Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА І. Психологическая парадигма взаимодействия врача и пациента ...28
1. Теоретические основания классической модели врачевания 28
2. Дискурс-анализ медицинской модели врачевания 47
3. Построение модели взаимодействия врача и пациента в лечебной деятельности 69
ГЛАВА II. Методологические основания психологической модели врачебной деятельности 87
1. Врачебная деятельность как предмет междисциплинарного знания 87
2. Психологические фреймы в профессиональной деятельности врача 116
3. Роль сборки субъектов в системе «врач-пациент» 149
ГЛАВА III. Психологическая модель взаимодействия врача и пациента ...162
1. Конструирование (структура) психологической модели взаимодействия врача и пациента 162
2. Ожидаемые стратегии субъектов врачебной деятельности 178
ГЛАВА IV. Эмпирические исследования психологической составляющей взаимодействия врача и пациента 225
1. Исследование индивидуально-психологических и субъектных качеств врачей 225
2. Исследование пациентов как субъектов в психологической модели взаимодействия в системе «врач-пациент» 277
ГЛАВА V. Психологическое сопровождение профессиональной деятельности врача 354
1. Новые психодиагностические методики как инструменты профессиональной деятельности врача и программы медико-психологического консультирования для субъектов лечебной деятельности 354
2. Образовательные программы психологических дисциплин, повышающих эффективность профессионализации медиков в процессе обучения 395
Заключение 403
Литература 406
- Дискурс-анализ медицинской модели врачевания
- Психологические фреймы в профессиональной деятельности врача
- Ожидаемые стратегии субъектов врачебной деятельности
- Исследование пациентов как субъектов в психологической модели взаимодействия в системе «врач-пациент»
Введение к работе
Актуальность исследования.
Сегодня в отечественных медицинских реалиях доминирует физикалистская модель лечебной деятельности, где по классической «традиции» в медицине задается взаимодействие врача и пациента. Она справедливо критикуется с середины 19 века за иллюзию всестороннего знания человеческого организма, игнорирование негативных последствий от лечения, за допустимый технологизацией медицины усредненный, одинаковый подход к пациенту. Ее «естественность», социальная оправданность, долгожительство объясняются тем, что в системе «врач-пациент» врач, будучи ключевой и доминантной фигурой в лечебном процессе, патерналистски воздействует на телесность пациента, изменяя ее. Медицинская модель строится на принципе иерархической организации взаимоотношений в системе «врач-пациент». В ней самоидентичность врачей (в качестве субъектов действия) и пациентов (в качестве объектов лечебного процесса) достаточно полно раскрывается в свете медицинского знания. Она имеет свои безусловные «вершины» и достижения, но, как и любое другое конкретно-историческое знание, - явно обнаруживает «исторические» ограничения и обуславливания. В современной медицинской деятельности обращает на себя внимание абсолютизация используемого технократического подхода. Косвенным проявлением ограниченности господствующей медицинской модели остаются такие показатели, как высокий уровень заболеваемости и их последствий, критический процент смертности населения России. Не снижается в целом заболеваемость, только в России, согласно статистическим данным, ежегодно умирает около 2 млн. человек. В границах традиционной медицинской модели находит свою узкую интерпретацию сфера «психосоматических феноменов», которая обсуждается без перспектив внятного их объяснения. Эффективность патерналистского подхода в медицинской практике может быть понята как «ответ» на попытки избыточной «демократизации» лечебного процесса и поведения пациента.
Современные исследования показывают, что практически во всех областях медицины дифференцируется психологическая составляющая, которая проявляется как в этиологии, так и в патогенезе заболеваний. Так, в последние десятилетия наблюдается резкий рост психосоматических заболеваний в мировой медицинской практике, что можно трактовать как изменение психосоматического контура, сужение адаптационного коридора у современного человека. В психолого-психиатрической практике наблюдается взлет практического интереса к пограничным состояниям. Статистика свидетельствует об увеличении в 2 раза за последние 5 лет числа медицинских и клинических психологов в практическом здравоохранении, что выражает возросшую потребность практики в этих специалистах. По-прежнему привлекают внимание старые и новые факты излечения, которые противоречат всем «соматическим» данным. Их отрицание или замалчивание не добавляет ничего к логике «роста научного знания». Так называемая «исцеляющая вера» (понятая как психологическое воздействие) ярко выражает активность сознания, специфическое проявление его интенциональности. Это указывает на необходимость включения более широкого психологического содержания в медицинскую практику, что реализует личностное понимание здоровья, его индивидуальные представления и идеалы, рефлексию в системе «врач-пациент» в процессе их психологического взаимодействия.
Понятие «здоровый человек» постоянно трансформируется, наполняясь новым содержанием, что отражает его развитие и многомерность. Целостная картина здоровья требует все более расширительной трактовки. Столь мощный фактор как психологический не является еще органичной частью понятия «здоровый человек». Это во многом обусловлено ориентированностью медицинской практики, которая все чаще сталкивается с необходимостью выхода за пределы чистого натурализма в трактовке болезни, на естественнонаучную трактовку здоровья и физикалистскую модель врачевания, модель, являющуюся классической в существующих медицинских реалиях. Несоответствие между наличными медицинскими практиками и расширяющимся понятием «здоровый человек», включающим психическое, психологическое, социальное соматическое здоровье и т.д., становится все более заметно. Уменьшить вышеназванные ограничения и деструктивные последствия, имманентно заложенные в медицинскую модель лечебной деятельности, возможно, если следовать принципу дополнительности Н. Бора, комплементарности медицинской и психологической моделей взаимодействия в системе «врач-пациент», идеологеме психологии здоровья. Психологическая составляющая всегда была в деятельности врача. Однако сегодня имеет место прогрессирующая редукция психологической составляющей, и это, несмотря на то, что психологический фактор имеет особое звучание, социальную желательность и ожидаемость, поскольку общество находится на пути к «человеку психологическому» (В.П. Зинченко). Вместо личности врач зачастую видит перед собой объект воздействия, а процесс лечения алгоритмизируется и бюрократизируется. Остановить процесс дегуманизации лечения отчасти призвана психологически ориентированная инновационная модель врачебной деятельности.
Под психологической моделью в системе «врач-пациент» понимается основанный на новых научных данных межличностный конструкт рефлексивного типа, позволяющий преодолеть существующую разобщенность медицинской и психологической парадигм в медицинской практике». Основная цель построения психологической модели взаимодействия в системе «врач-пациент» состоит в рефлексии, стимулировании и пропаганде культуры здоровья, обосновании идеи конструирования «здоровья» через совместную деятельность «врач-пациент», расширяющей возможности самореализации человека в ситуации излечения. Необходимость ее разработки, основанием которой является психологическое рефлексивное взаимодействие в системе «врач-пациент», вызвана не только проводимой технократической политикой в современной медицине, но также «линейностью вектора» в профессиональной подготовке врача, где недооценивается социокультурная обусловленность медицинской профессиональной деятельности, роль рефлексивных, субъектных и личностных факторов в профессиональном становлении медика, в системе «врач-пациент» элиминируется их психологическое взаимодействие и его возможный синергетический эффект. В настоящее время все чаще в своей профессиональной деятельности врачи сталкиваются с разнообразными задачами в условиях неопределенности (переход от ситуации «оказания помощи» к ситуации «предоставления услуг», к рефлексии того, что современная медицина – это прибыльный бизнес; возникновение конфликтов с пациентами и их родственниками; разрешение биоэтических дилемм, и т.д.). Необходимость действовать в таких непредсказуемых ситуациях и принимать оперативные решения требует наличия у медиков высокого уровня компетентности, профессиональной адаптивности и мобильности, установления партнерских отношений в совместной деятельности врача и пациента. Это актуализирует проблему модернизации профессионального медицинского знания и психологического образования в целом. В числе основных причин необходимости расширения психологического образования врача – его «неконгруэнтность» с радикальными изменениями в медицинских практиках, медицинское, а не проектное, навигационное понимание и видение здоровья, неумение оказывать психологическое воздействие на пациента, пользоваться психодиагностическим инструментарием в исследовательских работах, линейная ограниченность профессионально-личностного развития специалиста, заданная физикалистски-ориентированной образовательной моделью. Заметим, что в системах диагностики и трактовки медицинских исследований, в диагностическом суждении преломляется субъективный, профессиональный опыт врача, изменяется круг рассматриваемых признаков и стратегий лечения и диагностики, а также диапазон возможных интерпретаций результатов, если в рассмотрение «пути к здоровью» пациента включены его психологическое содержание, рефлексивная и субъектная позиция.
С целью преодоления проблем в традиционном модусе медицинской деятельности, необходимо, с одной стороны, внедрять в процесс профессиональной подготовки медиков психологические мероприятия для обеспечения более широкого диапазона формирования профессионально важных качеств врача. С другой стороны, использовать психологические средства, направленные на раскрытие рефлексивного и личностного факторов пациента как субъекта лечебной деятельности, имеющего «субъективный смысл» патологического, и включать их в целительный процесс, что усиливает синергетический эффект на различных стадиях лечения, расширяет практику управления болезнью и отражается в целом на системе «врач-пациент». Концептуальными основаниями психологической составляющей взаимодействия врача и пациента в лечебной деятельности являются идеи и идеалы неклассической рациональности, методология системного анализа и конструктивизма, междисциплинарный тип знания, идея «холистического здоровья», субъект-субъектный подход в профессиональной деятельности и партнерских коммуникациях в системе «врач-пациент». Ведущей становится идея инновационного совершенствования процесса взаимодействия в системе «врач-пациент». Ему имплицитно построение образа врача, отвечающего духу и психологическим запросам современности, трансформирующейся профессиональной идентичности, развитости рефлексивного сознания, особенностям констелляции личностных и субъектных качеств в профессиональной деятельности. Формирование и инициирование вышеуказанных качеств, выступает условием разработки образовательных стратегий, адекватных современным российским реалиям высшего профессионального образования, ориентированных на формирование личности, расширение личностного потенциала и рефлексивного сознания в профессиональной деятельности, а также когнитивную и профессиональную гибкость, атрибуцию ответственности, доверительности и мобильности в профессиональных коммуникациях.
Модель, понятая как психологическое взаимодействие в системе «врач-пациент», элиминирует патерналистский взгляд на пациента, в ней между врачом и пациентом формируются субъект-субъектные отношения, и феномен «разделенной» ответственности путем восхождения к «рефлексивности». Пациент, рассматриваемый как рефлексивная система, на которую «воздействуют», обладает собственной активностью и свободой воли. Он обладает сознанием, т.е. активным восприятием мира и отображает (фигурально проецирует, репрезентирует, конструирует) результаты медицинского воздействия в ситуации заболевания и исцеления, а также способен адекватно воспринять «сложившуюся» ситуацию со здоровьем, подняться над нею, самоопределиться и самоидентифицироваться. Субъективность восприятия медицинских действий и манипуляций может сильно изменить результат этих действий. Это те «внутренние переменные» системы, «внутренний член инструментального акта», о которых говорил Л.С. Выготский, и которые выдвигаются на первый план в медико-психологической реальности, становясь стержнем развития в ситуации излечения. В психологической модели иерархическая организация взаимоотношений «врач-пациент» дополняется сетевой организацией общения между субъектами лечебной деятельности. Сетевые связи способствую тому, что врач для пациента выступает и в роли наставника (профессионального авторитета), и в роли помощника (соратника) на пути к излечению. Актуальность восхождения к рефлексивности для врача и пациента диктуется новыми развивающимися медицинскими технологиями, с помощью которых можно получить лучшие результаты и сократить время лечения. Решить эту задачу может разработка психологической модели взаимодействия субъектов в системе «врач-пациент». В такой модели взаимодействуют два субъекта, обладающие психологическими ресурсами, желанием, рефлексивностью, разделенной ответственностью и доверием. В ней пациент и врач выступают целостным коллективным субъектом лечебного, профилактического и реабилитационного циклов.
Из выше сказанного следует, что в последние годы в медицине доминантной стала технократизация лечебной практики. Это уменьшает гуманистический потенциал медицины и снижает эффективность лечения. Проблема заключается в том, чтобы остановить этот процесс дегуманизации путем возрождения и развития на современном уровне психологической составляющей во взаимодействии врача и пациента. Решению этой проблемы посвящена настоящая диссертация.
Цель исследования: концептуальная разработка и теоретическое обоснование роли и места психологической составляющей взаимодействия врача и пациента, конструирование психологической модели лечебной деятельности, ее верификация в медицинской практике и образовании, внедрение нового психодиагностического инструментария в профессиональную деятельность врача.
Задачи исследования:
-
Провести анализ концептуальных и методологических подходов к классической традиционной медицинской модели взаимодействия врача и пациента в проекции его психологической составляющей, выделить ее методологические основания, объяснительные возможности и ограничения.
-
Разработать модель, раскрывающую психологическую составляющую системы «врач-пациент» в профессиональной деятельности, обосновать ее концептуальный, понятийный и методологический аппарат.
-
Выявить психологические особенности субъектов врачебной деятельности, их рефлексивную диспозициональность как существенные составляющие технологий диагностики и лечения.
-
Исследовать взаимосвязь и возможности объединения медицинской (физикалистской) и психологической модели врачебной деятельности, согласуясь с междисциплинарной научной парадигмой и формирующимся постнеклассическим типом научной рациональности.
-
Разработать и апробировать профессиональные образовательные программы медиков с углубленным изучением психологических дисциплин для разных уровней профессионализации.
-
Разработать психодиагностический инструментарий, позволяющий описать специфику взаимодействия врача и пациента, апробировать и внедрить новые психодиагностические методики, которые могут быть использованы в профессиональной и научно-исследовательской деятельности врачей.
Объект исследования: взаимодействие врача и пациента, понимаемое как профессиональная совместная деятельность, включающая физикалистскую и психологическую составляющие.
Предмет исследования: теоретико-эмпирическое обоснование и конструирование психологической модели взаимодействия врача и пациента.
Гипотеза исследования: психологическая модель взаимодействия врача и пациента позволит повысить уровень профессионализации врача, даст возможность находить и использовать во врачебной практике новые пути и стратегии ее эффективности за счет использования психологического потенциала пациента.
При разработке проблематики диссертационного исследования мы опирались на ряд методологических оснований и концептуальных подходов: деятельностный подход (Л.С. Выготский, А.Н. Леонтьев и др.); системный подход к исследованию деятельности (Б.Ф. Ломов, В.П. Зинченко и др.); субъектно-деятельностный подход (А.В. Брушлинский, Б.Ф. Ломов, С.Л. Рубинштейн и др.); конструктивистский подход (И. Кант, А. Шюц, Дж. Мид, Л.С. Выготский, Ж. Пиаже, Дж. Келли, Дж. Брунер, П. Бергер, Т. Лукман, Н. Хомский, А.Н. Леонтьев, А.А. Смирнов, В.П. Зинченко, А.В. Запорожец, С.Д. Смирнов, О.К. Тихомиров, В.В. Знаков, В.Ф. Петренко, Д.А. Леонтьев и др.), субъектный подход (А.Г. Асмолов, Б.Г. Ананьев, В.А. Петровский, С.Л. Рубинштейн, А.В. Брушлинский, К.А. Альбуханова-Славская, Е.А. Сергиенко, Г.М. Зараковский и др.); рефлексивный подход (В.А. Лефевр, В.Е. Лепский, А.В. Карпов, И.Н. Семенов, А.А. Зиновьев, Г.П. Щедровицкий, П. Фонаги, М. Тарже и др.), принципы моделирования (И.И. Блехман, А. Кристакис, Н.Н. Моисеев, М. Вартофский, Н. Винер, Ж.А. Пуанкаре, В.М. Розин, В.П. Симонов, Д. Доусон и др.), ситуационный подход (К. Ясперс, Дж. Уотсон, К. Левин, Г. Олпорт, Л. Росс, Р. Нисбетт, Д. Магнуссон, В.В. Дружинин и др.), принципы профессиографирования и концептуальные схемы психологического исследования профессиональной деятельности (В.А. Бодров, Г.М. Зараковский; Е.М. Иванова, В.М. Львов, В.Д. Магазанник, А.Н. Глушко и др.), концепция функционального комфорта (Л.Д. Чайнова), концепции профессионального становления личности (Э.Ф. Зеер, Е.А. Климов, Дж. Сьюпер, Д. Холланд и др.), концепции «психология здоровья» (Г.С. Никифоров, Т.Н. Горобец, В.А. Ананьев, Н.А. Агаджанян, Е.А. Евстифеева и др.)
Степень разработанности проблемы
Психологическим анализом деятельности врача занимались такие исследователи, как Е.Э. Смирнова, В.С. Мерлин, Л.И. Божович, Э.Ф. Зеер, В.А. Аверин, Т.Л., Бухарина, А.Н. Глушко, И.Н. Денисов, С.А. Дианкина, Б.А. Ясько, В.А. Корзунин, Г.С. Абрамова, Ю.А Юдчиц, М.А. Васильков, Л.Г. Брылева, Л.А. Лещинский и др. Е.Э. Смирнова предложила модель специалиста в медицинской профессии. В концепции психологического сопровождения профессионально-личностного развития личности врача Б.А. Ясько, оно видится в призме субъектного подхода и как осознание психологических проблем профессионального становления. Для субъекта врачебной деятельности на всех этапах профессионализации типично динамическое единство поддерживающих и развивающих мотивов при значительном преобладании высших нравственно-этических ценностей, причем особую значимость приобретает потребность в эмоциональном принятии. Б.А. Ясько отмечает динамический характер потребностей, детерминированных такими личностными свойствами, как интернальность, настойчивость, энергичность, целеустремленность и трудолюбие. А.Н. Глушко обосновал психолого-эргономическую концепцию профессионализации студентов в период обучения в медицинском вузе и разработал на этой основе предложения по психолого-эргономическому обеспечению профессионального становления медиков. Согласуясь с концепцией профессиональной деятельности Е.А. Климова и др. авторов (А.К. Маркова, В.А. Бодров, Э.Ф. Зеер, Ю.К. Стрелков, А.И. Турчинов, Л.М. Митина, Ю.П. Поваренков, С.А. Дружилов, Г.В. Суходольский и др.), важно констатировать, что под профессиональной деятельностью понимается сложная деятельность, которая предстает перед человеком как конституированный способ выполнения чего-либо, имеющий нормативно установленный характер. Профессия врача – это интегральная характеристика человека-профессионала (как индивида, личности, субъекта профессиональной деятельности и индивидуальности), проявляющаяся в деятельности и общении. Сформированность профессионально важных качеств является необходимым условием становления профессионала, результатом его профессионализации и профессионального обучения. Именно профессиональная компетентность, наряду с гуманистической нравственной позицией, предполагающей высокую требовательность к себе, способность признавать и исправлять собственные ошибки, дает врачу право на самостоятельное принятие медицинских решений. Наличие значительного количества требований к профессиональной компетентности, социальная значимость и ответственность данной профессиональной деятельности, высокая стрессогенность и эмоциональная напряженность труда предъявляют специфические требования к личности врача и его индивидуально-психологическим свойствам и профессионально-важным качествам. В.А. Корзунин обосновал общие закономерности в динамике профессионально важных качеств: увеличение значимости и актуальности качеств мышления; возрастание значения профессиональных знаний и умений; увеличение роли морально-нравственных качеств. Г.С. Абрамовой, Л.Г. Брылевой, Л.А. Лещинским, Ю.А. Юдчиц подчеркивается особое значение эмоциональной стабильности, эмпатии, самоконтроля в структуре ПВК врача. По мнению В.П. Андронова, А.М. Василькова, Б.А. Ясько, особое место в структуре профессионально важных качеств медика занимает профессиональное мышление врача как рефлексивной умственной деятельности, обеспечивающей постановку и решение диагностических, лечебных и профилактических задач через анализ генезиса и развития патологических процессов. Разработке модели рефлексивного сознания, проблеме сборки субъектов в профессиональном развитии, преодолению российского симптома бессубъектности посвящены последние работы В.Е. Лепского и др. В профессиональном сообществе медиков о значимости изменений профессиональной деятельности, о переходе к новой психосоциальной модели взаимодействия в системе «врач-пациент» в психиатрии, об интеграции медицинской, психологической и социальной практик, о полипрофессиональном взаимодействии, о коммуникативном диалоге и партнерстве врача и пациента, о целостности клинического знания заявляют ведущие специалисты-психиатры и психотерапевты (В.Н. Краснов, А.Б. Смулевич, В.И. Симаненков, Ю.М. Губачев, В.И. Мазуров, А.К. Зиньковский и др.).
Методы и методики исследования.
Решение поставленных задач и проверка гипотезы обеспечивались применением совокупности информативных, надежных, взаимодополняющих методов исследования, таких как: теоретический анализ, интерпретация и обобщение научных данных по теме исследования, метод сравнительно-сопоставительного анализа, синтез, метод классификации, рейтинговый анализ, моделирование, профессиографический метод, анкетирование, экспертная оценка, структурированное интервью. Диагностический инструментарий исследования составили разработанная автором анкета социально-психологического опроса и следующие психодиагностические методики: методика диагностики уровня рефлексивности А.В. Карпова, опросник уровня субъективного контроля Дж. Роттера (УСК), методика психосемантической диагностики скрытой мотивации (ПДСМ) И.Л. Соломина; методика многофакторного исследования личности Р. Кеттелла (16PF - 187); опросник личностной ориентации Э. Шострома; методика диагностики самооценки Дембо-Рубинштейн в модификации А.М. Прихожан; методика диагностики ценностных ориентаций М. Рокича; опросника диагностики волевых качеств личности М.В. Чумакова, опросник качества жизни SF-36, методика самооценки тревожности Ч.Д. Спилбергера, Ю.А. Ханина, опросник показателей и форм агрессии А. Баса и А. Дарки в адаптации А.К. Осницкого, методика диагностики личности на мотивацию к успеху и избеганию неудач Т. Элерса; методика «Личностный дифференциал» Ч. Осгуда в адаптации НИИ им.В.М. Бехтерева, клинический опросник И.Г. Малкиной-Пых, тест смысложизненных ориентаций Д.А. Леонтьева (СЖО), шкала толерантности к неопределенности Д. Маклейна в адаптации Е.Г. Луковицкой, шкала макиавеллизма личности В.В. Знакова, опросник «Личностные факторы принятия решений» ЛФР-25 Т.В. Корниловой, тест самодетерминации К. Шелдона в адаптации Д.А. Леонтьева, методика диагностики коммуникативных и организаторских склонностей КОС-2 В.В. Синявского и В.В. Федоришина, методика изучения статусов профессиональной идентичности А.А. Азбель, А.Г. Грецова, рефлексивный опросник уровня доверия к себе Т.П. Скрипкиной. Кроме того, на основании результатов проведенных исследований разработана и апробирована авторская методика диагностики психологических предикторов при выборе метода обезболивания, опросник «Опыт взаимодействия пациента с врачом» (в соавт. с В.М. Львовым), а также апробирована методика диагностики типичных когнитивно-поведенческих стратегий преодоления (разработанная в соавт. с И.Г. Сизовой). Для обработки результатов использовались следующие математико-статистические процедуры: методы статистической обработки полученных психологических данных с использованием компьютерного пакета «SPSS 16.0 for Windows» (сравнительный и дескриптивный анализ, %-е соотношение, критерии значимых различий Манна-Уитни, Крускалла-Уоллиса, корреляционный и факторный анализ).
Эмпирическая база исследования.
Верификацией проблемы построения психологической модели взаимодействия врача и пациента в лечебной деятельности, комплементарной медицинской модели, стали результаты исследований, проведенных автором и под ее руководством в межвузовской психодиагностической лаборатории личностного потенциала и качества жизни, созданной на базе кафедры философии и психологии с курсами биоэтики и истории Отечества, а также в рамках сотрудничества с кафедрами общей патологии, акушерства и гинекологии, стоматологии, нервных болезней с медицинской генетикой, психиатрии и медицинской психологии, сердечно-сосудистой хирургии и факультетской хирургии с курсом онкологии Тверской государственной медицинской академии (ТГМА), лаборатории психодиагностики Тверского государственного технического университета (ТвГТУ), отделений неврологии, гинекологии, сердечнососудистой хирургии, стоматологии, кардио-терапевтического отделения Областной клинической больницы (ОКБ) г. Твери. Поскольку центральной идеей конструируемой нами психологической модели является сборка субъектов совместной деятельности в системе «врач-пациент», эмпирические исследования проводились как на выборке врачей, так и на выборке пациентов. Выборка врачей. Для проведения исследования были сформированы следующие группы респондентов: 1) представители медицинской элиты – д.м.н., проф., зав. каф. ТГМА и зав. отделениями ОКБ г. Твери (30 человек, из них 18 мужчин и 12 женщин в возрасте от 38 до 74 лет, средний возраст 55, 08 г.); 2) аспиранты-медики 1 и 2 года обучения (70 человек, из них 36 мужчин и 34 женщины в возрасте от 24 до 38 лет, средний возраст 26,52 г.); 3) студенты лечебного, педиатрического, фармацевтического и стоматологического факультетов ТГМА (485 студентов в возрасте от 17 до 24 лет, из них 324 девушки и 161 юноша, средний возраст 18,02±5,25 г.). Выборка пациентов. Общая схема эмпирических исследований пациентов, включенных в анализ данных в рамках диссертационной работы, представлена следующим образом (таб. 1):
Таблица 1. Этапы эмпирических исследований
Общий объем эмпирических исследований, реализованных с 2004 по 2012 гг., включенных нами в анализ данных, составил 1446 человек.
Направления (этапы) исследования.
На первом этапе (подготовительном) (2004-2006 гг.) проведен теоретический и методологический анализ медицинской модели лечебной деятельности, которая строится на идее редукционизма, физикалистском типе знания, субъект-объектной парадигме во взаимоотношениях субъектов совместной деятельности, патерналистском подходе. Он выявил имманентную классической модели проблему - элиминацию психологического фактора из процесса врачебной деятельности. Причина этого коренится в абсолютизации принципа объективности и технократического «квазиобъективного» подхода, инструментальной направленности в профессиональной подготовке медика и наличных профессиональных практиках, в патернализме отношений «врач-пациент».
На втором этапе (проектно-прогностическом) (2006-2008 гг.) осуществлена разработка психологической модели взаимодействия в системе «врач-пациент» как реализации научно-исследовательского направления «Психология здоровья», идеи холизма, междисциплинарного характера исследований, консолидации философско-методологических, психологических и медицинских знаний. Разрабатываемая модель включает обоснование и анализ базовых концептов феномена «холистическое здоровье», использование психологических и психодиагностических методов исследования. Психологическая модель раскрывает процесс, механизмы и закономерности построения эффективного взаимодействия врача и пациента. Результаты теоретических и эмпирических исследований являются верификацией концепции «холистического здоровья» в медицинской практике, расширяющей возможности самореализации человека в ситуациях излечения.
На третьем этапе (эмпирическом) (2009-2011 гг.) проведено комплексное психодиагностическое исследование больных хроническими заболеваниями на этапе профилактики и реабилитации на базе Областной клинической больницы г. Твери. Изучались индивидуально-психологические особенности больных (психоэмоциональный статус, когнитивные дескрипторы, ценностные установки и смысложизненные ориентиры, рефлексивность). Исследовано влияние уровня рефлексивности пациента на ответственность, мотивацию, поведенческий сеттинг при хроническом заболевании в период профилактики и реабилитации, психологический портрет человека с ценностными предпочтениями к здоровому образу жизни.
На четвертом этапе параллельно с эмпирическими исследованиями пациентов (2004-2012) верифицированы индивидуальные особенности и личностные диспозиции медиков, выделяемые в разрабатываемой психологической модели взаимодействия врача и пациента. В целях изучения рефлексивного сознания проведено исследование профессиональной идентичности, автономии, ответственности, доверия к себе и Другому, толерантности к неопределенности, смысложизненных ориентаций и ценностных установок, рациональности и склонности к риску, коммуникативных и организаторских склонностей врачей на разных этапах профессионализации.
На пятом этапе (обобщающем) (2011-13 гг.) разработаны, апробированы и внедрены новые психодиагностические методики (методика диагностики психологических предикторов при выборе метода обезболивания, методика диагностики типичных когнитивно-поведенческих стратегий преодоления (в соавт. с И.Г. Сизовой) и опросник «Опыт взаимодействия пациента с врачом» (в соавт. с В.М. Львовым) как инструменты профессиональной деятельности врача в отделениях неврологии, акушерства и гинекологии, сердечно-сосудистой хирургии ОКБ г. Твери, а также программы медико-психологического консультирования для субъектов лечебной деятельности (тренинги и консультационные программы для медиков и пациентов). Разработаны и внедрены новые психологические дисциплины в профессиональные образовательные стандарты и учебные планы студентов и аспирантов Тверской государственной медицинской академии (раздел «Основы психодиагностики» в программе курса «Психология и педагогика», программы факультативных дисциплин для аспирантов «Психология здоровья: новые модели врачевания», «Основы психодиагностики в медицине» и «Тренинг профессионального и личностного роста»).
Надежность, достоверность и обоснованность полученных результатов oбеспечивается применением, в качестве теоретико-методологических оснований, разработок, получивших научное признание и прошедших всестороннюю практическую проверку, подбором методов исследования, aдекватных теоретико-методологическим основаниям работы, использованием психометрически корректного диагностического инструментария, достаточной pепрезентативностью эмпирической выборки, применением современных статистических программ aнализа эмпирического мaтериала, экспериментальной апробацией и внедрением предлагаемых теоретических подходов, методик, рекомендаций.
Научная новизна исследования заключается в построении психологической модели взаимодействия в системе «врач-пациент». Эта модель дополняет традиционную медицинскую модель врачевания включением более широкого контекста психологических факторов в процесс лечения, расширяет через совместную деятельность «врач-пациент» возможности самореализации пациента в ситуации излечения.
1. Показаны методологические и объяснительные возможности и ограничения классической медицинской модели врачевания, понятой как взаимодействие в системе «врач-пациент». Эта модель основана на классическом типе научной рациональности, идее редукционизма, принципе объективности, субъект-объектной парадигме и иерархической организации во взаимоотношениях врача и пациента, патерналистском подходе. Она ориентируется на технократический подход, абсолютизацию «объективного» метода, допускает «линейную», инструментальную направленность профессиональной подготовки медика, «вытесняет» психологические реалии из процесса лечения, нивелирует личностное мастерство врача.
2. С междисциплинарных позиций исследована взаимосвязь и впервые выявлена возможность объединения медицинской и психологической моделей, понятых как профессиональная деятельность и психологическое взаимодействие в системе «врач-пациент». Разработана модель взаимодействия врача и пациента в лечебной деятельности, учитывающая существующую разобщенность медицинской и психологической парадигм в медицинской практике, сетевую организацию общения в системе «врач-пациент».
3. Выявлен психологический потенциал пациента как рефлексивного субъекта, синергетически влияющий на динамику процесса излечения и практику управления болезнью. Установлено, что в системах диагностики и трактовки медицинских исследований, в диагностическом суждении преломляется субъективный, профессиональный опыт врача, изменяется круг рассматриваемых признаков и стратегий лечения и диагностики, а также диапазон возможных интерпретаций результатов, если в рассмотрение «пути к здоровью» пациента включены его психологическое содержание, рефлексивная и субъектная позиции.
4. Доказано, что профессиональная подготовка медиков требует включения широкого контекста психологических знаний и умений, определены наиболее важные ориентиры для профессионального развития и становления врача (рефлексивность, ответственность, когнитивная сложность мышления, духовно-нравственные качества, мобильность).
5.Разработаны с углубленным изучением психологических дисциплин профессиональные учебные программы для базового и постдипломного медицинского образования (для студентов и аспирантов) Тверской государственной медицинской академии: раздел «Основы психодиагностики» в программе курса «Психология и педагогика», программы факультативных дисциплин для аспирантов «Психология здоровья: новые модели врачевания», «Основы психодиагностики в медицине» и «Тренинг профессионального и личностного роста».
6. Разработаны новые психодиагностические методики для использования в профессиональной и научно-исследовательской деятельности врачей Областной клинической больницы г. Твери: методика диагностики психологических предикторов при выборе метода обезболивания, методика диагностики типичных когнитивно-поведенческих стратегий преодоления.
Теоретическая значимость исследования заключается в концептуальной разработке и обосновании психологической составляющей взаимодействия врача и пациента. Принципиальным отличием от медицинской модели, построенной на главенстве медицинского экспертного знания, является позиционирование междисциплинарного знания в психологической модели; результаты исследования эксплицируют новые стратегии профессиональной подготовки медиков, расширение их профессионального рефлексивного сознания и компетентности путем внедрения психологических мероприятий. Психологическая составляющая служит оптимальному сочетанию и конструктивному действия иерархических и сетевых структур в системе «врач-пациент». Полученные результаты выявляют специфику и методологическую ограниченность классической медицинской модели взаимодействия врача и пациента в лечебной деятельности; эксплицируют психологическое содержания понятия «здоровье»; проверяют валидность конструкта «психологическая модель взаимодействия врача и пациента»; обосновывают, что медицинская практика в современных реалиях изменяется, она выражает качественно усложняющуюся идею и модели медицинской деятельности.
Практическая значимость исследования заключается в том, что его теоретические результаты доведены до уровня методических разработок и практических рекомендаций, в том числе используются: в построении профилактических и реабилитационных программ лечения и реабилитации больных терапевтического, хирургического, гинекологического, стоматологического профилей и оценке их эффективности в системе улучшения качества жизни пациентов; в диагностике рефлексивных, личностно-субъектных ресурсов пациента для более качественного восстановления и социально-трудовой адаптации; в дифференциации пациента как рефлексивной и субъектной фигуры в лечебном процессе, инициировании «сборки взаимодействующих субъектов», субъект-субъектной контингентной коммуникации.
Практический эффект заключается во внедрении: новых психодиагностических методик как инструментов профессиональной деятельности врачей разного профиля, психологических дисциплин в профессиональные образовательные программы, повышающих эффективность профессионализации медиков в процессе вузовского и послевузовского обучения; программ тренингов и медико-психологического консультирования для субъектов лечебного процесса, оптимизирующих медицинскую практику:
Положения, выносимые на защиту:
1. Концепция психологической составляющей взаимодействия врача и пациента состоит в определении места и роли рефлексии и личностных особенностей каждого участника совместной деятельности в лечебном процессе и включает описание и объяснение субъект-субъектного и рефлексивного характера этого взаимодействия; врача и пациента необходимо рассматривать как рефлексирующих партнеров в лечебной деятельности: врач, понимая личностные особенности пациента и его психологическое состояние, должен использовать эти знания для оптимизации лечебного процесса; пациент, реалистично (адекватно) воспринимая ситуативные показатели здоровья, способен найти взаимопонимание с врачом и конструктивно взаимодействовать с ним в процессе проведения медицинских мероприятий.
2. Разработанная психологическая модель взаимодействия в системе «врач-пациент» позволяет учесть индивидуально-психологические особенности врача и пациента, раскрывает закономерности, типы и стратегии взаимодействия, а также конвергенцию в процесс излечения психологических ресурсов и инициацию субъектов системы «врач-пациент», в которой осью выступает их рефлексивное взаимодействие.
3. Включение индивидуально-психологических особенностей пациента в процессы диагностики и в трактовку результатов лечебных воздействий расширяет диагностические возможности. Уровень рефлексивности взаимосвязан с ответственностью, повышает уровень мотивации к здоровому образу жизни и генерирует высокие показатели качества жизни. Рефлексивность влияет на психоэмоциональный статус, когнитивные дескрипторы, смысложизненные и ценностные ориентиры пациента, а также на медицинские показатели и перспективы лечения. Основаниям сборки взаимодействующих субъектов релевантны уровни субъект-субъектных отношений и рефлексивных позиций врача и пациента: перцептивный, когнитивный, психоэмоциональный, личностный и социальный (поведенческий).
4. Включение в процесс профессионализации релевантных медицинской профессии индивидуальных свойств и особенностей врача (рефлексивность, ответственность, толерантность к неопределенности, смысложизненные ориентации и ценностные установки, рациональность, коммуникативные и организаторские склонности) интенсифицирует его профессиональный рост и повышает эффективность программ лечения.
5. Разработанные авторские программы с углубленным изучением психологических дисциплин для студентов-медиков и постдипломного медицинского образования повышают рефлексивность, ответственность, когнитивную сложность мышления, рациональность, коммуникативные качества и творческое мышление врачей, что положительно сказывается на процессе их взаимодействия с пациентами.
6. Разработанные психодиагностические методики, внедренные в клиническую и научно-исследовательскую практику врачей крупного регионального медицинского центра, влияют на медицинские критерии лечебной деятельности (скорость и степень излечения, отсутствие патологии, показатели крови и АД, вариабельность сердечного ритма у больных хирургического, гинекологического, стоматологического профилей).
Апробация результатов исследования.
Результаты, полученные в диссертационном исследовании, были представлены и обсуждались в ходе ряда научно-практических конференций разного уровня: на всероссийской научно-методической конференции «Наука и образование: тенденции и перспективы их развития» (Тверь, 2003), III всероссийском Съезде Общероссийской общественной организации «Российское психологическое общество» (Санкт-Петербург, 2003), всероссийской научной конференции «Здоровье молодежи и будущее России» (Тверь, 2006), международном ежегодном симпозиуме «Рефлексивные процессы и управление» (Москва, ИФ РАН, с 2007 г. по н.в.), региональной научно-практической конференции «Духовная и физическая культура в формировании здорового образа жизни» (Тверь, 2008), круглом столе с международным участием «Психология здоровья: новое научное направление» (Санкт-Петербург, 2009), международной ежегодной научно-практической конференции «Психолого-социальная работа в современном обществе: проблемы и решения» (Санкт-Петербург, с 2009 г по н.в.), форуме «Биотехнология и общество» (ассоциированное мероприятие II международного конгресса «ЕвразияБио», Москва, 2010), межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Медико-социальные аспекты профилактики заболеваний и формирования здорового образа жизни» (Тверь, 2010), международной научно-практической конференции «Новые технологии в лечении онкологических больных: (Тверь, 2010), The 16th Congress of the European Union for School and University Health and Medicine «EUSUHM-2011» (Moscow, 2011), 7-ой международной научно-практической конференции «Новината за напреднали наука» (Новости передовой науки) (София, 2011), всероссийской конференции «Роль медицинских вузов в формировании здорового образа жизни» (Санкт-Петербург, 2011), всероссийской научно-практической конференции «Региональные тенденции и проблемы развития психологии образования» (Тверь, 2011), международной научно-практической конференции «Психология в XXI веке» (Москва, 2012), международной научно-практической конференции «Психология управления в современной России: процессы труда и организации» (Тверь, 2012), VII международном конгрессе «Психосоматическая медицина – 2012» (Санкт-Петербург, 2012), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психосоциальной и трудовой реабилитации» (Тверь, 2012), международной конференции «Глобализирующий мир в осмыслении философии образования» (Новосибирск, 2012), V всероссийском Съезде Общероссийской общественной организации «Российское психологическое общество» (Москва, 2012), 6-й Ежегодной научно-практической конференции «Философские проблемы биологии и медицины: Свобода и ответственность» (Москва, 2012), международной научно-практической конференции «Проблемы коммуникации врач-пациент: деонтологические, психологические, лингвистические аспекты медицинского дискурса» (Тверь, 2012), VIII международном конгрессе «Психосоматическая медицина-2013» (Санкт-Петербург, 2013), IV международной междисциплинарной научно-практической конференции «Психолого-педагогические технологии в условиях инновационных процессов в медицине и образовании» (Турция, 2013), VIII международной конференции «Психология и эргономика: единство теории и практики» (Тверь, 2013), на научных конференциях ФГБНУ ВНИИТЭ (2012, 2013 г.).
Внедрение научных результатов исследования.
Результаты проведенных исследований апробированы и внедрены с 2004 года в медицинскую практику врачей отделений неврологии, гинекологии, сердечно-сосудистой хирургии, детской и челюстно-лицевой стоматологии, кардио-терапевтического отделения Областной клинической больницы (ОКБ) г. Твери. Апробированы, разработаны и внедрены новые психодиагностические методики как инструменты профессиональной деятельности врачей разного профиля, а также программы тренингов и медико-психологического консультирования для субъектов лечебной деятельности, оптимизирующие медицинскую практику. Теоретические положения и предложенные новые комплексы психодиагностических методик использованы при подготовке диссертаций по медицинским и психологическим наукам на базе психодиагностической лаборатории качества жизни и личностного потенциала ТГМА.
Результаты проводимых автором диссертационной работы исследований были получены при поддержке научных грантов: грант РГНФ: Центральная Россия: прошлое, настоящее и будущее № 04-06-57002 а/Ц «Рефлексивное обеспечение реабилитационных программ при хронических заболеваниях» (2004-2006 гг.); грант РГНФ: Центральная Россия: прошлое, настоящее и будущее № 07-06-5760 а/Ц «Социальная модель врачевания: холистическое здоровье, атрибуция ответственности и образ жизни» (2007-2008 гг.); грант РГНФ: Центральный конкурс № 09-06-10102б «Создание лаборатории психодиагностики» (2009 г.); грант АВЦП «Развитие научного потенциала высшей школы» № 2.2.3.3/9399 «Репродуктивное здоровье молодежи: риски поведения, атрибуция ответственности и демографические экспектации» (2009-2011 гг.); грант РГНФ: Центральная Россия: прошлое, настоящее и будущее № 12-06-00223 а/Ц «Медико-психологические практики сохранения здоровья молодежи: депопуляционные тенденции и риски ответственности» (2012-2013 гг.).
Основные положения диссертационной работы внедрены в учебный процесс подготовки медиков и психологов с 2006 г. в Тверской государственной медицинской академии и Тверском государственном техническом университете дисциплин «Психология и педагогика» для студентов 2 курса всех факультетов ТГМА, факультативных дисциплин и курсов для аспирантов 1 и 2 года обучения ТГМА «Основы психодиагностики в медицине», «Психология здоровья: новые модели врачевания» и «Тренинг профессионального и личностного роста»; для студентов-психологов 3-4 курсов факультета управления и социальных коммуникаций ТвГТУ: «Психодиагностика», «Социальная психология», «Психология здоровья», «Организационная психология» и «Психология управления».
Основное содержание диссертационного исследования отражено в 95 публикациях автора: 16 статьях в рецензируемых ВАК журналах, 2 монографиях, 6 коллективных монографиях, 2 учебных пособиях, 69 научных публикациях.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, заключения, списка литературы (427 источников, в том числе 44 – на иностранных языках) и приложений. Основной текст диссертации изложен на 439 страницах, содержит 19 таблиц и 80 рисунков.
Дискурс-анализ медицинской модели врачевания
При разработке проблематики диссертационного исследования мы опирались на ряд методологических оснований и концептуальных подходов: деятельностный подход (Л.С. Выготский, А.Н. Леонтьев и др.); системный подход к исследованию деятельности (Б.Ф. Ломов, В.П. Зинченко и др.); субъектно-деятельностный подход (А.В. Брушлинский, Б.Ф. Ломов, С.Л. Рубинштейн и др.); конструктивистский подход (И. Кант, А. Шюц, Дж. Мид, Л.С. Выготский, Ж. Пиаже, Дж. Келли, Дж. Брунер, П. Бергер, Т. Лукман, Н. Хомский, А.Н. Леонтьев, А.А. Смирнов, В.П. Зинченко, А.В. Запорожец, С.Д. Смирнов, O.K. Тихомиров, В.В. Знаков, В.Ф. Петренко, Д.А. Леонтьев и др.), субъектный подход (А.Г. Асмолов, Б.Г. Ананьев, В.А. Петровский, С.Л. Рубинштейн, А.В. Брушлинский, К.А. Альбуханова-Славская, Е.А. Сергиенко, Г.М. Зараковский и др.); рефлексивный подход (В.А. Лефевр, В.Е. Лепский, А.В. Карпов, И.Н. Семенов, А.А. Зиновьев, Г.П. Щедровицкий, П. Фонаги, М. Тарже и др.), принципы моделирования (И.И. Блехман, А. Кристакис, Н.Н. Моисеев, М. Вартофский, Н. Винер, Ж.А. Пуанкаре, В.М. Розин, В.П. Симонов, Д. Доусон и др.), ситуационный подход (К. Ясперс, Дж. Уотсон, К. Левин, Г. Олпорт, Л. Росс, Р. Нисбетт, Д. Магнуссон, В.В. Дружинин и др.), принципы профессиографирования и концептуальные схемы психологического исследования профессиональной деятельности (В.А. Бодров, Г.М. Зараковский; Е.М. Иванова, В.М. Львов, В.Д. Магазанник, А.Н. Глушко и др.), концепция функционального комфорта (Л.Д. Чайнова), концепции профессионального становления личности (Э.Ф. Зеер, Е.А. Климов, Дж. Сьюпер, Д. Холланд и др.), концепции «психология здоровья» (Г.С. Никифоров, Т.Н. Горобец, В.А. Ананьев, Н.А. Агаджанян, Е.А. Евстифеева и др.)
Степень разработанности проблемы Психологическим анализом деятельности врача занимались такие исследователи, как Е.Э. Смирнова, B.C. Мерлин, Л.И. Божович, Э.Ф. Зеер, В.А. Аверин, Т.Л., Бухарина, А.Н. Глушко, И.Н. Денисов, С.А. Дианкина, Б.А. Ясько, В.А. Корзунин, Г.С. Абрамова, Ю.А Юдчиц, М.А. Васильков, Л.Г. Брылева, Л.А. Лещинский и др. Е.Э. Смирнова предложила модель специалиста в медицинской профессии. В концепции психологического сопровождения профессионально личностного развития личности врача Б.А. Ясько, оно видится в призме субъектного подхода и как осознание психологических проблем профессионального становления. Для субъекта врачебной деятельности на всех этапах профессионализации типично динамическое единство поддерживающих и развивающих мотивов при значительном преобладании высших нравственно этических ценностей, причем особую значимость приобретает потребность в эмоциональном принятии. Б.А. Ясько отмечает динамический характер потребностей, детерминированных такими личностными свойствами, как интернальность, настойчивость, энергичность, целеустремленность и трудолюбие. А.Н. Глушко обосновал психолого-эргономическую концепцию профессионализации студентов в период обучения в медицинском вузе и разработал на этой основе предложения по психолого-эргономическому обеспечению профессионального становления медиков. Согласуясь с концепцией профессиональной деятельности Е.А. Климова и др. авторов (А.К. Маркова, В.А. Бодров, Э.Ф. Зеер, Ю.К. Стрелков, А.И. Турчинов, Л.М. Митина, Ю.П. Поваренков, С. А. Дружилов, Г.В. Сухо дольский и др.), важно констатировать, что под профессиональной деятельностью понимается сложная деятельность, которая предстает перед человеком как конституированный способ выполнения чего-либо, имеющий нормативно установленный характер. Профессия врача - это интегральная характеристика человека-профессионала (как индивида, личности, субъекта профессиональной деятельности и индивидуальности), проявляющаяся в деятельности и общении.
Сформированность профессионально важных качеств является необходимым условием становления профессионала, результатом его профессионализации и профессионального обучения. Именно профессиональная компетентность, наряду с гуманистической нравственной позицией, предполагающей высокую требовательность к себе, способность признавать и исправлять собственные ошибки, дает врачу право на самостоятельное принятие медицинских решений. Наличие значительного количества требований к профессиональной компетентности, социальная значимость и ответственность данной профессиональной деятельности, высокая стрессогенность и эмоциональная напряженность труда предъявляют специфические требования к личности врача и его индивидуально-психологическим свойствам и профессионально-важным качествам. В.А. Корзунин обосновал общие закономерности в динамике профессионально важных качеств: увеличение значимости и актуальности качеств мышления; возрастание значения профессиональных знаний и умений; увеличение роли морально-нравственных качеств. Г.С. Абрамовой, Л.Г. Брылевой, Л.А. Лещинским, Ю.А. Юдчиц подчеркивается особое значение эмоциональной стабильности, эмпатии, самоконтроля в структуре ПВК врача. По мнению В.П. Андронова, A.M. Василькова, Б.А. Ясько, особое место в структуре профессионально важных качеств медика занимает профессиональное мышление врача как рефлексивной умственной деятельности, обеспечивающей постановку и решение диагностических, лечебных и профилактических задач через анализ генезиса и развития патологических процессов.
Разработке модели рефлексивного сознания, проблеме сборки субъектов в профессиональном развитии, преодолению российского симптома бессубъектности посвящены последние работы В.Е. Лепского и др. В профессиональном сообществе медиков о значимости изменений профессиональной деятельности, о переходе к новой психосоциальной модели взаимодействия в системе «врач-пациент» в психиатрии, об интеграции медицинской, психологической и социальной практик, о полипрофессиональном взаимодействии, о коммуникативном диалоге и партнерстве врача и пациента, о целостности клинического знания заявляют ведущие специалисты-психиатры и психотерапевты (В.Н. Краснов, А.Б. Смулевич, В.И. Симаненков, Ю.М. Губачев, В.И. Мазуров, А.К. Зиньковский и др.). Методы и методики исследования.
Психологические фреймы в профессиональной деятельности врача
В неклассике происходит последовательное наращивание порядков рефлексии. Для полного описания объекта оказывается необходимым включить в него указание на те средства, с помощью которых этот объект исследовался, так как применение разных средств в неклассической ситуации дает разный результат. Средства выделяются из сферы ответственности субъекта, отслаиваются от него и объективируются. Независимый от средств наблюдения объект не существует. Знание релятивируется относительно средств, но при этом не субъективируется. Согласно B.C. Стёпину, постнеклассическая наука представляет собой тип научной рациональности, объединивший науки о природе и науки о духе, то есть по сути разрешивший проблему, поставленную Э. Шпрангером и В. Дильтеем. Такое состояние знания способствовало построению общенаучной картины мира, где разные типы рациональности не отрицают друг друга, а делят между собой сферы влияния. В зависимости от исследовательских задач одна и та же реальность может быть рассмотрена с разных позиций и выступить предметом освоения в разных типах рациональности.
Постнеклассический тип научной рациональности расширяет поле рефлексии над деятельностью. В нем учитывается соотнесенность получаемых знаний об объекте не только с особенностями средств и операций деятельности, но и с ценностно-целевыми структурами. Как пишет В.Е. Лепский: «Такое понимание постнеклассической научной рациональности предполагает введение в контекст любых научных исследований «полисубъектной среды», на фоне которой они проводятся. Среды, которая включает в себя наряду с различными типами субъектов совокупность ценностей мирового культурного развития; среды, которая сама рассматривается как саморазвивающаяся система» .
Современная фундаментальная и прикладная медицина, сориентированная на идеалы и нормы постнеклассической науки, междисциплинарную парадигму, обращается к психологическим исследованиям с целью конвергенции психологического фактора в лечебный процесс. Будучи комплементарной традиционному физикалистскому модусу излечения, социально-психологическая модель врачевания становится широко востребованной и отвечающей «духу» времени. Она актуализируется, поскольку позволяет иначе интерпретировать сложный, неоднозначный, неопределенный, часто рискованный поведенческий сеттинг субъектов врачевания, врача и пациента. Поскольку всякий человек есть некоторого рода «рефлексивная матрица», то есть кодовый набор, определяющий комплексы и стереотипы человека, то она навязывает человеку модус поведения быть всегда одинаковым. С такой маркировкой человек и воспринимает реальность и предвосхищает её. Однако он часто ошибается, принимает неправильные или неадекватные решения, поскольку реальность неопределенна, всегда шире и глубже его представлений и опыта, в том числе профессионального и опыта излечения. Именно реальность заставляет человека отходить от этой рефлексивной матрицы, иначе говоря, некой ригидности психики и поведения. Вот здесь и высвечивается роль психологического фактора с целью обнаружить индивидуальные особенности и потенциал человека, чтобы направить последний для эффекта врачевания.
Ключевая фигура в процессе врачевания - врач. Качество его профессиональной подготовки и опыта, личностные и индивидуальные особенности оказывают существенное влияние на результативность процесса лечения. Активность пациента как субъекта лечебной деятельности показывает не меньшее влияние на достижение эффекта в организации процесса врачевания. Такие субъектные ресурсы, как рефлексивность, ответственность, доверие, обладают огромным потенциалом, поэтому должны быть созданы социально-психологические условия, чтобы содействовать их актуализации. Для этого необходимо наличие социально-психологических условий и гарантий, рефлексия социально-психологических условий, препятствующих оптимизации, эффективности, сохранению достоинства человека в ситуациях врачевания. Решение этих теоретических и прикладных вопросов возможно осуществить на основе соизмеримого с неклассической рациональностью и постнеклассической перспективой развития науки конструктивистского подхода. Краткий экскурс в историю появления конструктивистского метода и подхода показывает, что, понятие «конструктивизм» в науке и философии употребляется сегодня в двух значениях: в широком смысле — как обозначение новой оформляющейся парадигмы исследований в социальных науках со своей онтологией, эпистемологией, методологией и этикой, и в узком — как название конкретного направления в психологии и социологии (Ж. Пиаже, Дж. Келли, Дж. Брунер, П. Бергер и Т. Лукман), являющегося составной частью этой парадигмы. Впервые само понятие конструктивизма было использовано при обсуждении проблем теории познания в работах Ж. Пиаже и Дж. Келли в 1950-е гг. Полноправно же оно вошло в обиход и приобрело статус понятия, обозначающего определенную эпистемологическую позицию, после статьи П. Ватцлавика в сборнике 1981 г. «Изобретенная действительность»96.
В психологическом дискурсе к конструктивизму относят генетическую эпистемологию Ж. Пиаже, личностный конструктивизм Дж. Келли, теорию категоризации Дж. Брунера, феноменологическую социологию знания П. Бергера и Т. Лукмана, теорию социальных систем Н. Лумана. Особое значение для развития психологии играют «порождающие» или «генеративные» грамматики Н. Хомского. Хомский придавал наиважнейшее значение той функции языка, которая связана с его неограниченным конструктивным потенциалом при очевидно ограниченном объеме изобразительных и фиксирующих вербальных средств. В качестве теорий, по-своему предвосхитивших конструктивизм, называют феноменологическую социологию А. Шюца, символический интеракционизм Дж. Мида, а также культурно-историческую психологию Л.С. Выготского. Данное направление появилось и получило свое развитие в 1950— 1960 гг. преимущественно в психологии и социологии .
Современный конструктивизм - достаточно разнородная группа теорий, созданных в психологии, социологии, философии, которые подчеркивают идею неотражательной, конструктивной природы познания, языковую и культурно-историческую обусловленность сознания, опосредствованность познания и понимания мира индивидуальными конструктами, формируемыми в онтогенезе, идею конструктивного альтернативизма (множества способов концептуализации событий) и плюрализма истины. Центральная идея этого направления — представление о познании не как об отражении и репрезентации, но как об активном построении образа познаваемых предметов и событий в сознании субъекта. Как отмечал Дж. Келли: «События не приходят к нам и не говорят, что и как надо делать, - они просто идут своим чередом. Если что-то и управляет нашими мыслями и действиями, так это созданная нами структура» . Теория личностных конструктов Дж. Келли часто именуется собственно конструктивистской психологией, согласно которой познающий субъект, подобно ученому, выдвигает и проверяет альтернативные гипотезы о мире, и поведение субъекта рассматривается не как реакция на внешние стимулы, а скорее как вопрос, поставленный миру. Дж. Келли ввел понятие «зона приложимости конструкта». Конструкт, созданный для описания одной содержательной области, некорректно (в прямой, а не метафорической форме) переносить для описания другой.
Ожидаемые стратегии субъектов врачебной деятельности
Профессиональная деятельность врача направлена на сохранение и укрепление здоровья населения, оказание медицинской помощи заболевшим, получившим травму, их лечения и быстрейшего восстановления трудоспособности. К числу этих мероприятий относятся: лечебно профилактические, противоэпидемические, санитарно-эпидемиологический надзор, снабжение медицинской техникой и имуществом.
Цель труда - медицинская деятельность, направленная на предупреждение болезней, спасение жизни человека и убавление его от страданий или облегчение их, является непосредственным воплощением гуманистических идей: она призвана служить здоровью и счастью людей. На протяжении всей истории медицины вырабатывались гуманистические принципы и императивы, согласно которым лица медицинской профессии не имеют права причинять вред здоровью человека, обрекать больного на гибель, использовать его бедственное положение в целях обогащения.
Объектом деятельности врача являются пациент (больной - человек, которому необходима медицинская помощь, а предметом труда являются жизнь и здоровье человека.
Средствами труда врача является специализированная медицинская аппаратура и инструментарий.
Продуктом труда является восстановление работоспособности и нормального функционирования жизненно-важных органов и систем пациента.
Основными формами медицинской деятельности являются работы (услуги), выполняемые при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической, стационарной высокотехнологичной медицинской помощи, порядок организации которых определяется Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Требования к качеству подготовки: Требования к профессиональной подготовке специалиста - наличие медицинского образования, знаний, умений и навыков, необходимых для выполнения своих обязанностей, владение основами психологии, знание основ профессиональной этики и деонтологии. Данные требования к подготовке современных медиков закреплены в Федеральном Государственном образовательном стандарте Министерства образования и науки РФ. Требования к индивидуальным особенностям специалиста. Личностный компонент деятельности: физическое и психическое здоровье, эмпатия, четкие моральные принципы: честность, добросовестность, эмоциональная устойчивость, справедливость, ответственность, дисциплинированность, смелость, решительность, настойчивость, самообладание, отсутствие агрессивности.
Сенсорно-перцептивный и аттенционный компонент: выносливость, координация движений, ловкость, скорость и точность сенсомоторных реакций, точный динамический и статический глазомер, острота зрения, точность цветоощущения, быстрота и точность определения скоростных и пространственных отношений, чувство времени, достаточный объем внимания, умение распределять и переключать внимание, его избирательность и устойчивость, наблюдательность как умение подмечать незначительные изменения в объекте, выбирать при наблюдении данные, необходимые для решения конкретной задачи.
Интеллектуальный компонент: способность прогнозировать ход событий, находить несколько возможных вариантов решения, развитая зрительная память, быстрая ориентировка при неотложных состояниях пациента, сообразительность, склонность к логическому и клиническому мышлению, умение делать вывод из противоречивой информации, умение принимать решения при недостатке информации и времени.
Требования к речи: умение давать четкие, логичные формулировки, речь должна быть четкой, понятной, логичной. Коммуникативные качества: коммуникабельность, низкая внушаемость, умение устанавливать психологический контакт с разными людьми, оказывать целенаправленное психологическое воздействие, умение выбирать целесообразную форму общения. Характеристика деятельности. Труд врача относится к числу сложных видов деятельности, характеризуется значительной интеллектуальной нагрузкой, а в отдельных случаях требует больших физических усилий и выносливости, внимания и высокой работоспособности, часто в экстремальных условиях и стрессовых ситуациях; отдельные виды работ являются малопривлекательными.
Одним из ведущих видов взаимодействия врача и пациента в лечебной деятельности является профессиональное общение. При этом процесс общения с больным значительно отличается от процесса общения со здоровым человеком. Это сложный, многоплановый процесс установления и развития контактов между людьми, порождаемый потребностями совместной деятельности и включающий в себя обмен информацией, выработку единой стратегии взаимодействия, восприятия и понимания другого человека.
Профессиональная деятельность врача характеризуется высоким уровнем нервно-психической напряженности, (особенно у тех медиков, которые работают с «тяжелыми» пациентами и сложными случаями в лечебной практике), а также ненормированностью рабочего дня, частым возникновением ситуаций неопределенности при решении профессиональных задач, необходимостью выбора наилучшего их многих способов достижения профессиональных целей, высокой социальной ответственностью за результаты профессиональной деятельности, многообразием и сложностью профессиональных задач. Профессионально важные качества. Нравственно-этические качества: трудолюбие, ответственность, честность, альтруизм, желание и готовность помогать другим, доброжелательное отношение к людям, сострадательность, милосердие, умение хранить чужие тайны.
Личностно-психологические качества: эмоциональная зрелость, включающая в себя ответственность за свои поступки, открытость, способность к сопереживанию и сочувствию другим людям (эмпатия), позитивный настрой, здоровый юмор по отношению к себе, терпимость к другим, энергичность, умение общаться с людьми в любых жизненных ситуациях.
Эстетические качества: аккуратность, опрятность, и пр..
Интеллектуальные способности: профессиональные знания, общая и профессиональная эрудиция, способность глубоко и широко творчески мыслить.
Профессиональные навыки и умения: квалифицированное владение всеми необходимыми навыками проведения лечебных и диагностических процедур, многофункциональная профессиональная подготовка.
Общий уровень культуры: разностороннее развитие личности, стремление к личностному росту, самосовершенствованию и самоактуализации.
На основе проведенного контент-анализа ряда профессиограмм врачей мы выявили ведущие профессионально важные качества врача как субъекта профессиональной деятельности. К ним относятся: эмоционально-волевая устойчивость, внимательность, ответственность, профессиональная память, аналитическое клиническое мышление, принципиальность, аккуратность, эмпатия, способность быстро принимать решения в условиях риска, высокая самооценка, добросовестность, честность, доверие к себе и Другому, профессиональная идентичность, авторитетность.
Релевантные медицинской профессии такие индивидуальные свойства, как толерантность к неопределенности, смысложизненные ориентации и ценностные установки, рациональность и склонность к риску, коммуникативные и организаторские склонности, продуктивно влияют на профессиональный рост врача. Включение в процесс профессионализации релевантных медицинской профессии индивидуальных свойств и сбъектных качеств врача интенсифицирует его профессиональный рост и повышает эффективность программ лечения.
Исследование пациентов как субъектов в психологической модели взаимодействия в системе «врач-пациент»
Первый контакт с пациентом исключительно важен, так как позволяет хирургу по реакции больного уже в первые минуты встречи определить его психологический тип, что может существенно повлиять на принятие решения об операции. Практика позволяет выделить следующие наиболее часто встречающиеся типы пациентов.
Пациент с нормальным состоянием психики адекватно воспринимает новую информацию. Уравновешенная психика пациента делает общение с ним спокойным и эффективным.
У сверхтребовательного пациента с самого начала беседы часто выявляются поверхностные, бессистемные и часто ошибочные познания в пластической хирургии, которые он (у такого больного может стать она) считает глубокими. Такие пациенты часто требуют моделирования своей внешности на компьютере и хотят 100% гарантии успеха операции. Они не приемлют информации о возможных осложнениях и часто считают врача кем-то наподобие продавца услуг, обязанного выполнить все их прихоти. Понятно, что выполнение вмешательства началом бесконечной череды неприятных объяснений и взаимного разочарования. Пациент, требующий полного совершенства. В некоторых случаях женщина хорошо выглядит, имеет гармоничную внешность с минимальными отличиями от классического стандарта. Тем не менее она считает необходимым «исправить» даже едва заметные недостатки, так как «они не дают ей покоя». Значительное беспокойство по поводу минимальной деформации является в прогностическом плане наихудшей комбинацией, которая почти гарантированно приводит к неудовлетворенности пациента результатами операции: практически всегда и на любом лице можно найти, к чему придраться.
В связи с этим при работе с таким больным важно обратить его внимание на те различия между правой и левой половинами тела, которые являются нормой и могут быть обнаружены практически у любого человека как до, так и после операции. Оценка реакции больного на сказанное позволит хирургу сделать правильный вывод. Во всех без исключения случаях важно обращать внимание пациентов на то важное положение, что основной целью операции является лишь улучшение внешнего облика, а не достижение идеала.
Пациенты с искаженными представлениями представляют ту немногочисленную группу людей, которым трудно, а часто и невозможно что-либо доказать. Такие пациенты имеют свою, оригинальную точку зрения на то, что для них хорошо, а что плохо. Они просят внести в свою внешность те изменения, которые находятся иногда в полном противоречии со стандартами пластической хирургии. При этом пациент утверждает, что он (она) не будет предъявлять никаких претензий после вмешательства. Пусть только сделают так, как он (она) просит. Нередко эти пациенты уже перенесли операцию, которая дала очевидный и хороший результат, что сам пациент оценивает его абсолютно неадекватно. К тому же такие больные обычно не стесняются в выражениях, характеризуя своего предыдущего врача.
Очевидно, что неспособность реально оценить действительность является крайне неблагоприятным психологическим фоном, при котором принятие решения об операции является ошибкой. В некоторых случаях для правильной оценки ситуации нужно объяснить пациенту, что операция может быть выполнена не только если пациент этого хочет, но и если хирург считает ее проведение целесообразным. При отсутствии взаимопонимания пациенту можно порекомендовать обратиться к другим хирургам.
Пациенты, которым нравится оперироваться, могут быть скрытыми мазохистами, но иногда просто стремятся довести свое тело до совершенства, тем более что их финансовые возможности обычно позволяют это сделать. Такие пациенты нередко ставят хирурга перед искушением увеличить свой доход, выполнив практически ненужную операцию (например, иссечение рубца, повторная липосакция и др.). При положительном решении хирург имеет высокие шансы продолжить длинный ряд операций и в будущем.
Пациент, находящийся в депрессивном состоянии, отличается своим поведением, четко указывающим на угнетение психики. Нередко женщины наносят визит хирургу после нереализованных планов выйти замуж, после развода и других ситуаций. В связи с неверной самооценкой пациентка ошибочно считает, что во всем виновата ее внешность и что правильно сделанная операция поможет ей решить все проблемы.
Поэтому в самом начале консультации весьма важно осторожно уточнить такие существенные характеристики пациента, как его профессия, социальный статус, наличие детей. Одинокие женщины и мужчины сразу должны насторожить хирурга, особенно если их жалобы реально не соответствуют действительности.
В некоторых случаях целесообразно в уместной и максимально мягкой форме попытаться объяснить пациенту, что в основе его жизненных проблем лежат не только и не столько индивидуальные особенности внешности, сколько психологическая неготовность адекватно оценивать жизненные ситуации и правильно на них реагировать. Такому пациенту следует рекомендовать обратиться к психотерапевту или психологу (но не к психиатру, что может вызвать резко отрицательную реакцию), который способен улучшить мировосприятие человека без скальпеля. Операция в таких случаях не только не дает желаемого пациентом результата, но и способна усугубить его депрессию.
Нерешительный пациент. Его характерной чертой является отсутствие твердой решимости улучшить внешность путем операции. Он может обратиться к хирургу примерно с такими словами: «Доктор, скажите мне, что Вы посоветуете мне сделать, чтобы улучшить внешность?». Другой вариант - наличие достаточных оснований для операции и выраженная боязнь вмешательства. В последнем случае страх перед операцией может проявиться лишь в самый последний момент, когда больной поступает в стационар и испытывает на себе дополнительное влияние больничной обстановки. В нашей практике бывали случаи, когда пациентки просто убегали из больницы после премедикации, когда введенные препараты ослабляли контроль коры головного мозга над эмоциями. Если пациент колеблется, делать или не делать операцию, то лучше всего посоветовать ему подождать, чтобы его будущее решение было более зрелым. Как правило, этот совет принимается с облегчением.
При наличии выраженного страха перед операцией важную роль приобретают окружение пациента в клинике, отсутствие контактов с уже оперированными больными (отдельная палата), наличие в палате отвлекающих моментов (телевизор), а также мягкая приветливость и целенаправленное воздействие медицинских сестер.
Очень важные персоны. Их характер может быть самым различным, но их нередко объединяют повышенная требовательность к мелочам, необоснованные претензии и потребность в подчеркивании своего значения. Эти пациенты могут иметь мужественный характер, но могут превратиться в очень сложных больных со слабой волей и нуждаться в постоянной стимуляции. С другой стороны, широкая известность признанных лидеров политики или искусства делает их жизнь очень трудной из-за пристального внимания публики и назойливости представителей прессы. Поэтому такие пациенты могут потребовать полной конфиденциальности лечения, что может создать большие дополнительные сложности.
