Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Качество фармацевтической помощи пациентам с глаукомой как объект комплексного анализа 15
1.1. Анализ состояния фармацевтической помощи в России и за рубежом и исследование основных подходов к оценке её качества 15
1.2. Систематизация информационно - аналитического обеспечения процесса оценки качества фармацевтической помощи в России 32
1.3. Состояние фармацевтической помощи пациентам с глаукомой в России на амбулаторном этапе лечения 39
1.4. Экспертная оценка лекарственных препаратов для лечения глаукомы и оценка потребительских предпочтений при выборе лекарственного препарата 47
ГЛАВА 2. Теоретические положения и методические основы оценки качества фармацевтической помощи пациентам с глаукомой 56
2.1. Фармакогеографические исследования глаукомы на примере Воронежской области 56
2.2. Общая схема и этапы исследования по оценке качества фармацевтической помощи пациентам с глаукомой на амбулаторном этапе лечения 80
2.3. Теоретические и методические положения оценки доступности фармацевтической помощи пациентам с глаукомой на амбулаторном этапе лечения 85
2.4. Теоретические и методические положения оценки эффективности фармацевтической помощи пациентам с глаукомой на амбулаторном этапе лечения 88
2.5. Теоретические и методические положения оценки удовлетворенности пациентов с глаукомой качеством оказываемой фармацевтической помощи 93
2.6. Теоретические и методические положения автоматизации мониторинга эффективности лекарственной помощи пациентам с глаукомой на амбулаторном этапе лечения 98
ГЛАВА 3 Комплексная оценка качества фармацевтической помощи пациентам с глаукомой и разработка организационно-методических подходов к ее совершенствованию 103
3.1. Результаты оценки доступности фармацевтической помощи пациентам с глаукомой на амбулаторном этапе лечения 103
3.2. Результаты оценки эффективности фармацевтической помощи пациентам с глаукомой на амбулаторном этапе лечения 119
3.3. Оценка удовлетворенности пациентов с глаукомой качеством оказываемой фармацевтической помощи 130
3.4. Выявление путей повышения качества фармацевтической помощи пациентам с глаукомой на амбулаторном этапе лечения на основе расчёта комплексной оценки её качества 139
Заключение 149
Общие выводы 153
Список литературы 156
- Систематизация информационно - аналитического обеспечения процесса оценки качества фармацевтической помощи в России
- Общая схема и этапы исследования по оценке качества фармацевтической помощи пациентам с глаукомой на амбулаторном этапе лечения
- Теоретические и методические положения оценки удовлетворенности пациентов с глаукомой качеством оказываемой фармацевтической помощи
- Результаты оценки эффективности фармацевтической помощи пациентам с глаукомой на амбулаторном этапе лечения
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Современное состояние лекарственного обеспечения населения, как составной части медицинской помощи, характеризуется хроническим отставанием темпов роста бюджетных ассигнований. Это особенно актуально при лечении хронических заболеваний, требующих эффективной пожизненной лекарственной терапии и её своевременной корректировки. Одной из таких нозологий является глаукома. Об этом свидетельствуют и тревожные данные статистики: по данным Министерства здравоохранения РФ, доля слепоты от глаукомы возросла за последние 10 лет в 1,7 раза. Особо остро эта проблема стоит в Воронежской области, которая по абсолютному количеству больных глаукомой находится на третьем месте в РФ после Москвы и Московской области.
Глаукома – это возрастное заболевание и основная часть пациентов представлена пенсионерами, которые амбулаторно пожизненно получают лекарственное обеспечение. Это обстоятельство в сочетании с необходимостью поддержания эффективности лекарственной терапии при безусловной реализации задач сохранения и оптимизации государственных гарантий приводит к необходимости изыскания форм эффективного взаимодействия в цепочке пациент-врач-провизор на основе принципов фармацевтической помощи (ФП) и учете комплекса факторов, отражающих особенности нозологии и региона.
Анализ научных и информационных материалов показал, что в настоящее время исследования ФП пациентам с глаукомой носят фрагментарный характер, а имеющиеся работы имеют медико-социальную направленность.
Степень разработанности проблемы.
Теоретические и методологические основы исследования ФП в РФ разработаны такими ведущими отечественными учеными, как: П.В. Лопатин, Г.Т. Глембоцкая, Н.Б. Дремова, А.В. Солонинина, С.Г. Сбоева, И.А. Джупарова, Р.И. Ягудина, В.А. Егоров, Л.В. Кобзарь, С.В. Кононова, И.В. Косова, Э.А. Коржавых, Е.Е. Лоскутова, Е.А. Максимкина, Л.В. Мошкова, Н.Б. Ростова, Лидер М.Б., Музыра Ю.А. и др. Это обеспечило необходимый базис для разработки организационно-экономических подходов к оптимизации ФП при конкретных нозологиях, адекватных запросам практики с учетом национальных и отраслевых особенностей отечественного рынка лекарственных средств (А.В. Гришин, А.В. Салтун, Н.О. Карабинцева, Л.Б. Васькова и др.)
Анализ выполненных работ по совершенствованию ФП пациентам показал высокий уровень освещенности проблемы при лечении следующих видов заболеваний: мочекаменная болезнь, астма, депрессия, метаболический синдром, в том числе сахарный диабет, гипертония, гиперлипидемия, онкологические болезни и др. Применительно к глаукоме большинство научных работ посвящены исследованиям по совершенствованию системы
медицинского обеспечения в стационарных условиях (Е.А. Егоров, Ю.С. Астахов, А.В. Куроедов, А.П. Нестеров и др.) и исследованиям по фармакоэкономике в офтальмологии (Р.И. Ягудина, А.Ю. Куликов, В.Г. Серпик).
Установлено, что наиболее распространенной формой заболевания является первичная открытоугольная глаукома (далее по тексту – глаукома).
Однако до настоящего времени недостаточно исследовано воздействие влияющих на потребление противоглаукомных лекарственных препаратов (ЛП) факторов, не решена проблема комплексной оценки качества лекарственного обеспечения пациентов с глаукомой на амбулаторном этапе с учетом социально-экономических особенностей региона. Вышеизложенное обуславливает необходимость в теоретических и прикладных исследованиях, направленных на разработку современного инструментария комплексной оценки и поиск путей совершенствования качества ФП пациентам с глаукомой на амбулаторном этапе лечения. Это обстоятельство и определило актуальность выбранной темы диссертационного исследования.
Цель диссертационного исследования. Цель диссертационного исследования заключается в научном обосновании и разработке организационно-методических подходов к комплексной оценке и совершенствованию качества ФП пациентам с глаукомой на амбулаторном этапе лечения (на примере Воронежской области).
Достижение поставленной цели основано на постановке и решении в рамках исследования следующих основных задач:
-
Систематизировать результаты российских и зарубежных исследований, характеризующих современное состояние ФП, проанализировать предложенные методические подходы к оценке качества ФП пациентам с различными нозологиями и систематизировать информационно-аналитическое обеспечение данного процесса.
-
Выявить современные проблемы оценки качества и перспективные направления развития ФП пациентам с глаукомой на амбулаторном этапе лечения.
-
Исследовать фармакогеографические аспекты ФП пациентам с глаукомой в Воронежской области, изучить комплекс факторов, оказывающих влияние на потребление противоглаукомных ЛП, и выявить доминирующие с учетом региональных особенностей.
-
Разработать научно обоснованную схему комплексной оценки качества ФП пациентам с глаукомой на амбулаторном этапе лечения на основе использования базы целевых показателей, характеризующих ключевые индикаторы её качества (доступность, эффективность, удовлетворенность потребителей).
-
Провести комплексную оценку качества ФП пациентам с глаукомой на амбулаторном этапе лечения в Воронежской области и разработать систему мероприятий по ее совершенствованию.
Научная новизна исследования.
Наиболее существенные научные результаты, полученные автором в ходе диссертационного исследования и составляющие его научную новизну состоят в следующем.
С использованием методов контент-анализа проведена систематизация информационно-аналитического обеспечения процесса оценки качества ФП и обоснована необходимость введения понятийной категории «Фармацевтическая помощь» в нормативно-правовое обеспечение практической фармацевтической деятельности.
Впервые на основе системного изучения российских и зарубежных научных и практических результатов, характеризующих современное состояние ФП пациентам с глаукомой, теоретически обоснованы основные направления и принципы ее совершенствования, базирующиеся на применении комплексного подхода в рамках фармацевтической географии и фармакоэкономики.
С применением комплекса научных подходов и методов проведен фармакоэпидемиологический анализ заболеваемости глаукомой, выявлены фармакогеографические и эпидемиологические особенности региона, на основе статистических показателей проведена группировка районов Воронежской области по степени медико-демографического риска. Построены многофакторные регрессионные модели, отражающие зависимость заболеваемости глаукомой от влияния экологических, геологических факторов, сопутствующих заболеваний.
Впервые разработана схема комплексной оценки качества ФП пациентам с глаукомой на региональном уровне, полученная в результате синтеза данных маркетингового анализа на базе субъектов розничного фармацевтического рынка Воронежской области, выявленных ключевых эпидемиологических характеристик региона, прогноза заболеваемости, установленных врачебных предпочтений, степени удовлетворенности пациентов.
Разработаны методические подходы к оценке физической и экономической доступности ФП для пациентов с глаукомой, обоснована необходимость обновления стандартов медицинской помощи взаимосвязано с периодичностью обновления перечня ЖНВЛП, установлена зависимость доступности ФП от наличия необходимых ЛП в перечне для бесплатного и льготного обеспечения. На основе сравнительного фармакоэкономического анализа моно- и комплексной лекарственной терапии пациентам с глаукомой доказана необходимость: регулярного обновления стандартов лечения глаукомы и формулярных перечней ЛС; целесообразность назначения одному пациенту одновременно не более 2-х противоглаукомных или одного комбинированного ЛП.
С применением теории фармацевтического маркетинга обоснован комплекс субъективных и объективных характеристик для оценки
удовлетворенностью качеством оказываемой ФП пациентам с глаукомой на региональном уровне.
На основе углубленного анализа потребности врачей-офтальмологов в мониторинге эффективности лекарственной помощи пациентам с глаукомой установлена его потенциальная востребованность и впервые разработано программное средство, предназначенное для автоматизации мониторинга.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Теоретическая значимость диссертационной работы определяется разработкой комплексной методики оценки качества ФП пациентам с глаукомой на амбулаторном этапе лечения, позволяющей оптимизировать расходы на лекарственное обеспечение, выявить резервы повышения качества ФП пациентам с глаукомой, а также повысить ответственность исполнителей структурных подразделений медицинских организаций в части лекарственного обеспечения амбулаторных больных.
Практическая значимость диссертационной работы заключается в том, что результаты исследования позволяют определить приоритеты развития различных видов глаукомной помощи на различных этапах её организации, что будет способствовать улучшению ситуации по глаукоме в Воронежской области с адресностью лекарственной помощи и повышению её результативности по показателям здоровья и качества жизни населения Воронежской области.
Проведенное концептуальное обобщение распространенности глаукомы и её фармакотерапевтического сопровождения может быть использовано в совершенствовании учебно-методического обеспечения преподавания дисциплины «Управление и экономика фармации», в системе дополнительного профессионального образования фармацевтических и медицинских вузов России.
Разработан и внедрен в практическую деятельность на учрежденческом уровне программный продукт, предназначенный для мониторинга эффективности лекарственной помощи пациентам с глаукомой на амбулаторном этапе лечения врачами-офтальмологами.
По результатам проведенных исследований разработаны и внедрены в практическую деятельность аптечных организаций (АО) методические рекомендации«Программа повышения качества фармацевтической помощи пациентам с глаукомой на амбулаторном этапе лечения».
Внедрение результатов диссертационного исследования подтверждено наличием следующих актов внедрения: акт внедрения в учебный процесс ВГМА имени Н.Н. Бурденко от 04.02.2014 г., акт внедрения в учебный процесс ФГБОУ ВПО ВГУ от 05.03.2014 г., акт внедрения в аптечную организацию г. Воронежа ООО «СИА Интернейшнл-Воронеж» от 19.02.2014 г., акт внедрения в аптечную организацию г. Воронежа ЗАО «СИА Интернейшнл-Воронеж» от 27.01.2014 г., акт внедрения в аптечную сеть Воронежской области КП ВО «Воронежфармация» от 28.02.2014 г., акт внедрения в аптечную сеть г. Воронежа ООО «Здоровые Люди Воронеж» от
18.03.2014 г., акт внедрения в аптечную организацию г. Воронежа ИП Махинова Е.Н. от 02.04.2014 г., акт внедрения в аптечную сеть г. Воронежа ООО «АМП» от 11.04.2014 г.
Методология и методы исследования.
Диссертационное исследование базируется на основах общей теории статистики, экономического анализа в здравоохранении, трудах отечественных и зарубежных ученых в области современного маркетинга и менеджмента; положениях действующего законодательства, Постановлениях Правительства РФ, нормативных документах, регламентирующих систему лекарственного обеспечения и на принципах охраны здоровья граждан РФ; на маркетинговых исследованиях рынка противоглаукомных ЛП; на методах фармакоэкономического анализа, анализа качества жизни и комплаентности; на данных, собранных в сотрудничестве с работниками Воронежской областной клинической офтальмологической больницы (ВОКОБ) о заболеваемости глаукомой; на данных статистической отчетности о госпитализации и фармакотерапии пациентов с глаукомой в ВОКОБ; на данных анализа амбулаторных карт пациентов с глаукомой; на данных социологического опроса врачей-офтальмологов и пациентов, находящихся на амбулаторном этапе лечения в ВОКОБ, и других информационных источниках.
В работе для научного решения поставленных задач использованы методы: логического, ретроспективного, сравнительного, системного, документального и регионального анализа; маркетинговые и социологические (анкетирование) исследования, математико-статистические и фармакоэкономические методы анализа, а также методы сравнения, группировки, контент-анализа, ранжирования.
Обработка статистической, социологической информации, а также результатов анализа отчетных материалов осуществлена с использованием современных математических методов и компьютерных технологий по программам Access, Microsoft Office Excel, Statistica 7.0.
Положения, выносимые на защиту.
Результаты систематизации данных российских и зарубежных исследований, характеризующих современное состояние ФП пациентам с различными нозологиями и состояние информационно-аналитического обеспечения процесса оценки её качества.
Результаты структуризации проблем оценки качества и перспективных направлений развития ФП пациентам с глаукомой на амбулаторном этапе лечения.
Результаты фармакогеографического исследования ФП пациентам с глаукомой в Воронежской области и результаты анализа влияния комплекса факторов на потребление противоглаукомных ЛП с учетом региональных особенностей.
Разработанная схема комплексной оценки качества ФП пациентам с глаукомой на амбулаторном этапе лечения на основе целевых показателей качества ФП (доступность, эффективность, удовлетворенность пациентов).
Результаты комплексной оценки качества ФП пациентам с глаукомой в Воронежской области и разработанная система мероприятий по её совершенствованию.
Степень достоверности и апробации результатов.
Достоверность полученных результатов определяется применением адекватных научных методов исследования, достаточным объемом эмпирической информации, подтвержденным выборочной совокупностью изучаемых объектов.
Основные фрагменты диссертационной работы доложены и обсуждены на 4-й Всероссийской с международным участием научно – методической конференции «Пути и формы совершенствования фармацевтического образования. Поиск новых физиологически активных веществ: "Фармобразование-2010"» (г. Воронеж, 2010); Всероссийской с международным участием научно-методической конференции «Проблемы здоровьесбережения дошкольников, учащихся и студентов. Новые здоровьесберегающие тенденции в фармации и медицине» (г. Воронеж, 2011);Международной научной конференции «Региональные эффекты глобальных изменений климата» (г. Воронеж, 2012); 1-й Всероссийской Интернет-конференции «Грани науки 2012» (г. Казань, 2012), Международной научно-практической конференции «Медична наука та практика XXI столiття» (г. Киев, 2012); 12-й международной научно-практической конференции «Студенческая медицинская наука XXI века» (г. Витебск, 2012); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 30-летию фармацевтического факультета Ярославской государственной медицинской академии «Инновационные процессы в лекарствоведении» (г. Ярославль, 2012); 13-й международной научно-методической конференции «Информатика: проблемы, методология, технологии» (г. Воронеж, 2013); 5-й международной научно-методической конференции «Пути и формы совершенствования фармацевтического образования. Создание новых физиологически активных веществ: "Фармобразование-2013"» (г. Воронеж, 2013); 3-й Всероссийской научной конференции студентов и аспирантов с международным участием «Молодая фармация - потенциал будущего» (г. Санкт-Петербург, 2013), в рамках 20-го российского национального конгресса "Человек и лекарство": «Основные аспекты развития мегаполисов и фармацевтических кластеров, подготовки и усовершенствования специалистов фармацевтического профиля» (г. Москва, 2013), первой международной научной конференции «Перспективы развития биологии, медицины и фармации» (Казахстан, г. Шымкенте, 2013), Всероссийском съезде фармацевтических работников (г. Москва, 2014).
Личный вклад автора.
Данные, приведенные в диссертации, получены при непосредственном участии автора на этапах постановки задач и разработки методических подходов к их выполнению, наборе первичных фактических данных, статистической обработки, анализа полученных результатов и написании публикаций. Диссертация и автореферат написаны лично автором.
Публикации материалов исследования.
По теме диссертации опубликовано 19 работ, в том числе 4 статьи – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем, структура и логика диссертации.
Структура и логика диссертационной работы определены, исходя из предмета исследования, и построены в соответствии с целью и содержанием исследовательских задач. Диссертация изложена на 182 страницах, состоит из введения, трех глав, выводов, списка литературы и 3 приложений, содержит 24 таблицы, 46 рисунков. Список библиографических источников включает 135 наименования, в том числе 31 зарубежных.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности.
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.04.03 – организация фармацевтического дела в области исследования «Изучение особенностей организации лекарственного обеспечения населения в условиях ОМС и рынка”.
Диссертационная работа выполнена в рамках научно-исследовательской работы «Разработка прогноза научно-технологического развития Воронежской области до 2030 года». Договор №63-20/13 от 28.10.13 (основание - постановление Правительства Воронежской области от 04.04.13 №292, в редакции постановления Правительства Воронежской области от 03.06.13 №476).
Систематизация информационно - аналитического обеспечения процесса оценки качества фармацевтической помощи в России
Изучение отечественной и зарубежной литературы показало, что одно из приоритетных направлений современной фармацевтической науки -фармацевтическая помощь (ФП) (pharmaceutical care) - зародилось в 1970-е гг. на стыке медицины и фармации. Еще в начале 80-х годов XX столетия появились научные публикации, освещающие новые аспекты работы зарубежных фармацевтов по обслуживанию населения. Суть этих нововведений заключалась в том, что потребитель мог получить в аптеке не только фармацевтические товары, но и консультативную помощь по выбору ЛС.
Основные принципы концепции ФП были сформулированы в 1990 г. двумя австралийскими учёными - Хэплер и Стрэнд. С этого момента число научных работ ученых и практических работников системы фармации и здравоохранения растет год от года, а обсуждению темы ФП посвящено большое число международных конгрессов, конференций и симпозиумов [29].
В современной российской фармацевтической науке был проработан ряд вопросов ФП - ее концепции, цели, задачи, принципы, содержание и доступность, методология, о чем свидетельствуют труды Лопатина П.В., Глембоцкой Г.Т., Дремовой Н.Б., Косовой И.В., Геллера Л.Н., Коржавых Э.А., Лопатина П.В, Лоскутовой Е.Е., Мошковой Л.В., Овод А.И., Солонининой А.В. и др.
Однако в законодательной базе РФ и соответственно в практической фармации данный вид деятельности не получил должного развития и в отечественной научной литературе нет единого подхода к определению ФП, недостаточно проведено исследований по разработке и внедрению ФП конкретным категориям больным. Так, в перечень основных понятий ФЗ «О ЛС» термин «ФП» не включен. Многие специалисты под ФП понимают лекарственную помощь, лекарственное обеспечение, лекарственное обслуживание и т.п. Неоднозначность термина и обозначаемого им понятия приводит к разному пониманию сути ФП отечественными специалистами, что затрудняет выработку единой основы для практического использования данной концепции. Рассмотрим становление понятия ФП и практики её применения в зарубежных странах и в России.
Проведя анализ отечественной и зарубежной литературы [28, 29, 104, 109, 119] можно выделить 3 основных этапа внедрения концепции ФП в мировую фармацевтическую практику (табл.1) по критерию сектора применения и вовлеченности фармацевта в процесс оказания ФП. Таблица 1 Этапы становления фармацевтической помощи в мире Этапы Период Содержание этапа Этап1 1970 - 1990 гг. Возникновение и становление ФП в госпитальном секторе; контроль фармакотерапии пациента фармацевтом наравне с врачом. Этап II 1990-2000 гг. Распространение ФП на амбулаторных больных и её оказание на базе аптечных организаций; возникновение фармацевтического консультирования. Этап III 2000 г. - понастоящеевремя. Расширение функций фармацевта при оказании ФП: фармакоэкономические аспекты, профессиональное консультирование и инструктирование пациентов, возникновение школ для пациентов. Существует значительное количество дефиниций понятия «ФП», приведём основные из них: ФП — это ответственное обеспечение лекарственной терапией с целью достижения четко выраженных исходов, которые бы улучшили качество жизни пациента [110].
Согласно определению ВОЗ под ФП понимается философия практики общения с пациентом и общественностью в аптеке как первом звене многоуровневой системы здравоохранения. Данная философия положена в основу концепции надлежащей аптечной практики, утвержденной Всемирной ассамблеей здравоохранения в 1996 г [131].
Советом МФФ (FIP - International Pharmaceutical Federation) в 1998 г. разработана декларация, в которой ФП рассматривается как ответственное предоставление фармакотерапии с целью достижения определенных результатов по улучшению или сохранению качества жизни пациента, а также как процесс сотрудничества, направленный на предотвращение или же на выявление и решение проблем, касающихся здоровья и использования лекарств. При этом врачи и фармацевтические работники выполняют взаимодополняющие и взаимоподдерживающие функции в достижении поставленных целей [43].
В каждой стране, внедрившей или внедряющей концепцию ФП в практику здравоохранения, используется модель, учитывающая национальную специфику. Так, в США наиболее распространена модель ФП для больничной и клинической фармации, а для европейских стран характерна модель, ориентированная на аптеки для населения. Однако общим для этих моделей является то, что они направлены на улучшение показателей качества жизни пациента при оказании ФП.
Различия между системами здравоохранения в различных странах, особенности языка, используемая фармацевтическая терминология и культура фармации в целом сказались на различном понимании ФП в разных странах. Исследование состояния концепции ФП в странах, проведенное австрийскими учеными в 2010г., выявило, что сама концепция и её основные элементы широко известны в большинстве стран, но уровень её внедрения в практику здравоохранения является различным, и, как правило, незначительным. Такая ситуация может быть обусловлена как различной степенью осведомленности работников здравоохранения о концепции ФП и способах её внедрения, так и неадекватным и недостаточным взаимодействием между врачами, фармацевтами, пациентами.
Общая схема и этапы исследования по оценке качества фармацевтической помощи пациентам с глаукомой на амбулаторном этапе лечения
Таким образом, уровень снижения ВГД является наиболее важным критерием эффективности лечения глаукомы. Монотерапия глаукомы согласно стандарту является преимущественной, но при её неэффективности возможно назначение комбинированной терапии несколькими местными гипотензивными препаратами, и, согласно мнению экспертов, наиболее эффективными и часто применяемыми комбинациями являются: Лекарственная терапия глаукомы заключается не только в применении местных гипотензивных противоглаукомных ЛП в виде глазных капель, но и назначении нейропротективной терапии перорально или внутримышечно, в состав которой входят ноотропы, витамины и прочие ЛП, основными целями применения которых являются: терапия, способствующая улучшению кровоснабжения внутренних оболочек глаза и внутриглазной части зрительного нерва; терапия, направленная на нормализацию обменных процессов (метаболизма) в тканях глаза с целью воздействия на дистрофические процессы, характерные для глаукомы.
Существует большое количество нейропротективных ЛП, экспертам было предложено охарактеризовать ЛП, представленные в стандарте лечения глаукомы по показателям: эффективность, безопасность, ценовая доступность для пациентов, проставив баллы от 1 до 5. Результаты представлены в таблице 5. Как видно из данной таблицы, по мнению экспертов, наиболее эффективными нейропротективными препаратами являются: Мексидол, Милдронат, Ницерголин. Наиболее безопасными нейропротективными препаратами являются: Милдронат, Мексидол, Пикамилон. По показателю «ценовая доступность» наиболее доступными препаратами для пациентов по мнению экспертов являются: поливитаминные комплексы, Циннаризин,
Таким образом, нами установлены предпочтения врачей-офтальмологов ВОКОБ по эффективности, безопасности и ценовой доступности противоглаукомных ЛП - гипотензивных и нейропротективных. Кроме того, выявлены особенности назначения противоглаукомных ЛП. Для дальнейшего исследования необходимо изучить предпочтения потребителей.
Важнейшим элементом фармакоэкономического исследования на региональном уровне выступает исследование потребительских предпочтений. Кроме того, одним из значительных показателей эффективности лечения глаукомы является качество жизни пациентов, которое было косвенно определено через удовлетворенность пациентов результатами лечения. В январе - марте 2011 года было проведено аналитическое исследование методом очного анкетирования 50 пациентов ВОКОБ (приложение Б). Объектом исследования явились специально разработанные анкеты для пациентов с глаукомой. Получение, накопление и обработка первичной эмпирической информации осуществлялись с соблюдением требований, предъявляемых к избранному методу исследования.
Следовательно, пациенты с глаукомой оценили качество своей жизни ниже среднего уровня. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о неудовлетворенности пациентов оказываемой им ФП в амбулаторных условиях, что свидетельствует о необходимости оптимизации ФП на основе принципов маркетинга, менеджмента и фармакоэкономики.
Таким образом, на основе системного изучения российских и зарубежных научных и практических результатов, характеризующих современное состояние ФП пациентам с различными нозологиями, теоретически обоснованы основные направления и принципы ее совершенствования, базирующиеся на применении комплексного подхода в рамках фармацевтической географии и фармакоэкономики. С использованием методов контент-анализа проведена систематизация информационно-аналитического обеспечения процесса оценки качества ФП и обоснована необходимость введения понятийной категории «Фармацевтическая помощь» в нормативно-правовое обеспечение фармацевтической деятельности.
Анализ отечественной и зарубежной литературы по доминантным проблемам ФП амбулаторным пациентам с глаукомой позволил их укрупнено сгруппировать в 6 следующих направлений: 1) фрагментарность и медико-социальный характер исследований лекарственного обеспечения пациентов с глаукомой; 2) отсутствие программ оказания ФП пациентам с глаукомой и комплексных методик по оценке качества ФП пациентам с глаукомой; 3) недостаточная изученность региональных факторов, влияющих на потребление противоглаукомных ЛП; 4) рост удельного веса финансовых затрат в региональном бюджете здравоохранения на лечение пациентов с глаукомой; 5) низкие комплаентность и качество жизни пациентов с глаукомой; 6) отсутствие контроля приема ЛП в амбулаторных условиях со стороны медицинских специалистов и отсутствие современных технологий мониторинга эффективности лекарственной помощи пациентам. Обосновано, что перспективой развития ФП пациентам с глаукомой является повышение роли фармацевтического специалиста в процессе оказания ФП на амбулаторном этапе лечения.
Указанные аспекты ФП пациентам с глаукомой обуславливают необходимость разработки и внедрения основных подходов ФП в АПУ для достижения рациональной фармакотерапии с учетом принципов доказательной медицины. Данное направление реализуется посредством использования фармакогеографических, фармакоэкономических методов анализа, исследования доступности ФП и удовлетворенности потребителей, которые являются одними из основных составляющих реализации качественной ФП, обеспечивающих принятие определенных управленческих и организационных решений. Это послужило основой дальнейших исследований по разработке комплексной методики оценки качества ФП пациентам с глаукомой на амбулаторном этапе лечения и её апробирования на примере Воронежской области.
Теоретические и методические положения оценки удовлетворенности пациентов с глаукомой качеством оказываемой фармацевтической помощи
Фармакоэкономические исследования являются важнейшей составляющей современной системы обеспечения и управления качеством медицинской помощи, определяют тенденции развития рынка ЛС, позволяют оптимизировать планирование ресурсного обеспечения здравоохранения.
Фармакоэкономический анализ по методике «затраты-эффективность» был осуществлен с целью анализа и оценка рациональности лекарственного обеспечения пациентов с глаукомой на амбулаторном этапе лечения.
Под рациональностью лекарственного обеспечения нами понимаются наименьшие денежные затраты на лекарственную терапию при максимальной терапевтической эффективности.
На данном этапе были решены следующие задачи: анализ врачебных назначений ЛП для лечения глаукомы; оценка эффективности противоглаукомных ЛП по методу «к средних»; фармакоэкономическая оценка лекарственной терапии противоглаукомных ЛП; выявление резервов повышения качества лекарственного обеспечения на основе фармакоэкономической оценки пациентов с глаукомой на амбулаторном этапе.
Метод k-средних - это метод кластерного анализа, целью которого является разделение m наблюдений (из определенного пространства) на к кластеров, при этом каждое наблюдение относится к тому кластеру, к центу (центроиду) которого оно ближе всего. В качестве меры близости используется Евклидово расстояние: Алгоритм представляет собой версию ЕМ-алгоритма, применяемого также для разделения смеси гауссиан. Он разбивает множество элементов векторного пространства на заранее известное число кластеров к.
Основная идея заключается в том, что на каждой итерации перевычисляется центр масс для каждого кластера, полученного на предыдущем шаге, затем векторы разбиваются на кластеры вновь в соответствии с тем, какой из новых центров оказался ближе по выбранной метрике.
Алгоритм завершается, когда на какой-то итерации не происходит изменения центра масс кластеров. Это происходит за конечное число итераций, так как количество возможных разбиений конечного множества конечно, а на каждом шаге суммарное квадратичное отклонение V уменьшается, поэтому зацикливание невозможно [109].
Одним из наиболее часто употребляемых в экономических исследований является анализ "затраты - эффективность". Если двумя или более медицинскими вмешательствами различной степени эффективности преследуется одна и та же лечебная цель, то в этих случаях наиболее целесообразно выполнять анализ по критерию "затраты - эффективность", так как анализ такого рода позволяет учесть и соотнести как расходы, так и эффективность (результаты) лечебных мероприятий. Он обычно состоит из двух этапов: выполнение клинического анализа результатов медициной вмешательств, цель которого состоит в определении размера средних и/или предельных расходов на одного пациента. расчеты и сравнения коэффициентов эффективности затрат по каждому из рассматриваемых вариантов лечения пациентов.
Следует учитывать, что непременным условием применения анализа "затраты - эффективность" являются одинаковые единицы измерения эффективности.
При медикаментозной терапии глаукомы применяются различные препараты, поэтому для фармакоэкономической оценки терапии глаукомы препаратами с разной эффективностью наиболее целесообразно использовать именно метод анализа «затраты - эффективность». Схема фармакоэкономического исследования представлены на рисунке 17. Изучено 300 амбулаторно-поликлинических карт пациентов с глаукомой, проживающих на территории Воронежской области, находившихся на лечении в ВОКОБ в 2009-2013 гг. Критерием отбора в исследование выступило: наличие глаукомы хотя бы на одном глазу. Критериями эффективности лечения явились: показатели внутриглазного давления (ВГД), поля зрения, острота зрения. Критерием оценки затрат на лечение выступили: прямые медицинские затраты за полугодовой период по состоянию на декабрь 2013 года - средняя розничная цена противоглаукомных ЛП в аптечных организация г. Воронежа, стоимость посещений врача-глаукоматолога.
Этапы фармакоэкономического анализа ФП пациентам с глаукомой т Выкопировка амбулаторных карт больных и сбор первичнойинформации о проводимой фармакотерапии согласноустановленным критериям исследования т Анализ лекарственной терапии глаукомы: анализ эффективности и безопасности исследуемых вмешательств і Расчет прямых медицинских затрат, связанных с применением различных схем лечения глаукомы і Расчет и анализ собственно фармакоэкономических показателей лечения глаукомы (соотношение «затраты -эффективность») і Выявление резервов повышения качества лекарственногообеспечения глаукомы на основе принциповфармакоэкономики Рисунок 17 - Схема фармакоэкономического анализа лекарственного обеспечения глаукомы Исследование проводилось на базе ВОКОБ в 2012 - 2013 г. Оптимальный размер выборки амбулаторных карт больных для обеспечения репрезентативности данных рассчитывается по формуле 1:
На первом этапе с помощью контент - анализа осуществлялось формирование информационного массива ЛС, назначаемых пациентам с глаукомой.
Из амбулаторных карт пациентов, отобранных методом сплошной выборки, выкопировывались следующие данные: наименование назначаемых ЛС, ЛФ, дозировка ЛС, своевременность обращения, длительность и количество препаратов на курс лечения, эффективность лечения, осложнения после проведенной терапии, дальнейшие рекомендации врача.
Результаты оценки эффективности фармацевтической помощи пациентам с глаукомой на амбулаторном этапе лечения
Побочные эффекты при лекарственной терапии являются одним из факторов, формирующих мнение пациента о качестве ФП. Число и структура побочных эффектов при применении противоглаукомных ЛП (рис.39) позволяют сделать вывод о достаточно плохой переносимости противоглаукомных ЛП. Только пятая часть респондентов (19%) отметила, что у них не возникало побочных эффектов при приеме ЛП. Эти результаты совпадают с информацией производителей противоглаукомных ЛП о наличии у них большого числа местных побочных эффектов и могут служить исходной проблемой для ученых и производителей в поиске новых форм и соединений этой группы ЛП.
Результаты оценки качества жизни пациентов с глаукомой по средним значениям по шкалам SF-36 представлены в таблице 24 [120]. Для сравнения приведены средние значения показателей по шкалам для общей популяции в РФ(КравецЕ.Б.,2009г.).
Полученные результаты свидетельствуют о крайне неблагоприятной картине. Качество жизни пациентов с глаукомой по всем показателям шкалы SF-36 хуже, чем аналогичные показатели в целом для популяции. Суммарные значения физического и психического здоровья (соответственно 53,28 и 50,67) указывают на то, что у пациентов с глаукомой больше страдает психическое здоровье, чем физическое.
По нашему мнению, одной из причин такого тревожной ситуации может выступать средний возраст пациентов (старше 70 лет), который зачастую сопряжен со значительным числом прочих заболеваний.
Прием противоглаукомных ЛП осуществляется длительно, чаще пожизненно и приверженность пациента к лечению, как степень, с которой он следует рекомендациям врача, напрямую влияет на конечный результат и косвенно свидетельствует о результатах лекарственной терапии. Оценка приверженности пациентов с глаукомой к фармакотерапии была проведена по шкале Мориски-Грина [121].
В результате исследования выявлено, что высокую приверженность к лечению имеют 34% опрошенных, 28% обладают умеренной приверженностью, попадая в группу риска, а низкой приверженностью к лечению обладают 38% опрошенных. Результаты теста указывают на неоднозначную картину приверженности пациентов к лекарственной терапии. Ранжирование причин пропуска приема ЛП пациентами с глаукомой указывает на то, что основной причиной выступает забывчивость пациентов (75,8%). Значительно реже причиной выступают трудности при самостоятельном закапывании ЛП (12,8%). Не считают регулярное закапывание эффективным и пропускают приём ЛП из-за чувства дискомфорта после закапывания по 5,7% респондентов. Таким образом, большинство пациентов с глаукомой принадлежит к группе риска по развитию неприверженности, что вызывает серьезную озабоченность в плане медицинских последствий.
В настоящее время единой эффективной стратегии повышения комплаентности нет. Выделяется два направления реализации стратегии, которые дополняют друг друга - организационный и инновационный.
К первому направлению относится обучение пациентов в школах здоровья, целевой функцией которой выступает мотивация пациентов к соблюдению рекомендаций врача. Общеизвестно, что пациенты не стремятся выполнять рекомендации врача, если они не информированы о своем заболевании и его осложнениях. Поэтому в данном аспекте основные усилия должны быть направлены на создание устойчивых и качественных терапевтических взаимоотношений врач - провизор - пациент, на предоставление пациенту полной информации о заболевании и его осложнениях с целью создания мотивации к строгому и регулярному выполнению профилактических мероприятий и приему препаратов. Одним из путей формирования партнерства врач - провизор - пациент является создание таких школ при аптечных организациях по аналогии со школами при ЛПУ [29].
Инновационное направление основано на разработке и внедрение эффективных методов мониторинга за приемом ЛП как со стороны врача, так и со стороны провизора (использование программных продуктов), разработке и внедрении систем менеджмента качества в ЛПУ, поиск новых технологических форм противоглаукомных ЛП по видам и содержанию и др.
Качество ФП складывается, в том числе, и от простоты реализации и доступности государственных гарантий. Пациенты с глаукомой, как нами было установлено ранее, в большинстве своем попадают в категорию лиц, имеющих право на бесплатное и льготное получение ЛП, что теоретически должно гарантировать получение доступной и эффективной ФП. Практически реализовать заявленные гарантии лекарственного обеспечения пациентов с глаукомой не удалось. Это наглядно демонстрируют цифры: 53% опрошенных указали на то, что при наличии льгот, они приобретают необходимые ЛП за собственные деньги; 5% респондентов крайне редко используют эту возможность и только 4% указали на возможность получения ЛП в рамках госгарантий. Анализ причин такого состояния показал, что наиболее распространёнными причинами является: значительные трудности при записи на прием к врачу (в поликлинику) (86%) и наличие больших очередей (70%), и, как следствие, сложности с получением рецептов на необходимые ЛП; 70% опрошенных считают применяемый ими препарат недостаточно эффективным; 136 отсутствие необходимых ЛП в перечне ЛС, отпускаемых в рамках госгарантий (10,5%).
Таким образом, полученные результаты указывают на организационные затруднения при реализации действующей системы госгарантий как в ЛПУ, так и в аптечных организациях , что не входят в противоречия с проведенными ранее исследованиями других авторов, согласно которым существующая система льготного лекарственного обеспечения требует своего пересмотра и модернизации [27, 83].
Основными критериями, используемыми для оценки качества ФП, являются эффективность, безопасность, доступность, улучшение характеристик качества жизни и др. Оценка качества ФП пациентов в Воронежской области указывает на ее невысокий уровень по причине низкой доступности (у 50% возникают материальные сложности при регулярном приобретении применяемого препарата и 60% опрошенных не устраивает цена препарата, невозможность получить ЛП по льготным рецептам в аптечной организации (5%)), невысокой эффективности назначенной лекарственной терапии (70% опрошенных согласились бы на более дорогой, но эффективный препарат).
Таким образом, базируясь на проведенных ранее другими исследователями схемах оказания ФП при других нозологиях [4], полученных результатах настоящего исследования, считаем необходимым представить уточненный, оптимизированный вариант ФП пациентам с глаукомой в части совершенствования блока мониторирования за счет программных продуктов, совместного использования врачом и провизором. По результатам исследования разработан программный продукт, который обеспечивает мониторинг лекарственной терапии пациентов врачами по медицинским показателям эффективности назначенной лекарственной терапии и в настоящее время проходит апробацию в ВОКОБ. В программу заложена возможность оценки наличия необходимых ЛП в аптеке, трансляции электронного рецепта в аптеку.
Существенным резервом повышения качества ФП, включая пациентов с глаукомой, является переход на страховую модель лекарственного обеспечения. Это поможет снизить окончательную цену ЛП при его приобретении в аптеке и повысит возможности пациентов в выборе наиболее эффективных ЛП.
