Microsoft Word) и Statistica 7.0.
Научная новизна исследования. Впервые сформирована концепция совершенствования лекарственного обеспечения ОКГ РФ, имеющих право на ГСП, на территориальном уровне, реализуемая путем оптимизации используе-
7 мого ассортимента и моделирования перспективной потребности в ЛС с учетом экономических затрат на фармакотерапию (на примере РА).
В процессе комплексной оценки потребления ЛС гражданами с диагнозом «Ревматоидный артрит» на территории Курской области выявлены показатели состояния здоровья и участия в процессе ОНЛС, проведена оценка используемого ассортимента и структуры врачебных назначений, а также анализ рациональности фармакотерапии с применением методов ABC, VEN- и частотного анализа. Исследованы врачебные назначения ЛС больным, сохранившим право на НСУ, в сравнении с категориями пациентов, отказавшихся от социальных услуг в пользу ЕДВ.
В результате ЭО выявлен список ЛС оптимального ассортимента для лечения РА (по международным непатентованным (МНН) и торговым названиям (ТН)), отвечающих требованиям эффективности, безопасности и положительного влияния на качество жизни больных и рекомендованных врачами- для обеспечения ОКГ в условиях ОНЛС. При сравнении указанного списка с действующим Перечнем ЛС, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи, сформирован пакет . предложений по его оптимизации.
Научно обоснована, разработана и апробирована на примере ОКГ, страдающих РА, Курской области модель перспективной потребности в ЛС, основанная на использовании ATC/DDD-методологии и учитывающая экономические аспекты процесса лекарственного обеспечения на территориальном уровне.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования. Практическое применение результатов исследования способствует совершенствованию лекарственного обеспечения ОКГ РФ, имеющих право на ГСП, на территориальном уровне, посредством оптимизации Перечня ЛС, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи, и моделирования перспективной потребности в ЛС в условиях ограниченного бюджетного финансирования.
На основе проведенных исследований разработаны «Методические рекомендации по повышению качества дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан РФ, имеющих право на государственную социальную помощь и страдающих ревматоидным артритом, на территориальном уровне», внедренные в работу Комитета здравоохранения Курской области (акт об использовании предложения от 27.10.2009 г.), Департамента здравоохранения Тульской области (акт об использовании предложения от 11.06.2009 г.), Департамента здравоохранения и социальной политики Орловской области (акт об использовании предложения от 18.06.2009 г.), Департамента здравоохранения и социального развития Воронежской области (акт об использовании предложения от 3.09.2009 г.), Курского областного фонда обязательного медицинского страхования (акт об использовании предложения от 27.10.2009 г.), Комитета здравоохранения г. Курска (акт об использовании предложения от 27.10.2009 г.), ГУЛ «Курскфармация» (акт об использовании предложения от 18.06.2009 г.), ГУЛ «Брянскфармация» (акт об использовании предложения от 18.06.2009 г.), ХКГУП «Фармация» (акт об использовании предложения от 3.09.2009 г.), а также в учебный процесс кафедры Фармации ФПО ГОУ ВПО КГМУ Росздрава (акт об использовании предложения от 27.10.2009 г.).
Апробация работы. Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на II Конгрессе с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации» (Москва, 2008 г.), Международном медико-фармацевтическом конгрессе «Аптека-2007» (Москва,2007 г.), XVI российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009 г.), Аптечном форуме «От производителя до аптеки и потребителя» (Москва, 2007 г.), Всероссийской конференции по вопросам государственного регулирования в сфере обращения лекарственных средств и медицинских изделий «Фарммедобращение-2007» (Москва, 2007 г., 2009 г.), научно-практической конференции «Разработка научных основ технологии, стандартизации, организации производства и фармакоэкономики лекарственных
9 средств» ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» и НИИ Фармации (Москва, 2008 г.), Российской научно-практической конференции Пермской ГФА в рамках 14-ой международной выставки «Медицина и здоровье» (Пермь, 2008 г.), Межрегиональной научно-практической конференции «Приоритетные национальные проекты: от исследования - к действию» (Курск, 2008 г.), 73-й итоговой межвузовской конференции студентов и молодых ученых «Молодежная наука: от фундаментальной идеи до инновационных проектов» (Курск, 2008 г.), 74-й научной конференции КГМУ, сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН «Университетская наука: теория, практика, инновации» (Курск, 2009 г.).
Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Росздрава», тематикой проблемной комиссии по фармации, планом НИР кафедры Фармации факультета последипломного образования (номер государственной регистрации 01.2.00705270).
Положения, выносимые на защиту: программа комплексной оценки потребления при ОНЛС ОКГ на терри-ториальном уровне; результаты комплексной оценки потребления в процессе ОНЛС граждан с диагнозом «Ревматоидный артрит» на территории Курской области; результаты анализа ассортимента врачебных назначений ЛС пациентам с диагнозом «Ревматоидный артрит», отказавшимся от социальных услуг в пользу ЕДВ; оптимальный ассортимент ЛС (по международным и торговым названиям), отвечающих требованиям эффективности, безопасности и положительного влияния на качество жизни больных, рекомендованных для обеспечения ОКГ в условиях ОНЛС; пакет предложений по оптимизации действующего Перечня ЛС, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи, посредством включения шести международных и девяти торговых названий ЛС; модель перспективной потребности в ЛС для лечения ОКГ на территориальном уровне; концепция совершенствования лекарственного обеспечения ОКГ РФ, имеющих право на ГСП, на территориальном уровне.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 23 печатные работы (в том числе одна - в издании, определяемом ВАК).
Структура диссертации. Диссертационная работа имеет традиционную структуру, состоит из введения, четырех взаимосвязанных глав, выводов, списка литературы и приложений. Список литературы включает 155 источников, в том числе 23 - иностранных авторов. Работа изложена на 149 страницах текста компьютерного набора (без приложений), содержит 31 таблицу и 40 рисунков.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АТС - анатомо-терапевтическо-химическая классификация
БПВС — базисные противовоспалительные средства
ГКС - глюкокортикостероиды
ГСП — государственная социальная помощь
ДР - динамический ряд
ЛП - лекарственный препарат
ЛС - лекарственное средство
ЛФ — лекарственная форма
МКБ - международная классификация болезней
МНН - международное непатентованное наименование
НПВС — нестероидные противовоспалительные средства
НСУ - набор социальных услуг
ОДД - ориентировочная дневная доза
ОКГ - отдельные категории граждан
ОНЛС — обеспечение необходимыми лекарственными средствами
РА - ревматоидный артрит
ТН - торговое название
ФТГ - фармакотерапевтическая группа
ЭКД — эквивалентная курсовая доза
Реализация права отдельных категорий граждан РФ на обеспечение необходимыми лекарственными средствами при оказании государственной социальной помощи
Отсутствие централизованного контроля над обеспечением льготных категорий граждан ЛС и эффективным расходованием выделенных на это государственных средств; существенные различия системы обеспечения льготников в регионах России, усложняющие контроль системы льготного обеспечения на федеральном уровне; назревшая потребность в более четком разграничении и структурировании функций федеральных и местных властей, а также фармацевтического бизнеса в сфере льготного обеспечения явились основными предпосылками внедрения в 2005 г. новой системы льготного лекарственного обеспечения населения России [41].
Важнейшим механизмом реализации ГСП в России с 2005 г. явилось предоставление ОКГ НСУ. Одним из элементов НСУ является дополнительная бесплатная медицинская помощь, в том числе предусматривающая ОНЛС, отпускаемыми по рецептам врача (фельдшера). Общие принципы организации процесса ОНЛС при амбулаторном лечении граждан изложены в Федеральном законе от 17.07.99 г. №178-ФЗ «О государственной социальной помощи» в редакции Федерального закона от 22.08.04 г. №122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Феде 13 рации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» [112,113,74].
Основной принцип OHJIG - персонифицированный учет объемов лекарственной помощи, оказываемой по единому перечню JIG, составленному по МНН, и единой системе информационного обслуживания, на условиях гарантированного обеспечения [49,66,67,103,107].
Реализация процесса ОНЛС OKF дала мощный импульс модернизации здравоохранения в целом: стали более доступны жизненно-важные ЛС,. произошло снижение смертности и улучшение качества жизни пациентов, снизилась нагрузка на стационарный сегмент системы здравоохранения. По состоянию на 01.01.0 8 г. гражданам, получающим ГСП в виде НС У,. отпущено ЛС по 336238510 рецептам на общую сумму более 145 млрд. рублей [47]. Организация новой модели лекарственного обеспечения населения оказа ла в. 2005 - 2008 гг. существенное влияние на развитие фармацевтического рынка России и? ее субъектов. Свидетельством тому являются: многочисленные организационные и законодательные- изменения; вносимые в порядок ее функ ционирования: В;- 2005 г. основное внимание организаторов здравоохранения; уделялось формированию1 структуры и установлению взаимодействия между участниками процесса ОНЛС. Разрабатывалось и внедрялось программное обеспечение учета, и контроля; составлялся регистр граждащ неоднократно пересматривался-Перечень ЛС. Начало же 2006 г. ознаменовало собой необходимость решения проблем совершенно иного характера — рационализации подходов к расходованию средств; государственного бюджета при сохранении законного права граждан на получение качественной лекарственной помощи [52].
Причиной тому явился значительно возросший объем выписки рецептов на ЛС и затрат на них. Так, в 2006 г. прирост объема реализации составил более 60%, а выделенного государством объема денежных средств было достаточно лишь на погашение 67% от запланированной в 2005 г. суммы расходов [114]. В натуральных же показателях сегмент ОНЛС сократился на 15,5%, что фактически означало увеличение количества выписываемых дорогостоящих ЛС. За первые два года работы системы средняя стоимость рецепта выросла практически в три раза: если в начале 2005 г. в целом по стране она составляла 180 рублей, то к концу 2006 г. достигла 542 рублей [107,127].
Ситуация осложнилась и тем, что с 2006 г. половина граждан предпочла НСУ денежные выплаты, тем самым был нарушен основной страховой принцип «здоровый платит за больного». Так, если по состоянию на начало 2006 г. от НСУ отказались 46% льготников, на начало 2007 г. - 51%, то к 2008 г. около 65-70% населения России, имеющего право на получение НСУ, отказались от него. В 2008 г. право на НСУ сохранили около пяти млн. человек, что в три раза меньше количества граждан в 2005 г. В итоге социальные услуги оказывались больным, имеющим тяжелые хронические заболевания, требующие длительного и дорогостоящего лечения — сахарный диабет, рассеянный склероз, онкозаболевания, туберкулез, бронхиальная астма, гемофилия, ревматоидный артрит и др. Анализ структуры затрат в Свердловской области (Михайлов В.Г., Невзорова В.П.) показал, что в затратах 2006 г. данным категориям больных отпущено ЛС на сумму, превышающую половину всех расходов [51,52].
Оценка структуры потребления лекарственных препаратов (ЛП) по производственному признаку в ряде регионов показала преобладание доли затрат на оригинальные ЛП. Так, по данным Рудаковой А.В., в Санкт-Петербурге более 70% затрат приходилось на оригинальные препараты, по частоте назначений лидировали брендированные дженерики (более 40% назначений), а доля дженериковых дженериков составила лишь около четверти всех назначений. Средняя стоимость последних, как правило, более чем в четыре раза ниже стоимости брендированных дженериков [86].
В 2008 г. в порядок предоставления ГСП в виде НСУ отдельной строкой вошли расходы на лечение семи высокозатратных нозологии (согласно распоряжению Правительства РФ от 02.10.07 г. №1328-р «О Перечне централизован 15 но закупаемых за счет средств федерального бюджета лекарственных средств, предназначенных для лечения больных гемофилией, муковисцидозом, гипофи-зарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и/или тканей») [75]. Согласно новой системе распределения расходов оплата за ЛП на лечение указанных нозологии стала производиться из средств федерального бюджета через Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздрав-надзор).
Финансирование затрат на остальных граждан перешло на региональный уровень. При этом направляемые в виде субвенций в субъекты денежные средства стали распределяться через территориальные фонды обязательного медицинского страхования, а сами субъекты были призваны самостоятельно заниматься организацией аукционов среди дистрибьюторов и закупками ЛП в соответствии с Федеральным законом от 21.07.2005 г. № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд». Таким образом, полномочия по управлению процессом ОНЛС на региональном уровне были переданы нескольким взаимодействующим структурам: территориальным органам управления здравоохранением, территориальным фондам обязательного медицинского страхования, территориальным подразделениям Росздравнадзора.
Исследование обеспечения необходимыми лекарственными средствами граждан, имеющих право на набор социальных услуг
С января 2005 г. во всех субъектах РФ действует система ГСП, предоставляющая равные права ОКГ на получение НСУ, одним из элементов которого является дополнительная бесплатная медицинская помощь, в том числе предусматривающая обеспечение необходимыми ЛС, отпускаемыми по рецептам врача (фельдшера). Общие принципы оказания ГСП в виде НСУ при амбулаторном лечении граждан изложены в Федеральном законе РФ от 17.07.99 г. №178-ФЗ «О государственной социальной помощи» в редакции Федерального закона РФ от 22.08.04 г. №122-ФЗ [112,113].
Согласно ст. 6.1. гл.2 Федерального закона №178-ФЗ право на получение ГСП в виде НСУ имеют девять категорий граждан, в том числе инвалиды и участники Великой Отечественной войны, ветераны боевых действий, инвалиды, дети-инвалиды и иные категории. Кроме того, указанным правом обладают «чернобыльцы» и приравненные к ним лица (ст. 6.7 Федерального закона №178-ФЗ). Периодом предоставления НСУ (ст.6.3 Федерального закона №178-ФЗ) является календарный год, однако гражданин может отказаться от его получения, обратившись в территориальный орган Пенсионного фонда РФ.
Лекарственное обеспечение ОКГ осуществляется в рамках Перечня ЛС, утверждаемого федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим выработку государственной политики и нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения и социального развития.
С момента начала оказания ГСП в виде НСУ на территории РФ процесс лекарственного обеспечения ОКГ претерпел существенные изменения, обусловленные несовершенством организации функционирования новой системы лекарственного обеспечения и сложностями адаптации к ней врачей и пациентов. Кроме того, изменилась и используемая неофициальная терминология: в 2007 г. термин «ДЛО (дополнительное лекарственное обеспечение)» заменен термином «ОНЛС (обеспечение необходимыми лекарственными средствами)».
Возможность реализации права на получение ГСП в виде НСУ явилась особенно актуальной для категорий граждан, страдающих хроническими заболеваниями, лечение которых требует регулярного применения ЛС. Одним из подобных заболеваний является РА. Распространенность РА в популяции, по различным оценкам, составляет около 1%, а доля приобретающих инвалидность больных через 10-15 лет от дебюта заболевания достигает 1/3 [3,56].
В настоящее время лекарственное обеспечение больных РА осуществляется в рамках НСУ, предусмотренного Федеральным законом от № 178-ФЗ, бесплатно или со скидкой по рецептам врача в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.1994 г. № 890 [74,112], а также на коммерческих условиях в розничной аптечной сети.
В соответствии с целью исследования на исходном этапе разработана программа комплексной оценки потребления при ОНЛС ОКГ на территориальном уровне (рис.2), апробированная на примере лекарственного обеспечения граждан с диагнозом «Ревматоидный артрит» Курской области в 2005-2008 гг.
Указанная программа предполагает этапную комплексную ретроспективную оценку уровня и объемов лекарственного обеспечения ОКГ в рамках НСУ.
Первый этап реализация программы предполагает исследование состояния здоровья и показателей участия в процессе ОНЛС ОКГ. При этом в динамике (год, квартал, месяц) регистрируются численность ОКГ, воспользовавшихся правом на НСУ, количество обслуженных рецептов, общий объем затрат, а также уровни средней стоимости одного обслуженного рецепта и объема затрат на одного гражданина.
На втором этапе характеризуется ассортимент использованных ФТГ, МНН ЛС и ТН ЛП. Проводится расчет показателей широты и полноты использования ассортимента как критериев соответствия проводимой фармакотерапии современным рекомендациям ведения больных.
Третий этап включает в себя проведение структурного анализа врачебных назначений ЛС (рецептов) по различным признакам: виду используемых ФТГ, лекарственных форм (ЛФ), производителю ЛП, объему затрат.
На четвертом этапе проводится оценка потребления с применением вспомогательных методов фармакоэкономического анализа: ABC-, VEN- и частотного анализов. Данные виды анализа могут применяться как по отдельности, так и в комплексе, отражая различные аспекты лекарственной помощи ОКГ. ABC- и VEN-анализы позволяют охарактеризовать структуру и целесообразность потребления ЛС, в том числе с экономической точки зрения, частотный анализ отражает частоту применения отдельных ЛС.
Исходным документом для проведения оценки потребления явился "Реестр рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи" (отчетная форма РР-1), предоставленный Курским областным фондом обязательного медицинского страхования. Из указанного Реестра сформирована база данных обслуженных в 2005-2008 гг. рецептов на ЛС для лечения РА путем извлечения рецептов, выписанных гражданам, имеющим код нозологической формы согласно Международной классификации болезней X пересмотра (МКБ-Х) М05 «Серопозитивный ревматоидный артрит», М06 «Другие ревматоидные артриты», М08 «Ювенильный ревматоидный артрит». В итоге анализируемая база данных представляла собой массив рецептов, содержащих сведения о контингенте больных (СНИЛС, код нозологии согласно МКБ-Х, код категории льготы), дате отпуска ЛС, МНН ЛС, ТН ЛП с указанием дозировки, фасовки, производителя, а также стоимости рецепта. С целью удобства дальнейших расчетов база данных переведена в формат электронных таблиц Microsoft Excel.
Обоснование применения метода экспертной оценки к оптимизации Перечня лекарственных средств
Значительное несоответствие структуры врачебных назначений ЛС гражданам с диагнозом «Ревматоидный артрит», реализующим право на НСУ, требованиям назначений, регистрируемым по данным амбулаторных карт, обусловило настоятельную необходимость разработки методических подходов к совершенствованию ОНЛС.
Одним из путей совершенствования лекарственного обеспечения ОКГ является оптимизация используемого ассортимента. В ходе исследования разработаны методические подходы, направленные на формирование научно-обоснованных рекомендаций к оптимизации Перечня ЛС, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи (далее - Перечня), и реализуемые посредством ЭО современного ассортимента ЛС.
ЭО представляет собой научно обоснованный инструмент исследования, сущность которого заключается в обобщении аргументированных мнений компетентных специалистов относительно развития какой-либо проблемы. Полученное в результате специальной математической обработки обобщенное мнение экспертов принимается как решение проблемы [10,20]. Методология ЭО в фармацевтической науке разрабатывалась ведущими отечественными учеными при составлении прогнозов потребности в ЛС различных ФТГ (Дремова Н.Б., Кобзарь Л.В., Максудова З.Г., Сафронова Т.А., Шугалева М.В., Дементьева З.С. и др.), оптимизации ассортимента ЛС для розничных аптечных организаций (Родина Ю.С., Кныш О.И. на примере средств контрацепции), позиционировании отдельных ФТГ ЛС (Панкова Н.А. на примере средств для лечения мигрени), формировании перечня ЛС для льготного лекарственного обеспечения групп населения (Сафронова Т.А) [32,85,94].
Разработанные методические подходы к оптимизации Перечня ЛС реализуются в шесть последовательных этапов (рис. 24) . На первом этапе осуществляется подбор группы экспертов, наиболее компетентных в вопросах экспертизы фармакотерапевтических свойств современного ассортимента ЛС, используемых в терапии определенного заболевания.
На втором этапе проводится выявление общих подходов к фармакотерапии заболевания, которыми руководствуются врачи. При этом изучаются степень и характер аргументированности мнений экспертов, ассортимент назначаемых ФТГ ЛС основного и дополнительного ассортимента, финансовые аспекты фармакотерапии и другие вопросы.
Третий этап предполагает отбор параметров для последующей ЭО ассортимента, т.е. тех медицинских и фармацевтических свойств ЛС, которые, по мнению врачей, наиболее важны при выборе ЛС в конкретной клинической ситуации, а также при оценке целесообразности наличия ЛС в Перечне. Следует отметить, что, по мнению многих ученых, чем больше параметров используется при экспертизе товара, тем выше вероятность «замешательства», т.е. непонимания их со стороны части экспертов. Поэтому для последующей оценки выбираются наиболее важные параметры, наилучшим образом демонстрирующие свойства отдельных ЛС в сравнении с другими из той же ФТГ.
Четвертый этап включает в себя формирование ассортимента МНН ЛС и ТН ЛП в разрезе наиболее часто назначаемых экспертами ФТГ основного и дополнительного ассортимента. Формирование ассортимента проводится на основе контент-анализа официальных источников информации о ЛС, зарегистрированных на территории РФ и рекомендованных для применения среди больных ведущими специалистами по виду заболевания. На пятом этапе исследования проводится экспертиза ассортимента ЛС в разрезе различных ФТГ, а также ТН ЛП — в разрезе МНН ЛС по выбранным параметрам с учетом балльных критериев, а также проводится оценка целесообразности наличия анализируемых ЛС (ЛП) в Перечне. В результате составляется ранжированный по сумме оценок параметров список ЛС (ЛП) с указанием мнения экспертов о необходимости наличия их в Перечне.
Содержанием шестого этапа исследования является формирование списка ЛС оптимального ассортимента и сравнение его с действующим на территории РФ Перечнем ЛС, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи, утвержденным МЗ и СР, на основании чего формируется пакет рекомендаций по его оптимизации.
Разработанные методические подходы апробированы на примере ЭО ассортимента ЛС для лечения РА путем очного и заочного анкетирования врачей Курской области. В исследовании использованы элементы методологии ЭО, разработанной на кафедре ЭУЗд КГМУ (проф. Дремова Н.Б. с соавт.).
Анкетирование проводилось по специально разработанным двум анкетам (приложение 9). Анкета №1 включала в себя 42 вопроса, сформированных в три блока:
1. Профессиональные данные эксперта.
2. Общие подходы к фармакотерапии больных РА.
3. Оценка медицинских и фармацевтических параметров ЛС.
Анкета №2 включала два вопроса, в которых предлагалось оценить позиции ассортимента (МНН ЛС и ТН ЛП) по выбранным параметрам с учетом разработанных балльных критериев.
В связи с тем, что на процесс потребления ЛС для лечения РА решающее влияние оказывает назначение ЛС врачом-специалистом, в качестве экспертов привлечены врачи-ревматологи. На территории Курской области работает 15 врачей-ревматологов, из них 7 (46,7%) специалистов - в амбулаторно-поликлинической службе, 8 (53,3%) - в стационаре (отделение ревматологии ГМУ «Курская областная клиническая больница», терапевтические отделения больниц г. Курска). В связи с малым объемом генеральной совокупности к ЭО привлечены все врачи-ревматологи Курской области.
Блок 1 анкеты №1 содержал перечень вопросов, предназначенных для определения объективной профессиональной компетентности экспертов. Для ее оценки использовалась следующая балльная шкала ранжирования показателей специальности, стажа работы по специальности, наличия квалификационной категории и ученой степени:
1) специальность: ревматолог-2 балла;
2) стаж работы по специальности: до 5 лет - 1 балл, от 6 до 10 лет — 2 балла, от 11 до 20 лет - 3 балла, от 21 до 30 лет - 4 балла, от 31 года -5 баллов;
3) квалификационная категория: нет - 0 баллов, вторая - 1 балл, первая — 2 балла, высшая - 3 балла;
4) ученая степень: нет — 0 баллов, кандидат наук — 1 балл, доктор наук — 2 балла [21].
После обработки анкет рассчитывалась сумма баллов, характеризующая объективную профессиональную компетентность каждого эксперта. Затем определена средняя арифметическая показателей компетентности (Ку) по всей группе экспертов. Средний показатель компетентности врачей составил 7,67 балла, что расценено как средний уровень объективной профессиональной компетентности.
Похожие диссертации на Совершенствование лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан РФ, имеющих право на государственную социальную помощь, на территориальном уровне (на примере ревматоидного артрита)
