Алгоритмизация терапевтических мероприятий и улучшение качества жизни женщин в условиях хирургической менопаузы [Электронный ресурс] Лустина Ольга Никитовна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Проблемы адаптации женщин после хирургической менопаузы 15

1.1 Аспекты заместительной гормональной терапии в пре- и перименопаузе 15

1.2 Пути оценки качества жизни женщин в медицине 32

1.3 Цели и задачи иссследования 41

ГЛАВА 2. Анализ состояния здоровья и качества жизни женщин с хирургической и естественной менопаузой 44

2.1 Характеристика хирургической менопаузы и посткастрационногосиндрома в аспекте заместительной гормональной терапии 44

2.2 Клинико-лабораторная характеристика состояния женщин с хирургической и естественной менопаузой 66

ГЛАВА 3. Статистический анализ состояния женщин после оперативной овариэктомии 80

3.1 Исследование метаболических нарушений у женщин с хирургической менопаузой и их коррекции с помощью заместительной гормональной терапии 80

3.2 Разработка лечебных мероприятий применения заместительной гормональной терапии после оперативной овариэктомии 85

ГЛАВА 4. Алгоритмизация исследования качества жизни женщин после оперативной овариэктомии 109

4.1 Структура алгоритмического обеспечения поддержки исследования качества жизни 109

4.2 Клиническая апробация программ улучшения качества жизниженщин 119

Заключение 130

Список литературы 132

Приложения 155

• Пути оценки качества жизни женщин в медицине
• Клинико-лабораторная характеристика состояния женщин с хирургической и естественной менопаузой
• Разработка лечебных мероприятий применения заместительной гормональной терапии после оперативной овариэктомии
• Клиническая апробация программ улучшения качества жизниженщин

Пути оценки качества жизни женщин в медицине

Одним из новых критериев эффективности лечения, получивших в последние годы широкое распространение в странах с высоким уровнем развития медицины, является качество жизни (КЖ). КЖ - это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии. В современной зарубежной медицине широко используется термин "качество жизни, связанное со здоровьем". Согласно определению Всемирной организации здравоохранения "здоровье - это полное физическое, социальное и психологическое благополучие человека, а не просто отсутствие заболевания". В связи с этим КЖ, связанное со здоровьем, является неотъемлемым элементом современной медицины. Традиционное медицинское заключение, сделанное врачом, и оценка КЖ, данная самим больным, составляют полную и объективную характеристику состояния здоровья больного. Каково значение КЖ при лечении больного? В исследованиях, посвященных поиску оптимальной стратегии лечения, особенно хронических заболеваний, КЖ широко применяется как надежный индикатор при оценке результатов терапии.

Даже в случаях, когда используются радикальные методы лечения и болезнь удается устранить, как, например, при многих хирургических операциях, важным итогом лечения является собственная оценка больным комфортности своего состояния, которая может изменяться в широком диапазоне в зависимости от побочных эффектов вмешательства. В связи с этим КЖ приобретает значение одного из основных критериев успешного лечения. В ряде случаев показано прогностическое значение оценки КЖ. Сведения о КЖ, полученные до лечения, могут дать врачу ценную информацию о возможном исходе заболевания при использовании этого метода терапии и таким образом помочь в выборе правильной стратегии лечения. Оценка КЖ также имеет важное значение на этапе реабилитации больного. Реабилитационные программы разрабатываются на основании данных о КЖ. КЖ является основным ориентиром в комплексе методов паллиативной медицины. Симптоматическая терапия направлена на улучшение КЖ больного, соответственно оценка КЖ имеет определяющее значение при выборе стратегии лечения инкурабельного больного. Зачем изучать КЖ и как использовать полученные данные? Этот вопрос может быть рассмотрен с точки зрения больного, его родственников, врача, лечебного учреждения, фармацевтической фирмы и органов здравоохранения. Ответ на вопрос с позиции больного наиболее очевиден. Объективная информация о КЖ дает реальную возможность поиска путей повышения эффективности лечения. Индивидуальный мониторинг КЖ проводится до начала терапии, в ходе лечения, на этапах ранней и поздней реабилитации. Оценка КЖ позволяет врачу осуществлять постоянный мониторинг течения болезни и при необходимости проводить коррекцию лечения. Проведение оценки КЖ в клинических исследованиях может помочь врачам и фармацевтическим фирмам выявить преимущество изучаемого лекарственного препарата или метода лечения. В ряде случаев КЖ оказывается основным критерием, с помощью которого оценивается возможность внедрения нового лекарственного препарата или эффективность нового метода лечения. На основании данных о КЖ можно также сравнивать результаты применения различных подходов в лечении, например консервативной терапии и хирургического вмешательства.

Данные о КЖ больных могут быть полезны для оценки качества работы лечебного отделения или лечебного учреждения в целом. Органы здравоохранения могут использовать результаты оценки КЖ при разработке мер по улучшению системы здравоохранения. В настоящее время общепринятыми инструментами оценки КЖ, являются опросники, заполняемые больными до лечения, во время лечения и после его завершения. Имеются общие опросники, которые могут быть использованы для оценки КЖ при различных заболеваниях, и специальные опросники - для определенной группы болезней или одного заболевания. В настоящее время используется более 400 общих и специальных опросников. Среди наиболее распространенных общих опросников следует отметить: разработанные в 70-е годы - "Quality of Well-Being (QWB) Index", "Sickness impact Profile (SIP)", в 80-е годы - "Nottingham Health Profile (NHP)", "Quality of Life Index (QLI)", "COOP Charts" и в 90-е годы - "EuroQoL Index", "MOS Functioning and Weil-Being Profile" (MOS-FWBP), "MOS 36-ltem Short-Form Health Survey" (MOS-SF-36). К настоящему времени имеется более 10 тыс. публикаций по оценке КЖ в различных разделах медицины.

Этим методом широко пользуются для оценки состояния здоровья больных в кардиологии, онкологии, гематологии, ревматологии, нефрологии, гастроэнтерологии, хирургии, пульмонологии, эндокринологии, неврологии, а также при трансплантации органов и тканей. Исключительно важную роль играет оценка КЖ в онкологии. Примерно половина всех исследований КЖ после 1980 г. связана с лечением онкологических больных. С 1996 г. проведено 156 многоцентровых рандомизированных исследований, в которых наряду с другими параметрами оценивалось КЖ. Только в 2000 г. опубликованы 672 статьи по изучению КЖ у онкологических больных. Оценка КЖ в многоцентровых рандомизированных исследованиях является одним из важных критериев эффективности лечения в онкологии наряду с традиционными клиническими критериями - выживаемостью, опухолевым ответом, безрецидивной выживаемостью. На совместной конференции Национального института рака США (NCI) и Американского общества клинической онкологии (ASCO) в 1990 г. постулировано, что КЖ является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости, более важным, чем первичный опухолевый ответ. В многоцентровых рандомизированных исследованиях КЖ может быть дополнительным или основным критерием оценки эффективности терапии в зависимости от целей и результатов протокола. КЖ оказывается основным критерием, когда не выявлены достоверные различия в выживаемости между группами больных, включенных в протокол многоцентрового рандомизированного исследования. Новые стратегии лечения сарком мягких тканей были сформированы именно после исследования КЖ у этих больных. В настоящее время имеется много новых данных по оценке КЖ в онкологических многоцентровых исследованиях, в которых КЖ выступает как надежный критерий эффективности лечения. Так, в многоцентровом

Клинико-лабораторная характеристика состояния женщин с хирургической и естественной менопаузой

Дефицит эстрогенов, наступающий в связи с возрастным угасанием функции яичников, не только приводит к появлению у большей части женщин приливов, повышенной потливости и развитию урогенитальной атрофии, снижающих качество жизни, но и к развитию остеопороза, гипертонической болезни, атеросклероза, ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда, угрожающих уже самой жизни пациенток. Доказательством связи этих состояний с дефицитом эстрогенов служит прежде всего снижение заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) у женщин, применяющих заместительную гормональную терапию (ЗГТ), что установлено в целом ряде эпидемиологических исследований, а также изменение липидного профиля (увеличение атерогенных фракций) у женщин в постменопаузе (по сравнению с пременопаузальным периодом) и обратное его изменение на фоне ЗГТ, повышение тонуса сосудов в постменопаузе, объясняемое повышенным содержанием в крови эндотелина-1 (мощного вазо-констриктора) и снижением содержания простациклина и происходящего из эндотелия сосудорасширяющего фактора (оксида натрия) и благоприятные изменения на фоне ЗГТ. Выявление рецепторов к эстрогенам в сосудистой стенке, костной ткани и еще многие другие факторы приводятся в подтверждение влияния дефицита эстрогенов на здоровье женщины в постменопаузе. Но нельзя игнорировать тот факт, что те же ССЗ, остеопороз развиваются и у мужчин, и есть мнение, что это результат старения или увеличения хронологического возраста. Изменения, происходящие в организме женщины в результате хирургического выключения функции яичников в репродуктивном и пременопаузальном периодах, могут служить как бы моделью для изучения влияния на здоровье дефицита половых стероидов, а не старения организма вообще.

С этих позиций представляет значительный интерес сравнительная клинико-лабораторная характеристика состояния женщин с хирургической (ХМ) и естественной (ЕМ) менопаузой. С этой целью мы обследовали 120 женщин после гистерэктомии с полным или частичным сохранением яичниковой ткани (1-я группа), 170 женщин в различные сроки после гистерэктомии с придатками (2-я группа), 77 женщин с естественной менопаузой (3-я группа). Показаниями к оперативному лечению чаще всего являлись доброкачественные заболевания матки и придатков (42,5 и 41,2% в 1-й и 2-й группах соответственно), эндометриоз (35,8 и 35,9%), гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза (15,0 и 15,3%), прочие причины (гипотонические кровотечения после родов или аборта, несостоятельность мышц тазового дна) -6,7 и 7,6% соответственно. Кроме клинического обследования, определяли: 1) содержание гормонов (ЛГ, ФСГ, ТТГ, пролактин, эстрадиол, тестостерон, андростендион, дегидроэпианд-ростерон-сульфат, 17-гидроксипрогестерон, ТЗ, Т4 и кортизол) в периферической крови иммуноферментными методами (1-я группа - 128 исследований, 2-я группа -87, 3-я группа - 49); 2) содержание в периферической крови общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) с вычислением коэффициента атерогенности (1-я группа - 61 исследование, 2-я группа - 76, 3-я группа - 41); 3) параметры свертывающей системы крови: содержание фибриногена, протромбиновый индекс, а также антисвертывающей системы: фибринолитическую активность (1-я группа - 52 исследования; 2-я группа -58; 3-я группа - 28). Исследования проводились до начала ЗГТ. Для сравнения указанных параметров использовали непараметрические методы прикладной статистики: критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, метод хи-квадрата. Величины представлены в виде медиан (med), разброс значений в виде квартилей (ql и q2). Возраст женщин с ЕМ (min=34, max=70, med=53,ql=49, q2=58) был достоверно выше (р 0,01), чем у пациенток 1-й и 2-й групп, которые между собой не различались (min=23, max=61, med=43, ql=39, q2=47,5 и min=24, max=67, med=45, ql=40, q2=49 соответственно), но распределение больных по возрастным подгруппам позволяло производить сравнение параметров, зависящих от возраста. Возраст наступления менопаузы (med) был в 1-й группе 40 лет (ql=36, q2=44), во 2-й - 43 года (38-49), и в 3-й - 48 лет (44-51). Длительность менопаузы (в 1-й группе длительность периода после операции или после выключения менструальной функции) составляла 1,5 года (0-4), 1,05 года (0-4), и 4 года (1,5-10) соответственно. Не предъявляли никаких жалоб 27,7% женщин 1-й группы, 9,9% - 2-й и 7,8% - 3-й, т. е. показатели в 1-й группе достоверно отличались от таковых во 2-й и 3-й группах (р 0,001). Чаще всего женщины всех 3 групп предъявляли жалобы на приливы, тем не менее у 13,7% пациенток 2-й группы и 27,3% - 3-й группы приливов не было вообще. В 1-й группе таких женщин было 63,9% (р 0,0001). Ночная потливость чаще беспокоила женщин с удаленными яичниками (49,4%), на 2-м месте были женщины 3-й группы -32,9%о, среди пациенток 1-й группы она встречалась только у 17,6% (р 0,0001). Симптомы урогенитальной атрофии имели 9,2% женщин 1-й группы. 31,7% - 2-й и 48,1% - 3-й (р 0,0001). Осложненный семейный анамнез (сердечнососудистые, раковые заболевания и переломы) чаще был у женщин с ХМ (70.9 и 75,5% в 1-й и 2-й группах соответственно), чем у тех, у кого менопауза наступила естественным путем -54,9% (р 0,01).

Своевременное менархе (11-15 лет) имели 93,4% женщин 1-й группы. 93,2% - 2-й и 88.4% - 3-й, в которой чаще, чем в первых двух группах имело место позднее менархе - 10,4% против 4,4 и 5,0% в 1-й и 2-й группах. Менструации были регулярными до операции или наступления ЕМ у 70.8% пациенток 1-й группы. 69.3% -2-й м у 49.45% в 3-й группе, в которой чаще имела место олигоменорея 27,3% против 3,3 и 6,7% в 1-й и 2-й группах (р 0,0001). Дисфункциональные маточные кровотечения встречались с одинаковой частотой у пациенток всех трех групп (25,8, 23,9, 23,4% соответственно). Бесплодие чаще встречалось у женщин 2-й группы (10,6% против 4.2 и 5.2% в 1-й и 3-й группах), они же чаще не имели родов в анамнезе (14,8% против 5,9 и 7,6% соответственно, р 0.04). Пациентки 2-й группы чаще употребляли в прошлом оральные контрацептивы, чем женщины 1-й и 3-й групп (12,5% против 6,7 и 6,6% соответственно), в большинстве случаев с лечебной целью. Гестагены одинаково часто принимали женщины 1-й и 2-й групп (16,7 и 15,0% соответственно, против 6,4% в 3-й группе). Продолжительность приема тех и других колебалась от 1 мес до 3 лет. Оральные контрацептивы после операции принимали 9.5% женщин 2-й группы, 0,8%) - 1-й. в 3-й группе оральные контрацептивы после наступления менопаузы не принимала ни одна пациентка, гестагенами лечились 6,7, 5.9 и 5,2% соответственно. Структура гинекологической заболеваемости представлена в табл. 2.6. Диагностическому выскабливанию в 1-й группе подверглись 6,7% женщин (неоднократно - 3,4%), во 2-й группе - 6,6% (более 1 раза -4,2%), в 3-й группе - 20,8% (11,7% -более 1 раза). Среди экстрагенитальной патологии во всех группах наиболее часто (более чем у трети больных) встречались заболевания желудочно-кишечного тракта, 2-е место занимала гипертоническая болезнь (треть больных обеих групп с ХМ) и, неожиданно, только у 24,7% больных с ЕМ, но у них чаще, чем в группах с ХМ, была ИБС (9,1% против 3,3 и 6,1% соответственно). Рост, масса тела, индекс массы тела женщин трех групп достоверно не различались.

Разработка лечебных мероприятий применения заместительной гормональной терапии после оперативной овариэктомии

Гистерэктомия с сохранением или удалением придатков матки является наиболее распространенной операцией в гинекологии. Согласно данным литературы, синдром, развивающийся после тотальной овариэктомии (СПТО), наблюдается у большинства женщин репродуктивного и пременопаузального возрастов. Однако, несмотря на высокую частоту СПТО, до настоящего времени не разработаны лечебные мероприятия по коррекции изменений, возникающих в организме женщины вследствие удаления придатков матки в различные возрастные периоды. Целью данного раздела является изучение сроков появления и клинического течения СПТО у больных, оперированных по поводу доброкачественных заболеваний матки и яичников, разработка лечебных мероприятий по их коррекции в раннем послеоперационном периоде, а также подбор заместительной гормонотерапии в позднем и отдаленном периодах. С 2002 по 2004 гг. в Воронежском областном клиническом консультативно-диагностическом центре обследованы 193 пациентки. Наиболее частым показанием к удалению матки и придатков в раннем репродуктивном периоде (25 - 35 лет) явился перитонит с тубоовариальными гнойными образованиями в придатках матки на фоне ВМС (табл. 3.1). Только одна пациентка 25 лет оперирована по поводу выраженного аденомиоза и больших эндометриоидных кист яичников, спаечного процесса в малом тазе. В возрасте 36-45 лет и в пременопаузальном периоде основными показаниями к гистерэктомии были наличие миомы матки в сочетании с аденомиозом и эндометриоидными кистами яичников, а также миома матки и патология шейки матки с кистозным изменением яичников.

Показанием к удалению шейки матки, кроме гнойных процессов внутренних гениталий, были эндометриоз шейки матки (у 4 больных), эндоцервикоз (5), дисплазия (4), лейкоплакия (3). Оперативное вмешательство у 161 пациентки было произведено путем чревосечения, у 32 - лапароскопии. Пациенткам проведено комплексное клинико-физиологическое обследование, включая УЗИ органов малого таза, измерение массы тела, АД, оценку функционального состояния вегетативной нервной системы и эмоционально личностной сферы по менопаузальному индексу Куппермана в модификации Е.В. Уваровой до операции, на 7-е сутки, через 1, 3, 6, 9, 12 мес после операции, далее каждые 6 мес терапии. Первично перед назначением на длительный срок препаратов для заместительной гормональной терапии (ЗГТ) проводили маммографию, консультацию маммолога, УЗИ молочных желез через 6, 12, 18 мес терапии по показаниям. На фоне приема гормональных препаратов оценивали изменения уровней общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), соотношения холестерин/ЛПВП; показателей гемостаза (уровень фибриногена, частичное активированное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс); гормонального статуса (содержание ФСГ, ЛГ, АКТГ, ТТГ, пролактина, эс-традиола). Исследования проводили до операции, на 7-е сутки, через 1, 3. 6, 9, 12 мес после операции, далее каждые 6 мес терапии. В раннем послеоперационном периоде с целью купирования острого гормонального дефицита, вегетоневротических и психоэмоциональных проявлений назначали транквилизаторы (феназепам, тазепам, реланиум), психостимуляторы (амитриптилин), психо- и физиотерапию (шейно-лицевая гальванизация по Щербаку с раствором брома) у 35 пациенток.

Мы считали патогенетически обоснованным применение климодинона как препарата ЗГТ уже с первых суток у 138 пациенток, рассчитывая на быстрое возмещение эстрогенного дефицита после удаления яичников. Дальнейший выбор препарата осуществляли через один месяц с учетом возраста, объема операции, предполагаемой .длительности терапии, данных маммографии и сопутствующей патологии. Монотерапию эстрогенами проводили 16 пациенткам (табл. 3.2), 151 больная с СПТО получала комбинированные препараты. Показаниями к назначению комбинированных препаратов ЗГТ были у 38 больных - повышенный риск развития пролиферативных процессов в эндометрии (у женщин после высокой надвлагалищной ампутации матки), у 113 - наличие мастопатии. Профилактику тромботических осложнений проводили с первого дня операции путем ранней активизации больных, бинтования ног, введения гепарина или фраксипарина в течение 10 сут (по обычным схемам).

При длительном приеме препаратов ЗГТ назначали короткими курсами венопротекторы (курантил, анавенол, венорутон, трентал) и дезагреганты (аспирин, тиклид, тромбо-асс). Анализ клинических данных показал, что у 89,6 % пациенток основные симптомы СПТО появились уже на 3 - 4-е сутки. Наиболее частым и ранним были нейровегетативные проявления: частые приливы с обильным потоотделением (90,4 %), головная боль (38,3 %), психические нарушения

Клиническая апробация программ улучшения качества жизниженщин

Преобладание психоэмоциональной и вазомоторной симптоматики при КС обусловлено дисбалансом нейротрансмиттеров в центральной нервной системе, перевозбуждением симпатических центров головного мозга и избытком норадреналина в гипоталамусе. КС проявляется ранними (приливы жара, повышенная потливость, головные боли, гипо- или гипертензия, ознобы, сердцебиения, раздражительность, слабость, сонливость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо) и средневременными (сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос; сухость, зуд и жжение во влагалище, боль при коитусе, уретральный синдром, цисталгия, недержание мочи) симптомами. Урогенитальная дистрофия, связанная с дефицитом эстрогенов, характеризуется истончением, сухостью и повышенной восприимчивостью эпителия влагалища к инфекции. Происходят дистрофические изменения (крауроз) кожи наружных половых органов, истончение эпителия шейки матки, изменение ее цитологии.

Наступает слабость мышц и связок малого таза (опущение, выпадение органов), дизурические нарушения. Возрастная динамика симптомов недостаточности эстрогенов выглядит следующим образом: в возрасте 55-60 лет симптомы имеются у 1/3 женщин, к 75 годам -У 2/3. Вполне понятно, что такие проявления атрофического вагинита и цистоуретрита, как сухость и зуд во влагалище, скудные выделения с неприятным запахом, дневная и ночная императивная поллакиурия (учащение позывов к мочеиспусканию), тесно связаны с сексуальными нарушениями в постменопаузальном периоде. Они проявляются снижением сексуального желания, диспареунией, недостаточной любрикацией, снижением частоты и интенсивности оргазмов, что в конечном итоге приводит к потере интереса к половой жизни. Основные причины риска смертности среди женщин старше 60 лет: поздние обменные нарушения - сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и остеопороз. Вследствие, утраты двигательной активности после инсультов умирают 50% женщин с КС, от ИБС - 31%, последствий переломов - 20%. К основным факторам риска развития ССЗ у женщин относятся следующие. 1.

Биологические факторы: - возраст старше 55 лет; - овариоэктомия в репродуктивном возрасте; - преждевременная или ранняя менопауза; - наследственность; - ожирение; - высокие уровни общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), ЛПНП; - артериальная гипертензия (АГ); - сахарный диабет (СД). 2. Особенности поведения и привычки: - курение; - гиподинамия; - недостаточность витаминов; - стресс. Воздействие вышеперечисленных факторов на фоне менопаузы приводит к возникновению менопаузального метаболического синдрома (рис. 4.7), который проявляется гипертриглицеридемией, нарушением гемостаза, гипертензией, нарушением углеводного обмена (гиперинсулинемия, гипергликемия), остеопорозом, ожирением и повышает риск возникновения поздних обменных нарушений. Диагноз менопаузального метаболического синдрома устанавливается при наличии четкой взаимосвязи возникновения симптомов метаболического синдрома и гормональных изменений в период перименопаузы. Менопаузальный метаболический синдром является показанием к проведению ЗГТ. К основным диагностическим критериям метаболического синдрома относят нарушения углеводного обмена: повышение гликемии натощак, и/или нарушенная толерантность к глюкозе, и/или инсулинорезистентность, и/или СД 2 типа. Дополнительные диагностические критерии: АД 160/95 мм рт. ст.; ТГ 1,7 ммоль/л; ЛПВП 1,0 ммоль/л; центральное ожирение - индекс талия-бедро 0,85 и/или индекс массы тела (ИМТ) 30 кг/м2; микроальбуминурия 20 мкг/мин.

Похожие диссертации на Алгоритмизация терапевтических мероприятий и улучшение качества жизни женщин в условиях хирургической менопаузы [Электронный ресурс]

Исследование и анализ состояния, моделирование и алгоритмизация рационального управления реабилитационными мероприятиями при коррекции женского бесплодияКоросан Елена Ивановна

Алгоритмизация лечебно-диагностических мероприятий у больных хронической сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией левого желудочкаЖданова Нане Оганесовна

Средства интеграции, улучшения качества и координации данных в информационных потоках металлургического холдингаКожитов Сергей Львович

Улучшение качества тепловизионных изображений на основе суперразрешения и анализа ситуацийКоссов, Павел Валерьевич

Анализ качества жизни населения с использованием геоинформационных технологийКарпова Инна Владимировна

Системный анализ заболеваемости, контингента и качества жизни больных сахарным диабетомГапарова Марина Владимировна

Оценка и анализ качества жизни и профессиональной адаптации студентов медицинского вузаГубина Ольга Николаевна

Оценка и анализ качества жизни и профессиональной адаптации студентов медицинского вузаГубина Ольга Ивановна

Методология оценки, динамика и прогностическое значение качества жизни кардиохирургических больныхБелов Владислав Николаевич

Системный анализ эффективности кинезиотерапии при нарушениях функции опорно-двигательного аппарата женщин в условиях ХМАО - ЮгрыКосолапова Татьяна Валериевна