Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на значительный прогресс в терапии ХСН за последние десятилетия, смертность от этого заболевания в настоящее время остается крайне высокой (Чазов Е.И., 2004; Беленков Ю.Н.,. Мареев В.Ю., 2004, Мареев В.Ю. и соавт., 2007). Особо остро эта проблема стоит перед отечественным здравоохранением. Так, по данным российского исследования ЭПОХА-О-ХСН, однолетняя смертность больных ХСН достигает 30% в год (Беленков Ю.Н., и соавт., 2003, Агеев Ф.Т. и соат., 2004). В связи с этим разработка новых методов профилактики и лечения ХСН представляет собой актуальную медико-социальную проблему.
В последние несколько лет изменились взгляды на патогенетические механизмы развития и прогрессирования ХСН и общепризнанной является принципиально новая концептуальная нейрогуморальная модель, признание которой и введение понятия «ремоде-лирование» позволили объяснить суть происходящих процессов в миокарде левого желудочка (ЛЖ) независимо от причины, вызвавшей данное заболевание.
Нейрогуморальные маркеры (ренин, альдостерон, норадреналин, эндотелин-1, на-трийуретические пептиды) (Васильева Л.И. и соавт., 2002; Васюк Ю.А. и соавт., 2007; Панфилова Е.А. и соавт., 2008; McMurray J., 2006) имеют определенное прогностическое значение при ХСН. Данные последних исследований в области иммунологии указывают на существенную роль активации системы цитокинов (TNF-a, IL-lp, IL -6 и др.) в патогенезе ХСН (Насонов Е.Л., 2002; Ющук Е.Н., 2006; Барт Ю.В., 2006; Бойцов С.А., 2007; Blum А., 1998). Исследователи последних лет отводят экспрессии провоспалительных цитокинов не подчиненную роль, а ставят ее в ряд первопричин развития и прогрессирования ХСН. Косвенным подтверждением этой теории являются положительные результаты применения препаратов, способных снижать синтез провоспалительных цитокинов и улучшать при этом клиническое течение ХСН. Однако большие межиндивидуальные различия, неуточненный диапазон их значений для начальных стадий ХСН объясняют необходимость их изучения в связи с клиническим течением заболевания на основе системного подхода (Хорева В.А., 2007; Cabanes L. et al., 2001). Помимо этого, в настоящее время отсутствуют комплексные исследования по оценке клинического течения ХСН на ранних стадиях с учетом влияния нейрогуморальных факторов и формирования иммунно-воспалительных реакций у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ ХСН, не до конца изучена прогностическая ценность оценки нейрогуморальных маркеров и цитокинов у пациентов в зависимости от варианта проводимой терапии с учетом многофакторности лечебно-диагностического процесса (Смурова Ю.В., 2008).
В последние годы возрос интерес исследователей к статусу антагонистов рецепторов к ангиотензину (АРА), в первую очередь кандесартана, эффективность которого подтверждена в многоцентровой многонациональной программе CHARM (Granger СВ. et al., 2003; МсМштау J.J. et al„ 2003). Кандесартан может использоваться наравне с ИАПФ у больных ХСН. Показано, что комбинация иАПФ с АРА и нередко при дополнительном назначении р-адреноблокаторов (БАБ) способна в большей степени блокировать нейро-
гормоны и процессы ремоделирования, что показано для кандесартана (McKelvie R.S. et al., 2003). В то же время нет убедительных доказательств в способности кандесартана предотвращать развитие ХСН и его эффективности в лечении пациентов с сохраненной систолической функцией ЛЖ (Yusuf S. et al., 2003).
Таким образом, актуальность данного исследования заключается в необходимости изучения с позиций системного подхода особенностей клинического течения ХСН у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ с учетом нейрогуморальних и иммуно-воспалительных факторов для обоснования алгоритмов лечебно-профилактических мероприятий при данном заболевании.
Работа выполнена в соответствии с планом НИР Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко по проблеме: «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней».
Цель исследования - повышение эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ с учетом нейроим-муноэндокринных факторов.
Задачи исследования:
Проанализировать влияние социально-демографических, нейроиммуноэндокринных, поведенческих факторов на клиническое течение заболевания у больных ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ.
Выявить прогностические критерии неблагоприятного течения ХСН у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ на основе анализа динамики уровня натрийуре-тического пептида, альдостерона и провоспалительных цитокинов (IL-1P; TNF-a).
Построить многофакторные модели клинического течения заболевания у больных ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ, учитывающие неоднородность характеристик процесса терапии и исходных показателей.
Обосновать подходы к медикаментозной терапии ХСН у больньи с сохраненной систолической функцией ЛЖ на амбулаторно-поликлиническом этапе с учетом нейрогу-моральных и иммуновоспалительных маркеров заболевания.
Проанализировать клиническое течение заболевания, уровень мозгового натрийуре-тического пептида (МНП), альдостерона, провоспалительных цитокинов (IL-lp; TNF-a) у больных ХСН при длительном лечении кандесартаном.
Методы исследования
Для решения поставленных задач в работе используются основные положения теории управления медицинскими системами, теории вероятностей, математической статистики, методы математического и компьютерного моделирования, оптимизации.
Научная новизна 1. комплексный подход к оценке выраженности ХСН по клинико-инструментальным данным с учетом клинических и ЭхоКГ данных, концентрации в крови прововоспалитель-ных цитокинов (IL-lp; TNF-a), альдостерона и МНП;
прогностические модели клинического течения ХСН у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ в зависимости от уровня нейрогуморальных маркеров заболевания, инструментальных, анамнестических данных, способствующие повышению клинической эффективности терапии ХСН и качества жизни пациентов;
показано, что высокий уровень TNF-a, IL-ip, альдостерона и МНП обусловливает раннее прогрессирование ХСН у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ;
алгоритм исследования нейроэндокринных и иммуновоспалительных факторов, влияющих на клиническое течение и эффективность лечебно-профилактических мероприятий у больных ХСН;
сравнительный анализ показателей нейроиммуноэндокринных показателей у больных ХСН, получавших терапию АРА - кандесартаном (Атаканд) и бета-адреноблокаторами (БАБ) и больных, получавших терапию БАБ и ИАПФ, позволивший обосновать включение кандесартана в алгоритмы лечебно-профилактических мероприятий у больных ХСН с сохраненной функцией ЛЖ.
Практическая значимость
На основе прогностических моделей клинического течения ХСН с больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ, получавших терапию кандесартаном и БАБ, проводится прогнозирование эффективности комплексной терапии с учетом неоднородности характеристик лечебно-диагностического процесса и исходных клинико-инструментальных и нейрогуморальных характеристик пациентов. Определение нейрогуморальных маркеров заболевания (МНП, альдостерон) и показателей выраженности системного воспаления (TNF-a, IL-ip) у больных АГ с начальными проявлениями ХСН необходимо для оценки эффективности терапии и выбора рациональной комбинации препаратов, что позволит прогнозировать прогрессирование ХСН и повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий и качество жизни при данном заболевании. Обоснован вариант комплексной терапии ХСН кандесартаном и БАБ у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ, у которых причиной ХСН была АГ, позволяющий снизить функциональный класс ХСН и количество госпитализаций в год, повысить толерантность к физической нагрузке, фракцию выброса левого желудочка.
Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.
Внедрение. Результаты исследования апробированы в терапевтическом отделении Воронежской областной клинической больницы №2, кардиологическом отделении МУЗ ГКБ № 3, в учебной и клинической практике на кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко. Построенные схемы терапии ХСН на ранних стадиях и алгоритмы тактики специалиста первичного звена здравоохранения внедрены в клинический и научно-
педагогический процесс кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
Внедрение результатов позволяет получить медицинский эффект за счет повышения эффективности комплексной терапии ХСН больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ, сокращения продолжительности лечения на амбулаторно-поликлиническом и госпитальном этапах.
Апробация работы. Основные результаты докладывались и обсуждались на межрегиональной конференции «Философские проблемы медицины» (Воронеж, 2009), XXII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни» (Липецк, 2009), научно-методических семинарах кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО (2007-2009), Воронежского областного общества терапевтов (2008-2009).
Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 5 печатных работах, в том числе 1 публикация в издании, рекомендованном ВАК РФ.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, практических рекомендаций, списка литературы из 189 наименований, приложения, изложена на 155 страницах, содержит 39 таблиц и 41 рисунок.
![Алгоритмизация терапевтических мероприятий и улучшение качества жизни женщин в условиях хирургической менопаузы [Электронный ресурс]](/i/i/4713/168251.png "Алгоритмизация терапевтических мероприятий и улучшение качества жизни женщин в условиях хирургической менопаузы [Электронный ресурс] Лустина Ольга Никитовна")
