Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Роль и место медицинского снабжения в системе в системе медицинского обеспечения сил флота 17
1.1 Исторический анализ основных периодов развития системы обеспечения медицинским имуществом сил флота 17
1.2 Организационные основы обеспечения медицинским имуществом кораблей Военно-Морского Флота в различных условиях повседневной и боевой (учебно-боевой) деятельности 28
Заключение по главе 34
ГЛАВА 2. Обоснование программы исследований по разработке системы нормирования медицинского имущества для кораблей и судов военно-морского флота 36
2.1 Современная медицинская служба корабельного звена: основные задачи, состав и структура 36
2.2 Разработка программы исследований по формированию системы нормирования медицинского имущества для кораблей и судов Военно-Морского Флота 49
2.3 Обоснование научно-методического аппарата по формированию ассортимента необходимых лекарственных средств 57
2.4 Выбор методики анализа конкурентоспособности медицинских аппаратов и приборов 66
2.5 Методика определения нормативных показателей
потребности в лекарственных средствах и медицинских изделиях 71
Заключение по главе 73
ГЛАВА 3. Анализ и оценка факторов, влияющих на потребность в медицинском имуществе для кораблей и судов военно-морского флота 75
3.1 Характеристика воздействия внешней среды на деятельность медицинской службы корабельного звена по сохранению и укреплению здоровья личного состава 75
3.2 Исследование величины и структуры заболеваемости личного состава кораблей, совершающих длительные походы (автономные плавания) в удаленные районы океана 83
3.3 Анализ вероятных величины и структуры санитарных потерь на кораблях Военно-Морского Флота в ходе боевых действий. 94
3.4 Характеристика комплекса лечебно-эвакуационных мероприятий, проводимых медицинской службой корабельного звена 99
Заключение по главе 103
ГЛАВА 4. Разработка норм снабжения медицинским имуществом для медицинской службы корабельного звена 104
4.1 Характеристика системы нормирования МИ кораблей и судов ВМФ 1997 г.. 104
4.2 Разработка современной системы норм снабжения медицинским имуществом сил флота 111
4.3 Определение номенклатуры лекарственных средств, использующихся медицинской службой кораблей 118
4.4 Оценка конкурентоспособности медицинской техники для включения в нормы снабжения 126
4.5 Результаты нормирования медицинского имущества для оснащения медицинской службы корабельного звена 130
4.6 Сравнительная медико-экономическая характеристика разработанных норм снабжения медицинским имуществом кораблей
Военно-Морского Флота 131
Заключение по главе 133
Общие выводы 136
Литература
- Организационные основы обеспечения медицинским имуществом кораблей Военно-Морского Флота в различных условиях повседневной и боевой (учебно-боевой) деятельности
- Разработка программы исследований по формированию системы нормирования медицинского имущества для кораблей и судов Военно-Морского Флота
- Исследование величины и структуры заболеваемости личного состава кораблей, совершающих длительные походы (автономные плавания) в удаленные районы океана
- Определение номенклатуры лекарственных средств, использующихся медицинской службой кораблей
Организационные основы обеспечения медицинским имуществом кораблей Военно-Морского Флота в различных условиях повседневной и боевой (учебно-боевой) деятельности
Своевременное и полное обеспечение МИ сил флота, проводимое в целях поддержания готовности медицинской службы кораблей и судов ВМФ к работе в различных условиях боевой обстановки и повседневной деятельности, является актуальной организационной задачей, стоящей перед органами военного управления, организациями и подразделениями медицинского снабжения, осуществляющими управление процессами специфического материально-технического обеспечения мероприятий по охране здоровья военных моряков [152].
Историческая необходимость регулирования деятельности по обеспечению МИ войск возникла с появлением регулярной армии и флота в эпоху Петра I. Созданием штатных медицинских подразделений в пехотных полках и на боевых кораблях обусловили появление документов («каталогов»), регламентирующих потребление и содержание запасов ЛС и других медицинских средств для оказания медицинской помощи раненым в ходе боевых действий [41,96,100,102].
Первый документ, который определял объем медицинского имущества для медицинских служб кораблей, стал первый в России Морской устав 1797 г. Обязательной главой Морского Устава была «Опись медикаментов и инструментов, находившихся в корабельном лекарском сундуке», где подробно перечислялись лекарственные запасы, инструменты, щипцы, ножницы, шприцы и др.
Так в 1721–1725 гг. российский военный флот состоял из 38 линейных кораблей, 10 фрегатов, более чем 150 галер и 80 вспомогательных судов (транспорты, брандеры и др.). В эти годы на флоте проходили службу 92 медицинских работника (докторов – 4, главных лекарей – 1, лекарей – 51, подлекарей – 36, лекарских учеников – 73). Для каждого типа кораблей были разработаны соответствующие каталоги медицинских средств, на основании которых в морских госпиталях формировались «рундуки» – прообразы современных комплектов МИ, содержащие ЛС, предметы ухода, инструментарий, аптекарское оборудование и перевязочный материал. Рундуки перед выходом кораблей в плавание корабельные лекари принимали под расписку в присутствии доктора флота и госпитального доктора. По возвращении кораблей в порт лекарь сдавал рундуки обратно в аптеку госпиталя с отчетом о расходовании и заявкой на пополнение имущества к новому по ходу.
Однако, практически до 60-х гг. XVIII в., обоснование номенклатуры ЛС и хирургических инструментов, включаемых в каталоги аптеки корабля, проводилось без анализа реальной потребности и, по мнению ряда исследователей [2,40,114], их содержание определялось «ничем кроме произвола составителей».
Медицинское снабжение кораблей значительно упорядочилось с выходом в 1783 г. разработанной главным доктором Российского флота Андреем Гавриловичем Бахерахтом (1724–1802 гг.) «Аптеки для Российского флота или роспись между нужными лекарствами, коих по рангу корабля для шести месяцев вояжа в корабельном ящике иметь должно» – которая, по своей сути, являлась первой морской фармакопей (Pharmacopoea navalis Rossica). В ней содержался исчерпывающий перечень ЛС из 155 наименований, необходимых на различных кораблях, 44 прописи сложных лекарств, перечень инвентаря корабельных аптек. Изготовление лекарств было описано в очень кратком изложении на латинском и русском языках [130]. В дополнение к этому содержался свод правил и рекомендаций по устройству корабельного лазарета и уходу за больными. До настоящего времени не потеряло актуальности требование к укладке содержимого рундука с медицинскими средствами: «...всякая вещь имела свое место и одна другой не мешала, когда одна или другая потребуется». При работе над этим трудом А.Г. Бахерахт впервые изучил структуру санитарных потерь, в которой преобладали осколочные и огнестрельные ранения, а также ранения холодным оружием при абордажных атаках, а также заболеваемость личного состава при длительных плаваниях, содержание профилактических мероприятий и условия лечения раненых и больных на кораблях.
К исходу XVIII в. на флоте созданы военно-морская медицинская администрация и корабельная медицинская служба, построены ГС, разработана тактика использования сил и средств медицинской службы флота в боевых действиях на море.
С середины XIX в. парусные суда начали уступать место кораблям с паровыми двигателями. Боевые корабли стали нести броневую защиту, существенное развитие получила корабельная артиллерия – выросла ее мощность, дальность и точность стрельбы. Появилось минное и торпедное оружие. На прибрежных театрах военных действий началось использование авиации, несущей противокорабельные бомбы. Обслуживание новой техники и оружия потребовало увеличить численность личного состава боевых кораблей, так на броненосцах она доходила до 2000 человек, на крейсерах – до 1200 человек, на эскадренных миноносцах – до 500 человек.
Совершенствование корабельного оружия и увеличение численности личного состава привели к росту величины санитарных потерь и смещению их структуры в сторону утяжеления боевой патологии. Существенное место в структуре санитарных потерь заняли термические поражения и отравления продуктами горения. Для медицинского обеспечения личного состава на боевых кораблях предусматривалась штатная медицинская служба в составе корабельного врача – офицера с медицинским образованием, нескольких фельдшеров из числа унтер офицеров и санитаров – матросов, обученных приемам оказания первой помощи и внутрикорабельной эвакуации. Для оказания медицинской помощи использовались специально спроектированные корабельные помещения: амбулатория, перевязочная и боевой лазарет. Вместе с тем медицинское оснащение кораблей до русско-японской войны (1904–1905 гг.) практически не совершенствовалось и состояло из небольшого ассортимента простых ЛС для остановки кровотечений, асептической обработки ран, средств для дезинфекции, перевязочных материалов, набора хирургических инструментов и др. [1,35].
Разработка программы исследований по формированию системы нормирования медицинского имущества для кораблей и судов Военно-Морского Флота
Если отношение согласованности ОС не превышало 0,15, результаты попарных сравнений принимались. В другом случае специалисты еще раз исследовали задачу и проверяли свои суждения.
На втором этапе сравнения эксперты отвечали на вопрос: «Какое ЛС обладает большей предпочтительностью по каждому отдельному критерию сравнения относительно других ЛС из анализируемой группы АТХ-классификации».
Сравнение выбранных ЛС между собой проводилось по каждому определенному ранее критерию ЛС отдельно, при этом каждый раз составлялась отдельная матрица (всего пять, по числу критериев характеристики ЛС). В данном случае перед экспертами ставилась задача оценить значимость /-го образца по сравнению с у-тым по п-ому элементу. Результаты ответов записывались в матрицы Ви…, В5 (количество матриц равно количеству элементов):
Собственный локальный вектор матрицы В} = {у1 i,...,y\} представлял собой вектор локальных приоритетов к образцов по первому фактору. Аналогично Y2,..., Yn - векторы локальных приоритетов по остальным факторам.
Для получения обобщенных глобальных векторов приоритетов наименований ЛС Гк= {yh ...,ут} делалась свертка по приоритетам показателей: у11 В каждой группе предпочтение отдавалось образцам с более высоким числовым значением глобального приоритета. Полученные количественные оценки служили основанием для формирования оптимального перечня ЛС, необходимого для оказания установленного вида и объема медицинской помощи на посту медицинской помощи кораблей и судов ВМФ в повседневной деятельности, а также при выполнении боевых (учебно-боевых) задач [3].
Выбранный нами метод анализа иерархий неоднократно использовался в ВС РФ при разработке нормативных документов [84,85] и на практике доказал свою актуальность и объективность.
В процессе определения потребности в медицинских аппаратах и приборах мы исходили из требований стандартов оказания медицинской помощи для выполнения необходимых медицинских мероприятий, проводимых на этапах эвакуации внутри корабля. Вид и объем медицинской помощи зависит от штата медицинской службы корабля, квалификации медицинского персонала, а также от боевой задачи, выполняемой медицинской службой корабля. Кроме того конструктивные особенности помещений медицинской службы корабля также влияет на укомплектование медицинской аппаратурой и техникой.
Поэтому в процессе определения номенклатуры медицинской аппаратуры и техники необходимо было выбрать такие образцы, которые будут являться не только наиболее эффективными, но и иметь другие технические характеристики, удовлетворяющие требованиям обитаемости кораблей и судов. К ним относятся минимальная масса и объем, возможность подключения к электросети корабля, работа в экстремальных условиях (высокая влажность, вибрация и т.д.).
При выборе базовых образцов медицинской аппаратуры и техники мы использовали экспертный метод, позволяющий объективно выбрать в общей массе однотипных изделий те, которые максимально отвечают требуемым характеристикам. Для выполнения данной работы нами была привлечена группа квалифицированных специалистов-экспертов, которые участвовали в работе по формированию ассортимента необходимых ЛС. Но, ввиду того, что эксперты чаще используют принцип предпочтительности нами, за счет усиления математического аппарата анализа при использовании исходных данных уменьшено привлечение экспертов на определенных этапах работы.
В основе предлагаемой структуры выбора образца медицинской аппаратуры из группы однотипных изделий положено комплексное использование качественных характеристик и количественных показателей анализируемых образцов. Последовательность работы с прогнозною структурой включает:
Таким образом, специалисты-эксперты привлекаются только при выполнении первых двух пунктов, являющихся общей частью методики для конкретной группы медицинской аппаратуры и техники. Основная работа выполняется средствами вычислительной техники, что способствует объективности результатов, а их целочисленная форма упрощает проведение анализа.
На первом, самом ответственном, этапе необходимо привлечь специалистов-экспертов для отбора на основе всех доступных информационных материалов в анализируемую группу «X» единиц однородных образцов медицинской аппаратуры и техники. Практика показывает, что число сравниваемых образцов в группе не следует принимать больше 10 единиц, так как их увеличение не сказывается на точности результата [11]. Обязательным условием является наличие у всех образцов однотипных показателей, что также следует принимать как критерий отбора.
Для перевода качественных показателей анализируемой группы в количественную форму предварительно составляется перечень соответствующих характеристик (ранговый список), располагая их в последовательности, соответствующей значимости (весу) в потребительских свойствах образца. Количественные значения или весовые коэффициенты – m, которые присваиваются качественным показателям анализируемых образцов в соответствии с указанным перечнем, определяются функцией: Величина К показывает на сколько «сигм» фактический параметр отличается от среднего по группе. Приняв критерием балльной оценки выход за пределы 2S, можно для удобства восприятия получаемых данных применить целочисленную оценку в баллах.
Исследование величины и структуры заболеваемости личного состава кораблей, совершающих длительные походы (автономные плавания) в удаленные районы океана
Норма снабжения МИ плавучей базы подводных лодок и корабля комплексного снабжения была предназначена для дообеспечения подводных лодок и надводных кораблей в удаленных районах океана из расчета на оказание квалифицированной медицинской помощи.
Нормы снабжения МИ береговых баз соединений подводных лодок и надводных кораблей были рассчитаны для оказания первой врачебной помощи и квалифицированной медицинской помощи личному составу кораблей, находящихся в пункте постоянной дислокации и восполнение расхода МИ на кораблях при подготовке выходов в море.
Нормы снабжения судовых госпиталей рассчитаны на оказание квалифицированной медицинской помощи раненым и больным с учетом их коечной емкости, а ГС, в отличии от судовых госпиталей, и элементов специализированной медицинской помощи.
Нормы снабжения МИ штатных функциональных подразделений медицинской службы (операционной, кабинета авиационной медицины, стоматологического и рентгеновского кабинетов, клинической лаборатории) предназначались для их оснащения, главным образом инвентарным МИ (аппаратами, приборами и оборудованием) при наличии в штате поста медицинской службы корабля или в штатах медицинских пунктов береговых баз соединения кораблей.
Нормы снабжения МИ для врачей-специалистов (радиологов, физиологов), корабельных групп специализированной медицинской помощи медицинской службы флота и медицинских групп спасательных отрядов флота рассчитывались на их обеспечение всеми видами МИ для оказания медицинской помощи личному составу кораблей при усилении их медицинских служб отдельными специалистами, группами специалистов, имеющих опыт работы в условиях автономного плавания, а также для оказания медицинской 106 помощи личному составу кораблей при проведении поисково-спасательных работ на море. Для оперативности работы по нормированию и обеспечению МИ сил флота нормы снабжения кораблей, судов и береговых баз соединений кораблей были типовыми, т.е. рассчитанными на типовые штаты медицинской службы и численность личного состава корабельных сил, на конкретные среднестатистические величины и структуры санитарных потерь в ходе боевых действий и заболеваемости личного состава кораблей в условиях повседневной деятельности с учетом возможностей штатной медицинской службы по оказанию медицинской помощи установленного вида.
МИ, включенное в нормы снабжения, отпускалось кораблям, судам и береговым базам соединений кораблей для первоначального обзаведения. В дальнейшем его истребование осуществлялось по мере расходования, износа и боевых потерь.
Надводные корабли и подводные лодки с ядерной энергетической установкой, дополнительно к нормам снабжения, обеспечивались специальным МИ (радиопротекторами и другими ЛС), необходимым для профилактики и оказания медицинской помощи заболевшим лучевой болезнью, вызванной утечками проникающей радиации в результате аварий на энергетической установке.
Авианесущие корабли, надводные корабли и морские суда обеспечения, имеющие палубную авиацию, дополнительно обеспечивались аварийными аптечками бортовыми установленного образца для оснащения летательных аппаратов.
Согласно приказу МО РФ 1997г. начальнику медицинской службы флота в мирное время предоставлено право дополнительно, сверх установленных норм снабжения, обеспечивать необходимым МИ корабли и морские суда обеспечения, в зависимости от решаемых задач, продолжительности, климатических и географических условий плавания.
В приложениях к Нормам снабжения МИ кораблей, судов и береговых баз соединений кораблей ВМФ 1997 г. издания [87] содержалась вспомогательная информация о предназначении и расчетных возможностях всех норм, а также перечень МИ, зачисляемого в военное время в обеспеченность кораблей, судов и береговых баз с текущего обеспечения, перечень ЛС и реактивов химических для проведения лабораторных клинических исследований, перечень расходного МИ, пополняемого в неприкосновенных запасах при переводе на кораблей и береговых баз на штаты (организацию) военного времени, состава аптечки корабельной АК, формируемой на медицинских складах флота для обеспечения корабельных сил, описи МИ шкафа и сумки неотложной помощи корабельных и перечень МИ, поставляемого предприятиями судостроительной промышленности для строящихся кораблей ВМФ.
При анализе номенклатуры МИ нами были определены количественные параметры основных групп МИ, входящего в состав норм снабжения корабельных и береговых сил флота (таблица 12).
Определение номенклатуры лекарственных средств, использующихся медицинской службой кораблей
К важным эксплуатационным требованиям кораблей относится соблюдение оптимальных массо-объемных характеристик табельного МИ, что обусловлено конструктивными особенностями постов медицинской помощи. Несмотря на то, что указанные расчетные обоснования увеличились, массо-объемные показатели штатно-табельной потребности в МИ как для надводных кораблей, так и для подводных лодок в целом были снижены.
Сравнительный анализ массо-объемных характеристик штатно-табельной потребности в МИ, рассчитанной по нормам снабжения 1997 г. и 2014 г. представлены в таблице.
Представленные в таблице 27 данные свидетельствуют о снижении, как массы, так и объема положенного МИ, что способствует сокращению времени на проведение погрузочно-разгрузочных работ, оптимизирует размещение на борту МИ и повышает уровень готовности медицинской службы корабля к выполнению задач по предназначению.
При проведении сравнительного стоимостного анализа современных и устаревших норм снабжения мы рассчитали стоимость табельной потребности в МИ корабля, имеющего по штату должность фельдшера, которую сравнили с нормой снабжения, указанной в приказе МО РФ 1997 года.
Номера норм снабжения МИ, их количество и стоимостные характеристики, использованные нами в расчетах, представлены в таблице 28.
Для проведения расчета стоимости МИ из современных норм снабжения мы брали рыночные цены по состоянию на 1 января 2015 года.
Снижение стоимости МИ в объеме табельной потребности не являлось главенствующей задачей. В некоторых разделах новых норм снабжения общая стоимость истребуемого МИ увеличилась, что явилось следствием замены устаревших медицинских изделий современными, дорогими аналогами, применение которых повышает эффективность мероприятий по восстановлению трудо- и боеготовности раненых и больных военнослужащих ВМФ, а также введением новых норм или увеличением количества норм.
Заключение по главе Система нормирования МИ сил флота состоит из фиксированных норм снабжения, привязанных к организационно-штатной структуре медицинской службы и численности личного состава надводных кораблей и морских судов обеспечения, типам энергетических установок подводных лодок, наличию специальных функциональных подразделений в составе постов медицинской помощи и силам и средствам, придающимся для усиления штатных медицинских служб кораблей. Опыт медицинского снабжения сил флота свидетельствует об эффективности существующей системы нормирования, позволяющей оперативно решать вопросы по управлению ресурсами МИ [156].
В то же время следует отметить, что основной нормативный правовой документ, регулирующий обеспечение МИ кораблей ВМФ, перестал соответствовать современному облику медицинской службы ВМФ [103], сформированному в ходе военной реформы. Такая ситуация приводит значительному социальному, моральному и экономическому ущербу, связанному с нерациональным расходованием МИ и денежных средств. Требуют актуализации и уточнения объекты нормирования, а также номенклатура МИ, включенная в нормы снабжения [62].
Актуализацию нормативной правовой базы системы медицинского снабжения ВМФ в целях приведения ее в соответствие с новой организацией и боевым составом сил флота, достижениями современной медицинской науки и практики следует проводить на основе системного подхода, позволяющего рассматривать исследуемую научную задачу во всем многообразии внешних и внутренних связей.
Разработанная система нормирования МИ для кораблей и судов ВМФ в полной мере соответствует современной организационно-штатной структуре медицинской службы корабельного звена. Она органически вписывается в общую структуру нормирования ВС РФ [56,70,72]и направлена на улучшение уровня организации медицинского обеспечения личного состава ВМФ. Формирование новой системы нормирования МИ привело к повышению обеспеченности МИ медицинской службы кораблей и судов флота.
Сформированная номенклатура ЛС для норм снабжения МИ, включает в себя необходимый ассортимент МНН, предназначенный для оказания медицинской помощи раненым и больным в повседневных условиях, а также при выполнении экипажем боевых (учебно-боевых) задач в отдаленных районах Мирового океана. Отобранные образцы медицинской техники позволяют в полном объеме решать задачи медицинской службы по организации лечебно профилактических, санитарно-гигиенических и других мероприятий на кораблях и судах ВМФ. Оснащение постов медицинской помощи кораблей и медицинских подразделений ГС [54,109,160] рассчитано на оказание медицинской помощи в соответствии с квалификацией и численным составом медицинского персонала корабельного звена.
Расчет нормативных показателей потребности в МИ произведен на основе полученных данных по заболеваемости и типовой структуре санитарных потерь. В результате работы разработаны нормы снабжения, использование которых обеспечивает оказание медицинской помощи в полном объеме, сохранение жизни и повышение уровня боеготовности.
Сравнение медико-экономических характеристик норм снабжения 2014 и 1997 гг. показало, что количество норм оптимизировано и приведено к требованиям современной структуры медицинской службы корабельного звена. Уменьшение весо-объемных показателей норм 2014 г. приводит к уменьшению сроков приведения в боевую готовность подразделений медицинской службы ВМФ. Оптимальная структура новой системы нормирования позволяет выполнять задачи медицинской службы в различных условиях деятельности.
