Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Качество фармацевтической помощи пациентам с глаукомой как объект комплексного анализа15
1.1. Анализ состояния фармацевтической помощи в России и за рубежом и исследование основных подходов к оценке её качества 15
1.2. Систематизация информационно - аналитического обеспечения процесса оценки качества фармацевтической помощи в России.32
1.3. Состояние фармацевтической помощи пациентам с глаукомой в России на амбулаторном этапе лечения .39
1.4. Экспертная оценка лекарственных препаратов для лечения глаукомы и оценка потребительских предпочтений при выборе лекарственного препарата 47
ГЛАВА 2. Теоретические положения и методические основы оценки качества фармацевтической помощи пациентам с глаукомой.56
2.1. Фармакогеографические исследования глаукомы на примере Воронежской области .56
2.2. Общая схема и этапы исследования по оценке качества фармацевтической помощи пациентам с глаукомой на амбулаторном этапе лечения80
2.3. Теоретические и методические положения оценки доступности фармацевтической помощи пациентам с глаукомой на амбулаторном этапе лечения .85
2.4. Теоретические и методические положения оценки эффективности фармацевтической помощи пациентам с глаукомой на амбулаторном этапе лечения 88
2.5. Теоретические и методические положения оценки удовлетворенности пациентов с глаукомой качеством оказываемой фармацевтической помощи .93
2.6. Теоретические и методические положения автоматизации мониторинга эффективности лекарственной помощи пациентам с глаукомой на амбулаторном этапе лечения98
ГЛАВА 3 Комплексная оценка качества фармацевтической помощи пациентам с глаукомой и разработка организационно-методических подходов к ее совершенствованию103
3.1. Результаты оценки доступности фармацевтической помощи пациентам с глаукомой на амбулаторном этапе лечения 103
3.2. Результаты оценки эффективности фармацевтической помощи пациентам с глаукомой на амбулаторном этапе лечения 119
3.3. Оценка удовлетворенности пациентов с глаукомой качеством оказываемой фармацевтической помощи.130
3.4. Выявление путей повышения качества фармацевтической помощи пациентам с глаукомой на амбулаторном этапе лечения на основе расчёта комплексной оценки её качества .139
Заключение .149
Общие выводы .153
Список литературы .156
Приложения .170
- Систематизация информационно - аналитического обеспечения процесса оценки качества фармацевтической помощи в России
- Общая схема и этапы исследования по оценке качества фармацевтической помощи пациентам с глаукомой на амбулаторном этапе лечения
- Теоретические и методические положения автоматизации мониторинга эффективности лекарственной помощи пациентам с глаукомой на амбулаторном этапе лечения
- Оценка удовлетворенности пациентов с глаукомой качеством оказываемой фармацевтической помощи
Систематизация информационно - аналитического обеспечения процесса оценки качества фармацевтической помощи в России
Формирование значительного объема текстового материала со смысловой единицей «ФП» обусловили необходимость его количественной обработки, оценки с последующей содержательной интерпретацией формы и содержания информационных источников. Для этого были изучены крупнейшие российские информационные порталы: eLIBRARY.RU [113] и Консультант Плюс [116]. Научная электронная библиотека eLIBRARY.RU представляет крупнейший российский информационный портал в области науки, технологии, медицины и образования, содержащий рефераты и полные тексты более 14 млн. научных статей и публикаций. Консультант Плюс — компьютерная справочно-правовая система по законодательству России.
Анализ информационных источников проводился по ряду показателей:
а) динамика публикаций;
б) тип источника информации;
в) содержание информации – группировка информации по основным разделам ФП.
На первом этапе исследования был проведен анализ информационных источников в системе eLIBRARY.RU. Поиск был осуществлен среди всех типов публикаций: статьи в журналах, книги, материалы конференций, депонированные рукописи, диссертации, отчеты, патенты. Поиск единицы анализа осуществлялся в названиях публикаций, в аннотации и ключевых словах за период декабрь 2004 г. - январь 2014 года. Как следует из рисунка 4, в 2005-2006 гг. можно отметить увеличение интереса научной общественности к данному направлению, в 2007 г. отмечается незначительный спад и, начиная с 2008 г., выявлено стабильное увеличение количества научных публикаций по ФП в РФ.
Динамика научных публикаций по ФП в РФ, шт. (по состоянию на январь 2014 г.)
Всего за исследуемый период в РФ была опубликована 151 публикация, посвященная вопросам оказания ФП. Для сравнения с количеством зарубежных публикаций по ФП был осуществлен поисковый запрос в системе eLIBRARY.RU по смысловой единице «pharmaceutical care» по аналогичным критериям. Выявлено, что первые зарубежные публикации по ФП появились в 1990, и с этого момента было опубликовано 1537 публикаций.
Структура источников информации о ФП в РФ по типам представлена на рис.5, из которого следует, что основную часть публикаций составляют статьи в журналах (54%) и материалы конференций (40%).
За исследуемый период в РФ защищено 8 диссертационных работ, посвященных ФП, 4 из которых являются докторскими и 4 кандидатскими. Диссертационные работы посвящены как общим, так и частным вопросам ФП и раскрывают следующие тематики: территориальные особенности доступности ФП (Лидер М.Б., 2005), региональные механизмы управления качеством ФП (Смирнова С.А., 2005), методология ФП некоторым категориям больных (на примере урологии) (Овод А.И., 2006), организация ФП пораженным в условиях чрезвычайных ситуаций (Ибрагимова Г.Я., 2007), стратегическое управление системой ФП (Геллер Л.Н., 2007), совершенствование ФП гинекологическим больным (Ахтямова А.Р., 2009), основы ФП больным с профессиональными заболеваниями (Карабинцева Н.О., 2009), профессиональное становление фармацевтических работников в системе ФП (Соколова О.В., 2009).
Для выявления структуры научных публикаций по ФП в РФ по содержанию нами была проведена группировка информации по основным разделам ФП. Результаты группировки представлены в табл.3.
Как следует из данной таблицы, основную долю научных публикаций по ФП (26,5%) составляют публикации, посвященные оказанию ФП при различных заболеваниях и синдромах, таких как: сахарный диабет, туберкулез, артериальная гипертензия, отит, метаболический синдром, бронхиальная астма, кандидозный вульвовагинит, ВИЧ-инфекции, головная боль, заболевания ВДП, урологические заболевания, дерматозы, атопические дерматиты, миелолейкоз, гастроэнтероколит, наркомания и др. Выявлено, что одной из существенных проблем современного здравоохранения является отсутствие комплексных исследований по оценке качества ФП некоторых хронических заболеваний, приводящих к тяжелым последствиям, к которым, в частности, относится глаукома. Публикации, посвященные оказанию ФП для отдельных групп населения (7,9%) раскрывают особенности оказания ФП льготным категориям граждан, работающему населению, детям. Доля публикаций, посвященных оценке качества ФП, составляет лишь 6,6%. Данные публикации раскрывают вопросы качественной и количественной оценки ФП, оценку доступности ФП для населения и оценку удовлетворенности потребителей качеством ФП. Незначительное число научных публикаций посвящено вопросам организации ФП при ЧС (3,3%), роли фармацевтического работника при оказании ФП (3,3%) и роли фармацевтического образования в становлении ФП (2,6%). К прочим вопросам ФП (12,1%) можно отнести: применение информационных технологий при оказании ФП, мерчандайзинг в аптечной организации как элемент ФП, развитие фармацевтической географии, разработка персональной карты больного, фармацевтическая этика и деонтология в рамках оказания ФП, проблемы самолечения населения и др. На следующем этапе исследования был проведен анализ информационного обеспечения процесса оказания ФП в РФ в системе Консультант Плюс. Для выявления наличия законодательных актов, регулирующих процесс оказания ФП в РФ, был осуществлен поисковый запрос в системе Консультант Плюс по словосочетанию «фармацевтическая помощь». В разделе «Законодательство» был обнаружен всего 1 нормативно-правовой акт по ФП регионального уровня [64].
Общая схема и этапы исследования по оценке качества фармацевтической помощи пациентам с глаукомой на амбулаторном этапе лечения
Исследование по оценке качества ФП пациентам с глаукомой выполнено на территории Воронежской области в 2010-2013 гг. на основе специально разработанной методологии комплексной оценки. Объектом исследования выступило качество ФП пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (далее по тексту – глаукомой), предметом – инструменты анализа и информационного обеспечения оценки качества ФП пациентам с глаукомой, направленные на её совершенствование. Методическую основу составляют подходы современного менеджмента в области стратегического управления, принципы системного анализа и управления процессом, фармакоэкономики, подходы к оценке потребления ЛС, труды ведущих ученых в области управления и экономики фармации, законодательные и нормативные документы РФ. Цель диссертационного исследования заключается в научном обосновании и разработке организационно-методических подходов к комплексной оценке и совершенствованию качества ФП пациентам с глаукомой на амбулаторном этапе лечения (на примере Воронежской области). Достижение цели исследования было осуществлено через разработку научно обоснованной схемы комплексной оценки качества ФП пациентам с глаукомой на основе использования базы целевых показателей, характеризующих ключевые индикаторы качества ФП населения (доступность, эффективность, удовлетворенность потребителей) и апробировании ее на примере Воронежской области. Анализ существующих подходов к оценке ФП свидетельствует об их ориентации на одну из характеристик ФП. Это породило проблему недостаточной инструментальной базы, необходимой для всесторонней оценки ФП любой нозологии и, в частности, глаукомы. В связи с этим нами была разработана схема комплексной оценки качества ФП пациентам с глаукомой, состоящая из 3 блоков (рис.15). В основе предложенной методики заложены принципы системного подхода. Блок 1 «Качество ФП». Содержательное наполнение первого блока осуществлено на основе рекомендаций ВОЗ, согласно которым оценка качества ФП осуществляется по трем целевым показателям: доступность, эффективность, удовлетворенность. С учетом специфики нозологии и согласно требованиям ВОЗ доступность была оценена по двум направлениям: физическая и экономическая доступность; эффективность была оценена с применением статистического метода «к-средних» и фармакоэкономического анализа по методике «затраты/эффективность», удовлетворенность была оценена через социологическую оценку индикаторов качества ФП. Была впервые разработана оригинальная система показателей для оценки качества ФП пациентам с глаукомой на амбулаторном этапе лечения: 1) доступность ФП (максимальная оценка – 1 балл): - физическая: а) маркетинговые характеристики локального ассортимента противоглаукомных ЛП: К1 (широта) К2 (полнота) К3 (глубина); б) коэффициент использования ЛП (врачебные назначения) - К4; - экономическая: а) для приобретающих за собственные средства: К5 = число экономически доступных ЛП/общее число назначаемых ЛП; б) для получающих бесплатно и льготно: К6 = ЛП, присутствующие в перечне/общее число назначаемых ЛП 2) эффективность ФП (максимальная оценка – 1 балл): К7 = эффективные ЛП/общее число назначаемых ЛП К8 = фармакоэкономически эффективные ЛП/общее число назначаемых ЛП; 3) удовлетворенность (максимальная оценка – 1 балл): К9 = КЖ пациентов с глаукомой/среднее КЖ в РФ; К10 = комплаентность пациентов с глаукомой/максимальная комплаентность;
Блок 2 «Расчёт комплексной оценки качества ФП пациентам с глаукомой на амбулаторном этапе лечения». Комплексная оценка качетсва ФП была рассчитана суммированием коэффициентов по всем показателям с учетом весовых коэффициентов, полученных экспертным путем:
Кобщ. = доступность + эффективность + удовлетворенность = (К1 0,083 + К2 0,083 + К3 0,083 + К4 0,25 + К5 0,25 + К6 0,25) + (К7 0,5 + К8 0,5) + (К9 0,5 + К10 0,5).
Таким образом, с учетом весовых коэффициентов для каждого показателя максимальное значение качества ФП по каждому их трех показателей составляет 1 балл, а в сумме - 3 балла. Расчет коэффициента качества ФП позволяет наглядно увидеть, какой индикатор качества ФП имеет определяющее влияние на результативное значение качества ФП, что и будет являться основным резервом для её совершенствования.
Блок 3 «Выявление путей повышения качества ФП пациентам с глаукомой на амбулаторном этапе лечения». Целевой функцией данного блока является разработка организационно-методических рекомендации по повышению качества ФП пациентам с глаукомой на амбулаторном этапе лечения. Блок 1 «Качество ФП» этап —J Оценка физической доступности противоглаукомных ЛП
Отличительной чертой данной схемы является то, что она позволяет количественно оценить качество ФП по трем целевым показателям, что определяет возможность проведения сравнительных исследований различных масштабов, позволяет выявить наиболее проблемные показатели качества ФП исходя из анализа значений коэффициентов. Исходной информацией служили 300 амбулаторных карт пациентов с глаукомой, проживающих на территории Воронежской области, находившихся на лечении в ВОКОБ в 2009 - 2013 гг.; 200 анкет социологического опроса пациентов с глаукомой, находившихся на амбулаторном лечении в ВОКОБ в 2012 - 2013г.; статистические данные центра гигиены и эпидемиологии Воронежской области за десять лет с 2002 по 2011 гг.; статистические данные отдела статистики ВОКОБ с 2007 по 2011 гг.; данные Центрального НИИ Организации и Информатизации Здравоохранения МЗ РФ; база данных цен и наличия ЛС в аптеках г. Воронежа – электронный ресурс - Analit.net/apteka; стандарт лечения глаукомы ВОКОБ, прайс-лист ВОКОБ и формулярный перечень ЛС ЛПУ; «Государственный реестр ЛС» (2013 г.); «Энциклопедия лекарств: Регистр ЛС России» (2013 г.); «Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России» (2013 г.); Справочник М.Д. Машковского «Лекарственные средства» (2013 г.); «Справочник синонимов ЛС» (2013 г.); Интернет-ресурсы. В процессе исследования использованы методы логического, системного, структурного анализа, методы стратегического управления, экономико-математические (контент-анализ, сравнения, группировки, вариационной статистики, ранжирования, корреляционно-регрессионный, стоимостной); эпидемиологические (метод динамических рядов, периодизация); социологические (анкетирование, визуально-аналоговая шкала, определение качества жизни и приверженности к лечению); фармакоэкономические методы, методы программирования. Обработка статистической, социологической информации, а также результатов анализа отчетных материалов осуществлена с использованием современных математических методов и компьютерных технологий по программам Access, Microsoft Office Excel, Statistica 7.0.
Теоретические и методические положения автоматизации мониторинга эффективности лекарственной помощи пациентам с глаукомой на амбулаторном этапе лечения
Так как лечение глаукомы длительный, часто пожизненный процесс, выбор ЛС представляет собой ответственную и часто непростую задачу для офтальмолога. Кроме того, широкий ассортимент противоглаукомных ЛП и комплексный процесс оценки эффективности лекарственной терапии затрудняет работу клинического фармаколога по корректировке проводимой фармакотерапии конкретному больному и в целом осложняет процесс обновления формулярных перечней ЛС ЛПУ с офтальмологическими отделениями.
Таким образом, целью данного этапа является разработка программных средств, предназначенных для автоматизации мониторинга эффективности лекарственного обеспечения пациентов с глаукомой на амбулаторном этапе лечения. Показатели эффективности лечения глаукомы, установленные национальным руководством по лечению глаукомы, явились основой для формирования набора основных функциональных возможностей программного обеспечения (ПО) (Рис.19). К ним относится мониторинг состояния полей зрения пациента, уровня ВГД, состояния сред глаза (радужка, хрусталик, передняя камера глаза, глазное дно), остроты зрения, и динамики изменения данных показателей. Дополнительная информация о проводимом лечении пациента, разработанная на основе изучения элементов амбулаторных карт больных глаукомой, легла в основу формирования набора дополнительных функциональных возможностей ПО (Рис.20). Рисунок 20 - Дополнительные функциональные возможности ПО К ним относится ведение учета посещений врача пациентом, хранение общей информации о пациенте, регистрация информации о дополнительных обследованиях, учет диагноза, рекомендаций и назначений пациенту, здесь же осуществляется регистрация назначаемых противоглаукомных ЛП пациенту.
Доступ к информации пациента зависит от статуса пользователя. Наиболее полный доступ будет иметь лечащий врач. Он может удалить пациента из базы данных, поменять данные о пациенте и данные в журнале обследования. Если врач не является лечащим, то он сможет только просмотреть эту информацию. Такие же возможности будет иметь клинический фармаколог и провизор.
Для хранения данных используется релятивистская база данных. Программа разработана на языке программирования PHP, база данных — MySQL. Требуемая минимальная конфигурация компьютера: процессор Pentium 3; монитор SVGA; RAM: =256 mb; занимаемое пространство HDD = 300 mb. Требования к программному обеспечению: ОС - Windows XP/Vista/7; веб-сервер - IIS 7 или Apache 2.2 или выше, PHP 5.2 или выше, MySQL 5.1 или выше.
Специальных условий применения и требований организационного, технического и технологического характера для эксплуатации ПО не требуется, что позволяет ее использовать в работе любой локальной вычислительной сети ЛПУ, а также в качестве интернет-приложения.
Удобная и понятная форма пользовательского интерфейса позволяет контролировать ход выполнения исследования, редактировать содержимое БД, выводить необходимые сведения на печатающее устройство. Таким образом, с применением комплекса научных подходов и методов выявлены фармакогеографические и эпидемиологические особенности Воронежской области, на основе статистических показателей проведена группировка районов области по уровню медико-демографического риска. С применением статистических методов получены многофакторные регрессионные модели, отражающие зависимость заболеваемости глаукомой от влияния экологических, геологических факторов, в том числе от сопутствующих заболеваний. Установлено отсутствие статистической зависимости между экологическими факторами и заболеваемостью глаукомой и наличие взаимосвязи между геологическими факторами, заболеваемостью по сопутствующим нозологиями заболеваемостью глаукомой (сахарный диабет, заболевания ССС, заболевания НС, коэффициенты корреляции – 0,61, 0,60, 0,59 соответственно). С применением метода периодизации выявлен неблагоприятный прогноз по глаукоме на долгосрочный период. Проанализирована структура лечения глаукомы по видам оказания помощи (хирургическая, лекарственная), в ходе которой определено, что доля лекарственной помощи за последние 5 лет имеет тенденцию к росту. На основе синтеза принципов системности и комплексности, рекомендованных ВОЗ подходов к оценке качества ФП, результатов экспертного опроса врачей-офтальмологов и анализа потребительских предпочтений разработана научно обоснованная схема комплексной оценки качества ФП пациентам с глаукомой, состоящая из 3 блоков. Теоретически обоснованный методический подход к комплексной оценке качества ФП пациентам с глаукомой с использованием методов маркетингового, фармакоэкономического, социологического анализа и др. основан на оценке трех целевых показателей: доступность, эффективность, удовлетворенность. Осуществлена его дифференциация от существующих подходов.
Оценка удовлетворенности пациентов с глаукомой качеством оказываемой фармацевтической помощи
Непосредственное участие потребителя позволяет рассматривать качество оказания ФП не только как набор объективных характеристик, но и как совокупность воспринимаемых субъективных оценок. Особо актуально это для хронических заболеваний, связанных с комплексом сопутствующих заболеваний и, как следствие, приемом значительного числа ЛП. Это приводит к «смазыванию» субъективных ощущений по результатам лечения. Ктакого рода нозологиям относится и глаукома.
Обзор и систематизация данных зарубежной и отечественной литературы по оценке качества ФП потребителями показал, что объективно выделяется две группы факторов по принципу влияния воли пациента на результаты: объективные и субъективные. К первой группе отнесены: социально-демографический портрет усредненного пациента с глаукомой и ассортимент ЛП, используемый в рамках стандартов оказания медицинской помощи. В исследовании использован стандарт Воронежской областной клинической офтальмологической больницы (ВОКОБ, 2012 – 2013 гг.). Во вторую группу попали: общая оценка качества жизни пациентов с глаукомой, комплаентность пациентов, удовлетворенность качеством ФП в аптечной организации, качество льготного лекарственного обеспечения. Схема исследования приведена на рис. 38.
По результатам отбора была сформирована авторская анкета, включающая два блока. В задачу блока «Объективные индикаторы» входит ситуационная оценка возможностей пациентов с глаукомой в лекарственной терапии.
Блок «Субъективное индикаторы» нацелен на выявление существующих рисков и угроз в системе качества ФП пациентов с глаукомой на основе исследования субъективных факторов качества жизни.
Социологическая оценка индикаторов качества ФП была осуществлена методом очного анонимного анкетирования 200 пациентов с глаукомой, находившихся на амбулаторном этапе лечения в (ВОКОБ) в 2012 – 2013 гг. В результате анализа социально-демографической информации был получен усредненный социальный портрет пациента с глаукомой: это женщина (70% опрошенных) старше 70 лет (46%), пенсионер (70%) со среднемесячным доходом до 10 тыс. руб. (90%), что значительно ниже среднего дохода по Воронежской области. Характерной чертой портрета усредненного пациента с глаукомой является его отнесение к декретированным группам населения по признаку «пенсионеры, получающие пенсию в минимальных размерах по старости”. Это обуславливает попадание усредненного пациента с глаукомой в систему государственных гарантий лекарственного обеспечения. Анализ лекарственной терапии был осуществлен на основании данных карточек пациентов ВОКОБ с диагнозом «глаукома». Установлено, что они получают фармакотерапию 11 ЛП и их комбинациями, которые условно можно разделить на две группы: монотерапия и комбинированная лекарственная терапия (табл.23). Очевидно, что и в обеих группах присутствуют ЛП с разными механизмами действия, различной степенью новизны, как устаревшие (Пилокарпин), так и новые (Косопт, Ксалаком), разной ценовой характеристики, что обеспечивает широкие возможности пациентам при выборе лекарственной терапии. Побочные эффекты при лекарственной терапии являются одним из факторов, формирующих мнение пациента о качестве ФП. Число и структура побочных эффектов при применении противоглаукомных ЛП (рис.39) позволяют сделать вывод о достаточно плохой переносимости противоглаукомных ЛП. Только пятая часть респондентов (19%) отметила, что у них не возникало побочных эффектов при приеме ЛП. Эти результаты совпадают с информацией производителей противоглаукомных ЛП о наличии у них большого числа местных побочных эффектов и могут служить исходной проблемой для ученых и производителей в поиске новых форм и соединений этой группы ЛП.
Результаты оценки качества жизни пациентов с глаукомой по средним значениям по шкалам SF-36 представлены в таблице 24 [120]. Для сравнения приведены средние значения показателей по шкалам для общей популяции в РФ (Кравец Е.Б., 2009 г.).
Полученные результаты свидетельствуют о крайне неблагоприятной картине. Качество жизни пациентов с глаукомой по всем показателям шкалы SF-36 хуже, чем аналогичные показатели в целом для популяции. Суммарные значения физического и психического здоровья (соответственно 53,28 и 50,67) указывают на то, что у пациентов с глаукомой больше страдает психическое здоровье, чем физическое.
По нашему мнению, одной из причин такого тревожной ситуации может выступать средний возраст пациентов (старше 70 лет), который зачастую сопряжен со значительным числом прочих заболеваний.
Прием противоглаукомных ЛП осуществляется длительно, чаще пожизненно и приверженность пациента к лечению, как степень, с которой он следует рекомендациям врача, напрямую влияет на конечный результат и косвенно свидетельствует о результатах лекарственной терапии. Оценка приверженности пациентов с глаукомой к фармакотерапии была проведена по шкале Мориски-Грина [121].
В результате исследования выявлено, что высокую приверженность к лечению имеют 34% опрошенных, 28% обладают умеренной приверженностью, попадая в группу риска, а низкой приверженностью к лечению обладают 38% опрошенных. Результаты теста указывают на неоднозначную картину приверженности пациентов к лекарственной терапии. Ранжирование причин пропуска приема ЛП пациентами с глаукомой указывает на то, что основной причиной выступает забывчивость пациентов (75,8%). Значительно реже причиной выступают трудности при самостоятельном закапывании ЛП (12,8%). Не считают регулярное закапывание эффективным и пропускают приём ЛП из-за чувства дискомфорта после закапывания по 5,7% респондентов. Таким образом, большинство пациентов с глаукомой принадлежит к группе риска по развитию неприверженности, что вызывает серьезную озабоченность в плане медицинских последствий.
