Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПРОБЛЕМЫ ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СФЕРЫ ОБРАЩЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ 13
1.1. Изучение тенденций развития и проблемы управления системой здравоохранения и лекарственного обеспечения в Российской Федерации 13
1.2. Современные структурные преобразования в системе здравоохранения в результате проводимой государственной административной реформы 30
Приоритеты программно-целевого подхода в совершенствовании финансирования медицинской и лекарственной помощи 42
ГЛАВА 2. ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОЦЕССОВ РЕГУЛИРОВАНИЯ И СТРУКТУРНЫХ ПРЕОБРАЗОВАНИЙ НА ПРИМЕРЕ РЕГИОНАЛЬНОГО ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОГО РЫНКА 49
2.1. Моделирование стратегии управления лекарственным обеспечением населения области 49
2.2. Разработка приоритетных направлений управленческой деятельности в период проведения административной реформы ' 66
2.3. Разработка методических подходов государственного управления фармацевтическим рынком на основе социальных приоритетов общества 81
ГЛАВА 3. МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К РАЗРАБОТКЕ ОБЛАСТНЫХ ЦЕЛЕВЫХ ПРОГРАММ
3.1. Роль программно-целевого управления для достижения цели доступности лекарственной помощи населению 89
3.2. Комплексный подход к анализу факторов, влияющих на заболеваемость населения артериальной гипертензией на примере Тюменской области 94
3.3. Разработка организационных подходов к оптимизации лекарственного обеспечения больных артериальной гипертензией 103
ВЫВОДЫ 117
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 120
ПРИЛОЖЕНИЕ 148
- Изучение тенденций развития и проблемы управления системой здравоохранения и лекарственного обеспечения в Российской Федерации
- Моделирование стратегии управления лекарственным обеспечением населения области
- Роль программно-целевого управления для достижения цели доступности лекарственной помощи населению
Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время в Российской Федерации одновременно с реформированием здравоохранения осуществляется административная реформа. Для дальнейшей модернизации системы лекарственного обеспечения планируется разработать новые подходы и механизмы сбалансированного функционирования всех структур фармацевтического рынка.
Сложные условия регионов как в экономическом, так и в медико-демографическом плане, разнообразие моделей управления лекарственным обеспечением на уровне субъекта РФ, привели к рассредоточению основных стратегических направлений лекарственного обеспечения, к отсутствию координации целевых задач лекарственной помощи, к снижению государственных функций контроля над участниками фармацевтического рынка. Данные обстоятельства потребовали оптимизацию и гармонизацию государственных функций в фармацевтическом секторе.
Изучением данных проблем занимались ведущие учёные Апазов А.Д., Багирова В.Л., Дрёмова Н.Б., Карева Н.Н., Косова И.В., Сбоева С.Г., Скулкова Р.С., Солонинина А.В., Олейник Г.А. , Хабриев Р.У., Шарахова Е.Ф. и другие.
Однако проблемам структурных преобразований в период административной реформы на примере сложно построенных субъектов РФ уделяется недостаточное внимание. В этой связи проблема совершенствования управления лекарственным обеспечением на региональном уровне является своевременной и актуальной. Всё вышеизложенное предопределило выбор темы, формулировку целей и задач исследования.
Цель и задачи исследования. Целью диссертационной работы является разработка и обоснование методических подходов к
совершенствованию управления и регулирования фармацевтического рынка на примере Тюменской области.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
изучить и теоретически обобщить отечественный и зарубежный опыт
управления и государственного регулирования системой здравоохранения
и лекарственного обеспечения; выявить современные концепции
реформирования бюджетного процесса в соответствии с приоритетами
государственной социальной политики;
' провести структурный и статистический анализ состояния регионального фармацевтического рынка с целью моделирования стратегии эффективного управления;
обосновать и разработать приоритетные направления функционирования органа управления фармацевтической деятельностью в период административного реформирования для совершенствования региональной модели фармацевтического рынка;
разработать функциональную модель государственного управления региональным фармацевтическим рынком;
разработать организационно-фармацевтические подходы к обеспечению доступности лекарственной помощи гражданам Тюменской области;
обосновать методический подход к разработке областной целевой программы по лекарственному обеспечению больных артериальной гипертензией, определить критерии социальной эффективности областной целевой программы.
Методологическая основа, объекты и методы исследования. Методологической основой явились основные положения Конституции Российской Федерации и Посланий Президента Российской Федерации, Основные направления деятельности Правительства Российской Федерации на период до 2008 года, Среднесрочные программы социального и
7 экономического развития, труды отечественных и зарубежных авторов в области менеджмента, маркетинга.
Для научного решения поставленных задач использован системный и программно-целевой подход.
Объектами исследования явились учреждения здравоохранения, аптечные организации различных форм собственности Тюменской области, включая автономные округа, органы управления фармацевтической деятельностью субъектов Российской Федерации.
Исходной информацией служили: статистические данные о численности населения Тюменской области, ведомственная и нормативно-правовая документация, данные статистического и оперативного учёта по заболеваемости департамента здравоохранения Тюменской области, материалы экспертных оценок и другие.
В работе использованы методы ситуационного, логического, сравнительного анализа, структурный и процессный подходы, моделирования, менеджмента, математической статистики и другие. Информационная база данных, включая статистическую, экономическую информацию, обрабатывалась с использованием современных компьютерных технологий.
Научная новизна исследования. На основе теории менеджмента, научных данных о состоянии системы управления фармацевтической отраслью на федеральном и региональном уровнях, законодательному регулированию лекарственного обеспечения лечебно-профилактических учреждений и населения, тенденций административного реформирования и перспектив развития розничного и оптового звена фармацевтического рынка разработаны методические подходы к совершенствованию стратегического управления фармацевтической службой на примере Тюменской области.
На основании сравнительного, структурно-функционального и системного анализа, сформированных в процессе реформирования региональных моделей управления лекарственным обеспечением,
8 законодательных актов и нормативных документов выявлены структура, уровни взаимодействия между участниками фармацевтического рынка, направления и способы воздействия государства на процессы доступности лекарственной помощи, на основании чего, построена функциональная модель государственного управления на уровне субъекта РФ, включающая основные и вспомогательные функции, позволяющие максимально использовать механизмы управления и государственного регулирования фармацевтического рынка.
В результате структурного и статистического анализа дана сравнительная характеристика основных тенденций и закономерностей развития государственного и частного секторов розничного звена регионального фармацевтического рынка. Установлена точка сочетания и взаимодействия различных секторов фармацевтического рынка, дана характеристика степени использования их потенциалов в решении задач обеспечения доступности лекарственной помощи населению с целью моделирования стратегии эффективного управления.
На основе функционального подхода проведена группировка функций органа управления по трудоемкости и степени сложности, методом экспертной оценки выявлены приоритетные функции управления, на основе чего построена матрица разделения административных задач управления для совершенствования модели регионального фармацевтического рынка. С учетом социальных приоритетов гражданского общества сформулированы принципы социальной ответственности органа управления и отдельных участников фармацевтического рынка. Определен перечень функций управления фармацевтической деятельностью для передачи саморегулируемым организациям.
На основе ситуационного анализа состояния здоровья населения Тюменской области выявлены проблемные ситуации в обеспечении доступности лекарственной помощи, с использованием программно-целевого метода предложены методические подходы к разработке областной целевой
9 программы для лечения больных артериальной гипертензией, которая включает средства для решения программной проблемы; определяет факторы, влияющие на рост заболеваемости, вариантный прогноз объемов финансирования; перечень лекарственных средств (формуляр), который содержит эффективные, безопасные лекарственные средства.
Результаты апробации методик исследования и методических подходов к управлению и регулированию региональной модели фармацевтического рынка Тюменской области подтвердили целесообразность их использования.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования. На основании проведенных исследований разработаны и утверждены на уровне субъекта Федерации:
проект Закона Тюменской области «О лекарственном обеспечении граждан в Тюменской области» (принят областной Думой 25 декабря 1998 года);
проект положения об отделе организации фармацевтической деятельности (утверждено директором департамента здравоохранения Тюменской области, июль 2005 г.). Акт внедрения Департамента здравоохранения Тюменской области от 09.08.2005 г.;
проект Соглашения об основных направлениях взаимодействия Управления Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков по Тюменской области и департамента здравоохранения Тюменской области от 19.10.2005 г. № 346. Акт внедрения департамента здравоохранения Тюменской области от 25.10.2005 г.;
форма документа для проведения мониторинга за состоянием льготного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан и лиц, страдающих отдельными заболеваниями, для лечебно-профилактических учреждений области и органов управления здравоохранением г.Тюмени и г.Тобольска (утверждено приказом Департамента здравоохранения администрации Тюменской области от 17.03.2004 г. № 137). Акт
10 внедрения Управления по здравоохранению и медицинскому страхованию администрации города Тюмени от 13.04.2004 г.;
методическое пособие для медицинских и фармацевтических специалистов «Вопросы организации лекарственного обеспечения лечебно-профилактических учреждений» (утверждено департаментом здравоохранения администрации Тюменской области 15.04.2004 г.). Акты внедрения Департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого округа от 16.11.05 г., ГЛПУ ТО «Областная клиническая больница» от 07.09.2004 г., ГЛПУ ТО «Областной онкологический диспансер» от 06.09.2005 г.;
методическое пособие для фармацевтических специалистов «Современные вопросы организации лекарственного обеспечения населения Тюменской области». Акт внедрения в учебный процесс ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава от 01.09.2005 г. Акт внедрения Фармацевтического управления Ханты-Мансийского автономного округа «ЮГРА» от 18.08.2005 г.;
методическое пособие для студентов фармацевтического факультета «Программно-целевой подход для планирования потребности в лекарственных средствах для лечения больных артериальной гипертензией». Акт внедрения в учебный процесс ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава от 20.04.04 г.; акты внедрения: ГУП ТО «Фармация» от 18.03.2005 г.; Фармацевтического управления Ханты - Мансийского автономного округа «ЮГРА» от 22.04.2005 г.; ООО «Нордмедком» от 21.09.2005 г.
Апробация результатов исследования. Основные результаты исследования доложены и были предметом обсуждения на Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2000 г., 2001 г., 2002 г., 2005г.), заседании Ассоциации «Здравоохранение Урала» (Тюмень, 2001 г., Екатеринбург, 2003 г.), региональной научно-практической конференции «Современные направления в организации лекарственного обеспечения. Этапы развития фармацевтической службы Тюменской области» (Тюмень,
2004 г.), межрегиональной научно-практической конференции Уральского Федерального округа, посвященной 40-летию фармацевтического факультета ТюмГМА «Фармацевтическое образование и наука - практической фармации» (Тюмень, 2004 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ.
Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа соответствует основным направлениям научных исследований ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава (номер государственной регистрации 01990008252), в рамках проблемы «Фармация» Ученого Совета Минздравсоцразвития Российской Федерации.
Положения, выдвигаемые на защиту:
результаты состояния регионального фармацевтического рынка;
организационно-фармацевтические подходы к совершенствованию гарантированного лекарственного обеспечения населения;
результаты реформирования направлений управленческой деятельности территориального органа управления;
функциональная модель государственного управления фармацевтической деятельностью на территориальном уровне;
предложения по передаче государственных функций управления фармацевтической деятельности саморегулируемым организациям;
методический подход к разработке областных, межобластных целевых программ лекарственного обеспечения больных артериальной гипертензией.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, трех глав, выводов, списка литературы, приложений. Изложена на
страницах машинописного текста, содержит рисунка, таблицы,
приложений. Библиография включает источника литературы, в
том числе иностранной.
Краткая характеристика работы.
Во введении работы обоснована актуальность проблемы, сформулированы цели и задачи исследования, обоснована новизна и практическая значимость полученных результатов.
В первой главе проведен анализ законодательного и нормативного обеспечения реформирования системы здравоохранения и лекарственного обеспечения, выявлены региональные модели управления лекарственным обеспечением в процессе административного реформирования, определены концепции реформирования бюджетного процесса.
Во второй главе проведен анализ состояния регионального фармацевтического рынка, выявлены структурные изменения социально-демографической ситуации, уровня заболеваемости, инфраструктуры медицинских учреждений и аптечных организаций, определены основные направления в потреблении лекарственных средств, проведена оценка трудового процесса специалистов органа управления на территориальном уровне, проведен функциональный анализ основных направлений деятельности, обоснован перечень государственных функции для передачи саморегулируемым организациям.
В третьей главе проведен анализ целевых областных программ, порядок финансирования лекарственного обеспечения. Разработана методика формирования областной, межобластной целевой программы по артериальной гипертензии.
Изучение тенденций развития и проблемы управления системой здравоохранения и лекарственного обеспечения в Российской Федерации
Система здравоохранения в Российской Федерации (РФ) развивается в соответствии с Конституцией Российской Федерации, государственными и отраслевыми нормативно-правовыми актами.
Цель государственной политики в области здравоохранения -улучшение состояния здоровья населения на основе обеспечения доступности медицинской помощи путем создания правовых, экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг, виды, качество и объемы которых соответствуют уровню заболеваемости и потребностям населения, современному уровню развития медицинской науки, а также ресурсам, которыми располагают государство и граждане [120, 147, 148].
Однако новые экономические отношения и правовые условия существенным образом повлияли на эффективность функционирования действующей модели здравоохранения, поскольку социальная сфера не поддается чисто экономическим методам управления [152].
Приоритеты регулирования социально-экономическими отношениями в системе охраны здоровья населения принадлежат государству, которое сглаживает негативные эффекты рынка [148, 173].
Так, за последние годы валовый внутренний продукт (ВВП) России увечился в 4,7 раза (1998 г. - 2840 млрд. рублей, 2002 г. - 10950 млрд. рублей, 2003 г. - 13304 млрд. рублей. Для сравнения, в 2003 г. ВВП Франции составил 1560 млрд. евро или примерно 54600 млрд. рублей). Однако доля расходов на развитие здравоохранения, на государственные медицинские программы, финансирование социально значимой медицинской помощи и т.п. (в % от ВВП РФ) не увеличивалась и составляет примерно 0,35 % [136, 152].
Известно, что по рекомендациям ВОЗ эта доля должна составлять не менее 5-6% ВВП в год для того, чтобы здравоохранение могло выполнять задачу национальной безопасности страны. За тот же период расходы федерального бюджета (в текущих ценах, руб.) увеличились в 4 раза, а доля расходов всех ведомств уменьшилась с 2,1 до 1,98 %.
Так, в 2003 году расходы государства на здравоохранение составили 391,5 млрд. рублей. При этом они складываются из расходов федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и взносов в системе обязательного медицинского страхования. В общей структуре расходов ведущих стран Европы затраты на здравоохранение составляют от 5 до 10 %, в России -2,9% от ВВП [120, 136].
Объем платных медицинских услуг достиг 34,8 % с ростом 12 % в среднем за год. Расходы населения на лекарства выросли с 60 млрд. рублей до 147 млрд. рублей в год. Доля частных расходов на здравоохранение с учетом расходов населения на лекарственные средства в 2003 году составила 38% [145, 161,205].
Основными проблемами финансирования здравоохранения является несбалансированность и нечеткость государственных гарантий медицинской помощи населению, несовершенство системы медицинского страхования, связанное с неуплатой взносов на неработающее население и низким тарифом единого социального налога на работающее население, слабая управляемость системой обязательного медицинского страхования и отсутствие действенных механизмов, которые позволяют реально выровнять условия оказания медицинской помощи, недостаточная финансовая и хозяйственная самостоятельность государственных и муниципальных медицинских учреждений [24, 25, 27, 86].
Поэтому по-прежнему эффективность модели здравоохранения в РФ напрямую зависит от государственного регулирования. Кроме того, негативные явления рыночных отношений в системе здравоохранения можно устранить за счет возрастания социальной ответственности участников бизнеса [111, 200].
Разграничение сфер деятельности между государственным регулированием и рыночным сектором экономики очень сложный процесс. Многие исследователи указывают на конвергенцию государственной сферы и рыночного сектора, однако конкретные различия не всегда точно называют. Поэтому чаще всего сравнивают организационные аспекты (размер, процесс принятия решений, структуру, стиль и методы управленческой деятельности). Необходим комплексный подход, разработки взвешенных оценок и социально-экономических критериев [120, 147, 148, 167].
Поскольку процессы управления государственным сектором - это реализация складывающихся производственно-экономических общественных отношений в целях обеспечения социальной защиты населения, то здесь приходится иметь дело с государственным, региональным и муниципальным управлением, которому присущи свои ценности, стиль, методы работы.
Что касается негосударственного, частного сектора - здесь приходится иметь дело с теорией и практикой менеджмента в системе горизонтальных рыночных структур [11, 101, 140, 141].
Принципиальным концептуальным положением формирования и развития государственного управления является системный подход с точки зрения ресурсов и потенциала государственного и рыночного секторов, пропорционально сбалансирования их развития [30, 160, 173, 192].
Можно констатировать, что реализация основных целей контролируется органами государственной власти. В тоже время нижние иерархические уровни самостоятельны в действиях, способствующих достижению этих целей. Должен быть найден баланс между централизованным управлением и свободой действий на местах [9, 36, 194].
Моделирование стратегии управления лекарственным обеспечением населения области
В ранее проводимых исследованиях регионального фармацевтического рынка профессором С.Г. Сбоевой и её учениками (1998-2002 гг.) показано существенное влияние на развитие фармацевтического рынка целого комплекса факторов: социально-демографическая характеристика территорий, динамика и структура реальных доходов населения, динамика и структура заболеваемости. Перечисленные факторы определяют пути развития рынка лекарственных средств, отразились на конъюнктуре спроса, емкости и масштабах рынка, структуре рыночных сегментов [9, 160].
На динамику численности населения, его возрастно-половую структуру, влияют три компонента демографического развития: рождаемость, смертность и миграция. Региональные демографические процессы, как и общероссийские, в 2000-2004 годах характеризовались старением населения, низким уровнем рождаемости, высоким уровнем смертности [156, 191].
В 2004 году численность населения Тюменской области составила 3307,5 тысяч человек, в том числе в Ханты-Мансийском автономном округе - 1469 тысяч человек или 44,4 % от общего числа проживающего в области населения, в Тюменской области (южной части региона) - 1315,1 тысяч человек или 39,8 % населения области, в Ямало-Ненецком автономном округе - 523,4 тысяч человек или 15,8 % от числа жителей области. Для Тюменской области характерна тенденция сокращения доли сельского населения и увеличения доли городского населения. Доля городского населения составляет по Тюменской области (без округов) - 62,5 %, в целом по области - 78,6 % [168]. В 2004 году удельный вес лиц трудоспособного возраста по Тюменской области составил 64,4 %, в целом по области - 67,8 % (по России - 61,5 %). Удельный вес лиц старше трудоспособного возраста — 16,8%, в целом по области - 10,6 % (в среднем по России - 20,4 %). Население в возрасте моложе трудоспособного (дети 0-14 лет) по Тюменской области составило 18,6 %, в целом по области - 21,6 % (в среднем по России - 18,0 %). Сложившаяся структура населения по возрастным группам в разрезе областей Уральского федерального округа представлена в табл. 5.
Отмечается, что численность мужчин после 60 лет в целом по области меньше, чем женщин. В старших возрастных группах женщин в 2-3 раза больше, чем мужчин [168].
С 2002 по 2004 годы демографические процессы в Тюменской области характеризовались старением населения, низким уровнем рождаемости, высоким уровнем смертности. Динамика естественного движения населения Тюменской области приведена в табл. 6.
Несмотря на рост рождаемости, естественный прирост населения остается отрицательным из-за высокого показаіеля смертности. В 2004 году показатель общей смертности стабилизировался. По сравнению прошлым годом общая смертность уменьшилась на 0,7 %, вырос коэффициент рождаемости на 6,1 %. Прогнозируется улучшение демографической ситуации в Тюменской области за счет стабилизации общей смертности при одновременном повышении рождаемости [168].
Смертность различных групп населения во многом зависит от их социально-экономического положения, обусловлена причинами производственного, бытового характера, состоянием здравоохранения. В показателе общей смертности отмечен высокий процент смертности мужчин и сельских жителей, который по сравнению с городскими жителями выше в 1,5 раза в расчете на 1000 жителей [25]. Относительный показатель смертности населения Тюменской области за 2001-2004 годы на 100 000 тысяч человек приведен в табл. 7 [168].
В 57 % случаев причиной смертности взрослого населения являются заболевания органов кровообращения, на втором - смерть от несчастных случаев, отравлений и травм (21 %), на третьем - от злокачественных новообразований (9 %). В причинах смерти от заболеваний системы кровообращения отмечен высокий процент лиц старше 45 лет, с преобладанием лиц мужского пола.
Роль программно-целевого управления для достижения цели доступности лекарственной помощи населению
Программно-целевой метод как универсальный инструмент управления и современного способа решения проблемных ситуаций базируется на механизме комплексного и системного подхода, был избран как основной метод данного исследования [106,111,151,161].
С целью изучения уровня доступности лекарственной помощи населению Тюменской области проведен анализ исполнения областных целевых программ по приоритетным направлениям развития здравоохранения за период с 2002 по 2004 гг. [168]. Установлено, что в 2002 году осуществлялось финансирование 10 целевых областных программ. С 2004 года произошли изменения в подходе к программно-целевому финансированию областных программных мероприятий путем их укрупнения (рис. 17).
Основными источниками финансирования являются средства областного бюджета, фонда обязательного медицинского страхования и средства федерального бюджета. Так, объем средств по статье «Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы» составил в 2004 году 407,9 млн. руб., среди них расходы лечебно-профилактических учреждений на приобретение медикаментов, перевязочных средств в сумме 225,3 млн. руб., на обеспечение лекарственными средствами граждан, страдающих социально-значимыми заболеваниями - 42 ,1 млн. руб. Расходы на оказание дорогостоящей медицинской помощи составили 117,7 млн. руб., расходы на приобретение вакцин - 64,9 млн. руб. Объем финансовых средств на областные программы определен -24,4 млн. руб.
Структура финансирования областных целевых программ за период 2003-2004 гг. представлена в табл. 22.
С 2005 года финансирование социально-значимьгх направлений развития здравоохранения осуществляется за счет интегрированной программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Тюменской области». Объемы средств, выделяемых на приобретение лекарств по программным мероприятиям вариабельны, в определенной степени зависят от состояния финансирования аналогичных федеральных программ. На фоне общего роста абсолютных показателей финансирования величина медикаментозной составляющей в целевых программах изменяется. Удельный вес финансовых средств, направляемых на приобретение лекарств, по программе «Здоровый ребенок» снизился с 10,6 % в 2003 году до 7,6 % в 2004 году, по программе «Анти-ВИЧ/СПИД» с 43 % в 2003 году до 22,9 % в 2004 году, по подпрограмме «Неотложные меры борьбы с туберкулезом» с 2,8 % в 2003 году до 1,2 % в 2004 году.
С 2004 года увеличилось поступление медикаментов в Тюменскую область для лечения социально-значимых заболеваний за счет средств федерального бюджета. С 2005 года впервые реализуются программные мероприятия по федеральной целевой программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ» на уровне субъекта РФ.
Действующая практика разработки целевых программ осуществляется по различным методическим подходам, в том числе, для планирования объемов лекарственной помощи [14, 31, 55, 66, 138, 178]. Основная причина отсутствия целостной методологии и стандартизированной типовой методики разработки целевых программ . заключается в индивидуальном подходе решения проблемной ситуации и специфики программных мероприятий. На основании этого предложен методический подход к разработке и обоснованию выбора целевой программы, включающей целевые, технологические и ресурсные элементы (рис. 18).
