Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние экспертизы повреждений шейного отдела позвоночника 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
Глава 3. Результаты обследования больных с повреждением связочного аппарата шейного отдела позвоночника и общая характеристика изолированной легкой цервикальной травмы по материалам судебно-медицинской экспертизы
3.1. Результаты обследования больных с повреждением связочного аппарата шейного отдела позвоночника . 43
3.2 Характеристика производства судебно-медицинской экспертизы при механических повреждениях связочного аппарата шейного отдела позвоночника 71
Глава 4. Научные, методические и практические основы совершенствования судебно-медицинской экспертизы механических повреждений связочного аппарата шейного отдела позвоночника 82
Заключение 134
Выводы 164
Практические рекомендации 166
Список литературы 168
Приложения 181
- Современное состояние экспертизы повреждений шейного отдела позвоночника
- Результаты обследования больных с повреждением связочного аппарата шейного отдела позвоночника
- Характеристика производства судебно-медицинской экспертизы при механических повреждениях связочного аппарата шейного отдела позвоночника
- Научные, методические и практические основы совершенствования судебно-медицинской экспертизы механических повреждений связочного аппарата шейного отдела позвоночника
Введение к работе
Актуальность темы
По данным литературы цервикальная травма с повреждением фиксационных структур наблюдается в 57,4% случаев и представляет собой самостоятельный единый симтомокомппекс, характеризующийся кшгаико-биомеханическими изменениями опорно-двигательного аппарата, клинический полиморфизм, которого зависит от степени повреждения, периода заболевания и давности получения травмы шейного отдела позвоночника (Малахов ОА, 1973; Дмитриев А.Е., 1975; Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1985; Кузбашева Т.Г., 2000; Епифанов А.В., 2002).
Как указывают многие авторы в исходе цервикальных травм, может быть как клиническое выздоровление, так и (или) прогрессирование в отдаленном периоде патологических состояний в виде сочетания различных неврологических и психопатологических синдромов, вегетативны?;, сосудистых, соматических и других расстройств. Но работы, посвященные экспертной оценке этому виду повреждений, представлены единичными публикациями, в которых в большинстве случаев даются рекомендации диагностики данных состояний, позволяющие врачам-неврологам и судебно-медицинским экспертам подтвердить наличие самостоятельного повреждения шейного отдела позвоночника и (или) установить взаимосвяз ь между фактором травмы и обострением хронических патологических процессов (Шмелев ИА, Куликов С.Н., 2001, Величко Р.В., 2004).
В доступной литературе отсутствуют исследования по вопросам комплексной судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровью повреждений связочного аппарата шейного отдела позвоночника с учетом присущего течения травматического процесса и отделенных его проявлений, что свидетельствует об актуальности дальнейшего изучения этих аспектов посттравматических повреждений фиксационных структур шейного отдела позвоночника для выяснения причин и закономерностей во:>-никновенга неврологических последствий, их диагго
с^ебнснмедицинсксй квалификации тяжесг ийрнчжюююмфевмяфровью.
вИБЛИОТЕХА {
СПепрбшГ б )
ot юоДкгс) ;
Цель исследования - разработка научно-обоснованных рекомендаций, направленных на повышение доказательности экспертных критериев и совершенствование судебно-медицинской экспертизы оценки тяжести причиненного вреда здоровью лицам с механическими повреждениями фиксационных структур шейного отдела позвоночника в остром и отдаленном периодах.
Задача:
-
Провести по степени экспертной значимости сравнительную качественную и количественную оценку клинической симптоматики при обследовании пациентов с шейным остеохондрозом и при повреждениях связочного аппарата шейного отдела позвоночника в зависимости от механизма возникновения, сроков травмы и выраженности патологических изменений в нем.
-
Систематизировать диагностические критерии посттравматических повреждений фиксационных структур шейного отдела позвоночника
-
Оценить влияние поражения связочного аппарата шейного отдела позвоночника на статодинамическую функцию позвоночника и пси-хо-эмоциональную сферу потерпевшего.
-
Провести анализ судебно-медицинских экспертиз (заключений) отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц бюро СМЭ ДЗ г. Москвы в случаях определения тяжести вреда здоровью лицам с церви-кальной травмой за 2003 год для оценки обоснованности экспертных выводов н качества производства судебно-медицинских экспертго с учетом систематизированных диагностических критериев.
-
На основе комплексного анализа полученных результатов исследований разработать научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию организации производства судебно-медицинской экспертизы пострадавшим с механическими повреждениями связочного аппарата шейного отдела позвоночника.
Научная новизна:
Впервые в судебно-медицинской практике дана комплексная
сравнительная качественная и количественная характеристика диагностической значимости клиническим и инструментальным методам исследования при шейном остеохондрозе и механических повреждениях связочного аппарата шейного отдела позвоночника в зависимости от механизма возникновения, сроков травмы и выраженности патологических изменений в нем, а также степени выраженности психоорганических и неврологических расстройств в отдаленном периоде и влияние их на трудоспособность пострадавших.
В работе впервые с учетом полученных результатов комплексного анализа клинических особенностей течения повреждения фиксационных структур шейного отдела позвоночника показаны допускаемые при производстве судебно-медицинских экспертиз у лиц с цервикальной травмой организационные, тактические и методологические ошибки и значимость этих упущений при юридической оценке тяжести причиненного вреда здоровью в случаях расследования преступлений против жизни и здоровья личности.
Проведенное исследование способствовало установлению ряда новых факторов, расширяющих современное представление об особенностях течения травматического процесса механических повреждений фиксационных структур шейного отдела позвоночника.
Принципиально новым является разработка на основе анализа исследований и обобщения полученных результатов алгоритма производства экспертиз у лиц с механическими повреждениями связочного аппарата шейного отдела позвоночника и рациональным использованием доказательных диагностических критериев при судебно-медицинской оценке.
Практическая значимость:
Разработан клинико-инструментальный симптомокомплекс, позволяющий своевременно диагностировать степень и уровень повреждения связочного аппарата шейного отдела позвоночника, механизм его возникновения, что в свою очередь будет способствовать своевременному
назначению патогенетического лечения, а так же повышению доказатель-
носги экспертных критериев судебно-медицинской оценки тяжести причиненного вреда здоровью лица с цервикальной травмой в остром и отдаленном периодах.
Разработанные рекомендации по улучшению судебно-медицинской диагностики механических повреждений фиксационных структур шейного отдела позвоночника и соответственно экспертной оценки тяжести причиненного вреда здоровью с учетом их отдаленных последствий универсальны и могут быть использованы в работе всех судебно-медицинских и судебно-психиатричесхих учреждений, врачей-неврологов и нейрохирургов Российских и территориальных лечебно-профилактических учреждений, независимо от их ведомственной принадлежности.
Основные полояеиия, выносимые на защиту:
-
Клинико-диагностические проявления повреждений связочного аппарата шейного отдела позвоночника сопровождаются развитием структурных, рефлекторных, и биомеханических изменений опорно-двигательного аппарата, которые имеют качественные и количественные особенности в зависимости от механизма возникновения, сроков и степени повреждения связочного аппарата шейного отдела позвоночника,
-
Развивающиеся в посттравматическом периоде нейро-психи-чесхие расстройства являются закономерным процессом в исходе механических повреждений связочного аппарата шейного отдела позвоночника и должны учитываться при оценке тяжести причиненного вреда.
-
Разработан комплекс мероприятий и технологии, повышающие качество производства экспертиз при цервикальной травме, который универсален и может быть применен в любом регионе Российской Федерация.
Внедрение в практику: Полученные результаты диссертационного исследования по вопросам совершенствования лечебного процесса и судебно-медицинской экспертизы пострадавшим в цервикальной травмой внедрены в работы, бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗМ, а также
используются в учебном процессе на кафедрах судебной медицины и
ЛФК, СМ и физиотерапии МГСМУ. Апробация работы:
Материалы диссертации доложены на V Всероссийском Пироговском съезде врачей (май, 2004), международном конгрессе по мануальной медицине (июнь, 2004), на заседании Московского научного общества судебных медиков (2004), научно-практической конференции кафедры ЛФК, СМ и физиотерапии (2004), совместной научно-практической конференции кафедр судебной медицины и ЛФК, СМ и физиотерапии Московского государственного медикочтоматшогического университета, бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗМ ипатанатомов 70 ГКБ (октябрь, 2004).
Публикация: По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.
Структура и объем диссертации: Диссертация написана на русском языке, изложена в 1 томе на 190 страницах компьютерной печати, иллюстрирована 18 таблицами, 4 рисунками, 17 диаграммами. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 4 приложений. Указатель литературы включает 149 названий, из них 121 отечественных и 28 зарубежных авторов.
Современное состояние экспертизы повреждений шейного отдела позвоночника
Проблема механических повреждений позвоночника актуальна, как у нас в стране, так за рубежом, так как связана с трудностями их первичной диагностики и вследствие этого медико-экспертной оценки при оказании лечебных и реабилитационных мероприятий, определения тяжести причиненного вреда здоровью. По данным Цивьян Я.Л., удельный вес повреждений шейного отдела в структуре всех травм позвоночника составляет до 30%, и чаще всего они возникают в результате непрямого воздействия, преимущественно при дорожно-транспортных происшествиях, падениях с различной высоты, спортивных и производственных травмах. Наибольшие диагностические затруднения возникают при повреждениях связочно-мышечного аппарата, что обусловлено рядом факторов - это и анатомическим строением шейного отдела позвоночника и прочностью его структур к механическим воздействиям с учетом условий и механизма образования повреждений. Это связано с тем, что шейный отдел позвоночника хотя и составляет с другими отделами единую анатомо-физиологическую систему, однако обладает рядом особенностей, которые имеют большое своеобразие, и является наиболее подвижным регионом позвоночника.
Верхний шейный уровень имеет два сегмента: окципитоатлантный (Со - СО и атланто-аксиальный (Q.n). В этих парных суставах осуществляются движения вокруг сагиттальной (пятиградусные наклоны в стороны) и фронтальной осей (сгибание -20 и разгибание - 30). Эти сочленения обеспечивают примерно половину сгибания шеи. Половина вращательных движений шейного отдела позвоночника обеспечивается срединным ат-лантоосевым суставом, ограниченным крыловидными связками и латеральными атлантоосевыми суставами (Galli et all., 1995).
Движение головы в верхнем шейном уровне осуществляется во всех плоскостях. Крыловидные связки, соединяя боковые части зубовидного отростка и затылочного отверстия, при вращении головы натягиваются. В случаях высокого стояния зуба при их натяжении возможны дислокация позвоночных артерий, образующих малый круг Захарченко, и смещение вверх основания продолговатого мозга.
Особое положение нижней косой мышцы головы влияет на движение головы и функционирование позвоночной артерии и большого затылочного нерва. Прикрепляясь к поперечному отростку Сь и остистому Си, она является аналогом вращающих мышц позвоночно-двигательного сегмента. При резком повороте и наклоне головы происходит растяжение, как нижней косой мышцы, так и капсулы атланто-аксиального сустава.
Средний шейный уровень представлен сегментами Сц-ш, Сш-iv- Это вершина шейного лордоза, в формирование которого связки принимают участие, особенно желтые, состоящие из эластических волокон, в результате чего наименее подвержены травматизации. Важным так же является состояние дисков, угол межпозвоночных щелей. Но решающую роль играет мышечная тяга, усиливающаяся в процессе роста. Шейный лордоз начинает формироваться на 3-4 месяце жизни под влиянием сокращения затылочных и лестничных мышц и тяжести головы (Полянский Я.Ю., 1966; Юмашев Г.С., 1986; Дмитриев А.Е., 1974 и др.). Здесь возможна наибольшая подвижность во фронтальной (сгибание шеи налево и направо - наклоны) и сагиттальной (сгибание и разгибание) плоскостях.
Нижний шейный уровень объединяет три ПДС (CIV-VJ Cy-vb CVI-VII). Соответственно функциональным задачам опоры размеры тел позвонков постепенно увеличиваются от шейных до поясничных. В шейном отделе позвоночника толщина межпозвонковых дисков составляет 1/4 высоты соответствующего позвонка (Епифанов В.А., Ролик И.С., Епифанов А.В., 2000) Нижняя часть шейного отдела также является наиболее подвижным участком всего позвоночника благодаря относительно толстым межпозвоночным дискам и наклоненным переднезадним краям тел позвонков, скользящих по поверхностям нижележащих позвонков. Сгибание ограничивается задними связками и мышцами, однако в конце наклона вперед оно сдерживается подбородком, упирающимся в грудь. Резкое разгибание ограничено лишь передней продольной связкой и передними структурами шеи. Полное сгибательно-разгибательное движение шеи составляет примерно 90%, поэтому резкое разгибание, лишенное спереди такого анатомического упора, как подбородок может вызвать серьезную травму (Galli et all., 1995). Как указывает Mathiash (1956) в момент резкого наклона головы вперед задние мышцы шеи больше не удерживают позвоночник. При этом вся сила направляется на задние продольные и желтые связки, а передние части нижних шейных дисков подвергаются резкому сдавлению. При соответствующих расчетах им установлено, что хотя шейный отдел менее мощный, чем поясничный, но он подвергается меньшим нагрузкам, и механическая нагрузка на 1 см2 диска шейного отдела больше, Су, CVi, Суп в среднем составляет 11,5 кг, а поясничный отдел позвоночника на уровне Lv - Si выдерживает нагрузку не более 9,5 кг/см2 (цит. из «остеохондроз позвоночника», 2000).
Сгибание в шейном отделе приводит к удлинению позвоночного канала, разгибание к укорочению его переднезаднего диаметра за счет выпячивания диска и желтых связок. Высокоэластичные желтые связки являются важным стабилизатором сгибания шеи, благодаря хорошей эластичности их волокна не позволяют твердой мозговой оболочке выпячиваться и подвергаться сдавлению, даже когда они расслаблены. Они прикрепляются к передней поверхности дуги верхнего позвонка и направляются к верхнему краю пластинки нижнего позвонка. Сзади они переходят в межостистую связку, а спереди - в фиброзную капсулу синовиального сочленения. Наклон в сторону уменьшает вертикальный размер межпозвоночного отверстия почти на половину (Дмитриев А.Е., 1974; Попелянский Я.Ю., 1986; Веселовский В.П., 1990; Епифанов В.А., 1997 и др.). Максимальный наклон шеи сопровождается расплющиванием спинного мозга, механиче ским напряжением в зоне передних и боковых столбов. При разгибании спинной мозг расширяется в переднезаднем направлении, компрессии подвергаются задние столбы; боковой наклон сопровождается сдавлением сосудисто-нервного комплекса в межпозвоночном отверстии.
Позвоночник в целом или некоторые отделы его функционируют по механизму рычага с точкой опоры в центре тяжести, который представляет собой пояснично-крестцовый и шейный (атлант, тело CVi) отделы. Равновесие устанавливается двумя противоположно направленными силами: первая - это экспансивная сила упругих дисков, вторая - сила эластичных связок и мышц (Малахов О.А., 1972; Дмитриев А.Е., 1974; Попелянский Я.Ю., 1986; Юмашев Г.С., 1991; Яхно Н.Н., 1996; Веселовский В.П., 1996 и др.).
Связочный аппарат обеспечивает стабильность шейного отдела позвоночника. Передняя и задняя продольные связки, располагаясь вдоль всего позвоночника, являются его основными стабилизаторами. Передняя продольная связка соединяет передние поверхности тел позвонков, ее самая узкая часть располагается в шейном отделе. От уровня осевого позвонка, устремляясь вверх и, прикрепляясь к атланту, срастается с передней атлантозатылочной мембраной. К межпозвоночным дискам она прелагает свободно. Задняя продольная связка достигает наибольшей ширины на уровне шейного отдела. Наиболее плотно она предлежит к боковым отделам задней поверхности тела позвонка, будучи натянутой, поперек вогнутой поверхности тел позвонков, оставляя пространство для сосудистых элементов. На уровне дисков она делится на два слоя. Длинный поверхностный слой соединяет несколько элементов позвонка. Глубокий слой пересекает межпозвоночный диск и выполняет функцию сдерживающего бандажа, предохраняющего диск от проникновения в спинномозговой канал (Galli, Spait, Simon, 1995). В шейном отделе проходит широкая надости-стая связка, называемая выйной. Она начинается от выступающего позвонка Суп и заканчивается на наружном затылочном выступе, являясь ос новным стабилизатором шеи. Под выйной связкой расположены межостистые связки, соединяющие соседние остистые отростки.
Связочный аппарат позвоночника состоит из плотной соединительной ткани, основную массу которой составляют коллагеновые волокна, обладающие малой растяжимостью и большой прочностью на разрыв. С возрастом в связках уменьшается концентрация протеогликанов и связанная с ним гидрофильность, ослабляются процессы размножения фибробла-стов, местами в межклеточном веществе образуются отложение солей кальция, вследствие чего связки приобретают твердость и ломкость, снижаются их эластические свойства. (Афанасьев Ю.И., Юрина Н.А., Котов-ский Е.Ф., 1999). Возникающее вследствие этих процессов уплотнение связок клинически проявляется в местном или отраженном болевом синдроме, что приводит к формированию связочных тригерных пунктов (Цел-лариус С.Ф., Целлариус Ю.Г., 1979; Татьяченко В.К.; Лиев А.А., 1992). Внимание к триггерным феноменам фасциально-связочного происхождения было обращено сравнительно недавно (Попелянский Я.Ю., 1974; Лиев А.А, 1990; Reynolds М., 1961).
Один из механизмов образования первичных связочных тригерных пунктов связан с естественной функцией связок - с контрактильностью. Возможность укорочения и расслабления связок как рефлекторный процесс давно известен клиницистам, который физиологами рассматривается как активный процесс, реализуемый аналогичными структурами, какие имеются в мускулатуре. Только эти механизмы по длительности занимают несравненно большие интервалы, чем процессы мышечного сокращения (Reynolds M.D, 1981, 1983).
Результаты обследования больных с повреждением связочного аппарата шейного отдела позвоночника
Своевременное и качественное проведение судебно-медицинской экспертизы тяжести причиненного вреда здоровью потерпевшему должно базироваться на знаниях патогенеза повреждений и свойственного им определенной последовательности развития и исчезновения посттравматических изменений в различные периоды течения травмы, а так же диагностических методов, в том числе с применением клинико-инструмен-тальных исследований (Папшнян Г.А., Тучик Е.С., Колбина Е.Ю., 2002). Такой подход должен соблюдаться и при экспертной оценке в отношении пострадавших с изолированной травмой шейного отдела позвоночника
Результаты наших исследований свидетельствовали, что травматические повреждения связочного аппарата преобладали в возрастной категории от 17 до 35 лет и составили 75% всех наблюдений основной группы, чаще у мужчин, чем женщин (66,7% и 33,3% соответственно), то есть страдает преимущественно наиболее активный и важный в социальном, трудовом и военном отношениях контингент (диаг.3.1.1).
В тоже время в группе больных с остеохондрозом шейного отдела позвоночника большинство составляли женщины (68,75%) в возрасте от 36 до 60 лет, и в значительно меньшем числе мужчины (6,25%).
По данным анамнеза травматические повреждения шейного отдела позвоночника, в 31,25% случаев возникали в условиях автоаварий, в 25% - во время занятий спортом и в 18,7% наблюдений - в быту. Более низкий удельный вес травматизации на шейном уровне (по 12,5%) был связан с прыжками в воду и вследствие преступлений против жизни и здоровья (диаг.3.1.2).
В возникновении травматических повреждений связочного аппарата шейного отдела позвоночника превалирует гиперэкстензионныи механизм (62,5%), гиперфлексионный - был отмечен в 37,5% случаев.
Известно, что травма связочного аппарата позвоночника приводит к формированию в различных структурах мышечно-скелетной системы источников боли, а точнее источников ноцицепции, что сопровождается обязательным рефлекторным ответом в виде мышечного спазма, направленного на защиту поврежденных структур, повышения симпатического тонуса, как общей реакции организма на болевой стресс и возникновения достаточно четких болевых ощущений (Епифанов А.В., 2002). По нашим данным ведущее место среди жалоб у пострадавших основной группы занимал болевой синдром, который отмечали в 87,5% случаев, причем в 81,25% из этого количества наблюдений была боль в области шеи различной интенсивности, которая в свою очередь определялась, как слабо выраженная (6,25%), умеренно выраженная (43,25%) и выраженная (31,25%). У всех потерпевших, которые предъявляли жалобы на цервикалгию, боль локализовалась преимущественно в заднешей-ной области.
В табл. 3.1.2. представлена сравнительная характеристика выраженности болевого синдрома у обследуемых пациентов основной и контрольных групп. Межгрупповой анализ проявления болевого синдрома в области шеи показал, что он незначительно преобладает у больных с остеохондрозом шейного отдела позвоночника (93,75%), но по степени интенсивности его превалирование наблюдалось у каждого третьего пациента, перенесшего травму на шейном уровне.
Среди обследуемых здоровых лиц только 1 пациент отмечал у себя не интенсивные болевые ощущения в области шеи, которые появлялись исключительно при длительной статической нагрузке.
Часто возникновение болевого синдрома провоцировалось движением головы (75%), либо пальпацией (81,25%), или же при нагрузке по оси позвоночника (25%).
У больных с остеохондрозом шейного отдела боль появлялась соответственно в 31,25%, 50% и 18,75% случаев. У здоровых лиц болевой синдром при данных манипуляциях не наблюдался (диаг.3.1.5).
Наряду с этим у 43,75% пациентов основной группы отмечался болевой паттерн с иррадиацией в верхние конечности или надплечья. Чаще боль распространялась на кисть или до лучезапястного сустава, иногда она ограничивалась более проксимальными отделами, и не распространялась ниже локтевой ямки. В 71,4% случаев из этого количества потерпевших с цервикобрахиалгией отмечались парестезии и ощущение онемения, распространяющиеся по длине конечности на предплечье и/или кисть.
Нами выявлено, что у 12 (75%) пациентов травматические повреждения связочного аппарата на шейном уровне сопровождались церви-когенными головными болями, которые преимущественно носили давящий характер, но иногда они имели распирающий или пульсирующий характер.
Таким образом, в клинической картине посттравматического повреждения связочного аппарата шейного отдела позвоночника наблюдаются вертебральные и экстравертебральные синдромы, в виде церви-калгии (81,5%), цервикокраниалтии (75%), цервикобрахиалгии (43,75%). В тоже время сравнительная характеристика частоты проявлений болевого синдрома в виде цервикокраниалгии и цервикобрахиалгии выявила некоторое преобладание его выраженности у пациентов основной группы (табл.3.1.3).
Следует отметить, что только у 2 освидетельствуемых в группе здоровых лиц предъявлявших жалобы на периодические головные боли проведенным обследованием, не было выявлено патологических изменений на уровне шейного отдела позвоночника, что может связанно с другими причинами.
Наши исследования показали, что чаще всего (81,25%) боль возникала непосредственно после травмы, но в ряде случаев (18,75%) она отсутствовала и появлялась позднее, спустя несколько часов или даже на 2-3 сутки, что согласуется с данными Kienbock (1918), Junghans (1963), которые впервые обратили на это внимание и назвали подобный вариант развития болей, как «неясный феномен».
В диагностическом плане дистрофические изменения в структурах пораженного двигательного сегмента выявлялись пальпацией остистых отростков, межостистых промежутков, паравертебральных точек и периартикулярных тканей.
Обследование потерпевших показало, что в 2/3 наблюдений они отмечали болезненность при пальпации межостистых промежутков. По интенсивности возникновения боли нами выделены 3 группы пациентов: слабо выраженная, умерено выраженная и выраженная. Характеристика степени выраженности болевых проявлений при пальпации в зависимости от пораженного ПДС шейного отдела позвоночника представлена в табл. 3.1.4. При составлении таблицы учитывалось, что у 9 (56,25%) пациентов поражение связочного аппарата выявилось на 2-х уровнях.
Характеристика производства судебно-медицинской экспертизы при механических повреждениях связочного аппарата шейного отдела позвоночника
Материалом на втором этапе настоящего исследования послужили «Заключения экспертизы» и акты судебно-медицинских освидетельствований пострадавших, обратившихся в отдел экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения г. Москвы в 2003 год по поводу причинения им телесных повреждений с подозрением на повреждения фиксационных структур шейного отдела позвоночника. Для оценки качества производства этого вида экспертиз нами отобрано 173 судебно-медицинских документа.
Анализ представленного материала показал, что чаще за судебно-медицинской помощью обращались 117 мужчин (67,6%), в меньшем количестве женщин -56 (32,4%). Возраст пострадавших колебался от 14 до 82 лет, однако наиболее часто обращались важные в социальном и тру довом отношении лица обоего пола (табл. 3.2.1.).
Ретроспективный анализ показал, что в большинстве случаев (74,5%) предполагаемая изолированная цервикальная травма возникла при нанесении побоев при семейных ссорах, драках, реже в условиях дорожно-транспортных происшествий - 25,4%.
Как видно из записей медицинских карт во всех случаях пострадавшие обращались за врачебной помощью впервые 3 часа с момента причинения травмы либо в первые сутки после ее получения и им выставлялись различные диагнозы: ушиб шейного отдела позвоночника или мягких тканей шеи (74,5%), растяжения мышц шеи или посттравматический миозит (13,3%), хлыстовая травма (25,4%), повреждение связочного аппарата шеи (13,2%), и в 64,2% случаев клиницистами вопрос о госпитализации не ставился. В тех случаях если пострадавшие направлялись в неврологический стационар с такими диагнозами, то 93,69%, в зависимости от степени тяжести неврологических осложнений их пребывание потерпевших длилось от 2-3 суток до 32,2 дней. Причем, в 70,4% случаях пострадавшие даже с клинически установленным диагнозом «хлыстовая» травма выписывались на 2 - 3 сутки после госпитализации, Такой поход объясняется тем, что многие специалисты диагностировав «хлыстовую» травму и/или поражение фиксационных структур шейного отдела позвоночника с целью усиления координации физических нагрузок на шейный отдел позвоночника используют средства пассивной фиксации: ортопедические воротники (типа Шанса) и купируют болевой синдром фармакологическими средствами - для большинства специалистов в этом заключается восстановительное лечение данного заболевания, так как такого рода лечение не требует длительной госпитализации, хотя по данным нашего исследования, обширная клиническая картина осложнений посттравматического повреждения связочного аппарата зачастую только проявляется на 3 - 4 день после случившегося факта травматизации шейного отдела позвоночника. На это обстоятельство не обращали внимание и судебно-медицинские экспертизы при даче экспертного заключения. К тому же, несмотря на то, что в 21,4% случаев по данным клинико-инструментальных методов исследования, которые приводились в «Заключениях» экспертизы, имелись указания на повреждения фиксационных структур, однако они не подвергались судебно-медицинской оценке.
Наши данные свидетельствуют, что обычно в условиях специализированных стационаров для диагностики цервикальной травмы использовался традиционный перечень инструментальных методов исследования, включающий рентгенографию, функциональные пробы, в некоторых случаях КТ, МРТ, в то время как при обращении пострадавших в поликлиники и травматологические пункты их обследование ограничивалось только общим осмотром и то частичным. Хотя для диагностики повреждений связочного аппарата при цервикальной травме требуется более подробное проведение нейро-ортопедического осмотра.
Так же необходимо указать на отсутствие единых подходов к сбору анамнеза и описанию в медицинских документах одних и тех же симптомов. Так, например, в одном и том же случае при осмотре пострадавшего различными специалистами приводятся противоречивые данные клинического осмотра, касающиеся ограничения движений или наличия боли в области шеи - в одной дневниковой записи отмечено наличие движений в неполном объеме или жалобы на боль в шеи, в другой - указывается, что движения в полном объеме или жалобы отсутствуют, хотя данные записи зачастую написаны в один и тот же день или с разницей в несколько дней. Некоторые неврологические симптомы при описании врачами подменяются такими понятиями как «намек», например неинформативным выражением - «неврологический статус без патологии - диагноз ушиб мягких тканей шеи».
Различные законодательные, нормативные, инструктивные документы и методические рекомендации предусматривают общие требования к организации и порядку производства судебно-медицинских экспертиз. В частности, в них указывается необходимость тщательного изучения всех материалов расследования и медицинских документов, в которых приводятся сведения об условиях и обстоятельствах получения травмы, в нашем случае цервикальной, клиническая картина и динамика ее течения в остром и отдаленном периодах, используемые дополнительные методы диагностики, а также даются принципы и методические подходы к составлению экспертных выводов по установлению у пострадавшего наличия и характера травмы, механизма и давности ее образования и определения тяжести причиненного вреда здоровью по соответствующим критериям.
Вместе с тем, анализ судебно-медицинской документации показал, что в большинстве случаев не соблюдаются требования законодательных и нормативных актов при оформлении «Заключений» экспертиз и составлении выводов. В частности, в разделе «Обстоятельства дела» сведения из постановлений органов дознания, следствия или суда об условиях получения травмы шеи приводятся кратко и в произвольной интерпретации эксперта. В тех случаях, когда на экспертизу представлялись медицинские документы, клиническая картина травматического процесса, приведенная в них, экспертами излагалась кратко и ограничивалась дневниковыми записями первых дней госпитализации. Последующие сведения клинического течения цервикальнои травмы эксперты в повествовательной форме излагали по своему усмотрению. Причем такой подход к составлению протокольной части экспертного заключения применялся как при цервикальнои травме с выраженными неврологическим осложнениями, где решение вопроса о тяжести причиненного вреда здоровью пострадавшему не вызывал сомнения, так и в тех случаях, когда диагноз этой травмы был недостаточно убедителен и потерпевший наблюдался клиницистами в течение 2-3 дней.
В 47,3% случаев цервикальнои травмы судебно-медицинская экспертиза определения степени тяжести вреда здоровью у этих пострадавших проводилась только по первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений без судебно-медицинского освидетельствования, хотя в ней диктовалась такая необходимость, так как имелись либо разночтения и противоречия, приведенные в амбулаторных картах клинической симптоматики выставленному диагнозу, либо неполнота клинического обследования, однако причины отказа в проведении освидетельствования экспертами не приводятся. Хотя, по нашим данным, каждый третий пострадавший, которому в амбулаторно-поли-клиническом учреждении был установлен диагноз ушиб шеи или хлыстовая травма, при судебно-медицинского освидетельствовании продолжал предъявлять различные жалобы (боль в области шеи, головная боль, головокружение, повышенная утомляемость, и пр.), что может быть связано с посттравматическими изменениями фиксационных структур позвоночника, исходя из результатов полученных нами клинических исследований.
Научные, методические и практические основы совершенствования судебно-медицинской экспертизы механических повреждений связочного аппарата шейного отдела позвоночника
Производство судебно-медицинской экспертизы тяжести причиненного вреда здоровью, связанного с нанесением телесных повреждений вследствие преступлений против здоровья и жизни граждан, является одним из частых видов деятельности судебно-медицинских учреждений. Несомненно, что правильность решения органов дознания, следствия и суда при квалификации события и состава преступления в определенной степени может зависеть от результатов судебно-медицинской экспертизы.
На сегодняшний день можно констатировать наличие важной проблемы в судебно-медицинской травматологии, обусловленной несоответствием между возрастающими требованиями со стороны правоохранительных органов и суда к четкому определению тяжести механических повреждений в шейном отделе позвоночника и его осложнений, и уровнем разрешения данного вопроса в реальной экспертной практике (Шмелев И.А., 2003).
Судебно-медицинская практика свидетельствует, что определение тяжести вреда здоровью у лиц с механическими повреждениями, сопровождавшихся опасными для жизни состояниями, не представляет затруднений. Сложна оценка тех механических повреждений, особенно протекающих на фоне предшествующей патологии, когда квалифицирующими признаками тяжести причиненного вреда здоровью служат показатели длительности расстройства здоровья, либо степень утраты общей трудоспособности на основе динамики течения посттравматического процесса и восстановления нарушенных функций. Это положение касается экспертизы так называемой легкой цервикальной травмы, со провождавшейся повреждениями лишь связочного аппарата шейного отдела позвоночника, когда клинические проявления имеют сходную картину, наблюдающуюся при различных патологических состояниях в позвоночнике, в частности, при часто встречающемся его заболевании -остеохондрозе (Шмелев И.А., 2003; Blackwell Т.Н., 1993; Pennardt A.M.et al., 1994).
Многие авторы указывают, что в исходе таких легких цервикаль-ных травм может быть как клиническое выздоровление, так и возникновение и (или) прогрессирование в отдаленном периоде патологических состояний в виде сочетания различных неврологических и психопатологических синдромов, вегетативных, сосудистых, соматических и других расстройств. В то же время количество работ, посвященных экспертной оценке травматических повреждений связочного аппарата шейного отдела позвоночника, представлено единичными публикациями.
Кроме того, в доступной литературе отсутствуют исследования по вопросам комплексной судебно-медицинской оценки повреждений связочного аппарата шейного отдела позвоночника с учетом присущего им течения травматического процесса и возникающих отдаленных последствий. В то же время, по данным литературы, такие повреждения при травмах позвоночника встречаются в 57% случаев. Они представляют собой единый самостоятельный симптомокомплекс, характеризующийся клинико-биомеханическими изменениями опорно-двигательного аппарата, клинический полиморфизм которого связан со степенью повреждения фиксационных структур, периодом заболевания и давностью получения травмы.
В этой связи дефекты ведения медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, куда обращаются пострадавшие непосредственно после нанесения травмы в область шеи, недооценка анамнестических сведений об условиях ее получения, недостаточное клиническое обследование, отказ (порой игнорирование) от целенаправ ленного применения инструментальных методов исследования отрицательно сказывается на судебно-медицинской диагностике и юридической оценке повреждений этой области тела (Величко Р.В., 2004).
Исходя из вышеизложенного для разработки экспертных критериев диагностики механических повреждений связочного аппарата шейного отдела позвоночника и их судебно-медицинской оценки по тяжести причиненного вреда здоровью, нами проведено двухэтапное исследование, предусматривающее сравнительный анализ доказательной значимости результатов обследования пострадавших с изолированной легкой цервикальной травмой и больных с шейным остеохондрозом и применительно к потерпевшим, которым проводилась судебно-медицинская экспертиза. В этом плане на первом этапе проведено комплексное клиническое обследование пострадавших и больных с шейным остеохондрозом, находившихся на лечении в 15 ГКБ, а также здоровых лиц. Каждая из групп состояла из 16 человек в возрасте от 20 до 59 лет. На втором этапе проведен анализ 173 «Заключений эксперта» отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц бюро судебно-медицинской экспертизы департамента здравоохранения Москвы.
Результаты наших исследований показали, что возраст пострадавших с цервикальной травмой в среднем равнялся 31 ± 5,59, а больных страдающих остеохондрозом шейного отдела позвоночника - 41,86 ± 4,02. По нашим данным, посттравматическими осложнениями связочного аппарата шейного отдела позвоночника страдает преимущественно наиболее активный и важный в социальном и трудовом отношении контингент -лица в возрасте до 35 лет, т.е. наиболее трудоспособная часть населения.
В большинстве случаев эта травма возникала в условиях дорожно-транспортных происшествий и в меньшей степени - от воздействия в случаях противоправных действий, спортивной травмы и прыжков в воду; преимущественно она наблюдалась у мужчин, в отличие от больных с остеохондрозом позвоночника, где превалировали женщины. Нами также установлено, что в раннем и отдаленном периодах перенесенной цервикальной травмы имеющиеся изменения связочного аппарата позвоночника вследствие перенесенной травмы не диагностировались лечащими врачами не только в условиях поликлиник, но и в стационарах. Однако, как показывает практика, своевременно не диагностируемый острый процесс переходит в хроническую стадию, что характеризуется постепенным снижением эластических свойств связок как в месте поврежденного позвоночно-двигательного сегмента (ПДС), так в выше и нижележащих его отделах, гипертрофией или истончением связочного аппарата позвоночника, разволокнением коллагеновых и эластических волокон, что в дальнейшем приводит к развитию дегенеративно-дистрофическим изменениям фиксационных структур позвоночника. Т.е., патоморфологический процесс в связочном аппарате позвоночника протекает в виде атрофически-деструктивных изменений, параллельно с которыми идут репаративные изменения, в результате чего формируются рефлекторные синдромы, определяющие окончательную картину заболевания. К тому же, сложность анатомического строения шейного отдела позвоночника и важность выполняемых им функций, разнообразие вариантов по локализации и степени повреждения, как самих позвонков, так и тесно связанных с ними сосудистых и нервных образований, связок, мышц придает многосимптомность и большую вариабельность клиническим проявлениям травматизации связочного аппарата шейного отдела.
Известно, что большинство анатомических образований позвоночника, за исключением костной ткани, содержат нервные окончания, изменения в которых могут служить источником боли в спине. Свободные нервные окончания, выполняющие функцию болевых рецепторов, выявлены в капсулах фасеточных суставов, задней и передней продольных, желтой, межостистой связках, твердой мозговой оболочке, периосте позвонков, стенках артериол и вен, сосудах паравертебральных мышц, наружной трети фиброзного кольца межпозвоночных дисков (МПД). Так как в травматический процесс может быть вовлечена любая из перечисленных структур позвоночного двигательного сегмента в зависимости от направления действующих сил и положения позвоночника в момент их воздействия, это и обусловливает соответствующую клиническую картину.
Согласно нашим наблюдениям, болевой синдром занимал ведущее место среди жалоб пострадавших с повреждением связочного аппарата шейного отдела позвоночника (87,5%), который в 81,5% случаев локализовался в заднешейной области. Причем в первые часы после травмы пострадавшие отмечали боль не только в зоне повреждения, но и в области смежных позвонков. Постепенно зона болевых проявлений сужалась и ко 2 - 4 дню ограничивалась лишь поврежденной областью. Такая динамика проявления болевого синдрома связана с возникновением патологической импульсации из рецепторов пораженных связок. В отдаленном периоде удерживающийся болевой синдром обусловлен как локальными импульсами, исходящими из поврежденных образований, так и патологическими импульсами вследствие развивающихся или ранее имевшихся дегенеративно-дистрофических изменений МПД, причем огромную роль также играют индивидуальные варианты анатомического строения корешков и неравномерное повышение чувствительности в разных группах их волокон.
![Медико-правовое обоснование регулирования деятельности зуботехнических лабораторий в современных рыночных условиях [Электронный ресурс]](/i/i/4470/201392.png "Медико-правовое обоснование регулирования деятельности зуботехнических лабораторий в современных рыночных условиях [Электронный ресурс] Геворкян Эдуард Михайлович")
