Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние организации медицинской и лекарственной помощи больным глаукомой в России и Тюменской Области 14
1.1. Изучение глаукомы, как важной медико-социальной проблемы современности 14
1.2. Краткая характеристика заболевания и вопросы классификации. Основные аспекты диспансеризации больных глаукомой в Российской Федерации и Тюменской области 20
1.3. Исследование современных методов лечения глаукомы. Сравнительный анализ фармакотерапии глаукомы 26
1.4. Изучение организации медицинской и лекарственной помощи больным глаукомой в Тюменской области 36
Заключение по главе 43
Глава 2. Маркетинговые исследования рынка лекарственных препаратов, применяемых для лечения глаукомы (на примере тюменского региона) 44
2.1. Разработка методического подхода к проведению маркетинговых исследований лекарственного обеспечения больных глаукомой (на примере Тюменского региона) 45
2.2. Анализ российского и Тюменского рынка противоглаукомных лекарственных препаратов 47
2.3. Медико-социологическое исследование потребителей противоглаукомных препаратов
2.3.1. Определение «социально-демографического портрета» больного с диагнозом глаукома 58
2.3.2. Изучение уровня комплаентности больных глаукомой в Тюменской области 65
2.4. Анализ врачебных назначений пациентам с глаукомой в ГАУЗ
ТО «Областной офтальмологический диспансер» 73
Заключение по главе 78
Глава 3. Фармакоэкономические исследования ассортимента препаратов, применяемого для лечения глаукомы в Тюменской области 79
3.1. Анализ ассортимента лекарственных препаратов, используемого в терапии глаукомы, по категориям жизненной важности. 80
3.2. Оценка противоглаукомных препаратов по критериям эффективность, безопасность, стоимость 83
3.3. Оценка качества жизни больных первичной открытоугольной глаукомой при использовании различных вариантов гипотензивной терапии 86
3.4. Фармакоэкономические аспекты выбора стратегии лечения первичной открытоугольной глаукомы 93
Заключение по главе 98
Глава 4. Основные направления оптимизации лекарственной помощи больным глаукомой на уровне региона 99
4.1. Сравнительный анализ перечней противоглаукомных лекарственных препаратов в федеральных и территориальных программах оказания лекарственной помощи больным глаукомой с фактическими врачебными назначениями 99
4.2. Изучение этапов и механизмов финансирования территориальных льготников больных глаукомой 107
4.3. Разработка научно обоснованного перечня противоглаукомных препаратов для оптимизации лекарственной помощи больным глаукомой в Тюменской области 116
4.4. Разработка организационно-функциональной модели и научно обоснованных рекомендаций по оптимизации лекарственной помощи больным глаукомой на уровне региона .
Заключение по главе 126
Выводы 127
Список сокращений и условных обозначений 130
Список литературы
- Исследование современных методов лечения глаукомы. Сравнительный анализ фармакотерапии глаукомы
- Анализ российского и Тюменского рынка противоглаукомных лекарственных препаратов
- Оценка противоглаукомных препаратов по критериям эффективность, безопасность, стоимость
- Изучение этапов и механизмов финансирования территориальных льготников больных глаукомой
Исследование современных методов лечения глаукомы. Сравнительный анализ фармакотерапии глаукомы
Глаукома давно перестала быть сугубо медицинской проблемой – это одна из самых значимых социальных проблем современности. Актуальность всестороннего изучения данной патологии диктуется тяжелыми исходами заболевания, двусторонним характером поражения, необходимостью постоянного соблюдения пациентом назначенного ему режима лечения, длительной и сложной реабилитацией. Учитывая выше перечисленные факты, а также неуклонный рост заболеваемости глаукомой, широкую распространенность ее во всем мире, прогрессирующее ухудшение зрительных функций, приводящее к потере работоспособности и инвалидности, значительные финансовые затраты на лечение, высказывается мнение о том, что глаукому можно отнести к социально-значимым болезням [118, 139].
Данные специалистов ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации ЗО» Министерства ЗО указывают на неуклонную тенденцию роста как числа вновь выявленных пациентов с глаукомой, так и общую распространенность заболевания в нашей стране. Так за последние годы число больных глаукомой увеличилось на 10%. Общероссийский показатель заболеваемости населения в прошедшее десятилетие остается на уровне 1,02-1,09 случаев на 1000 взрослого населения.
Анализ литературных данных показал, что в возрастной группе от 40 до 49 лет ПОУГ диагностируется на достаточно низком уровне (заболеваемость 0,55 на 1000 человек). Заболевание выявляется преимущественно в возрасте от 60 до 69 лет, почти в 1,5 раза чаще у женщин, при наличии системной сопутствующей патологии (гипертоническая и гипотоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет) [111, 134].
Общая пораженность населения увеличивается с возрастом, что связано с инволюционными изменениями дренажной системы глаза. По данным некоторых авторов в возрасте до 59 лет распространенность ПОУГ составляет 0,88 на 1000 человек, от 60 до 69 – 6,44, а в возрастной группе 70 лет и старше – она увеличивается до 17,3. Таким образом, количество больных ПОУГ с возрастом растет практически в геометрической прогрессии, увеличиваясь в старшей возрастной группе почти в 20 раз [19, 50].
Среди регионов РФ высокая распространенность глаукомы наблюдается в Поволжском регионе, где ее уровень значительно превышает средние показатели; в г. Москве она составляет 12,5 на 1000 населения старше 40 лет, во Владимирской области – 10, что почти в 2 раза превышает аналогичные показатели в Ярославской области. В то же время в Костромской области выявлен низкий показатель распространенности, что, по-видимому, связано с недостаточным охватом населения профилактическими осмотрами. В целом, распространенность ПОУГ, особенно в центральных регионах России, в начале двухтысячных годов увеличилась на 12%. Отмечена корреляция климатогеографических условий с частотой глаукомы, распространенность которой выше в регионах с низменным ландшафтом и жарким климатом [65, 69, 110]. Показатели заболеваемости и распространенности глаукомы в Уральском федеральном округе (УФО) представлены в таблицах 1 и 2.
По данным таблицы 1, в Тюменской области в 2012 году было зарегистрировано 2294 новых случаев глаукомы, то есть заболеваемость на 1000 человек составляет 0,853. Данный показатель не самый высокий в округе; в Курганской и Челябинской областях заболеваемость достигает 2,224 и 1,346 на 1000 человек соответственно, что превышает средние общероссийские показатели.
Согласно данным таблицы 2, число больных глаукомой в Тюменской области в 2012 составляет 20071 человек (7,467 на 1000 человек). В Свердловской области этот показатель практически вдвое больше и составляет 35450 случаев. Также высокие показатели распространенности зарегистрированы в Челябинской области (9,914 на 1000 человек), что, возможно, связано с неблагоприятной экологической обстановкой.
Высокая заболеваемость и распространенность глаукомы коррелирует с неблагоприятными показателями инвалидности. Нозологическая структура причин слепоты и слабовидения варьирует в разных возрастных группах и территориях проживания и за последние два десятилетия значительно изменилась. В настоящее время у незрячих людей старшего возраста преобладает глаукома, далее следует атрофия зрительного нерва и заболевание сетчатки [36].
К сожалению, остаются недостаточно изученными аспекты социально-трудовой защиты инвалидов в связи с глаукомой, по некоторым данным от 52 до 79,8% которых, составляют лица пенсионного возраста. При этом численность инвалидов вследствие заболевания глаукомой неуклонно увеличивается. За последние годы первичная инвалидность по глаукоме возросла с 20 до 35%. Так, Либман Е.С. с соавторами выявляет высокую нуждаемость инвалидов с глаукомой в реабилитации, в том числе в 53% случаев – медицинской, в 72% – профессиональной и 91% – социальной. Усугубляется и тяжесть первичной инвалидности, в групповой структуре которой контингент инвалидов I-II групп увеличился с 60 до 90%, ввиду преимущественного наличия у больных глаукомой, впервые направленных на профилактический осмотр, продвинутых стадий заболеваний [64, 66, 68, 120].
На рисунке 1 представлены уровни первичной инвалидности, вследствие глаукомы в Тюменской области в сравнении с аналогичными показателями в ряде областей и субъектов РФ, по данным отдельных литературных источников за период с 2004 по 2012 гг. [8, 24, 53, 57].
Анализ российского и Тюменского рынка противоглаукомных лекарственных препаратов
В современных условиях огромное значение приобретает проблема активного участия пациента в процессе лечения. В системе диспансеризации больных глаукомой пациент рассматривается как пассивный объект, почти полностью зависящий от медицинского персонала. Однако хроническое течение глаукомы, необходимость наблюдения и пожизненного лечения обусловливают важность хорошей информированности пациента о собственном заболевании как одного из основных факторов сохранения зрения. Для эффективного лечения пациент должен стать активным и компетентным помощником врача [82].
Крайне низкий уровень информированности пациентов с глаукомой о собственном заболевании порождает проблему«non compliance»: не замечая явного ухудшения зрения, больной нередко перестает пунктуально выполнять назначения врача. Дословно «compliance» переводится с английского как «согласие», в нашем случае – согласие или желание пациента следовать назначениям врача. Ведь каким бы эффективным не был препарат, который назначил офтальмолог, он не окажет необходимого действия, если больной не будет его применять, как предписано. Особенно это важно при глаукоме, когда только регулярное лечение дает надежду на сохранение зрительных функций [30].
Причинами несоблюдения лечения являются забывчивость пациента (большинство больных имеет возраст 60 лет и выше); физические трудности при закапывании (патология суставов кистей рук, тремор и т.п.); побочные эффекты от лечения; недооценка своего состояния, недоверие к врачу [56].
Вместе с тем, известно, что главной причиной несоблюдения лечения является отсутствие у больных мотивации к постоянной терапии, что связано с недостаточностью информации о своем заболевании, отсутствием навыков самоконтроля в сочетании с неудовлетворительным качеством амбулаторного наблюдения за данной категорией пациентов [27, 162].
Попыткой ликвидировать информационный пробел пациентов является создание во многих регионах новой формы работы с пациентами – «Школы глаукомного больного». Основная цель «школы» – формирование устойчивой мотивации у больного к выполнению назначений врача даже при отсутствии жалоб и субъективных проявлений заболевания. Необходимо научить больного «жить с глаукомой» с минимальной потерей КЖ. Этим определяется основная тематика «школ»: вопросы образа жизни, допустимых нагрузок, питания, медицинского наблюдения, самоконтроля за зрительными функциями, информация о препаратах, снижающих ВГД, хирургическом и лазерном лечении глаукомы и т.д. [127, 146].
На базе ГАУЗ ТО «ООфД» с 2003 г. проводятся «Школы глаукомы», анализ результатов деятельности которых, доказывает их высокую эффективность в плане повышения уровня знаний больных и приверженности к длительному лечению. Стабилизация глаукомного процесса и снижение скорости прогрессирования напрямую зависят от повышения комплаентности и информированности пациентов [27].
С целью изучения проблемы приверженности к лечению больных глаукомой в Тюменской области нами было проведено исследование среди пациентов ГАУЗ ТО «ООфД». Была разработана и апробирована анкета, включающая в себя 3 общих вопроса (пол, возраст, социальный статус) и 9 вопросов, направленных на выявление комплаентности больных (Приложение 6) [74].
С помощью метода бесповторной выборки (формула 3) было определено необходимое для исследования количество анкет. За генеральную совокупность (N) было принято среднее число пациентов, принятых в глаукомном отделении в день (134,7 человек, 2012 г.). Предельная ошибка выборки () составила 0,08. Таким образом, была рассмотрена выборка объемом 73 анкеты, что обеспечивает ее репрезентативность.
Структура опрошенных следующая: по гендерному признаку – 64,4% женщины, 35,6% мужчины; возрастной диапазон опрашиваемых – от 48 до 85 лет; большинство пациентов – 93,2% – пенсионеры и 6,8% – работающие.
На вопрос: «Как часто Вы посещаете офтальмолога?», 42,5% ответили 1 раз в 3 месяца, 45,2% – 1 раз в полгода. Эти данные свидетельствуют о сознательности больных; при глаукоме необходимо регулярно измерять ВГД и поля зрения и посещать офтальмолога не реже, чем раз в полгода (рисунок 18).
Однако 5,5% респондентов посещают врача 1 раз в год, и 6,8% – только когда их что-то беспокоит. Между тем, коварность глаукомы заключается в том, что пациент долгое время может не чувствовать никаких признаков заболевания и не догадываться о своей болезни. Офтальмологи часто сталкиваются со случаями, когда человек впервые проходит глазное обследование, а бльшая часть его полей зрения уже безвозвратно потеряна. Поэтому сегодня поиск глаукомы должен вестись активно; и постановка диагноза должна предшествовать появлению первых симптомов заболевания.
Положительным является тот факт, что 89% опрошенных полностью доверяют рекомендациям своего лечащего врача, и лишь 11% доверяют, но не во всем (рисунок 19). 100% пациентов доверяют выбор препаратов для лечения глаукомы лечащему врачу, из них 5,5% также полагается на мнение работников аптеки.
Как видно из рисунка 20, 47,9% респондентов ежедневно закапывает 1 противоглаукомные глазные капли, 39,8% закапывает 2 препарата и 12,3% использует 3 и более препарата для лечения глаукомы.
ЛП регулярно закапывает 71,2% опрошенных, 28,8% больных признались, что иногда пропускают прием глазных капель (рисунок 21). Интересен тот факт, что чем больше препаратов использует пациент, тем ниже у него приверженность к лечению.
Действительно, больному удобнее закапать 1 комбинированный препарат перед сном, например, «Ксалаком», содержащий в себе комбинацию тимолол/латанопрост, чем 2 раза в день закапывать тимолол и на ночь латанопрост.
Так, из 28,8% больных, пропускающих прием капель, 38,1% больных – это пациенты, принимающие 3 и более ПГП, 57,1% – закапывающие 2 средства.
На вопрос: «По какой причине Вы можете не закапать глазные капли?», 26,1% ответили «Забуду», 12,3% – «Если появятся неприятные ощущения в глазу» и 2,7% могут пропустить прием капель из-за плохого самочувствия (рисунок 22). Рисунок 22 – Распределение ответов пациентов на вопрос: «По какой причине
Вы можете не закапать глазные капли?» На вопрос: «Можете ли Вы самостоятельно отменить назначенный врачом препарат?», 69,9% пациентов ответили отрицательно. Данная категория больных даже при наличии жалоб обязательно проконсультируется с врачом и не перестанет применять глазные капли.
Однако 13,7% пациентов могут отменить препарат, если не чувствуют эффекта, а 16,4% – если появятся побочные реакции. Анализ результатов ответов на данный вопрос представлен на рисунке 23.
Оценка противоглаукомных препаратов по критериям эффективность, безопасность, стоимость
В глаукомный регистр входят не только ПГП, но и ЛП для лечения катаракты. Перечень препаратов: таурин, азапентацен, тимолол, пилокарпин, бетаксолол, латанопрост, катахром, эмоксипин, травопрост, ИКА. Напротив каждого пациента указано необходимое количество упаковок ЛП в год; фиксируется дата поступления в дневной стационар, наличие хирургического лечения. Всего в глаукомном регистре ГБУЗ ТО «ОКБ №2» зарегистрировано 830 больных; также около 150 человек наблюдается на дому, либо в других учреждениях. Глаукомный регистр позволяет систематизировать данные о пациентах с глаукомой, количестве необходимых препаратов и значительно упрощает работу врачей-офтальмологов и руководителей учреждения в целом.
С помощью материалов Департамента ЗО Тюменской области нами были проанализированы заявки на ЛП для обеспечения территориальных (2012-2013 гг.) и федеральных льготников (2011-2013 гг.) (Приложения 14, 15) [133].
Заявка для территориальных льготников («Заявка на ЛС, ИМН для обеспечения отдельных категорий граждан и лиц, страдающих отдельными заболеваниями, имеющих право на меры социальной поддержки, осуществляемые путем возмещения расходов на оплату ЛС, ИМН» (лот №35 – средства, применяемые в офтальмологии), как уже было указано выше, осуществляется на основании постановления администрации Тюменской области от 15 декабря 2004 года №178-пк. Выделение государственных средств для офтальмологических больных не разграничивается по диагнозам – «глаукома» и «катаракта» и осуществляется совместно. В лот №35 включены не только гипотоники и средства для лечения катаракты, но и ЛП, применяемые для предотвращения осложнений хирургии глаукомы и катаракты, противовоспалительные, антибактериальные средства (Приложение 14).
Было установлено, что в 2012 г. ЛП поставлено на сумму 3 425 352,43 руб., в 2013 г. – 4 938 102,62 руб. году Непосредственно ПГП было заявлено на сумму 1 800 549,5 руб. и 2 473 448,64 руб. в 2012 и в 2013 гг. соответственно (рисунок 31).
Рисунок 31 – Объемы закупок противоглаукомных препаратов (тыс. руб.)
В заявке 2012 г. содержится 22 препарата (17 МНН), в 2013 г. – 20 (16 МНН). Ассортиментная полнота заявок для территориальных и федеральных льготников представлена на рисунке 32.
В 2013 г. из заявки исключены «Левомицетин», капли глазные 0,25% / 5 мл, «Офтан Дексаметазон», капли глазные, 0,1% / 5 мл, из препаратов тимолола «Арутимол», капли глазные, 0,5% / 5 мл; был добавлен «Дорзопт», капли глазные 2% / 5 мл.
В целом, мы видим увеличение затрат на офтальмологические средства в 2013 г. Это связано как с увеличением количества упаковок препаратов, так и с возрастающей стоимостью на ЛП. Так, количество упаковок бринзоламида возросло с 257 до 384 штук, дорзоламида – с 20 до 134, азапентацена – с 5666 до 7030, таурина – с 6915 до 9189. Стоимость некоторых препаратов в 2013году увеличилось в 1,2-1,4 раза. ТН для территориальной льготы
Вместе с тем, можно сказать, что увеличение затрат на офтальмологические средства также связано и с увеличением числа льготников. Так, по данным Департамента ЗО Тюменской области, всего, имеют право на льготное лекартсвенное обеспечение в 2012 году – 3597 человек, в 2013 – 3947 человек; воспользовались льготой – 3367 и 3945 человек соответственно [133].
В заявке 2013 г. были предприняты рациональные изменения – дорогостоящие препараты были заменены более доступными ЛП. Анализ показал, что в 2012 г. было заявлено 4895 упаковок бетаксолола, из них 1943 шт. – «Бетоптик» (190 руб.) и 2952 шт. – «Бетофтан» (150 руб.). В 2013 г. было заявлено 6245 упаковок бетаксолола, стоимость «Бетоптик» увеличилась на 80 руб. и его количество составило 1546, тогда как цена «Бетофтан» осталась на прежнем уровне, а количество составило 4699. То же было отмечено и с препаратом
114 латанопрост: его количество увеличилось практически в 2 раза, однако в 2013 г. было заявлено одинаковое количество дорогого препарата «Ксалатан» (760 руб.) и более доступного «Глаупрост» (485 руб.), тогда как в 2012 г. «Ксалатан» значительно преобладал над «Глаупрост». Количество препарата тимолол увеличилось в 2013 г. на 608 штук, однако из списка был исключен более дорогой «Арутимол» (86,31 руб.), а количество дешевого «Тимолол» (20 руб.) увеличилось с 13723 до 15000 упаковок.
Некоторые препараты в 2013 году были заявлены в меньшем количестве. Количество пилокарпина снизилось с 5917 до 5741 упаковок, а травопроста – в 1,4 раза по сравнению с 2012 годом.
Заявка для федеральных льготников («Данные о поставках и отпуске ЛС в рамках программы обеспечения необходимыми ЛС (ОНЛС)») также представляет собой таблицу в MS Excel, но в отличие от территориальных льготников не разграничивается по нозологиям, а идет сплошным перечнем в алфавитном порядке по ТН. Заявка включает МНН, ТН, форму выпуска, дозировку, цену за упаковку, количество упаковок, сумму (Приложение 15).
Анализ данных о поставках ЛП в рамках программы ОНЛС за 2011-2013 гг. выявил, что затраты на офтальмологические средства для федеральных льготников, также как для территориальных, увеличиваются с каждым годом (4 755 371,51 5 393 772,85 6 301 609,40 руб.). В 2011 году непосредственно противоглаукомных препаратов было заявлено на сумму 2 345 651,32 руб., в 2012 году – 2 246 861,42 руб., в 2013 году – 2 682 748,49 руб. В 2011-2012 гг. было заявлено 18 ЛП (14 МНН), в 2013 г. – 17 ЛП (14 МНН). Положительным моментом является наличие в заявке для федеральных льготников комбинированных препаратов «Фотил» и «Фотил Форте».
Как показал анализ, в течение последних трех лет произошло увеличение количества упаковок многих ЛП. Так, количество ацетазодамида увеличилось за 3 года в 1,6 раз, количество тимолола 0,5% увеличилось с 10402 до 12478 упаковок, ципрофлоксацина – с 971 до 1148 упаковок.
Однако в основном прослеживается следующая динамика: количество упаковок препаратов в 2013 году больше, чем в 2011, но меньше, чем в 2012 г. Так, в 2011 г. количество «Фотил» составило 114 упаковок, в 2012 г. – 190 упаковок, а в 2013 г. сократилось до 149 упаковок; «Фотил Форте» – 188, 338, 300 упаковок соответственно. Аналогичная ситуация с азапентаценом, диклофенаком, метилэтилпиридинолом, пилокарпином, сульфацетамидом.
В федеральной заявке, также как и в территориальной, в 2012-2013 гг. дорогостоящие препараты были заменены более доступными ЛП. Препарат «Бетоптик» в 2012-2013 гг. был заменен более доступным «Бетофтан». Если в 2011 г. латанопрост был представлен только «Ксалатан» (1815 уп.), в 2012 г. помимо 1265 упаковок «Ксалатан» было заявлено 530 «Глаупрост», а в 2013 г. – только 2825 упаковок «Глаупрост».
Таким образом, федеральным и территориальным льготникам государство оказывает поддержку в виде определенного набора ЛП. Финансирование осуществляется на нескольких уровнях и представляет собой значительные суммы. Положительным моментом является то, что федеральные льготники помимо устаревших препаратов получают простагландин – латанопрост и комбинированный препарат тимолол/пилокарпин, а территориальные льготники – бринзоламид, дорзоламид, латанопрост, травопрост. Однако не всем пациентам, больным глаукомой, для стабилизации глаукоматозного процесса достаточно содержащихся в заявках препаратов.
Проведенные маркетинговые и фармакоэкономические исследования показали необходимость увеличения финансирования государственных программ оказания лекарственной помощи пациентам с глаукомой, а также улучшения доступа пациентов к современным и эффективным ЛП в рамках этих программ посредством расширения списков входящих в них ЛП. Указанные меры могли бы позволить системно повысить эффективность лечения глаукомы, предотвратить возможные случаи потери зрения и инвалидизации, снизив непрямые затраты, привести к рациональному расходованию средств.
Изучение этапов и механизмов финансирования территориальных льготников больных глаукомой
Обоснованием для включения дорзоламида является его наличие в федеральном стандарте лечения глаукомы (Приказ МЗСР от 21 мая 2007 г. № 350), Постановлении администрации Тюменской области № 178-пк, в ТПГГ и перечне ЖНВЛС. Кроме того, дорозоламид был включен в заявку для территориальных льготников и отнесен экспертами в категорию жизненно важные ЛП (2,64 баллов). Рекомендуемое ТН – «Дорзопт». Данный препарат значительно дешевле своего аналога «Трусопт» и при оценке ЛП по критериям эффективность, безопасность, стоимость занял 6 место.
Все больше выдающихся зарубежных специалистов в офтальмологии признают нейропротекцию ведущим направлением в лечении глаукомы [159, 171, 177, 178].
Даже при снижении ВГД процессы апоптоза и антиоксидантного стресса в сетчатке и зрительном нерве сохраняются и прогрессируют, что в итоге приводит к снижению зрительных функций и слепоте. Только использование нейропротекторов позволяет остановить эти процессы, сохранить и частично восстановить зрение пациенту.
В этой связи препарат кортексин рекомендован нами для включения в рациональный перечень ПГП. Данный препарат практически не имеет побочных реакций и обладает высокой эффективностью. По этим двум критериям кортексин занял 4 место. При распределении препаратов по категориям жизненной важности кортексин был определен в группу необходимые ЛП (2,09 баллов). Данный препарат входит в Постановление администрации Тюменской области № 178-пк и в ТПГГ. Существенным недостатком, сдерживающим его широкое применение при глаукоме, является его высокая цена (в среднем по городу Тюмени – 1050 руб.), а основной контингент больных, как было выявлено ранее, – пенсионеры. При анализе историй болезни было установлено, что кортекин назначается в единичных случаях – 4,8% больных. Однако он ставится внутримышечно курсом 10 инъекций; процедуру необходимо повторять 1-2 раза в год. Если разделить стоимость препарата на полгода, получится приемлемая сумма – 175 рублей в месяц.
Как было отмечено ранее, комбинированные препараты, сочетая в себе различные механизмы снижения ВГД, обладают лучшей эффективностью по сравнению с монотерапией. Кроме того, при определении уровня приверженности к лечению больных глаукомой было выявлено, что пациенты, применяющие комбинированные препараты, более комплаентны (результаты исследования представлены в Главе 2, раздел 2.3.2). Препарат «Косопт» (дорзоламид/тимолол) был отнесен врачами-офтальмологами в категорию жизненно важные ЛП (2,61 балла). По критериям эффективность, побочные действия данный ЛП занял 6 место, но из-за высокой стоимости препарат был смещен на 10 место. Однако проведенные нами фармакоэкономические исследования, показали, что высокая стоимость ЛП компенсируется его лучшей эффективностью и сохранением достойного КЖ пациентов. Так, лечение «Косопт» признано самой рентабельной тактикой ведения пациентов с глаукомой, по сравнению с другими методиками лечения, кроме того, препарат показал явные преимущества при оценке КЖ больных (результаты фармакоэкономических исследований – Глава 3, разделы 3.3., 3.4.). Таким образом, включение данного препарата в рациональный перечень ПГП является целесообразным.
Еще одним комбинированным ЛП, рекомендованным нами, является «Ксалаком» (латанопрост/тимолол). Он, наряду с «Косопт», был отнесен экспертами в категорию жизненно важные препараты (2,61 балла). По критериям эффективность, побочные действия «Ксалаком» занял 3 место, уступив лишь простагландинам; высокая стоимость сместила его на 7 место. Действительно, данный ЛП, наряду с нейропротекторами, является самым дорогостоящим в терапии глаукомы: его средняя розничная стоимость в аптеках города Тюмень составляет 847,95 руб. Годовой курс лечения препаратом «Ксалаком» будет составлять 10 175, 4 руб. Как было определено нами ранее, 80,3% больных глаукомой в Тюменской области – пенсионеры. Средний размер трудовой пенсии по старости в России после индексации с 1 апреля 2014 года составляет около 11,6 тысячи рублей, средний размер социальной пенсии – около 7,5 тысячи рублей. То есть курс лечения фактически отнимает у пенсионеров месяц пенсии. Больные вынуждены приобретать или получать по льготе более дешевые ЛП с меньшей эффективностью. Возможность бесплатного или льготного получения «Ксалаком», улучшила бы доступ пациентов к высокоэффективным препаратам, значительно сэкономив их средства [132].
В 2012 году препарат латанопрост/тимолол был включен в ТПГГ, однако условия, в которых он гарантирован больным, в программе не указаны, очевидно, как и все ПГП, содержащиеся в ТПГГ, «Ксалаком» гарантирован больным бесплатно лишь в стационарных условиях или в дневном стационаре.
Таким образом, проведенные исследования подтверждают эффективность и безопасность современных ПГП. Основной проблемой при рационализации ассортимента ЛП является ограниченность ресурсов в сфере ЗО. Считаем, что в данном конкретном случае изыскать финансы можно исключив из заявки более дорогостоящие препараты «Бетоптик» (270 руб.), «Ксалатан» (760 руб.), «Трусопт» (480 руб.), заменив их соответственно доступными аналогами «Бетофтан» (150 руб.), «Глаупрост» (485 руб.), «Дорзопт» (326 руб.) и сократив (или исключив) количество бринзоламида (цены на ЛП – заявка, 2013 год).
Разработанный научно обоснованный перечень ПГП рекомендован нами для включения в «Заявку на ЛС, ИМН для обеспечения отдельных категорий граждан и лиц, страдающих отдельными заболеваниями, имеющих право на меры социальной поддержки, осуществляемые путем возмещения расходов на оплату ЛС, ИМН». Данный перечень вошел в методические рекомендации «Основные направления оптимизации лекарственной помощи больным глаукомой в Тюменской области», которые были утверждены Департаментом ЗО Тюменской области (акт внедрения от 19.05.2014 г.), и был принят на рассмотрение в формулярный комитет.
