Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Оценка качества жизни в кардиологии и кардиохирургии: современное состояние проблемы
1.1 Концепция исследования качества жизни в клинической медицине 17
1.2 Современные подходы и инструменты оценки качества жизни больных с сердечно-сосудистой патологией 25
1.3 Методика оценки психометрических свойств опросников, используемых для оценки качества жизни кардиологических больных 38
1.4 Результаты исследований качества жизни в кардиологии и кардиохирургии
1.4.1 Качество жизни больных ишемической болезнью сердца: влияние медикаментозной терапии и хирургических методов лечения 44
1.4.2 Качество жизни больных с фибрилляцией предсердий: влияние лекарственной терапии и катетерных методов лечения 57
1.5 Нерешенные проблемы в оценке качества жизни кардиохирургических больных 68
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Общая характеристика больных и дизайн исследования 70
2.2 Общая характеристика больных первой группы и дизайн исследования 72
2.2.1 Социально-демографическая и клинико-инструментальная характеристика больных первой группы 75
2.3 Общая характеристика больных второй группы и дизайн исследования 89
2.3.1 Социально-демографическая и клинико-инструментальная характеристика больных второй группы 91
2.4 Общая характеристика больных третьей группы и дизайн исследования 103
2.4.1 Социально-демографическая и клинико-инструментальная характеристика больных третьей группы 106
2.5 Методика оценки качества жизни больных ишемической болезнью сердца 115
2.6 Методика оценки качества жизни у больных с фибрилляцией предсердий 119
2.7 Методы статистической обработки информации 122
Глава 3. Анализ факторов, влияющих на качество жизни, и моделирование качества жизни больных ишемической болезнью сердца, нуждающихся в оперативном лечении
3.1 Качество жизни больных ишемической болезнью сердца до оперативного лечения 125
3.2 Корреляционный анализ основных факторов, влияющих на качество жизни пациентов с ишемической болезнью сердца 128
3.3 Дисперсионный анализ основных факторов, влияющих на качество жизни больных с ишемической болезнью сердца 134
3.4 Моделирование качества жизни больных ишемической болезнью сердца с использованием канонического корреляционного анализа 154
3.4.1 Моделирование качества жизни больных ишемической болезнью сердца с учетом социально-демографических характеристик 154
3.4.2 Моделирование качества жизни больных ишемической болезнью сердца с учетом клинических данных 157
3.4.3 Моделирование качества жизни больных ишемической болезнью сердца с учетом инструментальных данных 159
Глава 4. Анализ факторов, влияющих на качество жизни, и моделирование качества жизни больных с фибрилляцией предсердий, нуждающихся в радиочастотной аблации атриовентрикулярного узла
4.1 Качество жизни больных с фибрилляцией предсердий до радиочастотной аблации атриовентрикулярного узла 164
4.2 Корреляционный анализ основных факторов, влияющих на качество жизни больных с фибрилляцией предсердий 168
4.3 Дисперсионный анализ основных факторов, влияющих на качества жизни больных с фибрилляцией предсердий 174
4.4 Моделирование качества жизни больных с фибрилляцией предсердий с использованием канонического корреляционного анализа 194
4.4.1 Моделирование качества жизни больных с фибрилляцией предсердий с учетом социально-демографических характеристик 194
4.4.2 Моделирование качества жизни больных с фибрилляцией предсердий с учетом клинических данных 196
4.4.3 Моделирование качества жизни больных с фибрилляцией предсердий с учетом инструментальных данных 198
Глава 5. Анализ и прогнозирование клинического течения заболевания и качества жизни пациентов после хирургического и эндоваскулярного лечения ишемической болезни сердца
5.1 Анализ клинического течения заболевания и качества жизни пациентов после коронарного шунтирования 202
5.2 Анализ клинического течения заболевания и качества жизни пациентов после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда 210
5.3 Прогнозирование клинического течения заболевания и качества жизни пациентов после коронарного шунтирования 221
5.4 Прогнозирование клинического течения заболевания и качества жизни пациентов после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда 224
Глава 6. Анализ и прогнозирование клинического течения заболевания и качества жизни пациентов с фибрилляцией предсердий после радиочастотной аблации атриовентрикулярного узла
6.1 Анализ клинического течения заболевания и качества жизни больных с фибрилляцией предсердий после радиочастотной аблации атриовентрикулярного узла 231
6.2 Прогнозирование клинического течения заболевания и качества жизни больных с фибрилляцией предсердий после радиочастотной аблации атриовентрикулярного узла 243
Глава 7. Системный анализ динамики качества жизни у кардиохирургических больных
7.1 Анализ «клинически значимых» различий качества жизни у больных после коронарного шунтирования 251
7.2 Анализ «клинически значимых» различий качества жизни у больных после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда 261
7.3 Анализ «клинически значимых» различий качества жизни у больных после радиочастотной аблациии атриовентрикулярного узла 270
Заключение 282
Список литературы 292
- Методика оценки психометрических свойств опросников, используемых для оценки качества жизни кардиологических больных
- Дисперсионный анализ основных факторов, влияющих на качество жизни больных с ишемической болезнью сердца
- Дисперсионный анализ основных факторов, влияющих на качества жизни больных с фибрилляцией предсердий
- Анализ клинического течения заболевания и качества жизни пациентов после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда
Введение к работе
Актуальность проблемы. Устав Всемирной Организации Здравоохранения характеризует здоровье как состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только как отсутствие болезней и физических недостатков. Изучение качества жизни (КЖ) на сегодняшний день является одним из наиболее динамично развивающихся направлений в клинической медицине. Создано несколько сотен опросников для оценки КЖ, опубликовано более 50 тысяч работ по данной проблеме (Новик А. А. и соавт., 2004). В настоящее время под КЖ подразумевается характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии (Новик А. А. и соавт., 1999, Spilker B., 1996, Staquet M. J., 1998). В клинических исследованиях выделяют три наиболее важных медицинских компонента КЖ: функциональные возможности, субъективное восприятие пациентом состояния своего здоровья и основные симптомы заболевания (Wenger N.K., 1989, Muldoon V.F. et al., 1998).
В России «Концепция исследования качества жизни в медицине», предложенная Минздравом Российской Федерации в 2001 году, объявлена одной из приоритетных. Значимыми признаны и научные исследования, проводимые при помощи универсальных инструментов, отвечающих требованиям социальных, региональных и языковых различий. Интерес к КЖ пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы, особенно в нашей стране, во многом связан еще и с тем, что больной из объекта медицинского вмешательства все больше превращается в полноправный субъект процесса лечения (клиента, заказчика, потребителя медицинских услуг) (Аронов Д. М. и соавт., 2002).
На сегодняшний день ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из наиболее часто встречаемых сердечно-сосудистых патологий в кардиологической практике. Кардиологи и кардиохирурги активно работают над выработкой оптимальной стратегии лечения данной патологии. Используется агрессивное лечение дислипидемий, комбинированная антитромбоцитарная и современная антиангинальная терапия (миокардиальные цитопротекторы и ингибиторы If каналов), новые методы немедикаментозного лечения (усиленная наружная контрапульсация, ударно-волновая терапия, введение стволовых, стимуляция спинного мозга). При этом у части пациентов с ИБС не удается достичь рекомендованной толерантности к физической нагрузке (ТФН): I функционального класса (ФК) по классификации Канадской ассоциации кардиологов, значительно уменьшить клинические проявления коронарной недостаточности при сохранении высокого КЖ (Оганов Р. Г. и соавт., 2008). При наличии гемодинамически значимых поражений и подходящей анатомии коронарных артерий такие больные являются кандидатами на хирургическую или эндоваскулярную реваскуляризацию миокарда. Коронарная хирургия на сегодняшний день является одной из наиболее динамично развивающихся отраслей медицины как в нашей стране, так и за рубежом. В Российской Федерации ежегодно растет количество коронарных шунтирований (КШ) а также эндоваскулярных вмешательств при ИБС: транслюминальных коронарных ангиопластик (ТЛКА) и стентирований коронарных артерий (СКА) с использованием современных стентов (Бокерия Л. А. и соавт., 2007, 2008). Вместе с тем кардиохирургические операции являются достаточно дорогостоящими, и на сегодняшний день в международном медицинском сообществе формируется тенденция к ограничению показаний к хирургическим и эндоваскулярным вмешательствам на сердце, в частности при ИБС, с учетом их паллиативного характера (Самородская И.В., 2003). При этом, наряду с другими показателями (выживаемость, свобода от инфаркта миокарда, ТФН), улучшение КЖ, как одна из целей лечения ИБС, все чаще используется для определения показаний к хирургическому вмешательству.
Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из наиболее частых нарушений сердечного ритма, с которыми приходится сталкиваться практическому врачу. Примерно 70% больных с данной патологией - это пациенты в возрасте 65-85 лет. В настоящее время, в связи с увеличением доли пожилых людей в популяции, можно сказать, что в XXI веке ФП приобретает характер эпидемии. Показатели КЖ у пациентов с ФП значительно ниже, чем у больных с другими наджелудочковыми тахиаритмиями (Anselme F. et al., 1999). Установлено, что улучшение КЖ при различных формах ФП может быть достигнуто как при эффективной антиаритмической терапии, так и при использовании катетерных и хирургических методов лечения у пациентов с ФП, резистентной к медикаментозному лечению. Одними из немедикаментозных методов лечения симптоматичных больных с ФП является радиочастотная аблация (РЧА) атриовентрикулярного (АВ) узла с имплантацией постоянного водителя ритма. Вместе с тем, в настоящее время нет доказательств того, что проведение этой процедуры увеличивает выживаемость пациентов с ФП. Часть пациентов после РЧА АВ узла и имплантации постоянного пейсмейкера становятся зависимыми от кардиостимулятора.
В связи с этим представляется крайне важным изучение КЖ больных ИБС и пациентов с ФП при оценке эффективности хирургических методов лечения, так как возможность улучшения КЖ даже при отсутствии радикального эффекта оперативного вмешательства в настоящее время рассматривается как самостоятельное показание к хирургическому лечению (Новик А. А. и соавт., 2004, 2007).
Вместе с тем в ряде исследований по изучению КЖ не всегда соблюдалась методология оценки КЖ, в части работ использовались невалидизированные опросники. Недостаточно изучено влияние социальных факторов, демографических показателей, данных инструментальных методов на КЖ больных ИБС и пациентов с ФП. Данные об их влиянии на КЖ зачастую противоречивы. На сегодняшний момент также не известно, какие показатели состояния пациента при успешном вмешательстве у больных с ИБС и пациентов с ФП оказывают наиболее выраженное влияние на КЖ в послеоперационном периоде.
Несмотря на результаты многочисленных исследований по оценке КЖ у кардиохирургических больных, нет четких рекомендаций по конкретному значению дооперационного уровня КЖ, при котором у данного пациента при минимальном периоперационном риске осложнений и высокой вероятности улучшения прогноза хирургическое, эндоваскулярное или катетерное вмешательство предпочтительнее медикаментозной терапии. Не изучено влияние исходного уровня КЖ на его динамику после хирургического и эндоваскулярного лечения ИБС, РЧА АВ узла при ФП.
Таким образом, актуальность данного исследования заключается в необходимости совершенствовании методологии оценки КЖ больных после различных кардиохирургических вмешательств для определения прогностического значения КЖ у кардиохирургических пациентов.
Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «ВГМА им. Н. Н. Бурденко Росздрава» по проблеме: «Современные технологии в лечении и реабилитации хирургических больных»
Цель и задачи исследования
Цель диссертационной работы разработка с позиций системного подхода методологии оценки КЖ больных после различных кардиохирургических вмешательств, изучение динамики КЖ в раннем и отдаленном послеоперационном периоде и определение прогностического значения КЖ у кардиохирургических пациентов.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
-
Исследовать влияние на КЖ кардиохирургических пациентов основных клинических характеристик заболевания, данных инструментальных методов обследования и социально-демографических показателей.
-
Изучить влияние КШ, ТЛКА и СКА, РЧА АВ узла на КЖ пациентов и построить прогностические модели.
-
Провести анализ КЖ больных ИБС до и после КШ, ТЛКА, СКА и КЖ пациентов с ФП до и после РЧА АВ узла.
-
Сформулировать дополнительные показания к оперативным вмешательствам при ИБС и ФП с учетом исходного КЖ больного и их влияния на КЖ в послеоперационном периоде.
-
Создать модели многофакторной оценки состояния больного ИБС и пациента с ФП, включающие социально-демографические характеристики, клинические, инструментальные данные и показатели КЖ.
-
Разработать алгоритм тактики специалиста с учетом показателей КЖ у пациентов с ИБС, нуждающихся в реваскуляризации миокарда (КШ, СКА, ТЛКА).
-
Создать алгоритм тактики специалиста с учетом показателей КЖ у больных с ФП, нуждающихся в РЧА АВ узла.
-
Разработать методологию оценки КЖ больных ИБС и пациентов с ФП, нуждающихся в хирургическом лечении заболевания, позволяющую своевременно и дифференцировано определять показания для оперативного лечения на основе системного анализа клинических, инструментальных, социально-демографических параметров и показателей КЖ
Методы исследования
Для решения поставленных задач в работе используются основные положения теории управления медицинскими системами, теории вероятностей, математической статистики, методы математического и компьютерного моделирования, оптимизации.
Научная новизна
-
Анализ влияния социально-демографических, клинических, инструментальных факторов на КЖ больных ИБС, нуждающихся в КШ, ТЛКА и СКА, позволяющий обосновать дифференцированный подход к выбору тактики лечения данной группы больных.
-
Оценка влияния социально-демографических, клинических, инструментальных показателей на КЖ пациентов с ФП, нуждающихся в РЧА АВ узла, позволяющий обосновать дифференцированный подход к выбору тактики лечения больных с данным нарушением ритма.
-
Логические модели КЖ больных ИБС, нуждающихся в КШ, СКА, ТЛКА и пациентов с ФП, которым показано проведение РЧА АВ узла, учитывающие совместное влияние социально-демографических, клинических и инструментальных данных.
-
Разработана и апробирована в клинических условиях методология оценки КЖ кардиохирургических пациентов, позволяющая дифференцированно определять показания для оперативного лечения ИБС и ФП.
-
Предложены прогностические модели многофакторной оценки состояния больного ИБС и пациента с ФП, включающие социально-демографические, клинические, инструментальные данные и показатели КЖ.
-
Многофакторный анализ КЖ больных после оперативного лечения ИБС и ФП, позволивший выделить отдельную категорию пациентов, у которых после хирургического лечения КЖ не улучшилось, и выявить основные предикторы, влияющие на эффективность оперативного лечения ИБС и ФП.
-
Разработан алгоритм тактики специалиста у больных ИБС, нуждающихся в хирургическом лечении заболевания (КШ, СКА и ТЛКА), на основе многомерного анализа показателей КЖ, клинических, инструментальных и социально-демографических факторов.
-
Создан алгоритм тактики специалиста с учетом показателей КЖ у больных с ФП, нуждающихся в РЧА АВ узла, на основе многомерного анализа показателей КЖ, социально-демографических, инструментальных и клинических показателей.
Практическая значимость
На основе многофакторных моделей КЖ больных ИБС и пациентов с ФП возможно прогнозирование эффективности хирургического лечения заболевания (КШ, СКА, ТЛКА, РЧА АВ узла) с учетом неоднородности характеристик лечебно-диагностического процесса и исходных клинико-инструментальных, социально-демографических характеристик пациентов.
Алгоритмы тактики специалиста у больных ИБС и пациентов с ФП, нуждающихся в хирургическом лечении заболевания (КШ, СКА, ТЛКА, РЧА АВ узла), на основе многомерного анализа показателей КЖ, клинических, инструментальных и социально-демографических факторов позволяют проводить дифференцированный отбор пациентов на оперативное лечение и осуществлять мониторинг КЖ как интегрального показателя.
Методология оценки КЖ больных ИБС и пациентов с ФП, позволяет своевременно определять показания к оперативному лечению заболевания на основе системного анализа клинических, инструментальных, социально-демографических параметров и КЖ пациента.
Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в работу Межтерриториального кардиологического центра, кардиологического, кардиохирургических отделений №1 и №2, кардиологического отделении для лечения больных инфарктом миокарда ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1», кардиологического отделения МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП № 10.
Разработанные алгоритмы тактики специалиста внедрены в клинический и научно-педагогический процесс кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», общей врачебной практики (семейной медицины) и кафедры хирургии с травматологией, ортопедией и оториноларинголией ИПМО ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы. Основные результаты докладывались и обсуждались на Девятом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003), Первом всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2005), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006), Двенадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006), Тринадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007), Четырнадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008), Третьем всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2009), Тринадцатой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (Москва, 2009).
Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 47 печатных работах, в том числе 9 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК РФ и 1 монография.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, списка литературы из 283 наименований, приложения, изложена на 321 странице, содержит 231 таблицу и 52 рисунка.
Методика оценки психометрических свойств опросников, используемых для оценки качества жизни кардиологических больных
При изучении КЖ наиболее важным для получения объективных результатов является правильный выбор опросника. По данным А. А. Новик и соавт. (2004), для оценки КЖ используется уже более 500 методик и новые опросники продолжают создаваться. Для получения сопоставимых данных и их дальнейшего применения в клинической практике в США и Европе созданы специальные центры, занимающиеся разработкой таких опросников (Bull-inger Metal., 1998).
Выбор опросника играет ключевую роль в получении достоверной и корректной информации, соответствующей задачам исследования при изучении КЖ больных с сердечно-сосудистой патологией (Новик А. А. и соавт., 2007). Так, при оценке КЖ с использованием англо-язычных методик необходима проведенная по специальным международным протоколам языковая и культурная адаптация опросника.
Данная процедура достаточная сложная и трудоемкая. Она включает в себя:
1) два независимых перевода носителями языка, на который переводится опросник,
2) оценку экспертного совета из носителей языка, на который делается перевод,
3) два обратных независимых перевода, выполненных носителем языка оригинала опросника,
4) создание промежуточной версии опросника,
5) оценка экспертным советом и создание версии для пилотного исследования,
6) пилотное исследование, целью которого является изучение мнения больных относительно вопросов опросника и уточнение их пожеланий по формулировке вопросов (Новик А. А. и соавт., 2004, 2007).
Достаточно перспективным для оценки КЖ кардиологических больных является использование русско-язычных опросников при условии их достаточной валидности, надежности и чувствительности. Вместе с тем, оценка КЖ с помощью отечественных методик затрудняет сравнение результатов, полученных у российских больных с данными зарубежных авторов.
Обязательным в настоящее время считается изучение психометрических свойств методики у больных с определенной сердечно-сосудистой патологией, так как применение опросников, валидность, надежность и чувствительность которых у исследованного контингента пациентов не были доказаны, приводит к ошибочным или искаженным результатам. Вместе с тем далеко не всегда строго соблюдается методология оценки КЖ, в части работ использовались невалидизированные опросники.
Во многих исследованиях авторы применяют собственные тесты, опросники и анкеты, не проверяя их психометрических свойств. Так, по данным мета-анализа 75 крупных исследований, посвященных изучению КЖ, цель включения в исследование того или иного аспекта КЖ определена лишь в 47%, выбор опросника обоснован лишь в 36% случаев, результаты сравнимы с другими подобными исследованиями - в 38% работ (Juniper Е. F. et al., 1994).
В настоящее время к основным психометрическим свойствм любой методики изучения ЮК относят следующие: 1) валидность, 2) надежность и 3) чувствительность.Под валидностью методики понимается ее способность измерять те параметры, которые необходимо изучить в данном исследовании, а не что-либо другое (Новик А. А. и соавт., 1999, 2002, 2004, 2007, Fletcher A. et al., 1987, Spilker В., 1996, Morris A. et al., 1998, Staquet M.J., 1998). Выделяют несколько видов валидности:
1) внешняя,
2) содержательная,
3) критериальная (текущая и прогностическая)
4) конструктивная (конвергентная и дискриминативная).
Оценка внешней валидности опросника позволяет определить, охватывают ли вопросы анкеты весь круг проблем, беспокоящих пациента. На практике в основном определяют содержательную и конструктивную валидность опрсника, так как отсутствие «золотого стандарта» в методиках оценки КЖ не позволяют оценить критериальную валидность опросника.
Под содержательной валидностью понимают способность методики отразить те аспекты КЖ, которые предполагается измерить (Новик А. А. и соавт., 1999, 2004, 2007, Taylor T.R., 1989, Spilker В., 1996). Содержательная валидность общих методик оценки КЖ определяется тем, в какой степени они отображают восприятие больными состояния своего здоровья, функциональные способности пациента и симптомы заболевания. Ее можно оценить 3 основными способами:
1) анализ общепринятых подходов на основе данных литературы,
2) экспертная оценка методики КЖ специалистами,
3) оценка опросника самими пациентами с той или иной патологией, которую планируется изучить в конкретном исследовании (Ware J.E., 1987, Spilker В., 1996).
Изучение конструктивной валидности методики оценивается путем изучения того, насколько структура опросника позволяет достоверно измерить то, что он должен измерить (Spilker В., 1996). Одним из часто используемых способов оценки конструктивной валидности является сравнения корреляций между разделами исследуемой методики с соответствующими разделами другого опросника. Так, шкала SF-36 ФФ должна иметь высокую корреляцию с подобной шкалой НПЗ «физическая активность». В то же время данная шкала не должна коррелировать со шкалой НПЗ «эмоциональные реакции» (Ware J.E., 1987). Оценка корреляции возможна также с выраженностью и характером симптомов, клиническими и инструментально-лабораторными показателями больного.
Еще одним методом изучения конструктивной валидности является факторный анализ, который должен показать, что пункты шкалы относятся к своему фактору и тесно с ним коррелируют, при этом слабо коррелируют с другим факторами. Например, шкалы ФФ и Б опросника SF-36 должны высоко коррелировать с физическим компонентом здоровья и слабо с ментальным компонентом. Имеется также метод «известных групп», когда респондентов делят на подгруппы, в зависимости от наличия или отсутствия определенного фактора (Ware J.E., 1995). Так, в большинстве популяционных исследования было выявлено снижение КЖ у более старших респондентов по сравнению с данным показателем у молодых.
Еще одной важной характеристикой опросников, используемых для оценки КЖ, является их чувствительность. Под чувствительностью методики понимается ее способность достоверно выявлять изменения показателей, составляющих параметры КЖ, в процессе лечения или в результате операции даже при небольшой выраженности этих изменений (Новик А. А. и соавт., 1999, 2004, 2007, Storstein L., 1987, Taylor T.R., 1989, Spilker В., 1996). Имеется 4 основных способа определения чувствительности:
1) величина эффекта - разница показателей, разделенная на стандартное отклонение показателей всей выборки,
2) стандартная процедура обработки баллов - разница показателей, раз
деленная на стандартное отклонение разницы показателей,
3) метод парных сравнений - разница показателей, разделенная на стандартную ошибку разницы показателей,
4) вычисление индекса Gyatt - разница показателей, разделенная на стандартное отклонение разницы показателей больных, находящихся в стабильном состоянии.
Чувствительность опросника к клиническим изменениям считается достаточной, если он отражает статистически значимое улучшение КЖ через определенный, известный заранее промежуток времени, когда должны проявиться эффекты медикаментозного или оперативного лечения.
Дисперсионный анализ основных факторов, влияющих на качество жизни больных с ишемической болезнью сердца
Однофакторный дисперсионный анализ основных клинических, социально-демографических и инструментальных факторов на показатели шкал SF-36 показал, что на уровень ФФ достоверно влиял пол и возраст пациентов (женщины имели достоверно более высокие показатели ФФ, чем мужчины), длительность и ФК Ст. Ст., наличие вазоспастической Ст., ФК ХСН (уровень ФФ у больных с I ФК был в 2,7 раза выше, чем у пациентов с IV ФК), наличие сопутствующей патологии, прием нитратов и цитопротекторов (пациенты, принимавшие препараты этих групп, имели достоверно более низкое КЖ по показателю ФФ), семейное положение (пациенты, состоявшие в браке, имели достоверно более высокие показатели КЖ по шкале ФФ), С.Д., патология ОДА, нарушения ритма до оперативного лечения, «время ожидания» операции, уровень дохода семьи, эхокардиографические показатели (УО, КДО, КДР, КСО, КСР, МЖП, ЗСЛЖ, ЛП) (табл. 3.3.1).
На уровень ФРФ достоверно влиял возраст и пол (рис. 3.3.1) пациентов (мужчины имели достоверно более высокие показатели ФРФ, чем женщины), ФК ХСН, длительность и ФК Ст. Ст., прием нитратов (пациенты, принимавшие препараты этой группы, имели достоверно более низкое КЖ по показателю ФРФ), семейное положение (пациенты, состоявшие в браке, имели достоверно более высокие показатели КЖ по шкале ФРФ), наличие сопутствующей патологии ОДА, «время ожидания» операции, наличие вазоспастической Ст., а также такие показатели Эхо-КГ, как ФВ, УО, КДО, КДР, КСО, КСР, МЖП, ЗСЛЖ и ЛП (табл. 3.3.2).
На самооценку пациентами боли (Б) достоверно влиял пол и возраст пациентов (мужчины имели достоверно более высокие показатели по шкале Б, чем женщины), длительность и ФК Ст. Ст. (рис. 3.3.2), вазоспастическая Ст., ФК ХСН, наличие ИМ и их количество, прием нитратов (пациенты, принимавшие эти препараты, имели достоверно более низкое ЮК по показателю ФФ), семейное положение (пациенты, состоявшие в браке, имели достоверно более высокие показатели КЖ по шкале Б), наличие сопутствующей патологии и общее количество сопутствующих заболеваний, С. Д, нарушения ритма до КШ и СКА/ТЛКА, уровень дохода семьи, эхокардио-графические показатели (ФВ, УО, КДО, КДР, КСО, КСР, ЗСЛЖ, ЛП) (табл. 3.3.3).
На самооценку пациентами уровня ОЗ по данным дисперсионного ана лиза оказывали достоверное влияние возраст пациентов, длительность и ФК Ст. Ст. (рис. 3.3.3), ФК ХСН, наличие ИМ и их количество, наличие сопутствующей патологии, семейное положение (пациенты,, состоявшие в браке, имели достоверно более высокие показатели КЖ по шкале ОЗ),, сопутствующая патология без детализации и общее количество сопутствующих заболеваний, С. Д., патология ОДА, нарушения ритма до операции, уровень дохода, а также такие эхокардиографические показатели, как ФВ, УО, КДО, КДР, КСО, КСР, МЖП и ЗСЛЖ (табл. 3.3.4).
На показатель ЖС достоверно влияли следующие факторы: пол и возраст пациентов (мужчины имели достоверно более высокие показатели ЖС, чем женщины), длительность и ФК Ст. Ст., вазоспастическая Ст., степень АГ, ФК ХСН, прием нитратов (пациенты, принимавшие препараты этой группы, имели достоверно более низкое КЖ по показателю ЖС), С. Д, наличие патологии ОДА, нарушения ритма до оперативного лечения, «время ожидания», наличие вазоспастической Ст., уровень дохода семьи и характер труда, данные Эхо-КГ (ФВ, УО, КДО, КДР, КСО, КСР, ЛП, ЗСЛЖ) (табл. 3.3.5).
На СФ достоверное влияние оказывали пол и возраст пациентов (мужчины имели достоверно более высокие показатели СФ, чем женщины), ФК Ст. Ст., ФК ХСН, степень АГ, прием нитартов, С.Д., количество нозологических форм сопутствующей патологии, патология ОДА, нарушения ритма до КШ и СКА/ТЛКА, уровень дохода семьи и характер труда и ряд эхокар-диографических показателей (ФВ, УО, КДО, КДР, КСО, КСР, ЗСЛЖ) (табл. 3.3.6).
На уровень КЖ по шкале общего опросника SF-36 ПЗ, по данным дис персионного анализа, достоверно влияли пол и возраст пациентов (мужчины имели достоверно более высокие показатели по шкале ПЗ, чем женщины), длительность и ФК Ст. Ст., вазоспастическая Ст., степень АГ, ФК ХСН, прием БАБ (пациенты, принимавшие эти препараты, имели достоверно более низкое КЖ по показателю ПЗ), семейное положение (пациенты, состоявшие в браке, имели достоверно более высокие показатели КЖ по шкале ПЗ), сопутствующая патология без детализации и общее количество сопутствующих заболеваний, С. Д., патология ОДА, «время ожидания» нарушения ритма до КШ и СКА/ТЛКА (рис. 3.3.4), уровень дохода семьи и характер трудовой деятельности, а также данные эхокардиографического исследования (ФВ, УО, КДО, КДР, КСО, КСР, ЗСЛЖ, ЛП) (табл. 3.3.7).
На уровень КЖ по шкале SF-36 РЭФ, по данным проведенного дисперсионного анализа, достоверно влияли пол и возраст пациентов (мужчины имели достоверно более высокие показатели по шкале РЭФ, чем женщины), ФК и длительность Ст. Ст., вазоспастическая Ст., степень АГ, наличие ИМ в анамнезе (рис. 3.3.9) ФК ХСН, прием БАБ и нитратов (пациенты, принимавшие эти препараты, имели достоверно более низкое КЖ по показателю РЭФ), семейное положение (пациенты, состоявшие в браке, имели достоверно более высокие показатели КЖ по шкале ПЗ), общее количество сопутствующих заболеваний, С. Д., патология ОДА, «время ожидания» операции, нарушения ритма до операции, уровень дохода семьи и характер трудовой деятельности (табл. 3.3.8)., ФВ, КДО, КДР, КСР, толщина ЗС ЛЖ иУО.
Таким образом, дисперсионный анализ позволил выявить основные факторы, влияющие на ЮК больных ИБС до КШ и СКА/ТЛКА, измеренное с использованием методики SF-36. К ним были отнесены социально-демографические характеристики пациентов (возраст, пол, семейное положениє, уровень дохода), данные Эхо-КГ, клинические показатели (ФК Ст. Ст. и ее длительность, наличие ИМ в анамнезе и количество ИМ, ФК ХСН, наличие вазоспастической Ст., нарушения ритма до оперативного лечения ИБС), особенности медикаментозной терапии, в частности прием нитратов, БАБ, наличие и количество сопутствующей патологии, патология ОДА.
На основании полученных данных можно предложить логическую модель, характеризующую КЖ пациентов с ИБС, нуждающихся в хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда, позволяющую специалисту определять контингент больных, котрым в первую очередь показано оперативное лечение ИБС не только с точки зрения клинико-инструментальных данных, но и с учетом КЖ как интегрального показателя.
Далее с использованием дисперсионного анализа оценивалось влияние клинических, инструментальных и социально-демографических факторов на показатели КЖ больных ИБС, измеренное с помощью не общей, как SF-36, а болезнь-специфической анкеты SAQ, используемой в данном исследовании для оценки симптомов и отношения больного с ИБС к заболеванию, а также перспектив лечения и прогноза ИБС. Основные результаты дисперсионного анализа представлены в табл. 3.3.9-13.
Установлено, что на ФО достоверное влияние оказывали следующие факторы: возраст, пол пациентов (мужчины имели достоверно более высокие показатели по данной шкале SAQ, чем женщины), семейное положение, уровень образования и доходов, инвалидность, ФК и длительность Ст. Ст., наличие вазоспастическая Ст., наличие ИМ в анамнезе, наличие аритмии до оперативного лечения (больные ИБС с нарушениями ритма до проведения КШ, СКА /ТЛКА имели достоверно более низкое КЖ, чем пациенты с нормальным ритмом), ФК ХСН, прием нитратов, наличие и количество- сопутствующих заболеваний, патология ОДА в частности, эхо-кардиографические показатели (КСР, КДО, КСО, УО, ФВ ЛЖ, толщина ЗС и МЖП) (табл. 3.3.9).
Дисперсионный анализ основных факторов, влияющих на качества жизни больных с фибрилляцией предсердий
Однофакторный дисперсионный анализ основных клинических, социально-демографических и инструментальных факторов показал, что на показатели шкалы SF-36 ФФ достоверно влиял возраст пациентов, семейное положение, уровень образования, уровень доходов (рис. 4.3.1), характер труда, длительность ФП, максимальная и минимальная ЧСС при ФП, наличие брадикардитического компонента при аритмии, сочетание ФП и ТП, форма ФП (больные с постоянной ФП имели достоверно более низкие показатели КЖ по шкале ФФ по сравнению с пациентами с пароксизмальной /персистирующей формами аритмии), степень АГ, достигнутый уровень артериального давления (АД) до операции, ФК Ст. Ст. (больные с выраженной коронарной недостаточностью имели достоверно более низкое КЖ по шкале ФФ), ИМ в анамнезе, количество принимаемых ААП, количество препаратов для лечения ССЗ, прием нитратов, амиодарона, мочегонных, характер антитромбоцитарной, количество сопутствующих заболеваний, КДР, КСР, ФВ ЛЖ, толщина ЗС и МЖП (табл. 4.3.1).
На уровень физического ролевого функционирования (ФРФ) также достоверно влиял возраст пациентов с ФП, уровень образования и доходов, характер труда, длительность аритмии, максимальная и минимальная ЧСС при ФП, наличие брадикардитического компонента при ФП в целом и СССУ у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами аритмии, сочетание ФП и ТП (больные, у которых было сочетание данных 2-ух видов наджелудочковых тахикардии, имели достоверно более низкое ЮК по шкале ФРФ, чем пациенты только с ФП), форма ФП (больные с постоянной аритмией имели достоверно более низкие показатели КЖ по данной шкале по сравнению с пациентами с пароксизмальной и персистирующей формами ФП), степень АГ и достигнутый уровень АД, ИМ в анамнезе, количество принимаемых ААП и количество препаратов для лечения ССЗ, прием БАБ, амиодарона, мочегонных, характер антитромбоцитарной и антикоагулянт-ной терапии, количество сопутствующих заболеваний, а также размеры и сократительная функция ЛЖ (КДР, КСР, ФВ, КДО), толщина ЗС и МЖП (табл. 4.3.2)
На самооценку пациентами с ФП боли (Б) достоверно влияли такие факторы, как возраст пациентов, уровень образования и доходов, семейное положение, характер труда, инвалидность (уровень КЖ по данной шкале SF-36 у инвалидов был достоверно ниже, чем у пациентов с ФП, не имевших инвалидности), ФК ХСН, длительность аритмии, максимальная и минимальная ЧСС, наличие брадиаритмии (рис. 4.3.2) наличие экстрасисто-лии, ИМ в анамнезе, степень АГ и достигнутый уровень АД, количество принимаемых ААП и количество препаратов для лечения ССЗ, прием БАБ, амиодарона и мочегонных препаратов, наличие и количество сопутствующих заболеваний, наличие заболеваний ЖКТ, а также КДР, КСР, ФВ ЛЖ, КДО, ЗС и МЖП) (табл. 4.3.3).На самооценку пациентами с ФП уровня 03 достоверно влиял возраст, семейное положение и образование пациентов, уровень доходов и характер труда, ФК ХСН (рис. 4.3.3), длительность ФП, максимальная и минимальная ЧСС, наличие брадиаритмии, форма ФП, частота и продолжительность приступов ФП, ИМ в анамнезе (больные, перенесшие ИМ, имели достоверно более низкий уровень КЖ по шкале ОЗ по сравнению с пациентами, не имевшими ИМ в анамнезе), степень АГ, достигнутый уровень АД, количество принимаемых ААП и количество препаратов для лечения ССЗ, прием нитратов и БАБ (пациенты с ФП, принимавшие данные препараты, имели достоверно более низкое КЖ по шкал ОЗ, по сравнению с больными, не получавшими нитраты и БАБ), прием дигоксина и амиодарона (больные с аритмией, принимавшие дигоксин и амиодарон, имели достоверно более высокий уровень КЖ по данной шкале по сравнению с пациентами, не получавшими сердечные гликозиды и ААП препараты ITI класса), проведение комбинированной антіїтромбоцитарной терапии, наличие сопутствующих заболеваний без детализации, КДР, КСР, ФВ, КДО, толщина ЗС и МЖП (табл. 4.3.4).На показатель ЖС по результатам проведенного дисперсионного анализа достоверное влияние оказывали пол (женщины с ФП, имели достоверно более низкое КЖ по данной шкале по сравнению с мужчинами), возраст, образование пациентов (макимально высокое КЖ по шкале ЖС имели больные с высшим образованием), инвалидность, длительность ФП, максимальная и минимальная ЧСС, наличие брадиаритмии, форма ФП (пациенты с пароксизмальной и персистирующей ФП имели достоверно более высоко КЖ, по сравнению с больными с постоянной формой аритмии), частота и продолжительность приступов ФП, ИМ в анамнезе, достигнутый уровень АД, количество принимаемых ААП и количество препаратов для лечения ССЗ, прием статинов, БАБ и амидарона, наличие и количество сопутствующих заболеваний (больные, страдающие другими заболеваниями, кроме аритмии, имели достоверно более низкое КЖ по шкале ЖС по сравнению с пациентами, не имевшими сопутствующей патологии), наличие патологии ЖКТ, легких, КДР, КСР, ФВ ЛЖ, КДО, толщина ЗСЛЖ и МЖП (табл. 4.3.5).
На показатель СФ по данным дисперсионного анализа оказывали достоверное влияние такие исследуемые факторы, как возраст, инвалидность, ФК ХСН, наличие приступов МЭС в анамнезе (больные с синкопальными и пресинкопальными состояниями имели достоверно более низкое КЖ по данной шкале по сравнению с пациентами, у которых не было приступов МЭС), длительность ФП, максимальная и минимальная ЧСС, СССУ, частота приступов аритмии, сочетание ФП и ТП, ИМ в анамнезе (пациенты, не переносившие ИМ, имели достоверно более высокое КЖ по шкале СФ), ФК Ст. Ст. (пациенты с выраженной коронарной недостаточностью имели более низкое КЖ по данной шкале), количество принимаемых ААП и количество препаратов для лечения ССЗ, прием статинов, нитратов и дигоксина, комбинированная антитромбоцитарная терапия, наличие и количество сопутствующих заболеваний (больные, страдающие другими заболеваниями, кроме аритмии, имели достоверно более низкое ЮК по шкале СФ по сравнению с пациентами, не имевшими сопутствующей патологии), наличие патологии ЖКТ и ОДА, а также эхо-кардиографические показатели: КДР, КСР, ФВ ЛЖ, КДО, КСО,УО, толщина ЗС ЛЖ и МЖП (табл. 4.3.6).
На показатель ПЗ больных с ФП оказывали достоверное влияние по данным дисперсионного анализа ,пол (женщины имели достоверно более низкое КЖ по данной шкале), возраст, семейное положение, образование, доходы (больные с высокими доходами имели достоверно более высокий уровень ЮК по шкале ПЗ), характер труда, ФК ХСН (макимально высокое КЖ по шкале ПЗ имели больные с І ФК сердечной недостаточности), длительность ФП, максимальная и минимальная ЧСС, сочетание ФП и ТП, ИМ в анамнезе, степень АГ и уровень достигнутого АД, количество принимаемых ААП и количество препаратов для лечения ССЗ, прием статинов, Аг Са, амиодарона, мочегонных и АСК, наличие и количество сопутствующих заболеваний (рис. 4.3.4) (больные с сопутствующей патологией имели достоверно более низкое КЖ), наличие патологии ЖКТ, диабета и заболевания легких, КДР, КСР, ФВ ЛЖ, КДО, КСО,УО, толщина ЗСЛЖ и МЖП (табл. 4.3.7).
Анализ клинического течения заболевания и качества жизни пациентов после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда
Социально-демографическая характеристика пациентов через 6 месяцев после проведения эндоваскулярной реваскуляризации миокарда ЛЖ представлена ниже. Через 6 месяцев после СКА или ТЛКА достоверно увеличилось количество неработающих пациентов. Также достоверно выросло число больных, имеющих инвалидность.
При анализе клинического течения заболевания установлено, что через 6 месяцев после оперативного лечения не было ни одного больного, имеющего IV ФК стенокардии напряжения, а III ФК Ст. Ст. был лишь у 9,84% пациентов, имеющих клинические проявления коронарной недостаточности.
Как видно из табл. 5.2.2., через 6 мес. после СКА/ТЛКА достоверно уменьшилось количество больных с IV ФК ХСН и достоверно увеличилось число пациентов, имеющих II ФК сердечной недостаточности, за счет уменьшения больных с IV ФК ХСН.
В сроки от 1 до 6 месяцев после СКА/ТЛКА 81 (88,04%) пациентам 2-ой группы была проведена Эхо-КГ. Достоверных различий по сравнению с дооперационными показателями При статистическом анализе выявлено не было. Далее был проанализирован характер медикаментозной терапии после СКА/ТЛКА. Через 6 месяцев после оперативного лечения ИБС во 2 ой группе достоверно уменьшилось количество больных, принимающих нитраты и ивабрадин (табл. 5.2.3). При этом общее количество принимаемых для лечения ССЗ препаратов во 2-ой группе достоверно не изменилось.
Достоверно увеличился процент больных, принимающих статины и иАПФ/БРА. Также достоверно больше по сравнению с дооперационным уровнем было количество пациентов, у которых проводилась комбинированная антитромбоцитарная терапия, и число больных, которые принимали АСК. Данный факт объясняется тем, что после эндоваскулярного лечения всем пациентам, не имеющим абсолютных противопоказаний, для уменьшения вероятности тромбоза стента назначается двойная терапия АСК и кло-пидогрелем/тиклопидином.
Далее на рис. 5.2.1 и 5.2.2 приведены данные о динамике КЖ через 6 месяцев после эндоваскулярного лечения ИБСу больных 2-ой группы. Так, через 6 месяцев после проведения СКА или ТЛКА в целом по группе с высокой степенью достоверности по всем шкалам SF-36 выявлено улучшение показателей КЖ (р 0,001). При этом самый высокий уровень КЖ был по шкалам СФ и РЭФ, а самый низкий показатель - по шкалам ОЗ и ФРФ. Представленные на рис. 5.2.2 данные показывают, что по всем 5-ти шкалам SAQ после оперативного лечения ИБС у больных 2-ой группы отмечалось высоко достоверное улучшение КЖ. Наиболее низкие показатели КЖ через б месяцев после эндоваскулярной ревакуляризации миокарда ЛЖ были отмечены по шкале ОБ, а самый высокий уровень КЖ, связанный со здоровьем, был по разделу ЧП. Через 6 месяцев после СКА или ТЛКА достоверно увеличилась также ТФН по данным DASI (F=23,14, р=0,0007).
Была изучена корреляция между демографическими показателями больных 2-ой группы и уровнем КЖ после оперативного лечения. При этом достоверной связи между полом пациента и КЖ по данным общего опросника SF-36 через 6 месяцев после СКА/ТЛКА выявлено не было. При использовании корреляционного анализа у больных 2-ой групппы было установлено, что возраст пациентов с ИБС на момент оперативного лечения достоверно отрицательно коррелировал с уровнем КЖ по 6-ти из 8-ми шкал общего опросника SF-36 через 6 месяцев после проведения СКА или ТЛКА: Б (г=-0,3795, р=0,0002), 03 (г=-0,2683, р=0,0097), ,Ж (i=-0,4445, р=0,0000), СФ (г=-0,2311, р=0,0414), РЭФ(г=-0,22,62, р=0,0302) и ПЗ (г=-0,4850, р=0,0000).
При этом количество имеющихся у пациента до оперативного вмешательства на коронарных сосудах сопутствующих заболеваний достоверно отрицательно коррелировало с уровнем КЖ по разделу ПЗ и положительно со шкалой ФРФ. Далее проведен анализ корреляций между видом сопутствующего заболевания и показателями КЖ по общему опроснику SF-36. Полученные данные представлены в табл. 5.2.10-11. При изучении корреляций между наличием заболеваний ЖКТ и послеоперационным КЖ достоверной связи выявлено не было. Наличие заболеваний легких до операции отрицательно коррелировало с 2-мя шкалами SF-36: ОЗ (г=-0,2842, р=0,0060) и Ж (г=-0,2095, р=0,0450) - а патология ОДА положительно - с разделами ФРФ и РЭФ. Наличие С. Д. до проведения СКА или ТЛКА положительно коррелировало со шкалой ФФ (г=0,3289, р=0,0014). Наличие инсульта в анамнезе отрицательно коррелировало со всеми шкалами SF-36 кроме ФФ и ОЗ.
![Алгоритмизация терапевтических мероприятий и улучшение качества жизни женщин в условиях хирургической менопаузы [Электронный ресурс]](/i/i/4713/168251.png "Алгоритмизация терапевтических мероприятий и улучшение качества жизни женщин в условиях хирургической менопаузы [Электронный ресурс] Лустина Ольга Никитовна")
