Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Основные предпосылки правового регулирования и защиты прав участников медицинских отношений 13-61
1. Социально - экономические условия медицинских отношений ... 13-31
2. Нравственно-правовые основы медицинской деятельности 31-61
Глава 2. Характеристика правового режима объекта медицинских правоотношений 62-138
1. Проблема объекта правоотношения 62-77
2. Определение предмета правового регулирования и защиты 77-99
3. Анализ оснований медицинских отношений 100-138
Глава 3. Правовое регулирование отдельных видов медицинских отношений 139-169
1. «Врачебная ошибка» и особенности защиты прав пациентов... 139-156
2. Сущность эйтаназии и её правовое регулирование 157-169
Заключение 170-173
Список используемой литературы 174-186
- Социально - экономические условия медицинских отношений
- Нравственно-правовые основы медицинской деятельности
- Проблема объекта правоотношения
- «Врачебная ошибка» и особенности защиты прав пациентов...
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Конституцией Российской Федерации провозглашена охрана и защита основных ценностей общества - жизни и здоровья граждан. Здоровье есть высшее неотчуждаемое первостепенное благо человека, без которого в той или иной степени утрачивают значение многие другие блага. Приобретение иных ценностей и обладание ими лишаются смысла, извращаются или усложняются по причине нездоровья. В связи с этим, здоровье можно отнести к категории базовых возможностей человека позволяющих пользоваться прочими материальными и нематериальными благами, которые существуют в окружающем мире.
ИхМенно роль здоровья в жизни отдельного человека, а так же его значение для общества определяет необходимость использования всего арсенала правовых ресурсов, включая правовое регулирование и защиту, для обеспечения эффективной реализации прав участников медицинских отношений.
Современное научно-техническое развитие медицины и состояние российского общества потребовали увеличения роли права в осмыслении перспектив развития медицины, сохранения её гуманистических начал. Бурный прогресс медико-биологических наук в частности достижения генной инженерии, трансплантологии и компьютерных технологий в медицине поставили юридическую науку перед необходимостью создания качественно новых правовых норм, регулирующих и защищающих права и интересы участников медицинских отношений.
Однако остаётся неразрешённым вопрос в рамках, каких структурных связей будет происходить дальнейшее развитие медицинского права.
Среди учёных правоведов отсутствует единый подход к определению сущности метода медико - правового регулирования. Нам представляется необоснованными и упрощенными крайние подходы к решению этой проблемы - как отнесение медицинских отношений целиком к предмету той или иной традиционной отрасли права (административному или гражданскому), так и конструирование новой отрасли медицинского права.
Поскольку сохранение и улучшение здоровья является первейшей жизненной потребностью человека, то её удовлетворение всеми не запрещенными способами относится, прежде всего, к сфере частной жизни граждан.
При этом публичный интерес в обеспечении общественного здоровья, воплощается в государственной профилактике болезней, оказании медицинской помощи лицам в беспомощном состоянии и отдельным категориям граждан (военнослужащим, детям и т.д.), когда оказание помощи осуществляется в пределах установленного минимального стандарта, в рамках государственных и иных программ за счёт средств государства, местного самоуправления.
В связи с существующими практическими проблемами, автором подробно исследованы предмет медицинской деятельности и объекты медицинских обязательственных отношений. Неудовлетворительность термина «услуги» не вызывает сомнений, поскольку медицинская деятельность, как правило, предметна и имеет овеществлённый (физически воплощённый в организме че ловека) результат. Надо полагать, что многообразие медицинских отношений предопределяет многообразие их объектов. На наш взгляд это является одной из самых сложных и самых актуальных задач стоящей перед исследователями, так как, затрагиваются цивилистические интересы юриспруденции. В данном вопросе мы разделяем точку зрения, что право должно выразить своё отношение к телу человека и его составным частям (органам и тканям) с точки зрения признания или непризнания их объектами гражданских прав (в частности, признавая их «вещами, ограниченными в обороте»). Сложность заключается в необходимости определения оборотоспособности объектов (органов и тканей) которые длительное время таковыми не являлись, при этом результаты медицинской науки и практики доказывают принципиальную возможность нахождения их в гражданском обороте. Соответственно проблема связана с признанием данного объекта позитивным правом. В обратном случае, многие неразрешенные вопросы, требующие регулирование остаются в зоне действия нравственно-этических норм, однако конфликты, возникающие в медицине, во многом и связаны с существующими противоречиями между нормами права и нормами нравственности, что, безусловно, сказывается на развитии медицинских отношений. Потребности в медицинской помощи, на наш взгляд, должны удовлетворяться в рамках отношений, урегулированных нормами права, отличающихся от всех остальных общественных отношений большей формализацией.
Последствиями правовой неопределенности являются проблемы такие как:
- проведение в России фитальной терапии с использованием человеческих эмбриональных тканей, запрещённой во многих странах мира;
- сохраняющаяся презумпция согласия пациента на забор органов и тканей человека, в отличии от установленной в ряде стран, включая США, презумпцию несогласия;
- продолжение курса на применение ксенотрансплантации, опасность которого заключается в возможности межвидовой передачи болезней от животного к человеку и возникновение пандемий типа СПИДа, несмотря на принятый Советом Европы мораторий.
Без решения про блем правового регулирования дискуссии об эйтаназии, абортах, операциях по изменению пола, внешнего облика и многие другие останутся этическими, а не юридическими спорами. Всё сказанное и предопределяет особую актуальность юридического исследования гражданско-правового регулирования и зашиты прав участников медицинских отношений.
Предмет исследования понимаемый в философском плане как часть объективной реальности, вовлечённую в орбиту предметно-чувствительной деятельности (практической и теоретической), представляет собой медицинскую деятельность направленную на удовлетворение потребностей граждан, обратившихся за медицинской помощью.
Объектом исследования выступают нормы поведения участников медицинских отношений, закреплённые в Конституции РФ, гражданском и медицинском законодательстве. А также, де-онтологические нормы, традиционно используемые при регулировании отношений между врачом и пациентом. Научные доктрины, определяющие правовой механизм регулирования и защиты прав участников медицинских отношений.
Степень научной разработки проблемы. Отдельные проблемы правового регулирования и зашиты прав участников ме дицинских отношений в отечественной юридической науке представлены работами С.Ю.Бердичевского, В.А.Глушкова, •; В.К.Ермолаева; Н.С.Малеина , . М.Н.Малеиной, С.Макрйнского, В.В,Петрова . Именно благодаря их усилиям многие вопросы связанные с охраной жизни и здоровья граждан при оказании им помощи специалистами осуществляющими медицинскую деятельность получили достаточно широкое освещение. К их числу относятся проблемы уголовно-правовой охраны жизни и здоровья граждан от незаконных действий медицинских работников (СЮ. Бердичевский, В.К. Кудряшов.), гражданско-правового регулирования некоторых имущественных отношений между медицинскими учреждениями и пациентами: эвтаназия (М.Н.Малеина), врачебные ошибки (А.В.Тихомиров) , права пациента при оказании медицинской помощи (Н.С.Малеин, В.А.Глушков, С.Ю.Красновский, М.И.Ковалёв).
Вместе с тем, справедливость требует признать, что большая часть правовых проблем, затрагивающих отношения пациента и медицинских работников, изучались в рамках медицинской науки - специалистами по социальной гигиене и организации здравоохранения (В.С.Васюковым, А.Л Линденбраттеном, Т.М.Максимовым, А..Г.Марченко, Е.А.Тишук, О.П.Щепиным, В.С.Преображенской, Ю.П.Лисициным, М.П.Ройтманом
И.М.Шейманом, В.Ю.Семёновым, В.С.Нечаевым, В.З.Кучеренко, И.В.Поляковым и другими). Однако, работы названных учёных представляют интерес с точки зрения организационного, социально - экономического, этического и профессионального (медицинского) обоснования юридических проблем. Что же касается раскрытия собственно правовой материи, то эта область ими исследуется в общих чертах. При этом, необходимо заметить, что наиболее близкого подхода к юридической тематики достигли проблемы «ошибки врача» и эйтаназии.
Что касается в целом проблемы правового регулирования .и защиты прав участников медицинских отношений, то ни в общетеоретическом аспекте, ни в отраслевых приложениях нет работ, посвященных её освещению.
Следовательно, данный труд можно рассматривать как одно из первых в юридической науке комплексных исследований проблем связанных с реализацией основных функций национального права, направленных на регулирование и защиту прав участников медицинских отношений.
Цели и задачи исследования. Цель данной диссертации заключалась в исследовании общетеоретического и гражданско -правового аспектов правового регулирования и защиты прав участников медицинских отношений.
Данная цель предопределила конкретные задачи исследования, которые могут быть сведены к следующему:
- изучение медицинской, экономической, философской и юридической литературы по данному кругу проблем и обобщение содержащихся в ней выводов с позиции цели, стоящей перед автором;
- анализ действующего законодательства регулирующего медицинские отношения и практики его применения;
- исследование медицинской деятельности как объекта обязательственного правоотношения;
- исследование «здоровья» - как объекта личных неимущественных прав граждан;
- особенности правового регулирования отношений при эйтаназии;
- защита прав участников медицинских отношений при ят-рогениях.
Методология, теоретическая и эмпирическая база. Методологическую основу данной работы составила диалектическая теория познания, а также основанные на ней общенаучные и ча-стнонаучные методы исследования, позволяющие исследовать проблему комплексно - исторический, конкретно-социологический, статистический, сравнительный.
Экономический аспект работы представлен трудами видных теоретиков экономики российского здравоохранения ( Г.А.Браткис, А.М.Мерковым, А.А.Роменским, и другими).
Как известно, изучение здоровья населения составляет главную задачу социальной гигиены и организации здравоохранения. В рамках этого раздела об общественном здоровье заложены фундаментальные методологические основы исследований, разработан необходимый статистический инструментарий, определены основные направления научного поиска и проведены основополагающие изыскания.В тоже время произошедшие изменения поставили проблему здоровья в разряд первоочередных и для других наук, в том числе и для науки права. Существенная часть научного аппарата, используемая диссертантом, обязана своим происхождением российским учёным, специализирующимся в данной области научного знания (Н.И.Гурвича, С.А.Молодцова, В.К.Овчарова, И.А.Камаева, М.Ш.Иксанова, В.А.Терентьева, Е.А.Тищука и других Поскольку реализация права на охрану здоровья и получение медицинской помощи относится к числу важнейших социально-экономических прав человека, автором использованы работы зарубежных и российских учёных в этой области, для обоснования собственного подхода к реализации этого права в медицинских отношениях (Д.Гомьен, Д.Харрис, Л.Зваак, Ф.Фабрициус, В.М.Чхиквадзе и др.). В своей работе диссертант также опирался на разработки крупнейших теоретиков российской юридической науки - С.С.Алексеева, С.Н.Братуся, О.С.Иоффе, Н.С.Малеина, Г.К.Матвеева, В.С.Нерсесянца, Г.С.Остроумова, А.С.Пиголкина, Т.Н.Радько, Ю.К.Тихомирова, Р.О.Халфиной и других.
Использованы такие принципы исследования как истори-цизм, научная обоснованность, социальный подход и приоритет общечеловеческих ценностей. Диссертация выполнена на основе обобщения значительного количества юридической, экономической, медицинской и другой литературы. Эмпирическую базу исследования составили статистические данные, материалы судебной практики, практики органов внутренних дел и органов управления здравоохранением, фондов обязательного медицинского страхования как в нашей стране, так и за рубежом.
Научная новизна исследования. В диссертации осуществлена попытка комплексного анализа правового регулирования и защиты прав участников медицинских отношений в Российской Федерации.
В результате проведенного исследования: дана характеристика юридической формы медицинских отношений; выявлены существенные признаки предмета медицинской деятельности; описаны основания возникновения медицинских отношений; сделан гражданско-правовой анализ объекта медицинской деятельности. Результатом анализа поставленной задачи являются выносимые автором на защиту выводы и положения.
Основные положения, выносимые на защиту. 1. Социально - экономической основой социальных связей врача и пациента, являются их личные потребности, а также интересы государства в области охраны здоровья, наиболее полное удовлетворение которых возможно достигнуть в рамках юридической формы.
2. В системе правового регулирования медицинских правоотношений ведущее место принадлежит нормам конституционного, гражданского, медицинского законодательства, которые в совокупности характеризуют уровень свободы при выборе способа удовлетворения гражданами своих потребностей в медицинской помощи, в конкретных экономических, социальных и политических условиях.
3. Право на охрану здоровья и медицинскую помощь представляет собой комплексное образование, структурные элементы которого взаимосвязаны. Это обуславливает наличие «пограничных» прав, нашедших своё законодательное закрепление в различных отраслях национального права. Их осуществление затрудняет традиционные типологии и порождает дискуссии, поскольку специалисты не всегда учитывают их дуалистический характер и склонны относить их к какой - либо конкретной отрасли публичного или частного права.
3. Теоретико - практические проблемы медицинского законо дательства могут быть разрешены путём принятия кодифицированного законодательного акта - Медицинского кодекса России.
4. Здоровье, являясь нематериальным благом, включает в себя сложно действующую совокупность органов, каждый из которых может быть признан самостоятельным объектом, обладающим специфическим режимом.
5. Пациент должен иметь юридическую возможность требовать от медицинских работников применения эйтаназии - намеренного ускорения наступления смерти неизлечимого больного с целью прекращения его страданий, при определённых условиях и гарантиях защиты.
6. Независимо от основания возникновения правоотношения, причинение вреда пациенту в виде ятрогенного заболевания, всегда порождает деликтное обязательство.
Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретическое значение работы состоит в том, что она представляет собой комплексное исследование правового регулирования и защиты прав участников медицинских отношений в Российской Федерации. Разработка данной темы имеет большое значение для гражданского права. Её исследование позволяет предложить новые пути исследования и законодательного разрешения проблем медицинских отношений возникающих по поводу удовлетворения потребностей граждан в медицинской помощи.
Апробация результатов исследования. Тема диссертации рассмотрена и одобрена кафедрой гражданско - правовых дисциплин и Учёным советом ЮИ МВД РФ.
Результаты, в том числе и промежуточные, диссертационной разработки нашли отражение в учебном процессе при преподавании курса гражданского права и научно - исследовательской деятельности образовательных учреждений системы МВД России и других высших учебных заведениях, а также в различных публикациях и учебно-методических пособиях.
Социально - экономические условия медицинских отношений
Государства отличают друг от друга, географическое положение, политика, экономика, право, в том числе и система оказания медицинской помощи гражданам. Так как право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, являющееся объективной предпосылкой медицинских отношений, непосредственно связано с деятельностью специалистов в области здравоохранения, в совокупности образующих систему реально направленную на удовлетворение потребностей и интересов граждан в психическом и физическом здоровье, то одной из важнейших характеристик объективных предпосылок медицинских отношений, должен стать анализ целей деятельности данной системы.
Длительное время существовало представление, что здоровье зависит от врачей, и от самой системы здравоохранения. На этом мнении основывались многочисленные правительственные и партийные решения, постановления, планы и программы развития здравоохранения, выполнение которых предписывалось разным ведомствам и организациям. Но кроме общих фраз и в целом правильных реляций дело дальше не шло. Все сводилось к определению рубежей роста экстенсивных, количественных показателей кадров, ЛПУ, коек, изделий медицинской техники и медикаментов. Считалось, что «укрепление», «расширение» материально-технической базы здравоохранения само собой автоматически повлечет улучшение показателей здоровья. А если вспомнить об изменениях в лучшую сторону и смертности, и даже заболеваемости, наряду с увеличением числа врачей, среднего медицинского персонала, медицинских учреждений, оборудования в них и др. показателей экономической и материально-технической базы, то такая посылка как будто оправдывалась. Но это внешнее впечатление сохранялось до определенного времени - до конца 50-х начала 60-х гг., когда санитарно-гигиенические меры, наряду с экстенсивным развитием здравоохранения действительно способствовали существенным положительным сдвигам в общественном здоровье.
Со временем улучшение показателей здоровья приостановилось и стало интенсивно ухудшаться. И причины здесь не только в социально-экономических и психологических условиях начавшейся перестройки и перехода к рыночным отношениям, преобразовавшими не в лучшую сторону образ жизни существенной части населения, особенно на селе, айв несостоятельности прежней политики охраны здоровья, ориентирующейся на традиционную профилактику и лечение, в то время как следовало давно переходить на новую стратегию, основанную на недопущении или ослаблении факторов риска здоровью - на формирование здорового образа жизни, от которого, зависит более половины всех предпосылок здоровья.
Многие проблемы отношений врача и пациента возникающие на практике обусловлены отсутствием жизнеспособной концепции развития, учитывающей реально происходящие в обществе социально - экономические и правовые преобразования. «Соблюдение конституционных гарантий по оказанию медицинской помощи и созданию благоприятных санитарно - эпидемиологических условий жизнедеятельности населения требует структурных и функциональных преобразований системы здравоохранения за счет изменения порядка и объемов финансирования отрасли; приоритетность в государственной и муниципальной системах здравоохранения профилактических мероприятий по снижению заболеваемости и смертности, угроз возникновения эпидемий, формированию здорового образа жизни; повышение эффективности использования финансовых, материальных и кадровых ресурсов здравоохранения; защиту права пациента на получение своевременной и качественной медицинской помощи»1.
Фиксируя такие цели, Программа социальных реформ не предусматривает необходимости изменения средств достижения этих целей:
«В ходе проведения реформ выделяются следующие основные направления. Структурная перестройка отрасли с обязательным сохранением общедоступной медицинской и лекарственной помощи всем гражданам России, которая включает в себя: преобразования в сфере первичной медико - санитарной помощи, что позволит улучшить качество и эффективность медицинских услуг (диагностики, лечебных и реабилитационных мероприятий) на догоспитальном этапе, в том числе на дому и неотложной медицинской помощи, оказываемой поликлиниками, улучшить оказание медицинской помощи на всех уровнях, снизить потребность в госпитализации и более рационально использовать коечный фонд, повысить качество и эффективность медицинских услуг; реформирование скорой медицинской помощи, оказываемой бесплатно и беспрепятственно во всех лечебно - профилактических учреждениях, независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности; реорганизацию стационарной медицинской помощи. Преобразование в области кадровой политики и системы образования медицинских работников для приведения численности и профиля подготовки специалистов в соответствии с потребностью здравоохранения. Совершенствование научно - исследовательской деятельности в здравоохранении, повышение качества и эффективности научно - исследовательских работ, обеспеение правовой зашиты результатов научных исследований, введение экономических форм регулирования научной деятельности. Совершенствование государственной санитарно - эпидемиологической службы, внедрение современных форм и методов организации санитарно - эпидемиологического надзора, гигиенической и эпидемиологической экспертизы, социально - гигиенического мониторинга за состоянием здоровья населения и среды обитания человека. Последовательная реализация законодательства о медицинском страховании в полном объеме на всей территории России на основе: повышения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования за счет выделения отдельной строкой в расходной части бюджетов всех уровней на неработающее население, введения порядка одновременного утверждения бюджетов здравоохранения, программ обязательного медицинского страхования и страхового тарифа; введения и применения финансовых и иных санкций за неисполнение обязательств по финансированию медицинского страхования и нецелевое использование средств сверх предусмотренной в соответствующих программах оплаты медицинской помощи в соответствии с утвержденными тарифами; формирования системы вневедомственного контроля объемов и экспертизы качества оказанной медицинской помощи, защиты прав пациентов»2.
Нравственно-правовые основы медицинской деятельности
Взаимоотношение морали и права является, по-видимому, вечной темой, приобретающей новое значение в связи с развитием и усложнением общественных процессов.
Человек изначально обладает двойственной природой. Он одновременно и лицо моральное, и существо биологическое, подчиненное двум видам законов - и нравственным законам и законам физической природы. Человеческая жизнь - это постоянное столкновение социальных и физических мотивов, и это столкновение происходит как в сознании каждого, так и в обществе в целом.
Право как система норм несет на себе отпечаток двойственной природы человека. В основе юридических норм лежат идеальные и нравственные принципы. Но есть еще нормы, которые хотя и подкрепляются государственным принуждением, имеют другую природу - насилие и произвол сильного над слабым. Можно условно разделить правила поведения, подкрепленные государственным принуждением, по их источнику. Лежат ли в их основе нравственные принципы или произвол сильного - ответ на этот вопрос может помочь нам отнести то или иное правило к нравственному или безнравственному. Выявление моральной природы медицинских отношений поможет лучше осознать право воздействовавшее на эти отношения.
Задача данного параграфа: исследовать природу этических норм оказывающих автономное воздействие на медицинские отношения. выявить те моральные источники права, которые лежат в основе и определяют эффективность воздействия на участников медицинских отношений. провести системный анализ морально-правовых ценностей таких как «врачебная этика», «врачебная тайна», «врачебная ошибка».
Система социальных регуляторов, т. е. правил поведения, которые отличаются друг от друга по основанию возникновения, по обязательности исполнения, по степени защиты от нарушений, является предметом научного исследования не случайно. Характеристика свойств различных социальных норм имеет значение для определения степени их воздействия на субъектов медицинских отношений, необходимость соблюдения которых, на основании полученных результатов позволяет определить последствия несоблюдения правил поведения устанавливаемых исследуемыми нормами, а также определить механизм защиты если в результате несоблюдения будут нарушены права и интересы граждан-пациентов : во-первых, для определения внутренних связей между самими нормами, что позволит сформулировать их компетенцию по отношению к анализируемым правоотношениям
Характеризуя социальные нормы с точки зрения системы необходимо отметить, что именно наличие норм в различных сферах жизни общества, их прямая связь и взаимная обусловленность, позволяет говорить о системном воздействии на общественные отношения.
Целостная, динамичная система социальных норм является необходимым условием жизни общества, средством общественного управления , организации и функционирования государства, обеспечения согласованного взаимодействия людей, прав человека, стимулирования роста благосостояния народа.
Нравственные общественные принципы в совокупности с профессиональной этикой врача формируют определенные правила общежития и жизнедеятельности, правила социально значимого поведения в обществе.
Исследуемые нормы вместе с другими социальными нормами отражают достигнутую степень экономического, социально-политического и духовно развития общества, при этом они сохраняют в себе исторические и национальные особенности советского и до революционного периода развития общества. «Нормы, регулирующие общественные отношения, отражают и конкретизируют действия объективных законов, тенденций общественного развития, т. е. таких закономерностей, которые действуют с исторической необходимостью».15
Считаем важным подчеркквнуть, что воздействие на отношения врач-пациент оказывают не только правовые, моральные и профессиональные правила, а также политические, эстетические, религиозные и др. Это важно учитывать, т. к. в процессе воздействия на отношения, под влиянием различных факторов, доминирующая роль одной группы социальных норм переходит к другой. Эти факторы, как правило, имеют социальную или экономическую основу.
Определение области применения нравственных и правовых норм позволит очертить поле их взаимодействия, отсутствие или наличие зон исключительного воздействия.
Сфера применения нравственности, морали, профессиональной этики в медицинских отношениях более обширна в сравнении с правом, они охватывают практически весь процесс деятельности в ходе медицинского вмешательства, в то время как право может закреплять лишь основные принципы и отдельные ее стороны. Однако эти нормы имеют и общие черты. «Задачей совместного регулирования является не дублирование норм, а их взаимное обогащение для более адекватного отражения изменчивой медицинской практики, и, следовательно, нового характера взаимоотношений врачей и пациентов.»
Общей чертой является воздействие на поведение врача через его сознание, в некоторых случаях нормы морали приобретают характер общеобязательных для всех участников общественных отношений. Так уже в «Основах законодательства СССР и союзных республик о здравоохранении», принятых в 1971 году, ряд норм медицинской деонтологии получил силу закона, эта же тенденция сохраняется и в действующем законодательстве.
Проблема объекта правоотношения
Если по вопросу об объекте правоотношения к настоящему времени накопилась весьма обширная литература, и высказан целый ряд взглядов, в которых по- разному решается эта теоретическая проблема, то проблема объектов медицинских отношений юридической наукой специально не исследовалась. И если до сих пор в теории правоотношения дискуссия ведется по вопросу о том, что понимать под объектом правоотношения, входит ли в структуру правоотношения объект как его составной элемент, то эти же вопросы можно отнести и к исследованию медицинских отношений. Следует отметить существенные различия в действующем законодательстве (гражданском и медицинском) именно по отношению к объекту правоотношения. Которое, на наш взгляд, вызвано различиями, существующими в методологических основах.
В категориальном аппарате теории правоотношения понятие "объект" прочно определилось в качестве важнейшего элемента, который характеризует связь правоотношения с системой материальных и духовных ценностей общества. Особое значение данному понятию традиционно придается в исследовании и характеристике имущественных отношений и в частности правоотношений собственности. Так, Н. Г. Александров в свое время писал, что "наличие внешнего объекта предмета поведения, составляющего содержание правомочий и обязанностей, и является главным признаком для отграничения имущественных правоотношений и неимущественных".55 И далее: "в силу неопределенности состава обязанных лиц одно правоотношение собственности отличается от другого определенностью субъекта и определенностью объекта права с66Ътвенности 56 Настаивая на этой позиции, К. КЯичков отметил, что право-: вал природа объекта определяет правовую природу самого правоотношения, а при уничтожении объекта собственности право собственности прекращается.57 С.Ф.Кечекьян хотя и отрицал необходимость этого термина, как объект правоотношения, тем не менее, и подчеркивал, что вопрос об объекте субъективного права имеет непосредственное практическое значение, при его помощи раскрывается цель, которую преследует установление тех или иных правоотношений.58 Справедливым нам представляется мнение, высказанное Ю.К Толстой по поводу этого вопроса, что "спор о том, что же следует понимать под объектом правоотношения, не является праздным, от его решения во многом зависит определение места правоотношения в ряду других общественных явлений и раскрытие его служебной роли.59
Проблема объекта медицинского правоотношения тесно связана с имеющей важное научное и практическое значение проблемой оптимального сочетания потребностей и интересов пациента, врача и медицинской организации и их юридической регламентации, от состояния которой зависят эффективность и пути развития формы правового регулирования медицинских отношений. Теоретические исследования в этой области могут через понятия социальных интересов и потребностей активно подключаться к решению актуальной задачи повышения качества медицинской деятельности и ее результатов. Исследования вопроса об объекте медицинского правоотношения открывают перспективы в плане разработки теоретических положений, которые способны во многом по-. мочь законодательной и правоприменительнойпрактике. Однако, как видимо,. высокая степень дискуссионности в теории объекта правоотношения в значительной мере мешает широкому выходу на определение объекта медицинского правоотношения. Исследователи, так или иначе касавшиеся вопроса об объекте правоотношения, часто относят его к числу наиболее сложных и запутанных. В данном случае сложность проблемы объясняется не только сложностью предмета познания, но и в первую очередь несовершенством методов исследования, отставанием в развитии категориального аппарата. Это обстоятельство является причиной многих теоретических затруднений и дискуссий в правоотношении.
Теоретическое разногласие, по- сути дела, как раз отражает противоречие и пороки самой теории. Построение и существование в теории правоотношения концепций объекта, внутренне логичных, но приводящих подчас к противоположным выводам, является признаком того, что требуются качественно новые теоретические средства решения проблемы, переход на более высокий специально-методологический уровень. При этом необходимо принять во внимание такое обстоятельство: категориальные элементы теории правоотношения и элементы правоотношения в онтологическом плане суть явления разнопорядковые; при исследовании и характеристике той области правовой действительности, обозначаемой в настоящее время понятием "объект правоотношения", важно установить меру использования философской категории "объект", а также разграничить объект правовой деятельности(поведения) и объект интереса в правоотношении, и потому необходимо не одно, а несколько понятий.
«Врачебная ошибка» и особенности защиты прав пациентов...
Интерес к медико-правовой проблеме ятрогений по разным причинам периодически обостряется. Однако его в его обсуждении принимали участие исключительно специалисты в области медицины. Особенность настоящего времени - это быстрый прогресс медицинской науки и техники, внедрение их достижений в практику. В медицине научно-технический прогресс расширил диагностические возможности и лечебные методы, стали допустимым вмешательства врача в глубокие жизненные процессы организма, небезразличные для организма (Свердлова Е. я., 1980). Внедрение в клиническую практику новых методов диагностики и лечения, ранее считавшихся невозможными, привело к появлению ряда характерных осложнений, по-разному влияющих на патогенез и исход заболевания, в том числе смерть больного (Штерн Р. Д. , 1981; Галкин И. Е.. Зингерман П. С, 1988). Медицина с ее технологиями может причинить больше вреда, чем сама болезнь (Хмельницкий О. К,, Некачалов В. В., Коон-рад Б. А., 1988). Явление и природу ятрогений можно сравнивать с эпидемией, обусловленной научно-техническим прогрессом, проблемой цивилизации. Парадокс заключается в способности медицины оказывать помощь и одновременно причинять вред пациенту («болезни от прогресса медицины») (Храмов Б. И., 1977). Появление в руках медицинского работника чрезвычайных способов воздействия на организм человека неизбежно привело не только к невиданным ранее возможностям диагностики и лечения, но и к нежелательным последствиям врачебных действий (Смольянников А. В., в соавт., 1988; Смольянников А. В., Хмельницкий О. К., Петленко В.П., 1995г.г.).
Сегодня повышенные требования к медицинским действиям ставят остро вопрос о мере юридической ответственности (Долецкий С. Д., 1988) врача и медицинского учреждения перед пациентом. Задача стоит в том, чтобы юридически правильно квалифицировать ятрогению (Долецкий С. Д., 1991). Многие медицинские работники предполагают, что чем выше правовая культура врача, тем неукоснительнее исполняются им профессиональные обязанности, тем выше эффективность и качество медицинской помощи. Однако реальную гарантию и обеспечение прав и законных интересов граждан в сфере охраны здоровья можно добиться, на наш взгляд, путем совершенствования правового регулирования медицинских отношений. Медицинская проблема ятрогении затрагивает очень важные правовые вопросы. Особенно качества оказываемой медицинской помощи и ответственности врача за неблагоприятные последствия наступившие в результате вмешательства в сферу здоровья. Давая правовую характеристику- этого явления, необходимо исходить из сложившихся социально-экономических и правовых условий (анализ в главе первой), когда реформирование бюджетного здравоохранения вызвало к жизни обязательное и добровольное медицинское страхование, появились платные медицинские услуги, коммерческие медицинские предприятия, частная врачебная практика и др. Приняты «Основы законодательства об охране здоровья граждан Российской Федерации», новые Гражданский и Уголовный кодексы России, которые существенно расширили права пациентов и ужесточили ответственность для лиц медицинского персонала, виновных в неоказании и ненадлежащем оказании медицинской помощи больному. Кроме того, Федеральный закон «О защите прав потребителей» действует в сфере оказания медицинской помощи населению, несмотря на многочисленные протесты медицинской общественности против уравнения понятий «медицинская помощь и услуга» (Мыльникова И. С, 1996г.). Проблема ятрогении усугубляется еще и тем, что приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 142 от 29.04.98г. «О перечне видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию», изданного согласно «Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» и постановление Правительства Российской Федерации «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» обязывает лицензировать патологоанатомическую экспертизу, принципы и технология которой и, в частности, ятрогении отсутствует. В сложившейся ситуации врачи считают, что медицинский работник оказался не защищенным в данном виде общественного отношения и выступает слабой стороной т.к. во многом выявилось не соответствие прежних подходов к оценке ятрогении современным требованиям, не разработаны принципы и методы классификации и нет общепринятой классификации ятрогении.
Проблема ятрогении сегодня вышла далеко за круг медицинских интересов, которые очень часто, к сожалению, стремятся скрыть факты непрофессиональной деятельности особенностями организма пациента. То есть сослаться на объективные обстоятельства, не зависящие от воли врача, ставшие причиной наступивших осложнений у пациента. Раскрытие юридической природы данного явления поможет оградить права граждан на жизнь и здоровье, от некачественного вмешательства, четче обозначить границы правомерности поведения врача, в пределах устанавливаемых нормой, и его ответственность в случае нарушения данных границ. При этом важно законодательно защитить врача от экстремизма со стороны пациента. Медицинская практика дает на богатый материал для проведения исследования данного вопроса. Например, «муж вызывает «скорую помощь» к жене в третьем часу ночи. Приехавший медработник диагностирует остеохондроз (диагноз типичный для этого времени). Через пять дней через поликлинику женщину госпитализируют с диагнозом: инфаркт миокарда.
Очевидно, что это заболевание развилось не по причине неправильного ночного диагноза пятидневной давности, а в силу основного заболевания -хронической ишемической болезни сердца.
